Vinculacin entre la enfermedad

periodontal y la calcificacin coronaria

La enfermedad periodontal es un factor predictivo independiente de la
progresin a largo plazo de la calcificacin de las arterias coronarias en los
enfermos con diabetes tipo 1.
Introduccin
El contenido de calcio de las arterias coronarias, un marcador de la gravedad de la
enfermedad aterosclertica, est aumentado en los pacientes con diabetes tipo 1.
Hasta ahora se desconoce la influencia de la enfermedad periodontal (EPO) sobre la
progresin de la calcificacin de las arterias coronarias (CAC).
En el Coronary Artery Calcification in Type I Diabetes(CACTI) se analiz la relacin
entre la EPO y la progresin de la CAC a largo plazo. Los autores evaluaron si la EPO
es ms grave en los enfermos con diabetes tipo 1, respecto de los sujetos sin diabetes,
y si la entidad es un factor predictivo de la presencia y duracin de la CAC.
Pacientes y mtodos
El presente trabajo se realiz en el contexto del CACTI, una investigacin prospectiva
destinada a conocer la prevalencia de CAC en pacientes con diabetes tipo 1, en
comparacin con un grupo de controles sin antecedentes de enfermedad
cardiovascular. Se incluyeron aquellos participantes que completaron los seis aos del
estudio original (4.1 a 8.5 aos) y para quienes (n = 1021) se dispuso de todas las
variables de inters.
Se tuvieron en cuenta la talla, el peso, la circunferencia de la cintura y de la cadera
(CCC) y la presin arterial sistlica y diastlica. Los parmetros bioqumicos analizados
fueron la glucemia y los niveles sricos de colesterol total, lipoprotenas de alta
densidad, triglicridos y colesterol asociado con lipoprotenas de baja densidad (LDLc).
Los pacientes completaron cuestionarios que permitieron conocer los datos
demogrficos, los antecedentes clnicos, la utilizacin de frmacos y el hbito de fumar.
Se los interrog acerca de la presencia de EPO, diagnosticada por un profesional y, en
caso afirmativo, acerca de la edad al momento de la deteccin.
La primera tomografa computarizada (TC) para conocer la CAC se realiz entre 2000
y 2002. El puntaje de CAC se valor con el mtodo de Agatston; se calcul el puntaje
total de volumen de calcio. Los estudios de seguimiento se efectuaron entre 2006 y
2009. La presencia de CAC se defini en los enfermos con un puntaje superior a cero.
La progresin de la CAC se estableci como el cambio en el puntaje de volumen entre
ambos estudios (diferencia de la raz cuadrada).
Mediante modelos de regresin logstica y censurada (tobit) se determinaron los
efectos independientes de la presencia basal de EPO y de la duracin de sta sobre la
prevalencia y la progresin de la CAC, en funcin de la presencia o ausencia de

diabetes tipo 1, con ajuste segn la edad, el sexo, el colesterol total, el HDLc, el
tabaquismo, el ndice de masa corporal (IMC), la duracin de la diabetes, la CAC
basal, la etnia, los aos de seguimiento, la circunferencia de la cintura y la cadera, los
lpidos, el tratamiento hipolipemiante y los niveles sricos de protena C-reactiva
ultrasensible (PCRus) y adiponectina.
Las diferencias en las caractersticas basales y durante el seguimiento se compararon
segn la presencia o ausencia de diabetes; las comparaciones se realizaron con
pruebas de la t, de Wilcoxon y de chi al cuadrado.
Resultados
Fueron estudiados 473 pacientes con diabetes tipo 1 y 548 individuos no diabticos.
Los participantes diabticos eran ms jvenes y utilizaban, con mayor frecuencia,
frmacos antihipertensivos e hipolipemiantes. La presin arterial diastlica, el
colesterol total, el LDLc y los triglicridos fueron ms bajos en los enfermos con
diabetes. En cambio, el sexo, el hbito de fumar, el IMC y los niveles de PCRus fueron
similares en los dos grupos.
Al inicio del estudio, la prevalencia y duracin de la EPO fueron semejantes en los
enfermos diabticos y los controles sin diabetes; sin embargo, a los seis aos de
seguimiento, la prevalencia de EPO fue considerablemente mayor entre los pacientes
diabticos. La prevalencia, la gravedad y la progresin de la CAC fueron ms elevadas
en los pacientes con diabetes, respecto de los individuos sin diabetes, al inicio y en las
evaluaciones de seguimiento.
Entre las personas con diabetes, los pacientes con EPO al inicio tuvieron una mediana
ms alta de CAC en condiciones basales (p 0.001) y en las valoraciones posteriores
(p = 0.002). En los controles no se observaron diferencias entre los puntajes de CAC al
inicio y durante el seguimiento, en funcin de la presencia basal de EPO.
La presencia de EPO se asoci significativamente con la progresin, pero no con la
prevalencia, de la CAC. La duracin de la EPO no se asoci con la prevalencia ni con
la progresin de CAC. En cambio, la duracin de la EPO se vincul sustancialmente
con la progresin de la CAC en los enfermos con diabetes, no as en los participantes
no diabticos (p para la interaccin = 0.033).
Discusin
El riesgo de EPO y de enfermedad coronaria es ms elevado en los pacientes con
diabetes tipo 1; sin embargo las interacciones entre estas entidades todava se
conocen poco. En el presente estudio longitudinal se analiz la influencia de la
diabetes tipo 1 y la EPO sobre la progresin de la CAC en el transcurso de seis aos.
La incidencia basal de EPO fue similar en los enfermos diabticos y en los controles,
pero la duracin de la EPO se asoci significativamente con la progresin de la CAC,
un marcador conocido de aterosclerosis, en los enfermos con diabetes, y un factor
predictivo de riesgo de eventos coronarios y de mortalidad por cualquier causa, incluso
despus de considerar los factores convencionales de riesgo cardiovascular y la
magnitud de la enfermedad coronaria, segn los resultados de diversos estudios.

