Tratamiento psicolgico del trastorno bipolar [Johnson, S.L.

y
Leahy, R.L., 2004]
Publicado en la revista n023
Autor: Franco, Carolina

Resea: Psychological Treatment of bipolar disorder. Autores: Sheri L. Johnson y

Robert L. Leahy. New York, The Guilford Press, ao 2004, 338 pginas.

INDICE
1.

Introduccin

2.

Objetivos del tratamiento.

3.
Medidas psicoteraputicas ms efectivas en el tratamiento del trastorno
bipolar
3.1. Terapia cognitiva-conductual (TCC)
3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS)
3.2.1. Eficacia de la TIRS
3.3. Terapia Familiar (TF)
3.3.1. Estrategias teraputicas en TF
3.3.2. Eficacia de la TF
3.4. Psicoeducacin (PE)
3.4.1. Estrategias Teraputicas en Psicoeducacin
3.4.2. Eficacia de la psicoeducacin
4.

Conclusin

5.

Tablas

6.

Figuras

7.

Referencias

1. Introduccin
Los autores, Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy, comienzan con una
introduccin en la que plantean que aunque existen guas teraputicas
actualizadas sobre el trastorno bipolar, los especialistas no tienen una gua de
referencia en la que se incluya no solo el tratamiento mdico sino tambin los
factores sociales y clnicos que influyen el trastorno bipolar. Los autores
consideran que, como en otros trastornos psiquitricos, es necesario hacer un
abordaje multidisciplinar del trastorno bipolar. Afirman que el objetivo de
redactar este libro es aportar al profesional la idea que en el tratamiento del
trastorno bipolar es necesario realizar un abordaje integral de todos los
posibles factores que pueden influir en el paciente.

Los autores, en el captulo primero, comienzan con una revisin de las

caractersticas clnicas y diagnsticas del trastorno bipolar as como revisan
brevemente la comorbilidad, las bases biolgicas y el abordaje farmacolgico.
Sheri L. Johnson hace mencin a que el trastorno bipolar, conocido como
psicosis maniaco-depresiva, ha sido un tema de estudio desde la antigua
Grecia y en la actualidad sigue siendo un enigma. Seala que la hipomana con
euforia se ha descrito como un elixir, y no existe otra enfermedad en la que los
pacientes tengan ansia de volver a tener sntomas. Dice Sheri L. Johnson
que en el mundo del arte, la pintura y la literatura existen artistas con una
creatividad caracterstica y diagnosticados de trastorno bipolar como Vicent van
Gogh, Martin Luther King, Tchaikovsky, Robert Schumann, John Berryman,
Amy Lowell y Anne Sexton pero a pesar de esta genialidad artstica el trastorno
bipolar es un de las enfermedades psiquitricas ms severas.
Para la definicin de la enfermedad, Sheri L. Johnson nombra a Kraepelin
(1921) como el clnico que observ las caractersticas clnicas y el curso de la
enfermedad. Dice Johnson que l en su momento ya describi la
heterogeneidad de los diferentes tipos de sntomas, el patrn evolutivo de los
episodios, y el nivel de funcionamiento de los pacientes y que la descripcin
que hace Kraepelin de los sntomas coincide con los trminos que actualmente
se incluyen como criterios diagnsticos de trastorno bipolar segn el DSM-IVTR.
Sheri L. Johnson revisa los dos subtipos ms importantes de trastorno bipolar
segn la DSM-IV-TR: Tipo I y Tipo II. El trastorno bipolar tipo I se diagnostica
en funcin de la presencia de un nico episodio maniaco o mixto. Hace
referencia a que si bien se habla de trastorno bipolar, el episodio depresivo no
es criterio diagnstico. La autora dice que los sntomas de mana varan de una
persona a otra y si bien el sntoma cardinal es la euforia o nimo expansivo, la
irritabilidad cambiante en el tiempo, los criterios diagnsticos de mana
suponen al menos tres de siete sntomas (cuatro si es irritabilidad) durante una
semana o con cualquier duracin si complica con la necesidad de ingreso
hospitalario y origina una importante alteracin en el funcionamiento del sujeto.
Johnson menciona otros sntomas que consisten en: sentimientos de gran
autoestima, disminucin de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas,
distraccin, aumento de actividades, incluso aquellas de riesgo. La autora
tambin revisa la clnica del episodio mixto que consiste en sntomas
depresivos y sntomas de mana simultneos en el mismo paciente, que tiene
una duracin mnima de una semana y que provoca una alteracin en el
funcionamiento del sujeto. Johnson tampoco olvida la definicin de trastorno
bipolar tipo II e hipomana:
El trastorno bipolar tipo II se diagnostica por la presencia un nico episodio de
hipomana, combinado con un episodio de depresin mayor. El episodio de hipomana
incluye al menos tres de los sntomas descritos para la mana (cuatro si es irritabilidad)
de unos cuatro das de duracin y que no provoca alteracin en el funcionamiento del
sujeto.

La autora menciona los otros tipos clnicos que se incluyen dentro del espectro
bipolar segn el DSM-IV-TR como son la ciclotimia, los trastornos del estado
de nimo inducidos por sustancias y el trastorno bipolar no

