El enfermo crtico

2. Respiratorio

VENTILACIN MECNICA
INTRODUCCIN
Desde los primeros pulmones de acero hasta los ventiladores de ltima generacin la
evolucin tecnolgica ha provocado grandes avances tanto en los modos de ventilacin
como en la monitorizacin de las variables respiratorias. Todo esto hace que el estudio
de la ventilacin mecnica se haya convertido en algo complejo apareciendo abundantes
manuales y cursos que profundizan de forma diversa en el tema. Sin embargo, las bases
fisiopatolgicas y los conceptos bsicos de funcionamiento de un ventilador no se han
modificado y sigue siendo necesario comprenderlos para poder avanzar hasta los
aspectos ms novedosos. Es en los aspectos bsicos donde se va a focalizar el objetivo
de este curso.
La ventilacin mecnica es un procedimiento de respiracin artificial que emplea un
aparato mecnico para suplir total o parcialmente la funcin ventilatoria. Un ventilador es
un sistema capaz de generar presin sobre un gas de forma que aparezca un gradiente
de presin entre l y el paciente. Por definicin la ventilacin mecnica acta de forma
contraria a la respiracin espontnea, pues mientras sta genera presiones negativas
intratorcicas, la ventilacin mecnica suministra aire a los pulmones generando una
presin positiva.
No hay que olvidar que la ventilacin mecnica no es un tratamiento en s, sino una
tcnica de soporte vital que permite mantener la funcin respiratoria mientras se
instauran otros tratamientos curativos.
En dependencia de la interfase que utilicemos para aplicar la ventilacin mecnica
podemos distinguir dos tipos: invasiva (VMI) si se hace a travs de un tubo endotraqueal
o de una traqueotoma, o no invasiva (VMNI) si se hace a travs de algn tipo de
mascarilla.

PRINCIPIOS BSICOS
El respirador genera una presin positiva en la va area durante la inspiracin a la que
se opone la resistencia al flujo areo del rbol traqueobronquial y la resistencia elstica
del parnquima pulmonar. Se crea un gradiente de presin entre la va area y el alvolo
que desplaza un volumen de gas proporcional al nivel de presin aplicado.
El ciclo respiratorio consta de 3 partes:

Insuflacin: el aparato insufla un volumen de aire en el pulmn (volumen

corriente) a travs de un gradiente de presin. La presin mxima que se alcanza
en la va area se llama presin de insuflacin o presin pico. El inicio de de la
insuflacin puede determinarlo el paciente o el respirador.

Meseta: Al terminar la insuflacin se mantiene el gas dentro del pulmn durante

un tiempo regulable. Este tiempo es la pausa inspiratoria y durante ella el flujo es
cero. La presin en la va area en este momento se llama presin meseta y
depende de la compliance o distensibilidad pulmonar.

Espiracin: es un fenmeno pasivo, causado por la retraccin elstica del pulmn

insuflado. La presin en la va area desciende hasta cero o puede mantenerse
una presin positiva al final de la espiracin, lo que se conoce como PEEP.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

1 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
El respirador ejerce su funcin a travs de tres variables:
1.

Trigger: responsable de iniciar la inspiracin. Puede ser de presin, flujo o

tiempo.

2.

Ciclado: responsable de finalizar la inspiracin. Puede ser de volumen, presin,

flujo o tiempo.

3.

Lmite o control: responsable de controlar la entrega de gas e interrumpe la

inspiracin si se alcanza un valor predeterminado de volumen, presin o flujo.

De acuerdo a estas variables hay 4 tipos de respiracin:

1.

Controlada: disparada, limitada y ciclada por el ventilador.

2.

Asistida: disparada por el paciente y limitada y ciclada por el ventilador.

3.

De soporte: disparada y ciclada por el paciente y limitada por el ventilador.

4.

Espontnea: el control de la respiracin recae en el paciente.

El ventilador slo puede controlar de forma directa una variable, la que hemos definido
como variable control. sta permanecer constante a pesar de los cambios de resistencia
o distensibilidad del sistema. En dependencia de la variable control se distinguen dos
tipos de ventilacin mecnica:

Ventilacin controlada por presin: limitada por presin y ciclada por tiempo.
La presin es la variable independiente, mientras que el volumen insuflado y el
flujo inspiratorio son cambiantes (variables dependientes).

