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ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS EN EL

ADULTO

Definicin:
La nusea y el vmito son sntomas bastante frecuentes; pueden reflejar enfermedades
benignas, autolimitadas o enfermedades muy graves. La nusea es una sensacin vaga,
intensamente desagradable de querer eliminar por la boca el contenido estomacal. La
nusea es eventualmente seguido del vmito, que es la expulsin explosiva del contenido
gstrico a travs de un esfnter esofgico alto relajado y la boca abierta. El vmito se
realiza por contracciones coordinadas gstricas, abdominales y torcicas. Usualmente el
vmito es precedido por nuseas y arcadas, movimientos espasmdicos respiratorios y
abdominales.
Evaluacin y Diagnstico:
Historia:
1. Sntomas agudos sin dolor abdominal son tpicamente causados por intoxicacin
alimentaria, gastroenteritis infecciosa, o medicamentos.
2. Si el inicio es agudo, con dolor abdominal severo y vmito, puede deberse a
irritacin peritoneal, obstruccin intestinal aguda o enfermedad pancreato-biliar.
El vmito crnico sugiere embarazo, obstruccin a la salida gstrica,
gastroparesis, dismotilidad intestinal, trastornos psicgenos, enfermedades del
sistema nervioso central o trastornos sistmicos.
3. El vmito inmediatamente despus de los alimentos sugiere bulimia o causas
psicgenas, pero tambin puede ocurrir en la estenosis pilrica por enfermedad
ulcerosa pptica.
4. El vmito de comida no digerida, una a muchas horas despus de haber ingerido
alimentos, sugiere gastroparesis (por diabetes o vagotoma) o la obstruccin de la
salida gstrica por enfermedad cido pptica o por cncer gstrico u otro tipo de
tumor. El examen fsico en estos pacientes puede revelar sucusin abdominal.
5. El vmito que ocurre temprano en la maana se puede ver en embarazo,
alcoholismo, uremia y en presin intracraneal elevada. En esta ltima tambin
puede observarse el vmito explosivo sin nuseas.
6. Vmitos con contenido de alimentos sin digerir sugieren acalasia. La presencia de
alimentos parcialmente digeridos nos debe hacer pensar en obstruccin a la
salida gstrica, obstruccin del intestino delgado proximal o gastroparesis.
Examen Fsico:
1. El examen puede revelar fiebre, dolor localizado o rebote en pacientes con
compromiso peritoneal.
2. Debe buscarse evidencia de deshidratacin; taquicardia, mucosas secas y
ortostatismo
3. Prdida de peso o masa abdominal palpable sugieren neoplasia maligna.
4. Distensin abdominal sugiere obstruccin del intestino delgado.
5. Sucusin indica obstruccin a la salida gstrica o gastroparesis.
6. Deben ser examinados los orificios herniarios y cicatrices de cirugas anteriores.
7. Igualmente se requiere evaluar fondo de ojo y un examen neurolgico cuidadoso

para descarte de meningitis, encefalitis o proceso expansivo intracraneano.


Exmenes Auxiliares:
1. El vmito prolongado puede resultar en disbalances metablicos: los ms
comunes son la alcalosis metablica, hipokalemia, hiponatremia o hipernatremia.
Se puede ver igualmente azotemia pre-renal.
2. En el caso de vmito agudo debe solicitarse una radiografa simple de abdomen
en posicin de pie y decbito, sobretodo en pacientes con dolor severo o
sospecha de obstruccin mecnica. Aire libre intraperitoneal, niveles hidroareos,
asas dilatadas de intestino delgado deben buscarse en la radiografa.
3. Pruebas de funcin heptica o amilasas anormales sugieren enfermedad
pancreato-biliar, que puede ser investigada con ultrasonografa o tomografa axial
computarizada.
4. Sntomas del sistema nervioso central exigen una tomografa axial computarizada
o resonancia magntica nuclear de la cabeza.
Diagnstico Diferencial
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Intoxicacin alimentaria.
Enterocolitis de origen infeccioso,
Gastritis medicamentosa
Irritacin peritoneal.
Obstruccin a la salida gstrica.
Enfermedad de la va biliar y pancretica.
Intoxicacin medicamentosa ms comnmente por digoxina, teofilina, antibiticos,
AINES, agentes quimioteraputicos, radioterapia.
Enfermedades del sistema nervioso central; especialmente aquellas que cursan
con irritacin menngea e hipertensin endocraneana. Trastornos del sistema
vestibular.
Alcoholismo, uremia.
Gestacin.
Causas psicgenas.

Tratamiento:
General:
1. El tratamiento de las nuseas y vmitos debe estar encaminado a encontrar y
corregir la causa que las est originando.
2. Muchas de las causas de vmitos agudos son leves y autolimitadas y no
requieren de tratamiento especfico.
3. Los pacientes deben ingerir lquidos claros y en cantidades pequeas o alimentos
secos. Soluciones endovenosas con electrolitos se deben utilizar slo en
pacientes con signos de deshidratacin.
4. Sonda nasogstrica para succin continua y descompresin del estmago.
Indicada ante sospecha de obstruccin a la salida gstrica o intestinal. Esta
permite adicionalmente una evaluacin detallada de la prdida de lquidos.
Farmacolgico:
1. Medicamentos antiemticos se recomiendan para prevenir o controlar los
vmitos. La combinacin de medicamentos de diferentes clases puede brindar
mejor control de sntomas con menos toxicidad en algunos pacientes. La mayora
de estos medicamentos deberan evitarse durante el embarazo.
2. Los antagonistas de receptores de Serotonina 5-HT 3 (Ondansetron y Granisetron)
son una nueva familia de medicamentos antiemticos disponibles en la
actualidad. Cuando se administran antes del tratamiento antineoplsico, son