especificado. Afirma que los sntomas psicticos pueden ocurrir tanto en los
episodios maniacos como en los depresivos. La autora hace referencia a los
estudios de Judd (2002) donde se observa que estos sntomas psicticos
pueden aparecer en un tercio o en la mitad de los pacientes con trastorno
bipolar tipo I, sobre todo en episodios de mana, y tienden a ser breves,
generalmente una a dos semanas de duracin (p. 4,5).
Sheri L. Johnson revisa la prevalencia de los trastornos bipolares y dice que
stos tienen una prevalencia aproximada del 0.8%, segn los trabajos de
Kessler (1994) y Weissman (1996). La autora seala que los trastornos dentro
del espectro bipolar son ms frecuentes (ciclotimia y bipolar II) y menciona que
aunque, segn los trabajos de Kessler (1994) y Loranger (1978), la edad media
de aparicin es en torno a los 20 aos existen trabajos actuales como el de
Gller (1997) que indican que actualmente la prevalencia del trastorno bipolar
en los adolescentes es mayor de lo que se pensaba.
Sheri L. Johnson afirma que el curso de los sntomas en el tiempo en trastorno
bipolar es tremendamente heterognea. Hace mencin a los resultados de los
estudios de Keller (1992) y Sachs (1994) sobre este tema y resume que en
la evolucin del trastorno bipolar la mayora de los pacientes tienen episodios
mltiples y severos a lo largo de su vida a pesar del tratamiento con
estabilizantes del humor. Tambin dice que las recadas con frecuencia acaban
en mltiples hospitalizaciones y stas son cada vez ms frecuentes a lo largo
del tiempo, independientemente en muchas ocasiones del tratamiento medico
con estabilizantes del humor. La autora cita los trabajos de Judd (2002) y dice
que aunque la gran mayora de los pacientes en tratamiento refieren sntomas
de mana y de depresin, los sntomas de depresin son tres veces ms
frecuentes que los de mana y es ms habitual que los pacientes busquen
tratamiento para los episodios de depresin que para los episodios de mana.
La autora dice que independientemente de los episodios mayores, es
importante tratar los sntomas prodrmicos y subsindrmicos. Estos sntomas
tienen un inicio rpido y es por este motivo por lo que son tan importantes los
programas de psicoeducacin en los que se ayuda al paciente a identificar los
sntomas prodrmicos. Johnson asegura que incluso en muchos casos los
sntomas no tienen el ciclo clsico establecido y, para hacer ms nfasis en la
importancia de los programas de psicoeducacin, menciona los datos
obtenidos en el estudio de Judd (2002) donde se ha observado que en el
trastorno bipolar puede darse una media de seis cambios por ao en el nivel de
los sntomas y los sntomas subsindrmicos son tres veces ms comunes que
episodios mayores.
En el capitulo primero la autora comenta que la presencia de comorbilidad es la
regla en la enfermedad y aporta datos concretos sobre este aspecto obtenidos
en los estudios de investigacin. La autora hace referencia a Bown
(2001), Chengappa (2000) y Zarate (2001) y dice que en el trastorno bipolar el
abuso de alcohol y otras drogas aparece en ms de un 50%. Luego menciona
los resultados de Goodwin (2002) y dice que los trastornos de ansiedad
suponen un 60% y los trastornos de personalidad en torno a un 33-50% segn
Uecok (1998). Segn Jonson, es fundamental detectar la presencia de esta
comorbilidad ya que este factor se asocia a mayor tiempo de recuperacin,
recadas ms rpidas, mala adherencia teraputica y suicidio y, en este

aspecto, hace referencia a los trabajos de Dunayevich (2000), Vieta (2001),

Uecok (1998) y Frangou (2002).
Johnson en ste capitulo inicial menciona las bases biolgicas del trastorno
bipolar (TB). La autora dice que el TB es una de las enfermedades psiquitricas
con ms base gentica conocida. Y las nicas enfermedades comparables son
el autismo y trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Los familiares de
primer grado tienen un riesgo del 10% de desarrollar trastorno bipolar
comparado con la depresin unipolar. La autora dice que esta vulnerabilidad
gentica implica una desregulacin de la homeostasis de neurotransmisores
como serotonina, dopamina y adrenalina y de sistemas moduladores de la
neurotransmisin como son el GABA y las protenas g. Tambin hace
referencia a la influencia de la alteracin del ritmo ciclo sueo-vigilia. Hace
referencia a los resultados de estudios en anatoma patolgica como los
realizados por Vawter (2000) en los que no se han observado cambios en la
densidad o cantidad neuronal en ninguna regin anatmica concreta aunque en
estudios postmortem se ha observado menor densidad de clulas gliales. Y, por
otro lado, menciona al trabajo de Drevets (2001) segn el cual se han
observado cambios neurofisiolgicos en la actividad cerebral en funcin del tipo
de episodio. La autora resume que en fases de mana aparece una activacin
frontal, mientras que en fases depresivas aparecen cambios en la amgdala,
cortex prefrontal, y cngulo anterior durante tareas con implicacin emocional.
Al final del primer capitulo, la autora revisa la aproximacin teraputica del
trastorno bipolar y afirma que clsicamente la base del tratamiento del trastorno
bipolar ha sido el tratamiento farmacolgico con estabilizantes del estado de
nimo y a pocos individuos se les ha ofrecido psicoterapia. Menciona el litio
como el estabilizante del estado de nimo de primera eleccin y considera,
como se ha visto en mltiples estudios, que es el nico con el que se reduce la
mortalidad y que su abandono es el predictor ms importante de recadas en el
trastorno bipolar. La autora subraya que el gran inconveniente del litio es la lista
de efectos secundarios. Menciona tambin otros frmacos antiepilpticos como
el valproato, tambin efectivos como estabilizantes del estado de nimo pero
con menos efectos secundarios. Si bien estos frmacos controlan bien los
episodios de mana son menos efectivos en el tratamiento de los sntomas
depresivos.
Posteriormente, la autora revisa importancia de la aproximacin
psicoteraputica en el trastorno bipolar. Dice que la importancia creciente de
los modelos vulnerabilidad-estrs en los trastornos mentales permite aceptar la
influencia de los factores sociales y ambientales en el transcurso de la
enfermedad bipolar. Enumera los factores psicosociales ms frecuentemente
implicados que son: los acontecimientos vitales estresantes, la conflictiva
familiar (incluyendo los altos niveles de emocin expresada), inestabilidad
cronobiologa (interrupcin del ritmo circadiano) y la falta de cumplimiento
teraputico. Todos estos factores pueden tratarse con intervenciones
psicolgicas de diverso corte (ver Tabla 2). La autora dice que las terapias
psicolgicas pueden ser tiles como tratamiento complementario en pacientes
con esquizofrenia o con trastorno depresivo importante. Inicialmente, la terapia
psicosocial era la nica opcin existente pero en la actualidad hay un creciente
inters en el desarrollo de un tratamiento psicosocial y en la investigacin de la

eficacia de estas intervenciones. Hasta la fecha, los estudios que evalan la

eficacia de del tratamiento psicosocial son limitados; muchos no son bien
controlados, otros utilizan una muestra muy pequea y otros no obtienen
resultados a largo plazo.
Al final del primer captulo la autora revisa y resume la importancia del
tratamiento psicolgico en trastorno bipolar. Johnson sostiene que aplicar un
tratamiento combinado en el que se incluya el abordaje farmacolgico y el uso
de la psicoterapia es importante por los siguientes motivos:
1.

Aporta psicoeducacin sobre los sntomas.

2.

Promueve la adherencia al tratamiento.

3.

Identifica problemas comrbidos

4.
Disminuye el sentimiento de estigma y la baja autoestima que implica el
diagnstico de la enfermedad.
5.

Promueve y mejora el ajuste social y ocupacional del sujeto.

6.

Reduce el riesgo de suicidio.

