Cuestionario sobre la historia de vida*

* Tomado y modificado de Arnold Lazarus Terapia Conductista: tcnicas y perspectivas

pag : 213 - 225 Editorial Paidos buenos Aires 1980

Propsito de este cuestionario

Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo
cientfico es necesario contar con registros, dado que stos permiten abordar los problemas en
forma ms completa. Llenando este formulario de la forma ms detallada y precisa que pueda,
contribuir a facilitar su propio programa teraputico. Se le pide que conteste estas preguntas
de rutina por su cuenta para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtencin de
estos datos.
Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la informacin sobre su vida,
dado que muchos de estos datos son muy personales. Todos los informes de casos son
estrictamente confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta, podr ver su informe sin
autorizacin.
Si no quiere responder a pregunta alguna, simplemente escriba Prefiero no responder
Fecha: ___/ ___ /___ /

1. Datos Generales:
Nombre y apellidos:______________________________________________________
Direccin:_____________________________________________________________
Telfono:______________________ E. mail :__________________________________
Edad:_________________________
Ocupacin:_________________________
Quin lo deriv ? _______________________________________________________
Con quin vive en este momento ?( Enumere las personas)
:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vive en una casa, hotel, habitacin, departamento, otros ?________________________

2. Datos clnicos:
a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duracin de sus problemas principales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b ) Haga una breve resea sobre la historia y el desarrollo de sus problemas ( desde su origen
hasta el presente ) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c ) En la siguiente escala evale la gravedad de su ( s ) problema ( s ) :
Levemente
perturbad
or

moderadamente grave

muy grave

sumamente grave

Totalmente
incapacitante

d ) A quin consult previamente acerca de su( s ) problema ( s ):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Datos personales
a) Fecha de nacimiento: ___/ ___ / ___ Lugar de nacimiento:___________________
b ) Condicin de la madre durante el embarazo ( en la medida en que lo sepa ) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Marque cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:

Terror nocturno
Chuparse el dedo
Temores

Enuresis
Comerse las uas
Infancia feliz

Sonambulismo
Tartamudeo
Infancia desdichada

Otros:_________________________________________________________________
d) Estado de salud durante su infancia:
4. ________________________________
Enumere las enfermedades:
5. ________________________________
1.________________________________
6. ________________________________
2. _______________________________
7. ________________________________
3. _______________________________
8. ________________________________
e ) Estado de salud durante su adolescencia
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enumere la enfermedades:
1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. .___________________________________________________________________
f) Estatura ___________cm
Peso: _________ kg.
g ) Ha sufrido intervenciones quirrgicas ? ( Enumrelas y especifique a qu edad ):
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
h ) Cuando se someti por ltima vez a una revisin mdica ? ____/ ____ / ____ /
i ) Ha tenido accidentes ? ___________
Especificar:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
j ) Enumere sus cinco temores principales:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
k ) Marque cualquiera de los siguientes tems que sea aplicable en su caso :
Dolores de cabeza
Palpitaciones
Pesadillas
Tensin
Depresin
Incapaz de relajarme
No me gustan los fines de
semana, ni las vacaciones
No puedo entablar
amistades
No puedo conservar ningn
trabajo
Problemas financieros

Mareos
Problemas
estomacales( digestivos )
Fatiga
Tomo sedantes ( Diazepn,
etc. )
Pnico
Ideas de suicidio
Problemas sexuales
Excesiva ambicin
Sentimiento de inferioridad
Problemas de memoria

Desmayos
Falta de apetito
Insomnio
Alcoholismo
Conmociones ( Traumatismos
)
Drogas
Timidez
Incapaz de tomar decisiones
Malas condiciones en el
hogar
Incapaz de divertirme
Dificultades de
concentracin
Otros ( especificar ): _____________________________________________________
l) Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable en su caso:
Inservible, intil, un don nadie , la vida es hueca
Inadecuado, estpido, incompetente, ingenuo, no hago nada bien
Culpable, malvado, moralmente incorrecto, pensamientos horribles, hostil, lleno de odio
Ansiosos, agitado, cobarde, no asertivo, con tendencia al pnico, agresivo
Feo, deforme, poco atractivo, repulsivo
Deprimido, solo, no querido, incomprendido, aburrido, desasosegado.
Confundido, inseguro, conflictivo, arrepentido.
Valioso, comprensivo, inteligente, atractivo, seguro, considerado.
Otros: ________________________________________________________________

m ) Intereses, hobbies y actividades actuales:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
n ) En que ocupa su tiempo libre ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o ) Cul fue el ltimo ao escolar o superior que complet ?
_____________________________________________________________________
p ) Aptitudes estudiantiles.:
Puntos fuertes
Puntos dbiles
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
q ) Alguna vez se burlaron de usted o lo mandonearon ?. Si es afirmativo. Especificar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
r ) Le resulta fcil establecer amistades ?
Las conserva ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Datos laborales
a) Que tipo de trabajo desempea ahora ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b ) Que tipos de trabajo desempe en el pasado ?
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
c ) Est satisfecho con su trabajo actual ?, su relacin con jefes y compaeros ( En caso
negativo, exprese los motivos )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d ) Cuanto gana ? _____________ Cuanto gasta para vivir ? _____________________

e ) Ambiciones:
Pasadas
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________

