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ndice
1. Introduccin.
2. rganos de la reproduccin.
3. Funciones hormonales y reproductoras del varn.
4. Anatoma fisiolgica de los rganos sexuales masculinos.
5. Gametognesis
6. Espermatognesis.
6.1Etapas de la espermatognesis.
6.2Meiosis
7. Cromosomas sexuales
8. Formacin de espermatozoides.
9. Factores hormonales que estimulan la espermatognesis.
10.Maduracin del espermatozoide en el epiddimo.
11.Almacenamiento de los espermatozoides.
12.Funcin de las vesculas seminales.
13.Funcin de la glndula prosttica.
14.Semen.
15.Capacitacin del espermatozoide.
16.Espermatognesis anormal y fertilidad masculina.
17.Anatoma y fisiologa del aparato reproductor femenino
18.rganos genitales internos
19.rganos genitales externo
20.Ciclo sexual femenino
21.FECUNDACION (historia)
22.Gametos
23.Ciclo reproductor femenino
24.Ciclo ovrico
25.Ciclo menstrual
26.Coito o cpula sexual
27.Fecundacin
28.Etapas de la fecundacin
29.Consecuencias de la fecundacin
30.PATOLOGIAS
31.Fibrosis qustica
32.Sndrome de Down
33.Secuencia de Pierre Robin
34.Sndrome de Prader Willi
35.Sndrome de maullido de gato
36.Referencias
Introduccin
Los seres humanos tienen un periodo de vida limitado, motivo por el que debe
existir un mecanismo de reproduccin de nuevos individuos si la humanidad ha de
rganos de la reproduccin
Cada sexo posee rganos reproductores o sexuales que producen y transportan
las clulas germinales o gametos a partir de las glndulas sexuales o gnadas. El
rgano sexual del varn, el pene, deposita en el tracto genital femenino los
espermatozoides que producen los testculos. En la mujer, la vagina es el
receptculo para los espermatozoides, mientras que el tero nutre y protege al
embrin hasta su nacimiento
A.
B.
Gametognesis
Proceso de formacin y de desarrollo de clulas generativas especializadas o
gametos (clulas germinales).
Este proceso:
1. Prepara a estas clulas para la fecundacin.
2. Cambia la forma de las clulas.
3. El nmero cromosmico se reduce a la mitad. (meiosis)
Este proceso de maduracin recibe el nombre de:
1. Espermatognesis en el hombre
2. Ovognesis en la mujer
Espermatognesis.
La espermatognesis se produce en todos los tbulos seminferos durante toda la
vida sexual activa; empieza alrededor de los 13 aos de edad, a consecuencia de
la estimulacin por las hormonas gonadotrpicas de la hipfisis anterior, y continua
durante el resto de la vida.
Etapas de la espermatognesis.
Los tbulos seminferos contienen un gran nmero de clulas epiteliales
germinales denominadas espermatogonias, situadas en dos o tres capas a lo largo
del borde externo del epitelio tubular. Estas clulas proliferan en forma continua
hasta llenar los tbulos, y una parte de ellas se diferencian siguiendo diversas
etapas de desarrollo para formar los espermatozoides.
Durante la primera etapa de la espermatognesis, las espermatogonias primitivas,
localizadas inmediatamente adyacentes a la membrana basal del epitelio y que se
llaman espermatogonias tipo A, se dividen para formar diecisis clulas algo ms
diferenciadas, las espermatogonias tipo B.
En este estadio, la espermatogonia migra hacia una posicin ms central, hacia y
entre las clulas de Sertoli. Estas son unas clulas grandes, con prominentes
prolongaciones citoplsmicas que se extienden desde las capas donde estn las
espermatogonias hasta la zona central de las luces tubulares. Las membranas de
las clulas de Sertoli se encuentran muy adheridas unas a otras en sus bases,
formando una barrera que evita la penetracin, a partir de los capilares que rodean
los tbulos, de grandes protenas como las inmunoglobulinas, que podran
interferir con el desarrollo de las espermatogonias. A pesar de esto, la
espermatogonia si penetra a travs de esta barrera y queda totalmente rodeada
por lo pliegues citoplsmicos de las clulas de Sertoli. Esta relacin tan estrecha
entre ambos tipos celulares se mantiene durante todo el proceso de desarrollo de
los espermatozoides.