7.
Identifica y reduce los factores desencadenantes que pueden aumentar
el riesgo de recada incluyendo los conflictos familiares y los estresantes de la
vida diaria.
Segn la autora, quizs la razn ms importante para aplicar la psicoterapia
como tratamiento adyuvante es el resultado obtenido en los ensayos clnicos
actuales que aportan la evidencia que la psicoterapia alivia y previene los
sntomas de la enfermedad y en este sentido la autora remite al captulo 11 del
libro escrito por Scott.
A lo largo del libro los autores realizan un repaso sobre la aproximacin
psicosocial y el tratamiento teraputico del trastorno bipolar. En la parte I del
libro abordan los hallazgos en los predictores psicosociales del trastorno
bipolar. En la Parte II resume aquellas aproximaciones teraputicas que tiene
una base emprica demostrada. Y en la ltima parte revisa aspectos concretos
del tratamiento el suicidio y la adherencia teraputica.
2. Objetivos del tratamiento
En los ltimos aos los hallazgos sobre el impacto del TB sobre la calidad de
vida y el funcionamiento social, cognitivo y ocupacional obliga a cambiar los
objetivos de recuperacin sintomtica por los de recuperacin funcional. La
recuperacin funcional ser por tanto el nuevo objetivo teraputico. Sheri L.
Johnson y Robert L. Leahy junto con autores de todo el mundo han llegado a la
conclusin que esta nueva meta implica la necesidad de un tratamiento
combinado en el que la farmacologa es lo esencial y el tratamiento psicolgico
permite no slo abordar los problemas secundarios relacionados con el
trastorno sino tambin mejorar los resultados para el paciente bipolar. La
mayora de las intervenciones contienen elementos psicoeducativos en los que

se promueve el cumplimiento teraputico, la identificacin precoz de los

sntomas, se hace hincapi en la importancia de la estabilidad en el estilo de
vida, y se evalan las creencias del paciente sobre su salud y la conciencia de
su trastorno (Ver Tablas 1 y 2). Es ms, las guas clnicas teraputicas actuales
incluyen la aplicacin regular de la psicoterapia como parte integral del
tratamiento.

3. Medidas psicoteraputicas ms efectivas en el tratamiento del trastorno

bipolar
En general, los enfoques teraputicos beneficiosos para el tratamiento del
trastorno bipolar incluyen Psicoeducacin (PE), Terapia Cognitivo Conductual
(TCC), Terapia Interpersonal (TI), Terapia Familiar (TF).
3.1 Terapia Cognitiva-Conductual (TCC)
Robert L. Leahy, en el captulo 7, revisa la aplicacin de la TCC en el trastorno
bipolar del trabajo de Albert Ellis y Aarn Beck en los aos 70. El autor dice que
la premisa bsica de esta terapia se basa en la teora que emociones intensas,
disfuncionales y crnicas tienen origen en pensamientos distorsionados e
irracionales. Estos pensamientos, segn dice el autor, estn internalizados pero
tienen impacto en la conducta y patrones de comportamiento social del
individuo. El autor, basndose en el trabajo de Ellis y Beck, expone que las
percepciones de las situaciones de la vida diaria pueden producir problemas
emocionales y comportamentales que pueden exacerbar los sntomas del TB y
su impacto en la respuesta teraputica.
Robert L. Leahy, de acuerdo con la TCC, dice que los eventos activadores
(desencadenantes situacionales) llevan a creencias (pensamientos irracionales
y distorsionados) que originan consecuencias emocionales y conductuales
(depresin, ira, intentos de suicidio).
3.1.1 Estrategias teraputicas de TCC
Segn describe Robert L. Leahy citando a Lam (2000), el modelo cognitivo
conductual se focaliza en la experiencia individual tanto en las fases maniacas
como en las depresivas, pero sobre todo en stas ltimas. Segn este modelo,
la predisposicin gentica para el TB est influida por los
acontecimientos vitales tanto positivos como negativos que son filtrados por
los esquemas cognitivos individuales del sujeto. Estos esquemas cognitivos se
reflejan en el contenido y la forma de los pensamientos automticos y
conclusiones desadaptativas y deformadas que caracterizan tanto a la fase
depresiva como a la maniaca.
A lo largo del captulo, Robert L. Leahy explica en qu consisten los
pensamientos automticos aplicados al TB. El autor sostiene que el contenido
de los esquemas cognitivos varan en funcin del estado de nimo -por
ejemplo, ansiedad (miedo y peligro), enfado (humillacin y dominacin),
depresin (perdida y privacin) y mana (oportunidades y habilidades
especiales). Inmediatamente aparecen los pensamientos automticos,
pensamientos espontneos, crebles, y con alta probabilidad de estar

asociados a una disfuncin. Leahy afirma que tanto los individuos en mana
como en depresin comparten las mismas distorsiones cognitivas, siendo lo
nico que los diferencia el contenido de pensamientos que varan en funcin
del estado de animo (hacia lo positivo en la mana o hacia lo negativo en la
depresin) (Ver Tabla 3). El autor sostiene que los pensamientos automticos
se filtran a travs de las distorsiones cognitivas individuales, que son reglas
rgidas, irreales, aplicadas independientemente de sus consecuencias y cuyo
contenido depender del estado de nimo. Siguiendo lo que dice el autor, las
deducciones depresivas reflejan como temas principales el rechazo inevitable y
la prdida, mientras que las deducciones maniacas hacen referencia
a oportunidades ilimitadas, excitacin, capacidades ilimitadas (Ver Tabla 4). El
autor sostiene que estos pensamientos automticos y distorsiones cognitivas
apoyan el esquema cognitivo individual en funcin tambin del nimo
(deprimido/maniaco), y reafirman lo que la persona piensa de s misma (no
valgo nada/soy el mejor del mundo). Segn explica Leahy, en la fase
depresiva el esquema personal se activa junto con las distorsiones cognitivas y
los pensamientos automticos en la polaridad negativa (p.e l piensa que soy
un perdedor, y si a nadie le gusto es porque soy un perdedor) mientras que en
la fase de mana los esquemas personales estn polarizados en el lado
opuesto. Robert L. Leahy seala que varios autores han propuesto que estos
esquemas pueden alternar en polaridad en un mismo individuo en funcin de la
fase de la enfermedad en la que est. En funcin de la polaridad de los
pensamientos automticos y las distorsiones cognitivas, el individuo tendr un
comportamiento compensatorio con unas estrategias de afrontamiento
interpersonales caractersticas para poder manejar estos pensamientos (ver
Tabla 5).
El autor hace referencia a otro trabajo suyo y sostiene que, aunque los
pensamientos automticos, las distorsiones cognitivas, los esquemas y las
conductas compensatorias tienen contenidos opuestos, mantienen similitudes
desde el punto de vista estructural que consisten en:
Filtro y evaluacin selectiva de la informacin.
Atribucin exagerada a un factor personal como elemento causal.
Ausencia de critica (diferenciacin).
Dependencia de pensamientos que son secundarios al estado emocional.
Saltos inferenciales de la informacin disponible en ese momento.
Tendencia a malinterpretar y sobregeneralizar.
Sobreutilizacin del razonamiento deductivo.