Ventilacin controlada por volumen: La variable de ciclado es el volumen y el

flujo controla el ciclo respiratorio, mientras que la presin es la variable
dependiente. En realidad es una ventilacin controlada por flujo, que es lo que
mide directamente el ventilador, mientras que el volumen se obtiene a partir de l
(Flujo=Vol/T. insp.).

OBJETIVOS E INDICACIONES
Los objetivos de la ventilacin mecnica ya se definieron en la Conferencia de Consenso
sobre ventilacin mecnica del ao 1993, que distingua entre objetivos fisiolgicos y
objetivos clnicos:
Objetivos fisiolgicos:
1.

Actuar sobre el intercambio de gases:

- Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada.
- Mejorar la oxigenacin arterial.

2.

Mantener el volumen pulmonar:

- Conseguir una capacidad residual adecuada, impidiendo el colapso alveolar.
- Conseguir una adecuada insuflacin pulmonar al final de la inspiracin.

3.

Reducir el trabajo respiratorio:

- Descarga de los msculos respiratorios.

Objetivos clnicos:
- Revertir la hipoxemia.
- Corregir la acidosis respiratoria.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

2 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
- Aliviar la disnea y el esfuerzo respiratorio.
- Prevenir o quitar atelectasias.
- Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
- Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular.
- Disminuir el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico.
- Reducir la presin intracraneal.
- Estabilizar la pared torcica.
La indicacin de ventilar artificialmente a un paciente es fundamentalmente clnica,
basada en la evaluacin continuada del mismo y en su evolucin. Los parmetros
gasomtricos o las mediciones relacionadas con la mecnica respiratoria slo tienen valor
orientativo.
Debe considerarse el estado mental (agitacin, confusin o estupor), los signos de
trabajo respiratorio elevado (taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios), los signos
de fatiga de los msculos inspiratorios (respiracin paradjica) y el agotamiento general
del enfermo. Los parmetros gasomtricos que indican hipoxia (pO2< 60 mmHg o SO2<
90%), hipercapnia (pCO2>50 mmHg) o acidosis (pH< 725); y los parmetros objetivos
de mecnica pulmonar (capacidad vital forzada<10 ml/Kg P. inspiratoria mxima< 25
cmH2O) pueden ayudar a decidir la indicacin.

PARMETROS Y PROGRAMACIN DEL RESPIRADOR

En general todos los ventiladores tienen los mismos componentes:

Fuente de gas: Mezcla el aire y el oxgeno y los comprime para crear una presin
positiva. La mezcla de gases se hace en funcin de la fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2).

Circuitos de conexin: La tubuladura inspiratoria conduce el gas hasta el

paciente y la tubuladura espiratoria recoge el gas espirado por el paciente. Los
dos circuitos se unen en una pieza en Y que los conecta al tubo endotraqueal.

Vlvulas: Generalmente situadas dentro del ventilador. Hay una vlvula

inspiratoria y otra espiratoria que impiden que se mezcle el gas insuflado y el
espirado.

Sistema de control: Es el sistema electromecnico del ventilador que regula las

caractersticas del ciclo respiratorio.

Sistemas de alarma: Sistemas de seguridad que alertan ante situaciones

potencialmente peligrosas para el paciente. Incluyen sensores de presin o de
volumen. Son dispositivos programables acsticos o luminosos.

En la figura 1 se representa el esquema de un respirador.

Todos los ventiladores tiene la posibilidad de programar una serie de funciones bsicas
para realizar su funcin:

Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2): Se ajusta para alcanzar PaO2>60

mmHg o SaO2>90%. Inicialmente puede empezarse con FiO2 de 1 hasta poder
hacer controles gasomtricos.

Frecuencia respiratoria (FR): Entre 8 y 15 ciclos/minuto. Se ajusta para

mantener la pCO2 adecuada.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

3 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio

Volumen corriente (Vc): es el volumen de gas que insuflamos en cada ciclo.

Suele estar en torno a los 8 ml/Kg de peso, pero puede modificarse en
dependencia de la patologa del enfermo.

