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Desconforto
Respiratrio
Agudo
SARA
SARA
SDRA
- Sndrome do Desconforto
Respiratrio Agudo
ARDS
Joo
Bruno Henrique de Melo
Lima
Jssica Gonalves <3
Marcelo Evandro Milani
Estudo de Caso
Estudo de Caso
Joo,
Estudo de Caso
Paciente
Estudo de Caso
Devido
Estudo de Caso
Exames complementares:
Raio X de extremidades: fraturas de
fmur, tbia e fbula esquerda, mero
esquerda.
Raio X de trax: infiltrados intersticiais
difusos e bilaterais e fraturas de arcos
costais bilaterais.
Estudo de Caso
O
Estudo de Caso
Aps
Estudo de Caso
Frequncia
Frequncia
Presso
Estudo de Caso
Saturao
83%;
PaO2/FiO2 = 50,1 mmHg
Ausculta pulmonar: murmrio vesicular
(MV)
diminudo
com
estertores
crepitantes e roncos em todo o campo
pulmonar.
Balano Hdrico negativo.
Estudo de caso
Saturao
83%
Esperado 95-100%
Balano hdrico negativo
Pode ser decorrente da perda excessiva
de sangue, ou pelos danos causados ao
pulmo, o nmero reduzido de alvolos
recrutados/ disponveis pode reduzir a SPO2
Estudo de Caso
PaO2/FiO2
Estudo de Caso
Gasometria
o
o
o
o
o
o
arterial:
pH=7,1;
PaCO2=60,2 mmHg;
PaO2= 50,1 mmHg;
HCO3= 16,7 mEq/L;
BE= - 5,1;
SaO2: 80% com FiO2 = 100%.
ACIDOSE
Estudo de Caso
Presso
Hemograma
= Leucocitose
Estudo de Caso
Diagnstico?
SARA
Por que?
SARA
Descrita
SARA
SARA
SARA
Modelo
conceitual de SARA:
A caracterstica morfolgica
aguda dano alveolar difuso.
da
fase
SARA
Modelo
conceitual de SARA:
SARA
Modelo
conceitual de SARA:
O
paciente
deve
apresentar,
na
radiografia de trax, opacidade bilateral
compatvel com edema pulmonar para ser
diagnosticado com SARA.
SARA
Modelo
conceitual de SARA:
SARA
Modelo
conceitual de SARA:
Origem
do Edema:
Se nenhum fator de risco de SDRA for
identificado, uma avaliao objetiva (por
exemplo, a ecocardigrafia) necessria
para descartar a possibilidade de edema
hidrosttico.
(THE ARDS DEFINITION TASK FORCE, 2012)
SARA
Modelo
conceitual de SARA:
SARA
o
SARA
Modelo
conceitual de SARA:
A presso expiratria final positiva (PEEP)
pode afetar significativamente a relao
PaO2 e FiO2, e por isso foi estabelecido um
nvel de PEEP mnimo de 5 mmHg que pode
ser fornecido de forma no invasiva a
pacientes com SDRA leve, e de no mnimo
10 mmHg para pacientes com SDRA grave.
SARA
A
como a incapacidade do
sistema
respiratrio
em
efetuar
adequadamente as trocas gasosas,
mantendo a funo de eliminar CO e
captar O para a clula.
IRA Tipo I Hipoxmica
IRA Tipo II Hipercpnica
Tipo II Hipercpnica
(SARMENTO, 2010)
Tipo II Hipercpnica
(SARMENTO, 2010)
Tipo II Hipercpnica
(SARMENTO, 2010)
Etiologia
Etiologia
A
Etiologia
A
barreira
alveolocapilar que ocorre por um ou mais
fatores
etiolgicos
ou
causais,
geralmente graves e com caractersticas
inflamatrias, podendo ser de origem
pulmonar ou extrapulmonar.
Etiologia
Etiologia
J
o
o
o
o
Estudo de Caso
Joo:
Leucocitose Sepse
Trauma grave com mltiplas transfuses.