Adems, Leahy hace mencin al trabajo de Scott (2000) en el que exponen que
los individuos con TB tienen una memoria biogrfica excesiva y pobres
recursos y habilidades para la resolucin de problemas.
Leahy considera que en TCC la en el TB se debe establecer un plan de
tratamiento con unos pasos y que la secuencia de los pasos y prioridades

dependern de la fase en la que se encuentre el paciente. Incluso, en muchas

ocasiones, el autor dice que el tratamiento inicialmente debe de centrarse en
prioridades como el tratamiento de la comorbilidad (consumo de drogas,
suicidio, control de la agresividad) y del no cumplimiento farmacolgico. En la
tabla 6 (ver tabla 6) se expone el plan general de tratamiento tanto para la fase
de depresin como de mana. El autor seala que en pacientes con una fase
maniaca como ltimo episodio, el tratamiento debe aplicarse en estado de
eutimia, slo as se podr revisar los sntomas de la ltima fase e idear un plan
para minimizar el riego de fases maniacas futuras. En el tratamiento de fases
maniacas es importante desarrollar la estrategia del precompromiso y hacer
hincapi en sta. As, la sensacin de urgencia en hacer algo, tpica de la fase
maniaca, se puede controlar con el precompromiso. Tanto en el tratamiento de
fase de mana como de depresin es importante la tcnica de inoculacin
contra el pensamiento distorsionado. Este proceso debe de realizarse en la
fase de eutimia. El autor explica que el paciente y el terapeuta deben de valorar
conjuntamente el riesgo-beneficio de los actos impulsivos realizados durante el
episodio. Leahy dice que se deben de revisar los pensamientos distorsionados
que tena el paciente y que justificaron su conducta. Generalmente se escriben
en cartas y el paciente las revisa diariamente. Segn el autor, el objetivo de
esta fase es encontrar en la eutimia la normalidad media. Considera que para
realizar esto es necesario que el paciente reconozca una serie de situaciones y
pensamientos. El objetivo final es animar al paciente a evitar el pensamiento
que bien son los superiores o inferiores a la norma. Tambin en esta tcnica de
inoculacin el terapeuta puede utilizar el rol-play.
Leahy seala que otra parte del proceso teraputico es realizar un programa de
toma de decisiones realista en funcin de la polaridad del nimo en ese
momento. El objetivo clnico en esta fase ser sealar al paciente las fuentes y
recursos de que dispone desde un punto de vista realista. As por ejemplo, en
la fase maniaca el pensamiento es extremadamente positivo, con
sobrevaloracin de los recursos, de sus capacidades. El terapeuta debe
detectar el pensamiento de alto riesgo y sealar los medios adecuados para
su control, las capacidades reales del paciente etc.
Leahy hace mencin al trabajo de Basco y Rush (1996) y considera que los
objetivos de la TCC en el tratamiento del TB incluyen:
1)
Ensear sobre la enfermedad, opciones teraputicas y las dificultades
ms comunes asociadas a la enfermedad.
2)
Medios para monitorizar las recadas, severidad, y el curso de los
sntomas depresivos y maniacos y los cambios de comportamientos necesarios
y la utilizacin de la resolucin de problemas como una alternativa.
3)

Estrategias para la adhesin al tratamiento.

4)
Manejo de estrategias cognitivo-conductuales para manejar los
problemas cognitivos, emocionales, y afectivos. Por ejemplo, reducir las
cogniciones y emociones disfuncionales asociadas con sntomas que llevan a
un comportamiento desadaptado. (p. ej.: pensamientos de desesperanza que
llevan a un comportamiento suicida). Manejar factores estresantes que pueden
interferir con el tratamiento o precipitara una fase maniaca y/ o depresin.

3.1.2 Eficacia de TCC

En el captulo undcimo, Jan Scott seala que en los ltimos aos varios
estudios han demostrado que la TCC es eficaz para mejorar el cumplimiento
teraputico. Scott hace mencin a los resultados obtenidos en un estudio
realizado por su grupo en 2001, en el que valoran que el impacto del
tratamiento sobre los sntomas maniacos fue menor aunque se observ un
nmero menor de episodios de mana y de depresin durante el tiempo de TCC
y en el ao posterior a ste. Tambin, Scott revisa los resultados obtenidos del
estudio llevado a cabo por el grupo de Lam (2003) en el que estudiaron a 103
pacientes con TB tipo I que aleatoriamente recibieron TCC o simplemente
sirvieron de grupo control. Todos los pacientes estaban eutmicos, bajo
tratamiento con estabilizantes de nimo. A la mitad de la muestra se les
aplicaron 20 sesiones de TCC durante 6 meses. Como resultado, este grupo de
pacientes present un nmero menor de episodios de trastorno bipolar, con
menor nmero de hospitalizaciones, mejor funcionamiento social y mejor
cumplimento teraputico as como un mejor afrontamiento de los prdromos
maniacos a los 6-12 meses de seguimiento.
3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS)
En el capitulo octavo del libro se revisa la Terapia Interpersonal y del ritmo
social (TIRS). Ellen Frank y Holly Swartz explican a lo largo de este capitulo las
caractersticas y el fundamento de la Terapia Interpersonal y del Ritmo Social
(TIRS). Los autores dicen que los cambios en el ritmo de vida causan cierta
inestabilidad en el estado de nimo la cual es la disfuncin fundamental del TB
(modelo de la inestabilidad en el TB). Consideran que es preciso tener una
visin integral de cmo interactan los factores biolgicos y psicosociales en el
trastorno bipolar. Por este motivo, en el tratamiento del TB aparte de la
medicacin se deben de realizar cambios en el ritmo de vida (Ver Fig.1).
Los autores explican que la TIRS es una tcnica teraputica individual, de corta
duracin y centrada en el presente. Segn los autores, la tcnica deriva de la
terapia interpersonal utilizada en el tratamiento de la depresin por Klerman
(1984). Los autores dicen que la terapia interpersonal supone que para
aquellos individuos con tendencia gentica al TB, eventos interpersonales
estresantes pueden contribuir al inicio de los sntomas, particularmente a los
sntomas depresivos y hacen referencia a la teora integral del trastorno bipolar
basado en el modelo de la instabilidad que aporta Goodwin (1990).
Frank y Swartz sealan la relacin que existe entre factores psicosociales
estresantes y no estresantes y los cambios en los ritmos biolgicos. Basados
en las investigaciones sobre el ritmo circadiano y como ste se altera por
factores exgenos, y que en individuos con cierta vulnerabilidad se precipitan
episodios afectivos, los autores consideran que acontecimientos vitales
mayores y menores pueden actuar como precipitantes mediante la induccin
de una disrupcin del ritmo circadiano que tiene una relacin directa con las
caractersticas biolgicas de los episodios afectivos. Sealan que
acontecimientos de la vida diaria no necesariamente estresantes pero que
originan una alteracin de la vida rutinaria estn asociados tanto a episodios
maniacos como depresivos. Los autores hacen mencin a trabajo de Brown