Los hallazgos de los trabajos epidemiolgicos avalan una vinculacin entre la EPO y la
aterosclerosis, de manera independiente de la presencia de otros factores conocidos
de riesgo cardiovascular; incluso as, la relacin causal no ha sido confirmada. Las
observaciones del presente trabajo sugieren una asociacin entre la EPO y la
progresin de la CAC, slo en los enfermos con diabetes. En un estudio previo, de
diseo transversal, los enfermos con diabetes y EPO grave tuvieron mayor espesor de
las capas ntima y media de la cartida (EIMC), un marcador de lesiones
aterosclerticas ms avanzadas y de enfermedad coronaria. Los resultados del
presente trabajo confirman estas vinculaciones y sugieren que, en los enfermos con
diabetes tipo 1, la EPO confiere un mayor riesgo de aparicin de enfermedad
coronaria.
La EPO es una complicacin habitual en los enfermos diabticos, posiblemente como
consecuencia de las respuestas inmunitarias anormales contra los patgenos de la
cavidad oral, una situacin que se asocia con marcadores aumentados de inflamacin
y con un estado de inflamacin crnica. Segn los autores, es posible que la
inflamacin crnica y la hiperglucemia aceleren la evolucin de la enfermedad
aterosclertica.
En un estudio previo, el tratamiento local de la EPO se asoci con disminucin de la
inflamacin sistmica, a juzgar por los niveles de la PCRus. En otra investigacin, el
tratamiento redujo el EIMC, en tanto que en otro trabajo, los pacientes asignados a
dosis altas de estatinas durante 12 semanas tuvieron una atenuacin importante de la
EPO, valorada con tomografa computarizada por emisin de positrones. Hasta ahora,
sin embargo, no existen indicios que avalen categricamente que el tratamiento de la
EPO se asocie una disminucin de los ndices de eventos cardiovasculares.
La utilizacin de cuestionarios, y no de examen fsico, para conocer la presencia de
EPO fue una limitacin importante de la presente investigacin. No obstante, los
autores destacan que en la Womens Health Initiative y en una muestra representativa
de los adultos de los Estados Unidos, evaluados entre 2009 y 2010 en la National
Health and Nutrition Examination Surveyse encontr una concordancia importante
entre ambos mtodos. Asimismo, en otro trabajo, la misma pregunta que se utiliz en
la presente ocasin se asoci con sensibilidad del 55% y especificidad del 90% en
trminos de la presencia de EPO.
El examen fsico de la cavidad oral sera particularmente til para identificar los
enfermos con riesgo ms alto, pero no para conocer la duracin de la enfermedad.
El presente estudio longitudinal, realizado con pacientes con diabetes tipo 1, confirma
que la EPO se asocia de manera independiente con la progresin de la CAC a largo
plazo.

La salud oral, por lo tanto, deber ser especialmente considerada entre los enfermos con
diabetes tipo 1, con el propsito de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.