Presentes
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
___________________________________

5. Informacin sexual
a ) Actitud de sus padres con respecto al sexo ( por ejemplo, hubo instruccin sexual o
discusiones sobre el tema en su casa ? )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b ) Cundo y cmo adquiri sus primeros conocimientos sobre el sexo ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c) Cundo tom conciencia de sus propios impulsos sexuales ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
d) Alguna vez sinti angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades sexuales o
masturbacin ? En caso positivo, por favor especifique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e ) Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna posterior:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
f) Considera satisfactoria su vida actual ? ( En caso negativo, por favor especifique )
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
g ) Suministre informacin sobre cualquier reaccin heterosexual ( u homosexual ) significativa
que haya experimentado:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
h ) Marque cualquiera de los siguientes tems que sea aplicable en su caso:

Eyaculacin precoz

Eyaculacin retardada

Impotencia
Frigidez

Dispareunea
Violacin

6. Menstruacin
a que edad tuvo el primer periodo ? _________ Estaba informada o fue un shock o trauma
para usted ? ______________________________________________________
Es regular ? __________________________
Duracin . _____________
Tiene dolores o clicos ?
__________________________
Fecha del ltimo periodo: ___/___/___
La menstruacin le afecta el
estado de nimo ?

Si

No

7. Matrimonio
Cunto tiempo hace que est casado ?

das meses aos

Durante cunto tiempo conoci a su actual cnyuge antes de comprometerse ?

das meses aos

Edad de su marido / mujer : _____________________

Ocupacin de su marido / mujer

:________________________

Personalidad de su marido / mujer :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En que terrenos hay compatibilidad ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En que terrenos hay incompatibilidad ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Como se lleva con su familia poltica ? ( incluyendo cuados y cuadas )
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cuantos hijos tiene ? __________
Enumere sexo y edad de su hijos
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Alguno de sus hijos presenta problemas especiales ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Hay algn hecho importante que deba informar en relacin con abortos espontneos o
provocados ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Datos Familiares.
a) Padre
Vive ?

Si

No

Si vive que edad tiene su

padre ahora ? ___________
b ) Madre

En caso negativo que edad

tena usted cuando muri ?
______________________
Ocupacin :
______________________

Causa de la muerte :
______________________
______________________
Estado de salud:
______________________

En caso negativo que edad

Causa de la muerte :
tena usted cuando muri ?
______________________
______________________ ______________________
Si vive que edad tiene su
Ocupacin :
Estado de salud:
madre ahora ? ___________ ______________________ ______________________
c) Hermanos ( indicar nombres, edad )
varones
mujeres
1._________________________________ 1._________________________________
2._________________________________ 2._________________________________
3._________________________________ 3._________________________________
4._________________________________ 4._________________________________
Vive ?

Si

No

Relacin con sus hermanos.

Pasadas
Presentes
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
_________________________________
__________________________________
Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted ( pasada y presente)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted ( pasada y presente )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
De que forma lo castigaban sus padres cuando era pequeo ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
D una impresin sobre la atmsfera que reinaba en su hogar ( es decir, el hogar en que creci.
Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres y entre padres e hijos )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Poda confiar en sus padres ?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Si tiene padrastro o madrastra, informe qu edad tena usted cuando se cas con su madre o
padre :_________________________________________________________________
Describa en pocas palabras su formacin religiosa:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Si no fue criado por sus padres, quin lo tuvo a su cargo y entre qu edades?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Alguien ( parientes, padres, amistades ) interfiri alguna vez en su matrimonio, ocupacin,
etc. ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quienes son las personas ms importantes en su vida ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algn otro problema que peda
considerarse un trastorno mental ? Detalle:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hubo algn caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aqu ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya mencionado an:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente triste:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Enumere los beneficios que espera obtener de la terapia:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado.
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Alguna vez perdi el control de si mismo ( por ejemplo, una rabieta o gritos o agresividad ? En
caso afirmativo, por favor detalle:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
Por favor agregue cualquier informacin no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a
su terapeuta a comprenderlo y apoyarlo.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Autodescripcin
Por favor complete los espacios en blanco:
Soy___________________________________________________________________
Soy___________________________________________________________________
Soy___________________________________________________________________
Soy___________________________________________________________________
Me siento_______________________________________________________________
Me siento_______________________________________________________________
Me siento_______________________________________________________________
Me siento_______________________________________________________________
Pienso _________________________________________________________________
Pienso _________________________________________________________________
Pienso _________________________________________________________________
Pienso _________________________________________________________________
Querra________________________________________________________________
Querra________________________________________________________________
Querra________________________________________________________________
Querra________________________________________________________________
Utilice los espacios en blanco de esta pgina para dar una imagen de usted mismo, con una sola
palabra, segn lo describira:
a) usted mismo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
b ) su cnyuge ( si est casado )
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
c ) su mejor amigo.
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______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
d ) alguien que no lo quiere.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________