1. Tbulo seminfero
Meiosis
Durante un periodo de 24 das, cada
espermatogonia que ha cruzado la barrera hacia
las capas de las clulas de Sertoli se va
modificando progresivamente, aumentando de
tamao hasta convertirse en un espermatocito
primario. Al finalizar el periodo de 24 das, cada uno de estos espermatocitos se
divide en dos espermatocitos secundarios. Sin embargo, esta divisin no es del
todo normal. De hecho, recibe el nombre de primera divisin meitica. Al principio
de la divisin, todo el ADN que se encuentra en los 46 cromosomas esta
duplicado. En este proceso meitico, cada uno de los 46 cromosomas se convierte
en 2 cromatides, que permanecen juntas unidas por el centrmero, contiendo por
duplicado los genes de ese cromosoma. En ese momento el espermatocito
primario se divide en los secundarios, separndose cada parte de cromosoma
para dar un total de 23 cromosomas, conteniendo cada uno de ellos dos
cromatides. Al cabo de 2 o 3 das, tiene lugar una segunda divisin meitica,
formndose 4 espermtides de cada espermatocito primario original. Esta divisin
tampoco es del todo normal. De hecho, las cromatides de cada uno de los 23
cromosomas se dividen por el centrmero, formando dos juegos de 23
cromosomas. Durante esta divisin, unos de los juegos de 23 cromosomas van a
una espermtide hija y el otro juego a una segunda espermtide.
La importancia de estas dos divisiones meiticas es que cada espermtide
definitiva formada lleva nicamente 23 cromosomas, teniendo solo la mitad de los
genes de la espermatogonia original. As pues, el espermatozoide que
eventualmente fecunde al ovulo femenino proporcionara la mitad del material
gentico, mientras que la otra mitad ser suministrada por el propio ovulo.
En las semanas siguientes, cada espermtide permanece en las clulas de Sertoli,
nutrindose y cambiando de forma, convirtindose lentamente en un
espermatozoide mediante
1. Una prdida de parte de su citoplasma
2. Una reorganizacin de la cromatina de su ncleo, que forma una cabeza
compacta
3. Una recoleccin del material citoplasmtico restante y de las membranas
celulares en unos de los extremos para formar una cola.
Cromosomas sexuales
En cada espermatogonia, uno de los 23 pares de cromosomas lleva la informacin
gentica que establece el sexo del futuro descendiente. Este para esta constituido
por un cromosoma X, que se llama el cromosoma femenino, y un cromosoma Y,
que se llama el cromosoma masculino. Durante la divisin meitica, los
cromosomas que establecen el sexo se distribuyen entre los espermatocitos
secundarios, de manera que la mitad de los espermatozoides son masculinos y
contienen el cromosoma Y, y la otra mitad son femeninos, y contienen el
cromosoma X. El sexo de la descendencia depende de cul de estos tipos de
espermatozoides fertilice al ovulo.
Espermiognesis
espermatozoides)
(formacin
de
Una vez formadas, las espermtides todava conservan las caractersticas usuales
de las clulas epitelioides, pero pronto empiezan a alargarse para formar los
espermatozoides. Este espermatozoide tiene cabeza y cola; la cabeza est
compuesta por el ncleo condensado de la clula, con solo una membrana
citoplsmica y celular muy delgada alrededor de la superficie. Sin embargo, sobre
el exterior de los dos tercios anteriores de la cabeza se encuentra un capucho
grueso, llamado acrosoma, formado sobre todo por el aparato de Golgi. Contiene
diversas enzimas similares a las que se encuentran en los lisosomas de las
clulas normales, incluso hialuronidasa, que puede digerir los filamentos de
proteoglicanos de los tejidos, y enzimas proteolticas que pueden digerir las
protenas. Es posible que estas enzimas desempeen funciones muy importantes
para permitir que el espermatozoide fecunde al ovulo.
La cola del espermatozoide llamada tambin flagelo, tiene tres componentes
principales:
1. Un esqueleto central, constituido por 11 microtbulos que recibe en
conjunto el nombre de axonema y cuya estructura es semejante a la de los
cilios.