(1973) en el que se describe cmo factores psicosociales precipitan un

episodio depresivo al provocar la desincronizacin debido a la capacidad que
tienen las relaciones interpersonales y las demandas sociales de sincronizar
los ritmos biolgicos. Los autores proponen un modelo sobre cmo los
acontecimientos de la vida diaria estn relacionados con la alteracin en el
ritmo social y, en ltimo lugar, con la alteracin del sueo. La aparicin de la
inestabilidad y los sntomas somticos est determinada por el equilibrio entre
factores de vulnerabilidad y protectores en la esfera psicosocial y biolgica as
como por la flexibilidad en el reloj biolgico, la capacidad de adaptacin al
cambio de horarios, las habilidades sociales, el soporte social, el sexo, etc. El
desarrollo de los episodios afectivos depende del grado de vulnerabilidad, de
forma que aquellos individuos muy vulnerables ante los mnimos cambios de
rutina pueden precipitar episodios afectivos de forma que quedan con una
vulnerabilidad biolgica persistente en la que la desincronizacin del ritmo
biolgico es continua. En aquellos individuos no vulnerables, los cambios en el
ritmo biolgico son autolimitados y se manifiestan con sntomas somticos muy
leves.
Los autores revisan el origen de la TIRS. Mencionan que esta tcnica se
desarroll para la depresin unipolar, con el objetivo de mejorar la cualidad y
cantidad de las relaciones interpersonales. Explican que esta terapia se centra
en el contexto interpersonal en el que emergen los sntomas depresivos.
Adems, sealan que permite regular la actividad social diaria y resolver
problemas sociales e interpersonales. Mencionan tambin la ayuda que aporta
la tcnica al individuo en la identificacin de aquellos patrones sociales
problemticos y en la asociacin de estos patrones con sus cambios en el
estado de nimo. Es este ltimo aspecto lo que sealan los autores como la
diferencia principal entre la TIRS y el otro tipo de psicoterapia como es la
psicoeducacin.
Los autores explican que la TIRS se administra en 4 etapas y en cada una es
preciso que el terapeuta aplique otras estrategias teraputicas asociadas como
psicoeducacin, terapia de ritmo social y psicoterapia interpersonal. Los
autores comentan que en la primera etapa el terapeuta formula el caso y fija los
objetivos teraputicos as como valora la necesidad del tipo de tratamiento
necesario. Para ello se recoge la historia clnica y se registran los sntomas y
aspectos interpersonales de los episodios iniciales, sobre todo los del ltimo
episodio. Los autores consideran que se tienen que registrar tambin aquellos
factores que irrumpieron en la estabilidad y la rutina diaria del paciente y en su
ritmo social. Para los autores, es fundamental y til distinguir entre factores
externos que originan disrupcin de la conducta y sntomas prodrmicos de
episodios afectivos. Es necesario reconstruir la evolucin longitudinal de la
enfermedad. Consideran que se debe de incluir el nmero de episodios,
tratamientos recibidos, duracin de los mismos, eventos estresantes asociados,
precipitantes, etc.
De forma paralela a este proceso, los autores dicen que en la primera etapa se
educa al paciente en el trastorno bipolar. Se completa el cuestionario
interpersonal, esto es, se revisan las relaciones interpersonales pasadas ms
significativas del paciente as como la naturaleza, los factores positivos y
negativos, y la persistencia de stas en el episodio ms reciente.

Adicionalmente, se identifican los problemas interpersonales susceptibles de

tratamiento. Los cuatro problemas interpersonales ms comunes son: duelo no
resuelto en el que se incluye el duelo por la prdida del Yo sano, discusiones
interpersonales, cambio de rol debido a un acontecimiento vital (primer trabajo,
matrimonio, paternidad...) y dficits interpersonales. La psicoterapia se tiene
que abordar diferenciando el antes de mi enfermedad y el despus de sta .
Se revisan los aspectos interpersonales que son centrales en el estado de
nimo actual y, por otro lado, el paciente aprende los medios para resolver los
problemas actuales y prevenir su recurrencia.
Los autores explican y dan pautas para cada etapa:
1) Duelo ante la perdida (prdida del yo sano). El terapeuta examina la
presencia de un sentimiento anormal de dolor. En muchas ocasiones es el
sentimiento de dolor ante la perdida del Yo sano, o por las oportunidades que
se pierden por la enfermedad. (p. ej. no haber podido terminar la carrera) o
duelos retrasados. Este sentimiento de dolor anormal mantenido durante dos a
cuatro meses puede exacerbar un episodio de depresin bipolar. El objetivo en
el tratamiento de la depresin en este caso sera facilitar que se rehaga el
duelo y ayudar al paciente a establecer nuevos intereses y relaciones que
sustituyan la prdida.
2) Conflictos interpersonales. El paciente puede presentar conflictos de relacin
con las personas significativas de su entorno que pueden exacerbar los
sntomas. Los objetivos del tratamiento en este caso consisten en identificar las
disputas, generar un plan de actuacin con varias opciones, modificar de los
patrones de comunicacin y/ o revisar las expectativas para resolver el
conflicto.
3) Cambio de roles (cambio de puesto de trabajo o de situacin familiar). El
terapeuta debe trabajar con el paciente en un cambio de roles cuando una
persona presenta dificultades en el manejo de los cambios de roles que surgen
a lo largo de la vida. Debe de facilitar la expresin de sentimientos de enfado,
culpa o prdida, as como el desarrollo de nuevos grupos de apoyo.
4) Estrategias interpersonales deficitarias (p. ej.: dependencia, escasas
habilidades sociales). La terapia interpersonal identifica aquellos aspectos
deficitarios en la relacin interpersonal que pueden contribuir a la aparicin de
sntomas o cambios afectivos. El objetivo de esta terapia consiste en reducir el
aislamiento social y ayudar al paciente en la adquisicin de
estrategias/recursos que le permitan establecer relaciones interpersonales
estables y duraderas. El clnico revisa las caractersticas de las relaciones
previas exitosas, como por ejemplo aquellas que se crearon en funcin de
intereses comunes, e incentiva al paciente a iniciar algn tipo de actividad que
permita al paciente interaccionar socialmente.
En la segunda etapa, los autores explican el proceso y se basan en las pautas
marcadas por Monk (2002) en uno de sus trabajos. En esta etapa se determina
un problema en concreto; es la fase intermedia del tratamiento. Consideran que
en esta etapa es necesaria la eutimia del paciente gracias al tratamiento con
frmacos eutimizantes. Los objetivos son la regularizacin de los ritmos
sociales del paciente y la resolucin de problemas. Para la regularizacin de