Associadas
Politraumatismo
Mltiplas fraturas.
Etiologia
A
Etiologia
Etiologia
A
o
que
90
Etiologia
o
Etiologia
Um
(TARANTINO, 2002)
Etiologia
Edema
(TARANTINO, 2002)
Etiologia
Na
membrana
alveolocapilar
do
pulmo, que tambm pode ser
denominado de edema lesional.
(TARANTINO, 2002)
Etiologia
As
(TARANTINO, 2002)
Etiologia
(TARANTINO, 2002)
Fisiopatologia
Fisiopatologia
A
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Quando
Fisiopatologia
Independente
da causa da leso
pulmonar ocorre um extravasamento de
lquido rico em protenas para o espao
alveolar.
Fisiopatologia
Aps
Fisiopatologia
Alm
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Como
Fisiopatologia
Deste
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fase
Aguda
Fisiopatologia
Apenas
Fisiopatologia
Devido
ao
processo
inflamatrio,
algumas
alteraes
fisiopatolgicas
caractersticas da SDRA se instalam,
como colapso alveolar, hipoxemia,
diminuio da complacncia pulmonar,
distrbio da relao ventilao/perfuso
com consequente aumento do shunt
pulmonar e rpida evoluo para
insuficincia respiratria.
(MARTINS et al, 2009)
Fisiopatologia
A
Fisiopatologia
Como
os alvolos tm tendncia ao
colabamento e o pulmo tem sua
complacncia
diminuda
e
est
edemaciado, a relao ventilao
perfuso prejudicada, e o paciente
passa a no ser capaz de efetuar trocas
gasosas,
independentemente
da
quantidade de oxignio a ele ofertada.
Fisiopatologia
Com
Fisiopatologia
Essa
(SARMENTO, 2010)
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fase
Proliferativa
Fisiopatologia
Fibroblastos
e miofibroblastos proliferam
na parede alveolar, migram atravs dos
hiatos da membrana e convertem o
exsudato interalveolar em tecido de
granulao.
Fisiopatologia
Posteriormente,
h
deposio
de
colgeno, surgindo um tecido fibroso e
denso, que ocasiona espessamento do
septo.
Alguns pacientes j nesta fase sofrem
melhoras e podem ser retirados do
ventilador, entretanto caso o dano tenha
sido muito severo podem evoluir para a
fase fibrtica.
Fisiopatologia
Na
fase
proliferativa
observam-se
alvolos
fibrticos
e
obliterados,
irregularidades
nas
espessuras
das
paredes alveolares associadas com
dilataes e estreitamento dos espaos
areos, alm de epitlio estratificado
escamoso cuboide.
(TARANTINO, 2002)
Fisiopatologia
A
(TARANTINO, 2002)
Fisiopatologia
Fase
Fibrtica
(SARMENTO, 2010)
Fisiopatologia
O
Diagnstico
Diagnstico
(BARBAS, 2007)
Diagnstico
O
Diagnstico
Nos
Diagnstico
A
Diagnstico
A
Diagnstico
Oximetria
de pulso
(TARANTINO, 2002)
Diagnstico
Gasometria
Arterial
(TARANTINO, 2002)
Diagnstico
Gasometria
Arterial
Diagnstico
Exame
Fsico
Cianose
Uso de musculatura
respirao
Taquipneia
acessria
da
(COSTA, 2004)
Diagnstico
Ausculta
Pulmonar
Tratamento
Tratamento
O
Tratamento
Controle
do Fator Causador
Tratamento
Controle
Hemodinmico
Tratamento
Ventilao
Mecnica
Tratamento
Ventilao
Mecnica
Volume Corrente:
Pode causar um volutrauma, distendendo
exageradamente os alvolos.
o Joo: baixa complacncia pulmonar.