Trigger: Puede ser de tiempo, presin o flujo. En el primer caso funciona

independientemente del paciente y con los otros dos se puede ajustar la
sensibilidad para que el paciente inicie la inspiracin.

Relacin I:E o Tiempo inspiratorio (Ti): Se programa el tiempo inspiratorio para

obtener una relacin inspiracin/espiracin de 1:2. Esta relacin puede
modificarse aumentando el tiempo espiratorio en situaciones de obstruccin al
flujo areo para evitar atrapamiento areo, o invirtiendo la relacin I:E en el
SDRA.

Flujo inspiratorio: El inicial debe estar entre 40-60 l/min aunque en ocasiones
puede llegar a 100 l/min. En la ventilacin bajo volumen control el flujo se
determina a travs del Ti y el Vc. Hay ventiladores que permiten elegir diferentes
morfologas de la curva de flujo inspiratorio: constante, acelerado, decelerado o
sinusoidal .

Presiones: Se puede determinar el nivel de PEEP (presin positiva al final de la

espiracin) utilizada para disminuir el colapso alveolar y mejorar la oxigenacin.
En las modalidades de presin control tambin se determina el nivel de presin de
insuflacin.

Lmites de las alarmas: Pueden ser alarmas de volumen, alarmas de presin o

alarmas tcnicas que avisen de mal funcionamiento del ventilador.

Modo de ventilacin: finalmente se puede elegir el modo de ventilacin entre

los que vamos a conocer seguidamente.

Existen diferentes modos de ventilacin y la eleccin de uno u otro depende de las

caractersticas del paciente y de la patologa que presenta. En primer lugar hay que
determinar si se precisa un soporte ventilatorio total o parcial.
En dependencia del modo de ciclado podemos distinguir entre modos de ventilacin
controlada (donde el ciclado se hace por tiempo) o modos de respiracin asistida, donde
el ventilador detecta los esfuerzos del paciente y es l el que determina el inicio de la
inspiracin. En estos casos se precisa un trigger que puede ser de flujo o de presin.
Por otra parte podemos ventilar por presin o por volumen en dependencia de cul sea el
parmetro control para acabar la insuflacin. En general son ms utilizadas las
modalidades volumtricas.
Distinguiremos entre respiraciones mandatorias u obligatorias y respiraciones
espontneas. En las primeras el respirador entrega el volumen establecido
independientemente de los esfuerzos realizados por el paciente mientras que las otras
son iniciadas por el paciente.
Vamos a comentar los modos de ventilacin ms utilizados:
1.

Ventilacin controlada: Se caracteriza porque todas las respiraciones son

mandatorias y no existen respiraciones iniciadas por el enfermo. Suele ser
necesario sedar al enfermo para evitar la asincrona respirador-paciente.
Puede usarse en volumen control o en presin control. En el primer caso
establecemos los parmetros de Volumen corriente, frecuencia respiratoria, relacin
I:E y FiO2. En el segundo caso, en vez del Volumen corriente determinamos el nivel
de presin de insuflacin. En ambos casos podemos aplicar PEEP.

2.

Ventilacin asistida/controlada: En la ventilacin asistida el paciente realiza el

esfuerzo inspiratorio y el ventilador le asiste insuflando el gas. Si el esfuerzo no es

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

4 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
detectado durante un perodo de tiempo programado, el respirador inicia un ciclo
automticamente. El ventilador sincroniza el esfuerzo inspiratorio con el inicio del
ciclo y puede haber respiraciones mandatorias o asistidas.
Este modo ventilatorio puede realizarse con volumen control o presin control. Ser
necesario programar, adems de los parmetros que hemos visto en CMV, la
sensibilidad del trigger. Esta determina el mayor o menor esfuerzo que debe
realizar el paciente para activar el mecanismo de disparo.
Este modo de ventilacin permite una mayor sincrona entre el paciente y el
respirador, reduciendo las necesidades de sedacin.
3.

Ventilacin con presin de soporte: En este modo todas las respiraciones son
espontneas. La ventilacin est limitada por presin y ciclada por flujo. Los nicos
parmetros que programamos son la presin de soporte y la sensibilidad del
trigger. Es un mtodo utilizado para destete de la ventilacin mecnica. El volumen
minuto depende del paciente por lo que hay que realizar una estricta
monitorizacin.