los ritmos sociales del paciente, los pacientes tienen que realizar una tabla
donde registren las actividades y los horarios a lo largo del da. Se le solicita al
paciente que la rellene de forma semanal. Las primeras 3-4 semanas se
estabiliza al paciente en sus actividades basales. Los autores explican que
posteriormente, y una vez identificados los patrones de irregularidad, se
empieza a trabajar realizando cambios graduales y secuenciales en los hbitos
del paciente. El objetivo a largo plazo es monitorizar la frecuencia y la
intensidad de las interacciones sociales e identificar la relacin existente entre
el nimo y el nivel de actividad. La tercera etapa, que puede durar aos, se
centra en el mantenimiento de los ritmos sociales, la anticipacin y resolucin
de problemas interpersonales antes que originen estrs y el mantenimiento del
nimo eutmico. La cuarta y ltima etapa, se centra en el proceso de
terminacin.
Los autores enfatizan que uno de los retos de este tipo de terapia es generar la
motivacin suficiente para que el paciente participe activamente en el
tratamiento y cambie hbitos. Hacen referencia que esta tarea es
especialmente complicada en pacientes jvenes. Sealan que estos pacientes
habitualmente tienen dificultades para asimilar y asumir que tienen un problema
que durar toda la vida. Y otro problema aadido es la mala adherencia
teraputica en estas edades. Sealan que es necesario distinguir entre el no
cumplimiento teraputico de forma voluntaria y los sntomas prodrmicos de un
episodio afectivo. Tambin otro problema que dificulta el tratamiento es la
inestabilidad afectiva sobre todo cuando el nimo es irritable, ya que dificulta
en gran medida el tratamiento. Y, por ltimo, la existencia de comorbilidad con
otras enfermedades psiquitricas y rasgos de personalidad, sobre todo
trastorno de personalidad del cluster B y trastornos de ansiedad y consumo de
txicos.
Los autores concluyen que son claras las implicaciones clnicas del modelo de
inestabilidad y el papel que tienen los eventos estresantes de la vida diaria en
los ritmos sociales en la inestabilidad afectiva del paciente. Enfatizan que el
clnico debe intervenir de forma precoz y contundente, enfatizar el tratamiento a
largo plazo y facilitar la estabilidad de los ritmos circadianos del paciente.
Sealan que, de acuerdo con este modelo, existen tres vas que originan una
posible recada en pacientes que estn estabilizados con tratamiento mdico.
Estos tres factores son: 1) abandono del tratamiento; 2) eventos estresantes; y
3) interrupcin del ritmo social. Con la TIRS se consigue que el paciente acepte
la naturaleza crnica de la enfermedad y se disminuye la negacin que el
paciente suele hacer de su problema y consecuencias.
Los autores concluyen que TIRS es una tcnica psicoteraputica con tres
objetivos claros: 1) dismimuye la incidencia de nuevos episodios; 2) aumenta la
estabilidad interepisdica; y 3) disminuye el riesgo de suicidio. Los autores
sealan ste ltimo objetivo como el ms importante.
3.2.1. Eficacia de la TIRS
En el captulo undcimo, Scott hace una revisin del trabajo de Frank (1999) en
lo que se refiere a la eficacia de TIRS en el tratamiento del TB. Su grupo ha
demostrado en varios estudios, y as lo indican los resultados publicados hasta
el momento, que TIRS ayuda a los pacientes a obtener ritmos sociales y de

sueo ms estables, promueve el mantenimiento del estado de eutimia en el

TB y disminuye la probabilidad de desarrollar un episodio depresivo.

3.3 Terapia Familiar (TF)

El modelo de TF creado por Goldstein y Miklowitz es la intervencin familiar
ms estudiada. Miklowitz revisa en el capitulo nueve la intervencin familiar
aplicada al TB. El autor considera que la TF es un tratamiento psicoteraputico
que asume que el ambiente donde el paciente vive influye en las recadas. Y
seala que la TF se aplica una vez que el paciente se estabiliza de la fase
aguda de un episodio. Segn el autor, el objetivo de la terapia es mejorar el
funcionamiento familiar mediante la educacin del paciente y su familia sobre la
naturaleza, los sntomas, el curso, el tratamiento de la enfermedad. La finalidad
ltima es que tanto el paciente como su familia adquieran un buen manejo de la
enfermedad. Adicionalmente, se ayuda a los miembros de la familia a adquirir
recursos en comunicacin y resolucin de problemas que ayudarn a disminuir
la tensin en el mbito familiar. El autor seala que existen mltiples estudios
controlados que evalan la TF y es la intervencin teraputica mejor conocida y
vlida para el tratamiento del TB.
3.3.1 Estrategias teraputicas en TF
Miklowitz explica que la TF consiste en 21 sesiones a lo largo de 9 meses, que
se aplican adicionalmente al tratamiento farmacolgico. El autor indica que el
tratamiento intensivo se hace en las 3 primeros meses (un total de 12 sesiones
repartidas a ritmo de una sesin /semana) seguidas de una sesin cada dos
semanas durante los siguientes tres meses y 1 sesin /mensual durante los
ltimos tres meses. Para pacientes adolescentes, las sesiones de
mantenimiento son trimestrales seguidas de tratamiento activo durante 9
meses. El autor aade que tambin se pueden asociar sesiones de recuerdo.
En las sesiones participan el paciente y al menos un familiar significativo (p.ej.:
padres, esposa, amigo ntimo, cuidador). El autor explica los tres pasos
necesarios en el tratamiento: psicoeducacin familiar, habilidades en
comunicacin, y entrenamiento en resolucin de problemas. Considera que es
especialmente importante en la planificacin de las intervenciones familiares de
pacientes con trastorno bipolar, valorar el nivel de expresin emocional [(EE)
actitudes muy criticas y hostiles de los cuidadores)] que tienen en el ambiente
familiar o marital. Elevados niveles de EE en la actitud de los cuidadores son
los indicadores principales de la vida familiar despus de los episodios y se ha
asociado un mayor ndice de recadas en aquellos pacientes con mayores
niveles de EE. Estos niveles elevados hace que se originen ciclos de escalada
negativos tanto verbales como extraverbales, as como atribuyen un
comportamiento negativo a factores controlables y personales del paciente
ms que a factores incontrolables (enfermedad bipolar). De acuerdo con el
modelo de terapia de familia, el aumento de la eficiencia y el tono emocional en
la comunicacin familiar y el estilo en la resolucin de problemas y fomentar la
tolerancia fomenta la estabilidad afectiva del paciente a lo largo del tiempo.
A lo largo del captulo, el autor aporta pautas teraputicas a realizar en cada
etapa:

