Criterios peditricos

Acta Peditr Mex 2014;35:423-427.

Puncin lumbar. Condiciones e

indicaciones en pediatra

Leticia Munive Bez

Mdico adscrito al Servicio de Neurologa.
Instituto Nacional de Pediatra, Mxico, D.F.

Lumbar puncture. Conditions and

indications in pediatrics

La puncin lumbar es uno de los procedimientos diagnsticos

y teraputicos frecuentemente utilizados en pediatra, consiste
en la introduccin de una aguja en el espacio subaracnoideo
a nivel lumbar.
Tcnica
Al igual que en otros procedimientos, debe solicitarse la firma
de un consentimiento informado, explicando a los padres y al
paciente en qu consiste el estudio, la justificacin y los objetivos
del mismo; as como las posibles complicaciones. Idealmente,
el procedimiento debe efectuarse bajo sedacin y bajo vigilancia
de la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y oximetra
de pulso. Es indispensable contar con al menos un asistente
familiarizado con el procedimiento para la correcta sujecin y
posicionamiento del paciente.1-3
Preparativos: el procedimiento deber llevarse a cabo en condiciones de asepsia y antisepsia, por lo que el mdico ejecutor
deber portar la vestimenta apropiada y tener disponibles todos
los insumos necesarios para dedicar el tiempo y la concentracin
necesarios al procedimiento1-4 (Cuadro1).
Posicin del paciente: es un componente crtico que requiere
de al menos un asistente familiarizado con el procedimiento.
Se colocar al paciente en decbito lateral, con el eje craneoespinal del paciente en paralelo al eje longitudinal de la mesa de
exploracin y flexionando las rodillas. Esto ampliar los espacios
interespinosos para permitir el paso de la aguja espinal. No se
recomienda la realizacin en sedestacin ya que la flexin del
paciente puede comprometer la va area, adems de no ser
www.actapediatrica.org.mx

Recibido: 15 de agosto 2014

Aceptado: 25 de agosto 2014

Correspondencia: Dra. Leticia Munive Bez

Servicio de Neurologa Peditrica
Instituto Nacional de Pediatra
Insurgentes sur 3700-C
CP. 04530, Mxico D.F.
draleticiamunive@prodigy.net.mx

Este artculo debe citarse como

Munive Bez L. Puncin lumbar. Condiciones
e indicaciones en pediatra. Acta Pediat Mex
2014;35:423-427.

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Volumen 35, Nm. 5, septiembre-octubre, 2014

Acta Peditrica de Mxico

Cuadro 1. Material necesario para realizar una puncin lumbar

Vestimenta estril: guantes, gorro, cubrebocas, campos estriles.
Material de asepsia y antisepsia: solucin de povidona yodada o clorhexidina, gasas estriles.
Equipo de anestesia local: lidocana a 1% (10mg/mL), jeringa de 3mL, aguja de 25G.
Equipo de recoleccin de lquido cefalorraqudeo: tubos de ensayo estriles con tapa (3 a 5 tubos)
Agujas espinales: biseladas de 20, 22 o 25G, con estilete. De 1.5 pulgadas para neonatos y lactantes y de 2.5 pulgadas
para escolares y adolescentes.
Equipo de raquimanometra: manmetro de agua pvcmetro y llave de 3 vas o manmetro digital.
Material de curacin: apsito oclusor para el sitio de la puncin.
Modificado de: Royal Childrens Hospital, Melbourne, Australia, Clinical Practice Guideline on Lumbar Puncture.3

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una posicin adecuada para la realizacin de

raquimanometra.1-4

presin de lquido cefalorraqudeo al momento

inicial o de apertura.1-4

Procedimiento: previa asepsia y antisepsia se

localizan las crestas ilacas posteriores, se traza
una lnea vertical pasando por ambos bordes
superiores de las crestas y en sentido transverso
a la columna lumbar. Se localiza el espacio
entre L3 y L4. Se colocan campos estriles y se
administra anestesia local, lidocana simple a
1% intradrmica. Posteriormente, con el dedo
ndice y pulgar se introduce una aguja espinal
(calibre 20 a 22) con el bisel hacia arriba (para
prevenir la seccin de fibras durales y reducir
el riesgo de fstula de lquido cefalorraqudeo) y
con el estilete dentro de la aguja (para prevenir
implantacin de tejido epidrmico). Con la aguja
perpendicular al plano vertical y en direccin
hacia la cicatriz umbilical se avanza a travs de
la piel, hacia las estructuras profundas, hasta
encontrar una resistencia ligera a nivel del ligamento espinoso; esta resistencia contina hasta
que la aguja penetra la duramadre, se siente
pop cuando cambia la resistencia, lo que indica que la aguja se encuentra a nivel del espacio
subaracnoideo.1-4 Una frmula til para calcular
la profundidad de insercin de la aguja es: cm =
10 [peso (kg)/talla (cm)] + 1, con un coeficiente
de correlacin r=0.77.5 Se retira el estilete y se
conecta el raquimanmetro a travs de una llave
de tres vas, direccionando la llave del paciente
al raquimanmetro, realizando la medicin de la