2. Una membrana celular delgada, que cubre el axonema.
3. Una acumulacin de mitocondrias que rodean el axonema en la parte
proximal de la cola (que se llama cuerpo de la cola)
El movimiento vaivn de la cola (movimiento flagelar) brinda motilidad al
espermatozoide. La energa para este proceso deriva del ATP sintetizado por las
mitocondrias en el cuerpo de la cola. El espermatozoide normal se desplaza en
lnea recta a una velocidad de 1-4 mm por minuto. Esto le permite moverse por las
vas genitales femeninas en la bsqueda del ovulo.
Proceso de la espermiognesis.
Almacenamiento
espermatozoides
de
los
1.
ms receptivo al espermatozoide
2.
Semen
El semen que es eyaculado durante el acto sexual masculino, incluye los lquidos
y espermatozoides del conducto deferente (aproximadamente el 10% en total),
vesculas seminales, glndula prosttica y glndulas mucosas, en especial las
bulbouretrales. As pues, la mayor parte del esperma est formado por liquido
vesicular seminal (aproximadamente el 60%), el ltimo en ser eyaculado, que sirve
para expulsar los espermatozoides fuera del conducto eyaculador y de la uretra. El
pH medio del esperma combinado es aproximadamente de 7.5; el lquido
prosttico alcalino ha neutralizado la ligera acidez de otras porciones del semen y
da este su aspecto lechoso, mientras que el lquido de las vesculas seminales y
las glndulas mucosas le proporcionan su consistencia peculiar. Adems, le
enzima pro coagulante del lquido prosttico determina que el fibringeno presente
en el contenido de las vesculas seminales forme un cogulo dbil que mantiene el
semen en las porciones ms profundas de la vagina, donde desemboca el cuello
uterino. En 15 a 30 minutos el coagulo se disuelve por accin de la fibrinolisina
formada a partir de la profibrinolisina prosttica. En los primeros minutos despus
de la eyaculacin, los espermatozoides se conservan relativamente inmviles,
quiz por la viscosidad del cogulo. Sin embargo, cuando el coagulo se ha
disuelto, los espermatozoides se hacen muy mviles.
Aunque los espermatozoides pueden vivir varias semanas en las vas genitales
masculinas, una vez eyaculados con el semen, la mxima duracin de su vida es
solo de 24 a 48 horas a la temperatura corporal. Sin embargo, bajando la
temperatura puede conservarse el semen varias semanas.
A. Espermatozoides anormales.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
rganos genitales
externos
- monte de Venus
- labios mayores
- labios menores
- vestbulo de la vagina
- cltoris
- bulbos del vestbulo
- vagina
- tero
- trompas de Falopio
- ovarios
Monte de venus
Es una eminencia redondeada que se encuentra por delante de la snfisis del
pubis. Est formada por tejido adiposo recubierto de piel con vello pubiano.
Labios mayores
Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel que contienen en su
interior tejido adiposo subcutneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrs desde
el monte del pubis.
Labios menores
Los labios menores son dos delicados pliegues de piel que no contienen tejido
adiposo subcutneo ni estn cubiertos por vello pero que posee en glndulas
sebceas y sudorparas.
Vestbulo de la vagina
Es el espacio situado entre los labios menores y en l se localizan los orificios de
la uretra, de la vagina y de los conductos de salida de las glndulas vestibulares
mayores que secretan moco durante la excitacin sexual, el cual se aade al
moco cervical y proporciona lubricacin.
Cltoris
Es el proceso que prepara al tero de la mujer para el embarazo todos los meses,
mediante el desarrollo de los gametos femeninos y una serie de cambios
fisiolgicos.
Pre ovulacin:
Ovulacin:
FECUNDACIN
HISTORIA
Gametos
El espermatozoide y el ovulo, las clulas germinales o gametos masculino y
femenino, respectivamente, son clulas sexuales especializadas que contienen la
mitad del nmero usual de cromosomas, es decir, 23 en vez de 46 como en la
mayor parte de las clulas.
a.
A partir de la pubertad y por lo comn durante los aos reproductivos, las mujeres
tienen ciclos reproductivos o sexuales cada mes en los que intervienen
hipotlamo, glndula pituitaria (hipfisis), ovarios y tero.
Estos cambios cclicos en estructura y funcin tambin se presentan en trompas
de Falopio, vagina y glndulas mamarias. Los ciclos reproductivos preparan al
sistema reproductor femenino para el embarazo.