3 a 6 ml/kg do peso predito.
o
Tratamento
Ventilao
Mecnica
Volume Corrente:
Pode causar um atelectrauma, entrando
em colabamento, por valores no
suficientes para evitar reas de atelectasia.
o
Tratamento
Ventilao Mecnica
PEEP
Os alvolos apresentam um grau de
complacncia exageradamente reduzido,
assim seu objetivo principalmente evitar que
que
os
alvolos
menos
complacentes
colapsem no final da expirao.
o
Tratamento
Ventilao
o
Mecnica
PEEP
Valores muito elevados: pode causar
pneumotrax e disfuno na mecnica
hemodinmica.
Valores muito pequenos: pode ocorrer
colabamento, ocasionado leso por
atelectrauma.
(III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA 2007; DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE VENTILAO MECNICA, 2013)
Tratamento
Ventilao
Mecnica
PEEP
Otimizar a oxigenao e a insuflao
pulmonar, mantendo a saturao em torno
de 90% com uma FiO2 menor do que
0,5mmHg.
o
Tratamento
Ventilao
o
mecnica
SARA grave PEEP mxima
Joo:
Tratamento
Ventilao
Mecnica
Modo de Ventilao
o Presso controlada, ciclada a tempo
(PCV)
Comea-se
com
uma
presso
de
aproximadamente 25 cm/H2O, analisando
o VC adequada a gravidade da doena.
o
Tratamento
Ventilao
Mecnica
FR em SARA grave:
Pode ser ajustada at 45 rpm, desde que
no ocasione auto-PEEP.
o
Tratamento
Ventilao
Mecnica
Oxigenoterapia
Usada para diminuir a hipoxemia, mesmo
que no resolva-a.
o
Tratamento
Ventilao Mecnica
Tratamento
Deve-se Iniciar com PEEP = 10 cmH2O,
aumentando o valor da PEEP em
incrementos de 5 cmH2O a cada 2
minutos, at atingir um valor de 25 cmH2O,
aps o qual aumenta-se o incremento para
10 cm de H2O atingindo 35 e no mximo 45
cm H2O. Na sequncia, deve-se baixar a
PEEP para 25 cm H2O e iniciar a Manobra
de Titulao Decremental da PEEP.
(III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA 2007;
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAO MECNICA, 2013)
Tratamento
Ventilao
Mecnica
Desmame
Para que se inicie o Desmame, a doena
deve estar em resoluo ou j resolvida e
com estabilidade hemodinmica.
o
Tratamento
Terapia
Medicamentosa
Corticosteroides e anti-inflamatrios
Se baseia no fato de que quadros de SDRA
so primariamente causados por leses
decorrentes de processo inflamatrio nos
alvolos. Assim, o seu uso age no foco
inflamatrio, mas no atua no tratamento
do SDRA.
o
Tratamento
Terapia
Medicamentosa
Uso
de Colides:
Exercem presso onctica, de forma a
manter o volume intravascular no nvel mais
baixo que permita a manuteno da
perfuso sistmica adequada,
estabilizando hemodinamicamente o
paciente, e minimizar o extravasamento
capilar e edema pulmonar que ocorre na
SDRA.
(ROTTA et al, 2003)
Tratamento
Terapia
Medicamentosa
Analgesia e sedao
Para controle da ansiedade, agitao e
dor.
o
Tratamento
Monitorizao do Paciente
Tratamento
Monitorizao do Paciente
Recomenda-se
tambm
um
continuo
acompanhamento com um oxmetro de pulso,
alm das curvas de PaCO2, para que ocorra
uma correta dosagem de ventilao, perfuso
pulmonar e espao morto. Os aparelho de
monitoramento tambm revelam informaes
de estrema importncia, derivadas das
variveis de presso, fluxo, tempo e volume
respiratrios.
(ROTTA et al, 2003)
Cateter de Swan-Ganz
Tratamento
Monitorizao
do Paciente
Procedimentos
Fisioteraputicos
Procedimentos Fisioteraputicos
Os
tratamento fisioterpico
ministrado TRS vezes ao dia.
Observar
deve
ser
constantemente a funo e a
mecnica respiratria do paciente,
visando as NECESSIDADES INDIVIUAIS.