1) Psicoeducacin familiar: en esta etapa el autor seala que se debe revisar el

material educacional sobre la enfermedad, sntomas, factores de riesgo,
factores protectores, origen de la enfermedad, tratamiento mdico y
psicoteraputico as como automanejo de la enfermedad. Se abordar tambin
la influencia biolgica y gentica de la enfermedad desde la teora
vulnerabilidad-estrs y se enfatiza que para una persona con dicha
vulnerabilidad gentica el estrs ambiental puede influir en la aparicin y
severidad de los episodios. Se debe hacer hincapi en la importancia del
cumplimiento mdico, se aporta informacin sobre las recadas y su
prevencin, se educa para identificar los signos precoces de alarma y se
desarrolla un plan para prevenir las recadas.
2) Habilidades en comunicacin: En esta etapa, Miklowitz considera que el
paciente debe adquirir habilidades en la comunicacin para poder manejar el
estrs familiar. Estas estrategias en comunicacin incluyen: a) escucha activa,
entrenamiento para escuchar atentamente e incorporar el significado verbal, los
sentimientos, emociones, y lenguaje corporal que aparece en el discurso. En la
escucha activa se puede parafrasear lo que se ha dicho previamente para
asegurar la comprensin correcta del mensaje; b) expresin de sentimientos
positivos y negativos; c) solicitar cambios adaptativos en la conducta de otro.
Esta tcnica permite solicitar cambios en la conducta de sus seres queridos sin
hacer uso del ataque verbal. Estas estrategias en comunicacin se adquieren
mediante rol-playing y estudios del comportamiento.
3) Entrenamiento en estrategias de afrontamiento y resolucin de problemas:
es la etapa final. En ella, segn el autor, se identifican, definen, y solucionan
problemas familiares concretos relacionados con el TB (Ver Tabla 7)
Miklowitz tambin hace referencia a que entre las sesiones el paciente y la
familia deben trabajar en casa los aspectos tratados en las sesiones
teraputicas.
El autor explica la ltima etapa del proceso, la etapa 5 o terminacin (p.200).
Considera que en las ltimas sesiones se revisa los progresos de la familia en
los objetivos planteados al inicio del tratamiento. Se debe de repasar el plan de
prevencin de recadas y si es necesario modificarlo. Y tambin aporta la
opcin de discutir con el paciente la continuidad del tratamiento mdico. Esta
ltima sesin, segn el autor, permite discutir con la familia y el paciente el
seguimiento y evolucin del tratamiento. El autor aporta la indicacin de hacer
alguna sesin de recuerdo en los meses posteriores y ofrecer la disponibilidad
del terapeuta si en algn momento es necesario.
3.3.2 Eficacia de la TF
En el captulo undcimo, Scott hace una revisin del trabajo de Van Gent
(1998) y comenta que la terapia de pareja mejor el conocimiento sobre la
enfermedad y al final de las sesiones haban mejorado las habilidades en el
manejo de la misma. Tambin menciona los resultados de Glick (1994) y seala
que la terapia supuso una mejora en el funcionamiento social, laboral y familiar
del paciente. Tambin aade que la terapia de pareja facilita el cumplimiento
teraputico y la adaptacin social. Tambin comenta el estudio ms amplio
realizado en este tipo de terapia, realizado por Miklowitz (2000). En este

estudio compara la terapia estndar con una intervencin familiar breve en dos
sesiones; los sujetos que la recibieron experimentaron una mejora de los
sntomas depresivos en comparacin con el grupo control as como una menor
incidencia de recadas. Pero el autor comenta que slo se observaron estos
resultados en los episodios depresivos. Sin evidenciarse influencia en las fases
de mana. Pero Scott hace hincapi en que los mayores beneficios de la TF es
para aquellos individuos que tiene un entorno con altos niveles de EE.
3.4. Psicoeducacin
Miklowitz, en el captulo noveno, revisa los fundamentos de la psicoeducacin
(p. 189-194) y la encuadra dentro de la terapia de familia como un pilar de este
tipo de intervencin. Segn el autor, la psicoeducacin consiste en mostrar a
los pacientes con TB y a sus familias las opciones teraputicas disponibles, y
cmo reconocer los signos de recidiva de forma que puedan acceder al
tratamiento antes que el cuadro empeore o recurra. Adems, el autor seala
que este tipo de terapia aconseja al paciente la posibilidad de aprender
tcnicas de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento para poder
ayudar a sus familiares en el manejo del TB. Tiene un enfoque integrativo que
selecciona diversos abordajes dependiendo de las caractersticas individuales
del paciente.
3.4.1. Estrategias Teraputicas en Psicoeducacin
La Psicoeducacin, segn Miklowitz, puede centrarse en uno varios de los
siguientes aspectos:
1) Cumplimiento teraputico. Miklowitz considera que se puede prestar
ayuda al paciente a entender como el cumplimiento teraputico mejora
los sntomas y el curso de la enfermedad, potencialmente prolonga los
periodos de normalidad y reduce o minimiza los sntomas afectivos
cuando aparecen. Adems se puede incluir los motivos ms habituales
del abandono de la medicacin y las posibles consecuencias de dicha
decisin.
2) Entender los factores de riesgo que pueden precipitar una recidiva. En
este enfoque, los pacientes, segn el autor, aprenden qu sucesos
estresantes pueden precipitar una recada, por ejemplo dejar la
medicacin o un simple cambio de domicilio. Con este conocimiento los
pacientes adquieren mayor capacidad para identificar y anticipar los
sntomas emergentes de una posible recada.
3) Aprender el reconocimiento de los signos de recada. Los pacientes
adquieren la capacidad para identificar sus signos de alarma individuales.
4) Aprenden el manejo de situaciones estresantes de la vida diaria. Se
ayuda al paciente a identificar qu acontecimientos de su vida son
especialmente estresantes y a desarrollar tcnicas que faciliten el manejo
de dichas situaciones (p. ej.: ejercicio, llamar a un amigo, etc.)
5) Identificacin de factores protectores. Los pacientes aprenden a
conocer qu factores facilitan el cumplimiento teraputico y el manejo de