4.

Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): Alterna

respiraciones mandatorias con espontneas del paciente. El ventilador sincroniza
las respiraciones mandatorias con los esfuerzos inspiratorios del paciente para no
interferir con las respiraciones espontneas. En las respiraciones espontneas se
puede aplicar presin soporte. Se ajusta el trigger, el Vc y la FR de las respiraciones
mandatorias, adems del nivel de presin soporte de las espontneas. Es otro
modo de ventilacin usado para el destete.

5.

Volumen soporte: Es un modo de ventilacin asistida donde programamos el

trigger y el Vc deseado. El enfermo inicia las respiraciones y se completan con la
presin necesaria para alcanzar ese Vc. No se programa FR mnima por lo que hay
que prestar gran atencin a las alarmas. En este tipo de ventilacin el ciclado es
por flujo.

6.

CPAP (presin positiva continua en la va area): El enfermo respira

espontneamente pero se le aplica una presin positiva moderada (entre 5-15
cmH2O) de forma continua en el circuito ventilatorio. Puede aplicarse a travs del
tubo endotraqueal o con mascarilla. Sus efectos beneficiosos se deben al aumento
de la capacidad residual funcional del paciente y a la reduccin del trabajo
respiratorio. Se indica en las fases iniciales de algunos tipos de insuficiencia
respiratoria y como destete de la ventilacin mecnica.

7.

BIPAP (presin positiva en la va area binivel): Se aplica presin positiva en la va

area a dos niveles, un nivel en inspiracin y otro en espiracin. Se suele aplicar en
VMNI.

8.

APRV (ventilacin por liberacin de presin): Es una ventilacin por presin ciclada
por tiempo en la que se permite al enfermo efectuar respiraciones espontneas sin
asistencia. Se programan dos grados de presin diferentes sobre intervalos de
tiempo muy amplios. El objetivo es mantener el mximo tiempo posible los
pulmones insuflados y su uso potencial es en pacientes con SDRA.

9.

PAV (ventilacin proporcional asistida): Es una ventilacin por presin ciclada por
flujo, que aplica un nivel de presin variable proporcional al esfuerzo realizado por
el paciente. El ventilador calcula en cada ciclo respiratorio el trabajo que realiza el
paciente y el trabajo total del sistema y ajusta el nivel de presin que ha de
proporcionar para mantener constante el trabajo del paciente. Se programa el
porcentaje de soporte que debe dar el ventilador al esfuerzo del paciente.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

5 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
10.

Otros modos: Existen otros modos ventilatorios como la ventilacin pulmonar

independiente, la ventilacin oscilatoria de alta frecuencia o la ventilacin asistida
ajustada neuronalmente (NAVA) que pueden usarse en determinadas situaciones.

En la siguiente tabla se repasan las caractersticas de los principales modos ventilatorios.

Modalidad

Ajustes

Trigger

Objetivo

Ciclado

CMV

Vc, FR

Ventilador

Volumen

Volumen/Tiempo

ACV

Vc, FR,Trigger

Ventilador/Enfermo

Volumen

Volumen/Tiempo

SIMV

Vc,FR,FR-SIMV

Ventilador/Enfermo

Volumen

Volumen/Tiempo

VS

Vc

Enfermo

Volumen

Volumen

CMP

Presin, FR

Ventilador

Presin

Tiempo

ACP

Presin, FR, Tr.

Ventilador/Enfermo

Presin

Tiempo

PS

Presin

Enfermo

Presin

Tiempo

CPAP

Presin

Enfermo

Presin

Flujo

BPAP

Presin, FR

Enfermo

Presin

Flujo

APRV

Presin, FR

Ventilador/Enfermo

Presin

Tiempo

PAV

Presin

Enfermo

Presin

Flujo

Hay que recordar que mientras en las modalidades controladas por volumen el flujo
puede ser constante o decelerante, en las controladas por presin siempre es
decelerante.
Las curvas de presin y flujo tambin son caractersticas de cada modo de ventilacin,
como puede apreciarse en las figuras 2,3,4.