Procedimentos Fisioteraputicos
Objetivos:
o
o
o
o
Corrigir a Hipoxemia
Melhorar a relao ventilao/perfuso
(V/Q)
Melhorar a ventilao alveolar (recrutamento
das reas colapsadas)
Prevenir
atelectasias
(melhora
da
complacncia pulmonar, diminuindo o
trabalho respiratrio)
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Inaloterapia
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Vibrocompresso
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Vibrocompresso
Vibrocompresso no Joo?
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Vibrocompresso
NO!
Por que?
Estudo de caso
Exames complementares:
Raio X de trax: infiltrados intersticiais
fraturas de
arcos costais bilaterais.
difusos e bilaterais e
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Aspirao
Traqueal
Remove secrees traqueobrnquicas e
orofarngeas, por meio de um aspirador
ligado ao sistema de vcuo, melhorando a
permeabilidade das vias areas e a
ventilao pulmonar.
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Aspirao
o
o
Aberta
Fechada
Traqueal
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Aspirao
Traqueal
Aberta
O paciente desconectado do ventilador,
o que pode reduzir as presses nas vias
areas e diminuir o volume pulmonar.
o
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Aspirao
Traqueal
Fechada
No necessita desconectar o paciente do
circuito do ventilador mecnico, e adaptado
entre o tubo orotraqueal ou cnula de
traqueostomia e o circuito ventilador.
o
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Aspirao
Traqueal
A associao da reduo abrupta das
presses da via area e a presso negativa
da expirao, ser responsvel pelo
desrecrutamento pulmonar.
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Aspirao
Traqueal
Aberta ou fechada?
Procedimentos Fisioteraputicos
Higiene
Brnquica
Aspirao
Traqueal
FECHADA!
Desrecrutamento
alveolar
pode
aumentar a hipoxemia, alteraes
cardacas, causar PIC, atelectasias...
Procedimentos Fisioteraputicos
Posicionamento
Procedimentos Fisioteraputicos
Posicionamento
Posio
o
o
o
Prona
Procedimentos Fisioteraputicos
Posicionamento
Posio
Prona
SARA necessitam de elevados valores de
PEEP e FiO para manter a adequada
saturao de O.
Procedimentos Fisioteraputicos
Posicionamento
Posio
Prona
Procedimentos Fisioteraputicos
Posicionamento
Posio
Prona
NO!
Por que?
Estudo de caso
Paciente
Estudo de caso
Laparotomia Exploratria
Procedimentos Fisioteraputicos
Bag
Squeezing
Procedimentos Fisioteraputicos
Bag
Squeezing
Reabilitao pulmonar
Reabilitao pulmonar
Objetiva
restaurar a funcionalidade
prejudicada pela SARA e pela Ventilao
Mecnica, reduzindo a dependncia do
paciente VM, melhorando a qualidade
de vida e prevenindo novas internaes.
Reabilitao pulmonar
Treinamento
Muscular Respiratrio
Reabilitao pulmonar
Treinamento
Muscular Respiratrio
Reabilitao pulmonar
Treinamento
Muscular Respiratrio
Reabilitao pulmonar
Treinamento
Muscular Respiratrio
Prognstico
Prognstico
Dependente
do estado em que o
chega
na
unidade
de
o
o
o
paciente
tratamento:
Grau de severidade (leve, moderada,
grave)
Quadro agudo
Causa
Associado a doenas prvias
Prognstico
associada
a
grande
morbimortalidade nas UTIs e a
incapacidade funcional.
Estudos
que
acompanharam
sobreviventes de SARA aps a alta da
UTI, relataram casos que podem
evoluir para recidivas do quadro.
A taxa de mortalidade de 40 a 60%
dos casos.
Prognstico
A
recuperao
pulmonar
(TARANTINO, 2002)
Prognstico
Os
Preveno
Preveno
VIA
Preveno
Visa
manter a eficincia da
ventilao pulmonar ou corrigir
suas alteraes, diminuindo ou
afastando a causa da leso
pulmonar (em casos de inalao
de fumaa).
Obrigada :)
Usem capacete.
No tenham SARA.