La presin debe de medirse con el paciente tranquilo ya que puede considerarse errneamente
elevada si se toma durante situaciones que la
incrementan transitoriamente: llanto, tos, pujo1-4
(Cuadro2).
Si la presin se encuentra muy elevada para la
edad del paciente deber cerrarse la llave de 3
vas al completar la medicin de apertura, no
antes, concluyendo el procedimiento; el lquido
cefalorraqudeo contenido en la barra del raquimanmetro se verter en los tubos de ensayo
y se solicitarn el o los estudios prioritarios,
debiendo iniciar tratamiento para control de la
hipertensin endocraneana.4
Si las condiciones clnicas del paciente y la
presin de apertura lo permiten, se gira la llave
de 3 vas y se toma lquido cefalorraqudeo;
se sugiriere tomar no ms de 2mL de lquido
cefalorraqudeo en el recin nacido. En el caso
de preescolares, escolares y adolescentes debe
vigilarse el descenso de la presin de apertura,
no permitiendo un descenso mayor de 20 a
50mmH20 de la presin inicial (recordar que un
mililitro de lquido cefalorraqudeo no es equivalente a un centmetro de agua)1 (Cuadro2). Al
terminar la toma de lquido cefalorraqudeo debe
realizarse nuevamente la medicin de la presin,

Munive Bez L. Puncin lumbar

Cuadro 2. Valores de presin del lquido cefalorraqudeo

en edades peditricas
Grupo

Intervalos de presin del lquido

cefalorraqudeo (mmH20)

Neonatos

10-20

Infantes

20-80

Escolares

40-100

Adolescentes

82-177

Modificado de: Goddard-Finegold J. Cerebrospinal Fluid.

Physiology, Examination and composition in Specific disorders. En: Principles of Child Neurology. USA: McGraw-Hill,
1996; pp.707-729.6

lo que se conoce como presin de cierre. Se

cierra la salida de lquido cefalorraqudeo girando la llave de 3 vas, se retira el raquimanmetro,
se introduce el estilete y se retira la aguja espinal.
Se coloca un parche compresivo sobre el sitio de
puncin y se coloca al paciente en decbito prono, indicando reposo de al menos tres horas.1-4
Realizando la raquimanometra durante la puncin lumbar se controla el volumen de lquido
cefalorraqudeo extrado, reduciendo as el
riesgo de descompensacin de la presin endocraneana manifestada como cefalea, vmito,
hipotensin ortosttica e incluso herniacin de
las amgdalas.4
La Academia Americana de Pediatra aconseja
la realizacin de neuroimagen antes de la realizacin de la puncin lumbar cuando existan
datos de hipertensin endocraneana. Cabe
mencionar que la neuroimagen no sustituye a
la raquimanometra.
Indicaciones
La puncin lumbar puede realizarse como procedimiento diagnstico a travs del anlisis del
lquido cefalorraqudeo (Cuadro 3) debiendo
diferenciarse de las caractersticas normales en
relacin con la edad del paciente (Cuadro4) o

para fines teraputicos como administracin de

antibiticos intratecales en neuroinfecciones
(uso controvertido), administracin de quimioterapia en neoplasias, infusin de baclofeno en
espasticidad y, recientemente, como administracin de terapia enzimtica en enfermedades
metablicas (en fases II y III de investigacin). En
el caso del pseudotumor cerebri (i.e. hipertensin cerebral idioptica) la puncin lumbar es
diagnstica y teraputica, ayudando a descender
la presin endocraneana del paciente.2,3
En caso de que el lquido cefalorraqudeo obtenido tenga sangre deber diferenciarse entre
una puncin lumbar traumtica y una puncin
lumbar hemorrgica mediante la prueba de los 3
tubos. En la traumtica el lquido cefalorraqudeo
presenta aclaramiento y en la hemorrgica no. En
el estudio citolgico se puede realizar la comparacin del nmero de eritrocitos entre los tubos
1 y 4 o 1 y 3. En general, en las punciones traumticas el numero disminuye considerablemente
(descenso de 82.1% IC 95%: 79.9-84.9%).7,8
Otra tcnica til consiste en evaluar xantocroma
en el sobrenadante del lquido cefalorraqudeo
mediante espectrofotometra; dicho fenmeno
no se observa en el lquido cefalorraqudeo de
punciones traumticas.8 Independientemente
de que la puncin sea traumtica deber de
evaluarse el lquido cefalorraqudeo realizando
la correccin para leucocitos y protenas:9
1000 eritrocitos/mm3 elevan 1-2 leucocitos/mm3

Nmero de leucocitos/mm =
(introducidos)
3

(leucocitos perifricos)
(eritrocitos LCR)
_____________________
eritrocitos perifricos

1000 eritrocitos/mm3 en lquido cefalorraqudeo eleva las

protenas de 1 a 1.5mg/dL

Complicaciones
Existen diversas complicaciones asociadas con
la puncin lumbar: dolor en el sitio de puncin,
cefalea, vmito, hematomas epidural o subdural,
radiculitis, fstula de lquido cefalorraqudeo,

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Volumen 35, Nm. 5, septiembre-octubre, 2014

Acta Peditrica de Mxico

Cuadro 3. Estudios en lquido cefalorraqudeo1-6

Enfermedades

Estudios de laboratorio

Encefalitis infecciosas

Citoqumico, citolgico, cultivos, tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa, Kinyoun.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), inmunoadsorcin enzimtica (ELISA) para
deteccin de virus.

