Prevencin y tratamiento de la osteoporosis

Alberto Garca Vadillo, Santos Castaeda Sanz y Francisco Abad Santos.

Servicios de Reumatologa y Farmacologa Clnica. Hospital Universitario de la
Princesa.

En la actualidad el tratamiento de la osteoporosis es fundamentalmente preventivo al

carecer de frmacos eficaces para incrementar la masa esqueltica una vez que la
osteoporosis se ha desarrollado (1). Estas medidas preventivas van encaminadas a tres
objetivos:
1- Alcanzar el mximo pico de densidad mineral sea (DMO) en la edad adulta joven
para evitar alcanzar el umbral de fractura en el progresivo declinar de la masa sea.
2- Prevenir la prdida de masa sea en especial en los periodos en que sta es ms
acelerada.
3- Evitar las cadas y traumatismos desencadenantes de las fracturas.

Medidas generales
- Dieta rica en calcio. Se estima que la ingesta adecuada de calcio es de 1.000 mg/da
en nios menores de 8 aos, 1.600 mg/da entre los 9 y 17 aos, 1.000 mg/da para los
adultos, y 1.500 mg/da para las mujeres durante el embarazo, la lactancia y la
menopausia (2). La mayor parte del calcio se aporta mediante productos lcteos. Cada
100 ml de leche contienen 130 mg de calcio y cada 100 gramos de queso aportan entre
50 y 250 mg de calcio.
- Ejercicio fsico. Es necesario instruir al paciente para que realice diariamente
ejercicios moderados evitando los vigorosos y de flexin de la columna. Son
particularmente beneficiosos los ejercicios que incrementan la fuerza de los extensores
del tronco. Aunque el rgimen ptimo de actividad fsica no est determinado, se
recomienda un mnimo de una hora diaria en la edad juvenil. En las personas ancianas
se recomienda pasear 30-40 minutos cada da.
- Suprimir factores de riesgo, como alcohol, tabaco, cafena, malnutricin y frmacos
inductores de la osteoporosis como los glucocorticoides.
- Prevencin de las cadas y los traumatismos.
Frmacos utilizados en la profilaxis y tratamiento de la osteoporosis
- Calcio

Cuando no es suficiente con la dieta, se aaden suplementos de calcio, que se deben

administrar en dosis fraccionadas durante las comidas, ya que la absorcin aumenta un
20-25%. Se recomienda realizar peridicamente controles de calcio y calciuria, en
especial en las personas de edad avanzada en las que a menudo existen otros factores
como insuficiencia renal, ingesta de vitamina D y/o tiacidas que pueden aumentar el
riesgo de hipercalciuria e hipercalcemia.

- Estrgenos
El tratamiento de eleccin en la prevencin de la osteoporosis postmenopusica es la
terapia hormonal sustitutiva (THS) (3). Los estrgenos disminuyen la prdida de masa
sea y adems reducen el desarrollo de nuevas fracturas. Es ms eficaz si se instaura en
el perodo ms cercano a la menopausia. Tradicionalmente se recomienda iniciarla antes
de los 60 aos y antes de transcurridos 10 aos desde la menopausia, aunque tambin se
puede administrar en mujeres mayores de 65 aos (4). La mayora de los estudios
indican que para obtener una disminucin en el numero de fracturas se debe mantener
un mnimo de 5-10 aos (5).
Est indicada la THS en las mujeres con menopausia precoz (< 46 aos) y en las
mujeres perimenopusicas con disminucin de la DMO y/o factores de riesgo para
desarrollar osteoporosis (6), como se comenta ms adelante. La mnima dosis eficaz es
de 0.625 mg/da de estrgenos conjugados equinos por va oral o parches de estradiol
que liberen 50 mcg/da por va transdrmica (7). Los estrgenos pueden administrarse
de forma cclica durante 21-25 das de cada ciclo o de forma continua. En la actualidad
se tiende a la administracin en forma continua y la forma cclica se utiliza slo en las
mujeres ms jvenes. En las mujeres no histerectomizadas es necesario aadir
progestgenos para evitar el cncer de endometrio (7). Para ser eficaces los
progestgenos deben asociarse un mnimo de 12 das por ciclo. En nuestro pas el ms
utilizado es la medroxiprogesterona a dosis de 5-10 mg/da. Con el objeto de evitar
algn sangrado, se recomienda emplear el progestgeno de forma continua en las
mujeres de edad ms avanzada.
Administrada precozmente y durante un mnimo de 5 a 10 aos, la THS reduce el riesgo
de fractura de Colles en un 50% y de fractura vertebral en un 70%. Si los estrgenos se
administran durante 10, 15 o 20 aos se reducen las fracturas del cuello femoral en un
28, 40 y 55%, respectivamente. Adems se obtienen otros beneficios como mejora de
los sntomas climatricos, una ganancia significativa de la expectativa y calidad de vida,
una disminucin del colesterol total y de la fraccin LDL y un aumento del HDL con
una reduccin de la mortalidad cardiovascular (8, 9).
El principal problema actual del tratamiento prolongado con estrgenos es la posibilidad
de incrementar la aparicin de cncer de mama. Este riesgo se incrementa de forma
progresiva a partir de los 5 aos, no se reduce al aadir progestgenos y es mayor en las
mujeres de edad ms avanzada (10). Esto obliga a realizar mamografas anuales en las
mujeres con THS.
La THS esta contraindicada en las pacientes con cncer de tero o de mama, melanoma,
tromboembolismo pulmonar, hepatopatia, obesidad mrbida e hipertensin arterial