MONITORIZACIN
El paciente con ventilacin mecnica debe someterse a una vigilancia estrecha que
incluye aspectos relacionados con el paciente, con el ventilador y con el intercambio
gaseoso.
Respecto al paciente, se registran las constantes vitales (tensin arterial, frecuencia
cardiaca, ECG) de forma peridica. Adems hay que comprobar la eficacia de la
insuflacin pulmonar y el estado de adaptacin a la ventilacin mecnica (sincrona con el
respirador, nivel de sedacin). Tambin es necesario hacer comprobaciones del tubo
endotraqueal que incluyen su posicin y el inflado del neumotaponamiento.
El intercambio gaseoso se controla por medio de la pulsioximetra continua (SO2), la
capnografa (pCO2) y con gasometras arteriales peridicas. De estas extraemos lo
ndices de oxigenacin ms manejados como la diferencia arterioalveolar de oxgeno y el
cociente pO2/FiO2.
El seguimiento del ventilador tiene dos aspectos. Por una parte la programacin del
mismo, comprobando el modo ventilatorio y las variables que se seleccionan (FR, FiO2,
PEEP,), adems del buen funcionamiento de las alarmas. Por otra parte obtendremos

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

6 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
datos de la mecnica respiratoria: volmenes, presiones en la va area, En los
ventiladores modernos se monitorizan de forma directa parmetros de compliance,
resistencias o relacionados con el atrapamiento areo como la auto-PEEP.
Sirva como ejemplo la siguiente tabla de problemas frecuentes detectados en relacin
con el ventilador y sus posibles causas.
VENTILADOR

CAUSAS

Aumento de presin de insuflacin

Obstruccin del tubo endotraqueal,

broncoespasmo, retencin de
secreciones, intubacin selectiva
bronquial, PEEP intrnseca, neumotrax,
edema pulmonar,

Descenso de presin de insuflacin

Desconexin del paciente, fuga en el

neumotaponamiento,

Volumen minuto menor del programado

Desconexin del paciente, fuga area,

sedacin excesiva en tcnicas de
soporte ventilatorio parcial,

Volumen minuto mayor del programado

Aumento de frecuencia respiratoria en

modos asistidos, autodisparo del
ventilador,

Aumento de frecuencia respiratoria

Programacin de Vc o flujo inspiratorio

bajos, incremento de la demanda
ventilatoria, hipoxemia, acidosis
metablica, dolor o ansiedad,

Mala funcin del ventilador

Fallo de suministro elctrico, fallo de

fuente de gas, fuga en circuitos,
montaje incorrecto, disfuncin de la
vlvula espiratoria o de sensores de
flujo o presin,

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA

La ventilacin mecnica afecta de forma directa al aparato respiratorio pero tambin va a
inducir cambios en el resto de rganos. Las complicaciones tambin van a estar
asociadas a la intubacin endotraqueal y a la sedacin.
1.

Complicaciones relacionadas con la intubacin traqueal: Durante la

intubacin se pueden producir lesiones traumticas en la orofaringe, alteraciones
reflejas producidas por la estimulacin del sistema nervioso simptico que
incluyen broncoespasmo y cambios en el ritmo cardiaco y tensin arterial, adems
del riesgo de hipoxemia y broncoaspiracin de contenido gstrico. Por otra parte
el tubo endotraqueal puede migrar provocando intubacin selectiva de un
bronquio o extubacin accidental del paciente. La obstruccin del tubo traqueal es
otra posible complicacin. Adems existe la posibilidad de lesiones locales en
trquea que van desde erosiones hasta fstulas traqueoesofgicas, o granulomas
cuando la intubacin es prolongada.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

7 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
2.