Existen unos vasos sanguneos pequeos que transportan a las hormonas
liberadoras de gonadotropina secretadas por las clulas nerviosas del hipotlamo
a la hipfisis anterior (adenohipfisis), la cual entonces regula la produccin
CICLO OVRICO
Las gonadotropinas (FSH y LH) producen cambios cclicos en los ovarios
(desarrollo folicular, ovulacin y formacin de cuerpo lteo). Estos cambios
constituyen en conjunto el ciclo ovrico. En cada ciclo, la FSH estimula el
crecimiento de cinco a 12 folculos primarios, aunque solo uno de ellos se
desarrolla en un folculo maduro e irrumpe a travs de la superficie del ovario para
expulsar su oocito. Por ello aunque la mayor parte de los folculos inicia su
desarrollo, nunca llegan a madurar.
1. Desarrollo folicular
El desarrollo de un folculo se caracteriza por:
-el crecimiento y diferenciacin del oocito primario
-proliferacin de las clulas foliculares
-desarrollo de una capsula de tejido conectivo que recibe el nombre de teca
folicular.
El folculo ovrico adopta al poco tiempo forma oval y el ovulo de coloca en
posicin excntrica debido a que las clulas foliculares proliferan con mayor
rapidez en un lado. A continuacin aparecen espacios llenos de lquido en torno a
las clulas foliculares, los cuales pronto se fusionan para constituir una cavidad
grande colmada de lquido que se conoce como antro folicular.
2. Ovulacin
(Expulsin de un oocito del ovario). Por lo comn ocurre unas dos semanas antes
del siguiente periodo menstrual esperado, esto es, 14 das aproximadamente
despus del primer da del periodo menstrual en el ciclo tpico de 28 das.
La ovulacin es resultado del aumento en la produccin de LH, a su vez inducido
por el alto nivel de estrgeno en la sangre.
3. Cuerpo lteo
CICLO MENSTRUAL
1. Fase menstrual
El inicio del ciclo menstrual se considera a partir del primer da de la menstruacin.
La capa funcional de la pared uterina se desprende y elimina durante la
menstruacin, la cual por lo comn ocurre en intervalos de 28 das y dura 3 a 5
das.
2. Fase proliferativa
Durante la fase proliferativa (estrognica o folicular), el estrgeno regenera al
epitelio, agranda las glndulas y multiplica las clulas del tejido conectivo. En esta
fase de reconstitucin y proliferacin ocurre un aumento de dos a tres veces en el
espesor del endometrio. As mismo, se incrementa el nmero y el tamao de las
glndulas y se agrandan las arterias espirales.
3. Fase secretora
Durante la fase secretoria (progestacional o ltea), la progesterona induce la
tumefaccin y abundante secrecin de las glndulas y estimula cambios en el
tejido conectivo, el cual se torna edematoso.
Cuando no ocurre la fecundacin, el endometrio secretorio entra a una fase
isqumica durante el ltimo da o dos del ciclo menstrual. La isquemia (deficiencia
localizada de sangre) da al endometrio un aspecto plido y es resultado de la
intermitente constriccin de las arterias espirales. Esta constriccin se produce por
la secrecin disminuida de hormonas por parte del cuerpo lteo que comienza a
degenerarse.
Hacia el final del intervalo isqumico de la fase secretoria, las arterias espirales se
contraen por periodos ms prolongados y con el tiempo comienza a salir sangre
de las paredes desgarradas hacia el estroma circundante. Al poco tiempo se
forman colecciones hemtica que irrumpen a travs de la superficie endometrial y
ocasionan un sangrado hacia el interior del lumen uterino, proceso que indica el
inicio de otra fase menstrual. A medida que se desprenden pequeas porciones
del endometrio y pasan hacia el interior de la cavidad uterina, se desgarran los
extremos de las arterias y sangran en esta cavidad, ocasionando una perdida
promedio de 35ml de sangre. Finalmente durante el transcurso de 3 a 5 das, toda
la parte compacta y la mayor parte de la capa esponjosa del endometrio son
eliminadas en el flujo menstrual y los restos de las capas esponjosa y basal
permanecen para degenerarse
durante la siguiente fase proliferativa del
endometrio. Por consiguiente la actividad cclica hormonal del ovario se relaciona
ntimamente con los cambios cclicos histolgicos del endometrio.