severa no controlada. Son contraindicaciones relativas las pacientes con pancreatitis,

tabaquismo, endometriosis y mastopatia fibroqustica severa. Todas las mujeres que
reciben THS deben estar bajo control de un gineclogo.

- Calcitonina
Las dosis ptimas y la duracin del tratamiento no estn determinadas y varan en los
estudios realizados. Se recomienda utilizar 100 UI de calcitonina de salmn va
parenteral (sc o im) tres das por semana, o 100 UI inhaladas diarias (11). Dosis
equivalentes de otras calcitoninas como 0.50 mg de humana (sc o im) o 40 UE de
elcatonina (im o intranasal) son igual de eficaces. Se recomienda la administracin
conjunta de calcio. La duracin idnea del tratamiento tampoco est determinada y se
recomiendan tratamientos intermitentes (un mes s, otro no) durante 18-24 meses.
El seguimiento en la mayora de los estudios controlados es nicamente a 2 aos y slo
algunos demuestran disminucin de las fracturas vertebrales sin demostrar reduccin de
las fracturas de cadera. La calcitonina es til en el tratamiento de la osteoporosis de alto
remodelamiento como las osteoporosis secundarias a corticoesteroides y en parapljicos
y ciertas postmenopusicas (6). Se utiliza en las mujeres jvenes en las que la THS est
contraindicada.

- Bifosfonatos
Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la resorcin sea osteoclstica. Hasta hace
poco, el bifosfonato ms utilizado en el tratamiento de la osteoporosis era el etidronato
que se administra de forma cclica. Los ciclos consisten en dosis de 400 mg/da de
etidronato durante los 14 primeros das de cada trimestre y suplementos de 500 mg/da
de calcio y 400 U/da de vitamina D durante el resto del trimestre. Estos ciclos son
seguros y efectivos en detener la prdida de masa sea en las osteoporosis
postmenopusicas y reducir las fracturas vertebrales, en estudios durante 4 aos (12,
13). Con esta pauta no se producen defectos de la mineralizacin, principal efecto
secundario del etidronato cuando se administra a dosis ms altas y/o de forma continua.
An no est determinado durante cunto tiempo se pueden mantener estos ciclos.
Recientemente se ha comercializado un bifosfonato ms potente, el alendronato, que a
una dosis de 10 mg/da de forma continua durante 2 aos produce un incremento
significativo de la masa sea y una disminucin del nmero de fracturas osteoporticas,
tanto vertebrales como perifricas (14).
Los bifosfonatos se absorben muy mal, por lo que deben ingerirse con el estmago
vacio, sin tomar alimentos 2 horas antes ni 2 horas despus. A veces se producen
molestias gastrointestinales.

- Fluoruro sdico

El fluoruro sdico activa directamente los osteoblastos y produce un aumento de la

masa trabecular, aunque el nuevo hueso formado est deficientemente mineralizado, por
lo que en algunos estudios no se ha encontrado una reduccin de las fracturas (15).
Las indicaciones del fluoruro son las osteoporosis seniles con fracturas vertebrales y con
baja DMO. Las dosis recomendadas son de 25-50 mg/da de fluoruro sdico o 100-200
mg/da de monofluorofosfato sdico durante 2-5 aos. Es necesario aportar suplementos
de 1000-1500 mg/da de calcio y de 400 U/da de vitamina D para facilitar la
mineralizacin. En nuestro pas estos productos no estn comercializados y se obtienen
mediante frmulas magistrales o a travs de medicamentos extranjeros. El flor est
contraindicado en la insuficiencia renal, en la lcera pptica activa, en la osteomalacia y
en la artritis reumatoide.

- Vitamina D
Un aporte adecuado de esta vitamina es particularmente importante en los ancianos con
escasa exposicin solar y baja ingesta de calcio. Se ha comprobado un incremento de la
DMO en fmur y una disminucin del nmero de fracturas de cadera en las ancianas
que reciban suplementos diarios de 800 U de vitamina D y 1200 mg de calcio (16).
Tambin se ha utilizado vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis
postmenopusica. Estudios controlados han mostrado que la administracin diaria de
cacitriol 0.5 mcg y 1000 mg de calcio producen un aumento de la DMO y una
disminucin de la aparicin de nuevas fracturas vertebrales y perifricas, con una
incidencia mnima de hipercalcemia e hipercalciuria (17).