Complicaciones pulmonares: Sabemos que la ventilacin mecnica puede

provocar o agravar la lesin pulmonar por una serie de mecanismos que se
incluyen en el concepto de lesin inducida por el ventilador o VILI (Ventilador
Induced Lung Injury). La manifestacin ms evidente de este cuadro es el
barotrauma, que consiste en la fuga extraalveolar de gas secundaria al uso de
altas presiones en la va area. En funcin de donde va el gas podemos encontrar
enfisema intersticial, enfisema subcutneo, enfisema mediastnico,
neumopericardio, neumoperitoneo o neumotrax. Los factores de riesgo que se
asocian con esta complicacin son determinadas patologas de base como el asma
bronquial y el mantenimiento de Presiones meseta por encima de 35 cmH2O.
La lesin inducida por el ventilador tambin incluye otros mecanismos de lesin:

Volutrauma: Lesin similar al SDRA causada por el uso de volmenes

corrientes elevados que provocan sobredistensin de regiones pulmonares y
lesiones estructurales a nivel de la membrana alveolo-capilar.

Atelectrauma: El uso de volmenes pulmonares bajos o niveles de PEEP

bajos puede inducir lesin pulmonar al crearse reas de colapso alveolar.

Biotrauma: La ventilacin mecnica puede inducir y mantener una respuesta

inflamatoria a nivel local e incluso sistmico cuando los mediadores rompen
la membrana alveolo-capilar y pasan a la sangre.

Otro factor perjudicial es la toxicidad por oxgeno, habindose demostrado que el

uso de concentraciones elevadas de oxgeno producen radicales libres que puede
causar alteraciones de la membrana alveolo-capilar similares a la lesin pulmonar
aguda. Se recomienda usar FiO2 inferiores a 06.
3.

Complicaciones hemodinmicas: Las alteraciones hemodinmicas son

consecuencia de la presin positiva intratorcica que causa la ventilacin
mecnica. Esto provoca una disminucin del retorno venoso y del llenado del
ventrculo derecho y por tanto disminuyen la precarga y el gasto cardaco del
ventrculo derecho. Adems aumentan las resistencias vasculares pulmonares
incrementndose la postcarga del ventrculo derecho que puede dilatarse
desplazando el septo interventricular a la izquierda, lo que afecta al gasto cardaco
del ventrculo izquierdo. El resultado final es una reduccin del gasto cardaco que
puede provocar hipotensin, ms acentuada en pacientes hipovolmicos.

4.

Complicaciones renales: La ventilacin mecnica es un factor de riesgo

independiente para insuficiencia renal aguda. Probablemente la causa sea la
disminucin del flujo sanguneo renal por el descenso del gasto cardiaco.

5.

Complicaciones gastrointestinales: La disminucin de la perfusin tambin

afecta a las vsceras abdominales. Est aumentado el riesgo de lcera de stress
en la mucosa gastroduodenal y puede haber cierto grado de disfuncin heptica.
Por otra parte la deglucin de aire puede causar distensin gstrica. El uso de
sedantes y relajantes musculares causa hipomotilidad intestinal dificultando la
nutricin por va digestiva.

6.

Complicaciones neurolgicas: El uso de presin positiva produce un aumento

de la presin intracraneal, que debe tenerse en cuenta sobre todo en pacientes
con traumatismo craneoenceflico. Adems es frecuente la aparicin de
enfermedad neuromuscular (polineuropata o miopata) en enfermos con
ventilacin mecnica prolongada que requieren frmacos como corticoides o
relajantes musculares y que deben estar inmovilizados.

7.

Complicaciones infecciosas: Est aumentado el riesgo de algunas infecciones

como neumona, traqueobronquitis o sinusitis.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

8 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
8.

Otras complicaciones: En algunos estudios se ha relacionado la ventilacin

mecnica con alteraciones psicolgicas como ansiedad, depresin o delirio. Entre
los factores que influyen estn la deprivacin de sueo, el dolor, la dificultad para
comunicarse o el uso de determinados frmacos. Tambin se han descrito
secuelas morfofuncionales pulmonares tardas, aunque suelen ser leves.