los sntomas del TB. (p. ej.: contacto diario con un familiar, o tener un
grupo de apoyo).
Miklowitz aporta ideas para la prctica diaria de la psicoeducacin y considera
que puede desarrollarse de varias maneras. Segn el autor, una forma muy
sencilla y directiva es comentar con la enfermera la nueva medicacin pautada
o, de una forma ms compleja, mediante el uso de material visual, escrito e
interactivo sobre el TB y su tratamiento. El autor reconcluye que, con la
psicoeducacin, el paciente aprende a reconocer los sntomas y signos de la
enfermedad y a seguir los pasos adecuados para evita un nuevo episodio.
Miklowitz subraya que una herramienta muy til es la utilizacin de una tabla de
actividades diarias, en la que el paciente registre todos los cambios en su
estado de nimo y cmo se relacionaban stos con acontecimientos
estresantes.
3.4.2 Eficacia de la psicoeducacin
En el capitulo undcimo del libro, Scott cita el estudio de Colom y cols (2003)
en el que a partir de una muestra aleatoria de 120 pacientes de los que a un
grupo se le aplicaron 21 sesiones de psicoeducacin grupal frente a otro grupo
al que se realizaron sesiones grupales no estructuradas. Y seala que estos
investigadores observaron que la psicoeducacin era significativamente ms
eficaz que la intervencin no estructurada en la prevencin de recadas tanto
de mana como de depresin, el tiempo de aparicin de recurrencias era mayor
para el grupo de psicoeducacin y, a lo largo de los dos aos, el numero de
hospitalizaciones y su duracin fue significativamente menor en el grupo de la
psicoeducacin que en el grupo control.
4. Conclusin
A lo largo del libro, los autores abordan con detalle las distintas
tcnicas psicoteraputicas aplicadas al TB y aportan datos contundentes sobre
el papel de la psicoterapia asociada al tratamiento farmacolgico. La idea que
trasmiten Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy es que la psicoterapia mejora
sustancialmente la adherencia al tratamiento y facilita la recuperacin clnica y
funcional del paciente. Adems, reduce los sntomas e incrementa los periodos
de estabilidad de la enfermedad. Quizs los autores no dejan suficientemente
claro el tipo de terapia que es necesario aplicar en cada etapa de la
enfermedad, aunque s sealan que, a pesar de todos los estudios existentes
hasta la fecha, no hay una evidencia definitiva sobre el tipo de terapia a aplicar
en el tratamiento del TB. La idea que los autores trasmiten de la enfermedad es
que cada una de estas intervenciones asume que los dominios cognitivos,
conductuales, emocionales e interpersonales estn interrelacionados e
interactan con factores biolgicos, lo que influye en la recurrencia y
persistencia de los sntomas. Y que las opciones teraputicas deben incluir los
cinco dominios como objetivos para cambio (ver fig.2) pero el nfasis en un
aspecto o en otro permite al clnico elegir entre las distintas aproximaciones
teraputicas.
Los autores sealan que, como en todos los abordajes teraputicos, la opcin
de aplicar psicoterapia debe valorarse previamente en una conversacin con el

paciente y su ncleo de apoyo. Es necesario hacer una valoracin de los

posibles riesgos y beneficios de la intervencin.
En resumen, tanto los autores como las investigaciones recientes han
demostrado que la psicoterapia es til como tratamiento adyuvante al
tratamiento farmacolgico del TB. La psicoterapia reduce los sntomas agudos,
previene nuevos episodios, aumenta el cumplimiento teraputico con la
medicacin y disminuye los ndices de hospitalizacin. Por otro lado, el
tratamiento psicolgico ayuda al paciente a adquirir estrategias que le permiten
manejar los acontecimientos estresantes de la vida diaria, incrementar su red
de apoyo social, regularizar el ritmo sueo-vigilia, e identificar y controlar
aquellos mecanismos psicolgicos que pueden precipitar la aparicin de un
episodio agudo.
Las intervenciones psicoteraputicas son muy variadas y utilizan diversas
tcnicas que estn orientadas para el tratamiento individual del paciente. La
gran mayora de estas intervenciones psicolgicas incluyen ciertos aspectos de
la psicoeducacin (ensear al paciente/ familia sobre la enfermedad, el
tratamiento y la prevencin de recadas).
Las intervenciones que tienen evidencia cientfica de su efectividad en el
tratamiento del TB son la TCC, TIRS y TF. La diferencia fundamental entre las
distintas intervenciones es que las primeras son ms breves (alrededor de seis
a nueve sesiones en lugar de las 20 a 25 de las segundas) y habitualmente
ofrecen un paquete teraputico genrico ms que una aproximacin
individualizada. Aunque tambin se ha visto que las intervenciones muy breves
no son tan eficaces en el tratamiento de la depresin del TB pero ofrecen un
mtodo eficaz de prevencin en sntomas maniacos aislados que evolucionan a
un episodio maniaco completo. Estas tres terapias breves (TCC, TIRS y TF)
han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los trastornos unipolares
(TCC, TIRS) y en la esquizofrenia (TCC y TF).
En mi opinin, el trabajo de los autores cubre y cumple los objetivos expuestos
en la introduccin del libro. Aportan una idea clara, prctica y sencilla del
abordaje teraputico del trastorno bipolar con la finalidad ltima en todo
momento de mejorar la calidad de vida del paciente.
6. Tablas
Tabla 1. Objetivos en el tratamiento de los Trastorno bipolares

Objetivo teraputico

Tratamiento

Intervencin

farmacolgico

psicolgica

Tratamiento de episodios
Agudos

++

Mana/ hipomana

Estado mixto

+/-

Depresin
Tratamiento de sntomas psicticos

Profilaxis y recurrencias

++

++

Tratamiento de ansiedad e
insomnio

++

+/-

Prevencin de suicidio

++

Prevencin de abuso de txicos

Cumplimiento teraputico

+/-

+/-

Informacin y adaptacin a la
enfermedad crnica

++

Mejora del funcionamiento

interepisdico

Apoyo social

Apoyo familiar

++

Reduccin del deterioro

Identificacin precoz de los

sntomas prodrmicos

++

Afrontamiento de consecuencias

Psicolgicas de episodios pasados

y futuros
[volver al texto]

Tabla 2 Intervenciones Psicolgicas en el tratamiento del TB

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Tabla 3. Pensamientos automticos en mana o depresin

Distorsin cognitiva
Fortuna

Depresin
Ser rechazado

Mana
Todo el mundo me adora

Lectura de pensamiento l piensa que soy un

perdedor

l piensa que soy genial

autovaloracin

Soy un perdedor

Soy genial

Discounting

Nadie lo habra hecho bien Suspender el examen no

en el examen
significa nada

Exageracin de
resultados

Es horrible no hacerlo bien Es genial que hiciera aquello

Razonamiento
emocional

Me siento mal y todo es

malo

[volver al texto]

Me siento genial y todo es

genial

Tabla 4. Distorsiones Cognitivas

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Tabla 5 Conducta compensatoria en mana y depresin

Depresin

Mana

Evitar el conflicto

Decir a todo el mundo lo que tiene que

hacer

Evitar el rechazo

Aproximarse a todos

Evitar el fracaso

Perseguir oportunidades

Conservar energa

Aumento de energa

Irse/ escapar antes que sea

tarde

Persistir

autocontrol

Hacer lo que uno quiere sin limites

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Tabla 6 Plan General de Tratamiento

[volver al texto]

Tabla 7. Estrategias para la resolucin de problemas

Estrategias para resolucin de problemas

1.

Identificacin y definicin de los problemas surgidos despus del periodo de enfermedad

2.

Generar lista de posibles soluciones sin evaluar inicialmente su validez

3.

Analizar las ventajas y desventajas de cada solucin propuesta

4.

Desarrollo de un plan de actuacin

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6. Figuras

Fig. 1. Modelo de inestabilidad en las recadas del TB

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Fig. 2. Aspectos psicosociales en el trastorno bipolar.

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