Hemorragia subaracnoidea

Citoqumico, citolgico.

Enfermedades desmielinizantes

Citoqumico, citolgico, anticuerpos antiprotena bsica de mielina, determinacin de

bandas oligoclonales, ndice de sntesis de IgG intratecal, determinacin de interleucinas.
Polineuropatas inflamatorias au- Citoqumico, citolgico, ndice de sntesis de IgG intratecal, anticuerpos antiganglisidos.
toinmunitarias (agudas y crnicas)
Encefalitis autoinmunitarias

Citoqumico, citolgico, anticuerpos anti N-metil-D-aspartato, antirreceptores de glutamato. ndice de sntesis de IgG intratecal.

Sndromes paraneoplsicos

Citoqumico, citolgico, anticuerpos anticlulas de Purkinje, antineurofilamentos.

Neoplsicas y metstasis

Citoqumico, citolgico, tincin de Papanicolu.

Epilepsia

Citoqumico, citolgico, concentracin de neurotransmisores, anticuerpos antirreceptor

de glutamato.

Metablicas

Citoqumico, citolgico, lactato, piruvato, relacin lactato/piruvato.

Cuadro 4. Caractersticas del lquido cefalorraqudeo en

relacin con la edad6,9
Edad

Leucocitos/ Protenas
mm3
(mg/dL)

Glucosa
(mg/dL)

Recin nacido de
trmino

8 22

20170

34129

Recin nacido
prematuro

9 24

65150

2463

1-30 das
30-90 das

9 24

20150
20100

2463
50% de la
glicemia

3-6 meses

<10

1550

2/3 de la
glicemia

6 meses

<10

1545

2/3 de la
glicemia

deterioro rostrocaudal por herniacin, infecciones.1-4

inestabilidad hemodinmica o respiratoria,

alteraciones en la coagulacin por lo que se
debe compensar al paciente antes del procedimiento.1-4

CONCLUSIONES
La puncin lumbar forma parte de las habilidades y destrezas del pediatra. El conocimiento de
sus indicaciones, aspectos tcnicos, alcances
diagnsticos y teraputicos le permitir sacar
provecho en su prctica diaria.

REFERENCIAS
1.

American Academy of Neurology. Practice parameters:

lumbar puncture. Neurology 1993;43;625-27.

2.

Adams RD, Victor M. Special techniques for neurologic

diagnosis. Principles of Neurology. Chapter 2, 6th ed. USA:
McGraw-Hill, 1997; pp.12-40.

3.

Royal Childrens Hospital, Melbourne, Australia, Clinical

Practice Guideline on Lumbar Puncture. Disponible en:
http://www.rch.org.au/clinicalguide/index.cfm

4.

Casado Flores J. Puncin Lumbar en urgencias y tratamiento

del nio grave. Madrid: Ediciones Ergon 2000; pp.306-308.

5.

Chong SY, Chong LA, Ariffin H. Accurate prediction of the

needle depth required for successful lumbar puncture. Am
J Emerg Med 2010;28(5):603-6.

Contraindicaciones
Existen contraindicaciones absolutas para la
realizacin de una puncin lumbar: hipertensin
endocraneana grave, deterioro rostrocaudal, datos de focalizacin, pacientes con coagulopata
grave y evidencia de sangrado, infeccin en el
sitio de puncin. Contraindicaciones relativas:

426

Munive Bez L. Puncin lumbar

6.

Goddard-Finegold J. Cerebrospinal Fluid. Physiology, Examination and composition in Specific disorders. In Principles
of Child Neurology. USA: McGraw-Hill, 1996; pp.707-729.

7.

Mazor SS, Rooseveelt GE. Interpretation of traumatic lumbar puncture, who can go home? Pediatrics 2003;11:1127.

8.

Gorchynski J, Oman J, Newton T. Interpretation of Traumatic

Lumbar Punctures in the Setting of Possible Subarachnoid

Hemorrhage: Who Can Be Safely Discharged? The California Journal of Emergency Medicine 2007;VIII(1):3-7.
9.

Monrad-Krohn GH. Puncin Lumbar y examen de lquido

cefalorraqudeo. En Exploracin clnica del Sistema Nervioso. Barcelona: Labor, 1967; pp.283-304.

ASOCIACIN MEXICANA DE LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON IAP

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Tel.: (55) 5424-3325. Fax: (55) 5424-3189

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