DESTETE DE LA VENTILACION MECNICA

Se conoce como destete o weaning al proceso por el que se reduce de forma progresiva
el soporte que el enfermo recibe del ventilador hasta poder retirar la ventilacin
mecnica. El ltimo paso es la extubacin que consiste en la retirada del tubo
endotraqueal.
Para poder retirar la ventilacin mecnica el enfermo debe demostrar que tiene un nivel
de capacidad respiratoria suficiente. Esto incluye al intercambio gaseoso y a la
ventilacin. El intercambio gaseoso correcto lo valoramos a travs de ndices de
oxigenacin: pO2/FiO2>200, D(A-a)O2<350, pO2>60 mmHg con FiO2<04. Numerosos
parmetros se han estudiado para determinar si la ventilacin espontnea es correcta y
permite el destete, aunque ninguno ha mostrado suficiente especificidad por s solo. Unos
hacen referencia a la capacidad de la musculatura respiratoria (Presin inspiratoria
mxima, Presin de oclusin de la va area,) mientras otros analizan el patrn
respiratorio (ndice de Tobin, Volumen minuto, frecuencia respiratoria,..). En la siguiente
tabla se exponen algunos de estos criterios con los valores que se demandan para poder
retirar la ventilacin mecnica.
PARMETROS

VALORES

pO2; FiO2<04

>60 mmHg

D(A-a)O2

<300 mmHg

pO2/FiO2

>200 mmHg

Qs/Qt (shunt)

<20%

Vd/Vc (espacio muerto)

<06

Volumen circulante

>5 ml/Kg

Capacidad vital

>10 ml/Kg

Frecuencia respiratoria

<35 resp/min

Volumen minuto

5-10 l/min

Compliance pulmonar

>25 ml/cmH2O

Trabajo respiratorio

< 75 Jul/l

Presin inspiratoria mxima

>-20 cmH2O

Presin de oclusin (P01)

<6 cmH2O

ndice de Tobin (FR/Vc)

<80

Adems de los criterios respiratorios es necesario que el paciente rena otras

condiciones: estabilidad hemodinmica, ausencia de fiebre elevada, cifras de Hb por
encima de 9-10 mg/dl, nivel de conciencia adecuado (Glasgow por encima de 8).
Adems debe plantearse si el paciente va a ser capaz de respirar sin el tubo
endotraqueal valorando que la va area est permeable, que se mantenga la capacidad
tusgena y las secreciones no sean muy abundantes. Hay que tener en cuenta que el
fracaso del destete y la necesidad de reintubacin aumenta el riesgo de mortalidad.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

9 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
En general se utilizan dos mtodos de destete: la ventilacin espontnea monitorizada a
travs de un tubo en T (aplicar oxgeno al tubo endotraqueal) o aplicando un soporte
ventilatorio mnimo: CPAP, Presin soporte o SIMV. Ninguno de los mtodos parece
repercutir en el resultado. Cuando se han realizado estudios comparativos entre ellos no
se han apreciado diferencias entre PS o tubo en T. Otros mtodos como el SIMV han
mostrado ser ms lentos.
Cuando usamos tubo en T se puede hacer un destete rpido en pacientes con poco
tiempo de ventilacin mecnica manteniendo la ventilacin espontnea durante 30
minutos a 2 horas antes de extubarle. En casos de ventilacin mecnica prolongada se
hace un destete gradual alternando perodos de ventilacin mecnica y perodos de
respiracin espontnea. Cuando usamos Presin soporte se va reduciendo
progresivamente la presin de 2 en 2 cmH2O hasta alcanzar niveles de 5-7 cmH2O.
En caso de fracaso del destete se vuelve al nivel de soporte previo. Son criterios clnicos
de fracaso del destete: desaturacin, taquipnea, taquicardia o bradicardia, hipo o
hipertensin, respiracin paradjica, sudoracin, agitacin o disminucin del nivel de
conciencia. Cuando se alarga en el tiempo el destete y pensamos que el paciente va a
necesitar de forma prolongada la ventilacin mecnica es necesario realizar una
traqueotoma tanto para evitar lesiones traqueales por el neumotapn como para acortar
la retirada del soporte respiratorio. En las diferentes series la mediana del tiempo en que
se realiza es de 12 das.
No est claro todava el papel que puede desempear la VMNI como mtodo de destete
de la VMI aunque parece haber buenos resultados en pacientes con EPOC.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VMNI)