Si no se produce el embarazo, los ciclos menstruales continan normalmente
hasta finalizar el ciclo reproductivo de la mujer, lo cual casi siempre ocurre entre
los 47 y 52 aos. La menstruacin cesa con la menopausia.
En caso de embarazo, se interrumpen los ciclos menstruales y el endometrio
procede a la fase de embarazo. Con la terminacin de este, los ciclos ovricos y
menstruales se reanudan tras un periodo variable de tiempo.
1.
2.
3.
en el conducto
FECUNDACION
Cuando un gameto masculino o espermatozoide se fusiona con un gameto
femenino u ovulo, para formar el cigoto.
a.
Fecundacin
PROCESO DE FECUNDACION
ETAPAS DE LA FECUNDACION
FECUNDACION
b)
El
Fibrosis qustica
Es una enfermedad que provoca la acumulacin de moco espeso y pegajoso en
los pulmones, el tubo digestivo y otras reas del cuerpo. Es uno de los tipos de
enfermedad pulmonar crnica ms comn en nios y adultos jvenes. Es una
enfermedad potencialmente mortal.
Esta enfermedad est causada por la mutacin en un gen que codifica una
protena reguladora de la conduccin transmembranal: cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator(CFTR).
La naturaleza de las mutaciones se correlaciona con la gravedad de la
alteracin pancretica y el grado de anormalidad del cloro en el sudor. La
relacin entre el genotipo y el fenotipo pulmonar es menos probable debido
a las modificaciones genticas y a factores ambientales.
La protena CFTR es una glucoprotena transportadora de membrana
responsable de una de las vas de transporte de iones cloro en las clulas
epiteliales. Esta protena se localiza en la membrana apical de muchos tipos
de clulas epiteliales: clulas epiteliales de las vas areas, glndulas
submucosas del tracto gastrointestinal, hgado, vescula biliar y pncreas.
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad hereditaria. Es causada por un gen
defectuoso que lleva al cuerpo a producir un lquido anormalmente espeso y
pegajoso llamado moco. Este moco se acumula en las vas respiratorias de los
pulmones y en el pncreas.
Esta acumulacin de moco ocasiona infecciones pulmonares potencialmente
mortales y serios problemas digestivos. Esta enfermedad tambin puede afectar
las glndulas sudorparas y el aparato reproductor masculino.
Microbiologa
Los pacientes con FQ suelen tener infecciones permanentes de las vas
respiratorias, a pesar de poseer un sistema inmunolgico normal. Los virus
suelen tener un papel importante en el desencadenamiento de algunos
episodios de exacerbaciones de infecciones bacterianas. Los aislados con
mayor frecuencia son el
Virus respiratorio syncitial, influenzae,
parainfluenzae y rinovirus.
Tratamiento
Antibiticos para prevenir y tratar infecciones sinusales y pulmonares. Se pueden
tomar por va oral o aplicarse por va intravenosa o por medio de tratamientos
respiratorios. Las personas con fibrosis qustica pueden tomar antibiticos slo
cuando sea necesario o todo el tiempo. Las dosis por lo regular son ms altas de
lo normal.
Medicamentos inhalados para ayudar a abrir las vas respiratorias.
Otros medicamentos administrados por medio de una terapia respiratoria para
diluir el moco y facilitar la expectoracin son la terapia con la enzima DNAasa y las
soluciones salinas altamente concentradas (solucin salina hipertnica).
Vacuna antigripal y vacuna antineumoccica de polisacridos (PPV, por sus siglas
en ingls) anualmente (pregntele al mdico).
El trasplante de pulmn es una opcin en algunos casos.
Es posible que se necesite oxigenoterapia a medida que la enfermedad pulmonar
empeore.
Sndrome de Down
El sndrome de Down, es una anomala donde un material gentico sobrante
provoca retrasos en la forma en que se desarrolla un nio, tanto mental como
fsicamente.
Los rasgos fsicos y los problemas mdicos asociados al sndrome de Down
varan considerablemente de un nio a otro. Mientras que algunos nios con
sndrome de Down necesitan mucha atencin mdica, otros llevan vidas sanas.