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altamente efectivos en la prevencin de emesis inducida por quimioterapia. Su


eficacia en otras situaciones est menos estudiada.
Antagonistas dopaminrgicos (Metoclopramida), las fenotiazinas
(Proclorperazina, clorpromazina), butirofenonas (Haloperidol) y benzamidas
substituidas tienen propiedades antiemticas, que se deben, por lo menos en
parte, al bloqueo dopaminrgico as como a efectos sedantes. Dosis elevadas de
estos agentes se asocian con efectos secundarios antidopaminrgicos, que
incluyen reacciones extrapiramidales y depresin. Estos agentes son
frecuentemente utilizados como antiemticos para una variedad de situaciones.
Los antihistamnicos tienen propiedades antiemticas leves pero son de utilidad
en la prevencin de la emesis por enfermedad del movimiento.
Cisapride, estructuralmente relacionado a la Metoclopramida, mejora el
vaciamiento gstrico en pacientes con gastroparesis diabtica y no diabtica.
Carece de efectos antidopaminrgicos o efectos colinrgicos directos. Parece que
ejerce su efecto incrementando la liberacin de Acetilcolina del plexo mientrico.
Las benzodiazepinas pueden ser tiles en pacientes con vmitos psicognicos o
anticipatorios.
Los corticosteroides, en vmitos inducidos por quimioterapia, pueden ser tiles
combinados con otros agentes.
Dronabinol (delta-g-tetrahidrocannabinol), una de las principales sustancias de la
marihuana ha demostrado empricamente tener propiedades antiemticas. El
mecanismo es desconocido.

Tabla. Frmacos recomendados para el tratamiento de vmitos


Frmaco

Dosificacin recomendada

Antagonistas de serotonina 5-HT 3


Ondansetron

32mg en 15 minutos, iniciar 15 min


antes de la quimioterapia, EV 4mg
en 25min, para vmitos post
quirrgicos

Granisetron

10g/Kg en 5 min, 30 min antes de


quimioterapia, EV

Antagonistas de la Dopamina
Proclorperazina

510mg cada 46 horas, VO, IM


25mg, PR cada 6 horas

Prometazina

25mg cada 46 horas VO, IM, PR

Droperidol

12.5mg EV

Metoclopramida

1020mg, VO, QID


0.5 a 2mg/Kg, EV, TID-QID

Antihistamnicos/ Anticolinrgicos

2550mg cada 46 horas VO, IM,


EV

Difenhidramina
50mg cada 4 horas VO
Dimenhidrinato
2550mg cada 24 horas VO

Meclizina

25mg cada 46 horas VO, EV

Sedantes/ Agentes que alteran el SNC

12mg cada 46 horas VO, EV

Diazepam

5mg/m2 una hora antes de


quimioterapia, VO

Lorazepam
Dronabinol

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:


1. En pacientes con sospecha de obstruccin mecnica de la salida gstrica o del
intestino delgado se debe colocar una sonda nasogstrica para el alivio de los
sntomas. La aspiracin de ms de 200ml de material residual en un paciente en
ayunas sugiere obstruccin o gastroparesis. Esto puede ser confirmado si se
obtiene 400ml de residuo, 30 minutos despus de haber instilado 750ml de
solucin salina normal.
2. La causa de obstruccin mecnica de la salida gstrica se demuestra mejor con
una endoscopa alta.
3. La gastroparesis es confirmada por estudios scintigrficos nucleares que
muestran vaciamiento gstrico retardado, o con una endoscopa o radiografa con
Bario del esfago-estmago-duodeno que no muestre obstruccin mecnica.
4. Puncin lumbar para descartar infeccin o hemorragia del sistema nervioso
central.
5. Dependiendo de la causa que origine la nusea y/o los vmitos hay indicaciones
claras para tratamiento quirrgico
Indicaciones Clnicas para Referir Pacientes:
Dependiendo de la causa o sospecha diagnstica que est originando la nusea y/o el
vmito, se referir al especialista.
Indicaciones Clnicas para Hospitalizacin:
1. Deshidratacin severa; la deshidratacin moderada podra tratarse oralmente sin
internamiento.
2. Sospecha de obstruccin intestinal, leo, apendicitis, pancreatitis.
3. Peritonitis de cualquier causa.
4. Isquemia mesentrica.
5. Infarto de miocardio.
6. Insuficiencia renal, cetoacidosis diabtica, bulimia.
7. Trauma o proceso expansivo del sistema nervioso central, encefalitis, meningitis.
8. Intoxicacin medicamentosa o por alcohol.

Referencias Bibliogrficas:
1. Allan GS. Antiemetics. Gastroenterology Clin NA 1992; 21: 597-611.
2. Andrews PLR, Hawthorn J. The neurophysiology of vomiting. Clin Gastroenterol
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3. Morran C, Smith DC, McArdle CJ. Incidence of nausea and vomiting with cytoxic
chemotherapy. Br Med J 1979; 1: 1323-4.

4. Young RW. Mechanisms and treatment of radiation induced nausea and vomiting.
En: Davis CJ, Lake-Bakaar GV, Grahame-Smith DG, editors. Nausea and
Vomiting: Mechanisms and Treatment. Berlin: Springer-Verlag; 1986. p. 56-64.
5. Gordon SJ, Joseph RE. Diabetic gastroparesis and colonic dilatation treated with
domperidone. Lancet 1981; 1: 390.
6. Vincent VJ, Mc Quiston DQ, Einhorn LH. Review of cannabinoids and their antiemetic effectiveness. Drugs 1986; 26 Suppl 1: 25-51.