Los principios bsicos de la VMNI son los mismos que los de la VMI, ya que es un soporte
ventilatorio que va a generar una presin positiva intratorcica. La diferencia es que en
vez de precisar una interfase invasiva entre el ventilador y el paciente, bien tubo
endotraqueal o bien traqueostoma, la VMNI utiliza interfases no invasivas, mascarillas.
Esto aporta algunas ventajas relacionadas con la menor necesidad de sedacin, la
disminucin de lesiones en la va area causadas por el tubo endotraqueal y la menor
incidencia de infecciones, sobre todo neumonas.
Se han fabricado diferentes tipos de interfase buscando una mejor adaptacin y mayor
comodidad del paciente. Hay nasales, nasobucales, fciles y tipo casco. Cada tipo tiene
ventajas y desventajas. As, las nasales se toleran bien pero puede haber fuga area
importante por la boca, mientras las de tipo casco son ms ruidosas y pueden favorecer
la retencin de CO2. En la figura 5 se aprecian algunos tipos de mascarilla.
Se pueden utilizar ventiladores especficos para VMNI o ventiladores convencionales de
los usados en VMI. En el primer caso la conexin a la mascarilla es con una sola
tubuladura y necesitan una vlvula espiratoria cerca de la mascarilla para no reinhalar el
aire espirado. Esta no es necesaria en los convencionales por tener tubuladuras
diferentes para el aire insuflado y el espirado.
Se pueden usar la mayora de los modos ventilatorios que hemos visto como presin
soporte, ventilacin proporcional asistida o modalidades asistidas/controladas por
volumen o presin. Sin embargo los dos modos que se usan fundamentalmente son CPAP
y BIPAP. En BIPAP se programa la presin inspiratoria (IPAP), la presin espiratoria
(EPAP) y la FiO2.
Una vez iniciada la VMNI debe apreciarse una mejora del paciente en las dos horas
siguientes o si no hay que intubarle y pasar a VMI. Los pacientes en que fracasa la VMNI
tienen mayor mortalidad en relacin con los que se inicia directamente la VMI.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

10 - 11

El enfermo crtico
2. Respiratorio
El destete se realiza disminuyendo progresivamente las presiones o suspendiendo la
VMNI durante algunos perodos.
Existen indicaciones bien establecidas y otras ms controvertidas para usar esta
modalidad de ventilacin. En general estara justificada en pacientes que no requieren
intubacin urgente, que no tienen contraindicaciones para su uso y que su patologa
pueda mejorar con ella. Suelen responder mejor los pacientes ms jvenes, menos
graves, con buen nivel de conciencia y que cooperen.
Hay dos indicaciones bien establecidas:

Pacientes con EPOC agudizada que retienen CO2: Los estudios publicados
demuestran que la VMNI disminuye el riesgo de muerte e intubacin, adems de
reducir la estancia hospitalaria. La VMNI acta disminuyendo el trabajo
respiratorio, haciendo ms eficaz el patrn ventilatorio y corrigiendo la
hipercapnia.

Edema pulmonar cardiognico: Se ha publicado que la VMNI reduce el tiempo

de resolucin y la necesidad de intubacin. Sus efectos beneficiosos son la
reduccin de la precarga y postcarga cardiaca, adems de disminuir el trabajo
respiratorio y aumentar la capacidad residual funcional pulmonar.

Existen evidencias de que puede ser til en otras situaciones como: sndrome obesidadhipoventilacin, postoperatorios de ciruga general o torcica, prevencin del fracaso de
extubacin en pacientes con EPOC, infiltrados pulmonares en inmunodeprimidos
El uso de la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxmica grave sin
hipercapnia es controvertido y no hay evidencias suficientes para usarla en patologas
como el SDRA o la fibrosis pulmonar.
Las contraindicaciones absolutas son la parada cardiorespiratoria o la necesidad de
intubacin urgente. Son contraindicaciones relativas: falta de colaboracin, incapacidad
para proteger la va area o para eliminar secreciones, bajo nivel de conciencia,
obstruccin de la va area, alteraciones faciales que dificulten el uso de mscaras,
hemorragia digestiva alta, riesgo elevado de aspiracin gstrica, inestabilidad
hemodinmica grave o situaciones d fracaso multiorgnico.
Las complicaciones suelen se locales: lesiones cutneas, irritacin ocular, distensin
gstrica. La presin positiva intratorcica da menos problemas que con la VMI.

6. Tcnicas de ventilacin invasiva y no invasiva

11 - 11