- Otros frmacos
El uso prolongado de tiacidas durante ms de 2 aos se asocia con un incremento de la
DMO y una reduccin de las fracturas de cadera en las personas mayores de 65 aos
(18).
Los andrgenos y esteroides anabolizantes estimulan la accin del osteoblasto e
incrementan la DMO del hueso trabecular y cortical. Debido a los frecuentes efectos
adversos (virilizacin, alteraciones de la funcin heptica, hipertrofia prosttica,
incremento del colesterol LDL, tumores hepticos) slo se utilizan en las osteoporosis
del varn con hipogonadismo y en casos concretos de osteoporosis del varn con baja
DMO.
Existen otros frmacos en investigacin, como la hormona de crecimiento y el factor de
crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1), la PTH en dosis bajas, el estroncio y la
prostaglandina E2.
Recomendaciones en la prevencin de la osteoporosis
Todas las personas y en especial las que tienen antecedentes familiares o factores de
riesgo de desarrollar osteoporosis deben realizar durante su vida las normas generales

indicadas de vida activa, eficaz exposicin solar, ingesta adecuada de calcio y

eliminacin del alcohol, el tabaco y los frmacos osteopenizantes.
Ante la sospecha de osteoporosis se recomienda determinar la masa sea. mediante
densitometra, ya que es el mejor mtodo para conocer el riesgo de desarrrollar
osteoporosis (19). En la actualidad se considera que la absorciometra de rayos X de
doble energa (DEXA) es la tcnica ptima para determinar la DMO por su precisin,
baja radiacin y la posibilidad de valorar la masa sea en cualquier estructura sea tanto
axial como perifrica. Las zonas preferidas para valorar la DMO son las regiones
anatmicas con mayor incidencia de fracturas, es decir, columna lumbar, cuello femoral
y extremo distal del antebrazo. En la tabla 1 aparecen las indicaciones para la
densitometra.
- Prevencin de la osteoporosis postmenopusica. A todas las mujeres con
menopausia precoz (< 46 aos) y a las que tienen factores de riesgo de osteoporosis, en
la perimenopausia se realizar un estudio densitomtrico, preferiblemente de columna
lumbar, y segn los resultados del estudio se decidir la instauracin de medicamentos
antirresortivos.
En las mujeres perimenopusicas con osteoporosis densitomtrica (DMO, T < -2.5
desviaciones estndar (DE) de la media de las mujeres jvenes normales) se recomienda
instaurar THS. En las personas con contraindicacin a los estrgenos se utilizar la
calcitonina para las mujeres jvenes y los bifosfonatos a partir de los 55-60 aos. En
EEUU se recomienda THS en las mujeres con osteopenia densitomtrica (DMO, T< -1
DE), pero en nuestro pas lo habitual es tratar slo a las mujeres que presentan adems
otros factores de riesgo de osteoporosis y el tratamiento ser con THS ya que la
calcitonina y el etidronato no han mostrado su efectividad en este grupo. En las mujeres
con DMO, T > +1 DE se considera que tienen buena masa sea y no precisan THS. En
las mujeres con DMO entre ambos lmites (T desde -1 DE hasta +1 DE) se recomienda
repetir la densitometra y determinar marcadores bioqumicos del remodelamiento a los
1-2 aos para detectar las perdedoras rpidas.
En las mujeres de ms de 60 aos con DMO inferior a menos de 1 DE respecto a la
poblacin control de la misma edad y sexo (Z < -1DE) se iniciar tratamiento con
frmacos antirresortivos. A esta edad los estrgenos son eficaces y siguen siendo la
primera eleccin pero las mujeres mayores con frecuencia no los aceptan y hay que
sustituirlos por bifosfonatos.
- Osteoporosis inducida por glucocorticoides. La prevencin de esta osteoporosis
debe instaurarse en toda persona que precise dosis medias o altas de corticosteroides
durante ms de 3 meses y se iniciar precozmente pues la mayora de la masa sea se
pierde durante los primeros meses. En las personas de menos de 55 aos se recomienda
suplementos de calcio y vitamina D, que en caso de existir hipercalciuria se sustituirn
por tiacida y/o calcitonina. En las personas mayores de 55 aos se recomienda
bifosfonatos y si existe hipercalciuria se aaden tiacidas.
- Osteoporosis senil. En las osteoporosis involutivas en pacientes mayores de 70 aos,
se recomienda administrar suplementos de calcio asociados a dosis fisiolgicas de
vitamina D en las personas ancianas y con escasa exposicin solar.

Tabla 1. Indicaciones de la densitometra

Menopausia precoz
Amenorrea secundaria prolongada
Sospecha de osteoporosis
Deformidades vertebrales
Hiperparatiroidismo primario
Tratamiento prolongado con glucocorticoides
Monitorizacin de nuevas terapias en osteoporosis
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad de Cushing
Hipogonadismo primario
Patologa tiroidea prolongada
Trasplantados de rgano
Anorexia nerviosa
Inmovilizacin prolongada
prolongada

Referencias
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