Normalmente, en el momento de la concepcin, un beb hereda informacin
gentica de sus padres en la forma de 46 cromosomas: 23 de la madre y 23 del
padre. Sin embargo, en la mayora de los casos de sndrome de Down el nio
hereda un cromosoma de ms, el n 21, teniendo un total de 47 cromosomas en
vez de 46. Es este material gentico de ms el que provoca los rasgos fsicos y los
retrasos evolutivos asociadas al sndrome de Down.
conteniendo los 46 cromosomas habituales y otros que contienen 47. Esas clulas
con 47 cromosomas contienen un cromosoma extra 21.
TRANSLOCACIN
Translocacin representa aproximadamente el 4% de los casos de sndrome de
Down. En la translocacin, parte del cromosoma 21 se rompe durante la divisin
celular y se conecta a otro cromosoma, normalmente cromosoma 14. Mientras que
el nmero total de cromosomas en las clulas permanecen 46, la presencia de
una pieza extra del cromosoma 21 causa las caractersticas del sndrome de
Down.
Diagnstico
Hay dos tipos de pruebas prenatales que se utilizan para detectar el sndrome de
Down en un feto: las pruebas de cribado y las pruebas diagnsticas. Las pruebas
de cribado estiman el riesgo de que un feto tenga el sndrome de Down; las
pruebas diagnsticas permiten afirmar o negar si el feto padece efectivamente
esta anomala.
Las pruebas diagnsticas tienen una precisin de aproximadamente el 99% para
detectar el sndrome de Down y otras anomalas cromosmicas. No obstante,
puesto que se realizan dentro del tero, se asocian al riesgo de aborto y a otras
complicaciones.
Diagnosticas:
Amniocentesis. Esta prueba, que se realiza entre las semanas 15 y 20 de
embarazo, consiste en extraer una pequea cantidad de lquido amnitico a travs
de una aguja que se introduce en el abdomen. Las clulas fetales extradas se
analizan para detectar posibles anomalas cromosmicas. La amniocentesis se
asocia a un riesgo reducido de complicaciones, como el parto prematuro y el
aborto.
Las pruebas de cribado son econmicas y fciles de realizar. Puesto que no
permiten dar una respuesta definitiva a la pregunta de si el beb tiene o no el
sndrome de Down.
Cribado:
El triple cribado o el cudruple cribado: Estas pruebas miden las cantidades de
diversas sustancias en la sangre materna. Como indica su nombre, el triple
cribado analiza tres marcadores, mientras que el cudruple cribado incluye un
marcador adicional y es ms exacto. Generalmente se practican entre las
semanas 15 y 18 de embarazo.
desde
las
13
semanas
de
edad
gestacional
por
Causas
El sndrome de Prader-Willi es causado por la carencia de un gen en parte del
cromosoma 15. Normalmente, cada uno de los padres transmite una copia de este
cromosoma. La mayora de las personas con este sndrome carecen del material
gentico en parte del cromosoma del padre. El resto de las personas con
frecuencia tiene dos copias del cromosoma 15 de la madre. Los cambios
genticos ocurren en forma aleatoria. Las personas que tienen este sndrome por
lo general no tienen antecedentes familiares de la afeccin.
Sntomas:
Origen y desarrollo.
El proceso se presenta siempre en la
concepcin. La persona afectada suele presentar
retraso de crecimiento intrauterino con peso bajo
al nacimiento y llanto caracterstico que recuerda
al maullido de gato, por laringomalacia con
hipoplasia de la epiglotis y relajacin de los
pliegues ariepiglticos.
La voz caracterstica del perodo neonatal
desaparece en los pacientes de ms edad.
Predomina en las nias, y al nacimiento suele
llamar la atencin el tamao del crneo, que
contrasta con la cara redonda y llena. El
resultado de la anomala depende de lo que pase
con los fragmentos, y en todos los casos se produce una anomala psquica. En el
85-90% de los casos, el sndrome se da por translocacin, ocurrida en el mismo
paciente. En el 10-15% restante, lo heredan de sus padres.
Signos caractersticos
REFERENCIAS
Cooke DW, Divall SA, Radovick S. Normal and aberrant growth. In: Melmed
S, ed. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier; 2011:chap 24.