Instrucciones: Digite todo tipo de informacin excepto la firma.

El Director de Control Calidad de la Empresa y/o AIT del Taller

Aeronutico Certificado diligenciar el trmite correspondiente de
este formulario excepto los indicados como PARA USO EXCLUSIVO
DE LA UAEAC(sombreado). En caso de requerir detallar mas
informacin tcnica adicional sobre la Alteracin Mayor o
Reparacin Mayor adjuntar hoja(s) anexa(s).

Repblica de Colombia
Unidad Administrativa Especial Aeronutica Civil
Direccin de Estndares de Vuelo Grupo Tcnico
REPARACIONES MAYORES O ALTERACIONES MAYORES (FUSELAJE, MOTOR,
HLICES O ACCESORIOS)
FORMA R.A.C. 337:
No. De Identificacin

5130 -001M

El control de identificacin de la Forma 337, se determina con los 4 nmeros de matrcula de la aeronave afectada, (guin) seguido del No.
de alteraciones efectuadas en el historial de la aeronave y seguido por la inicial de identificacin de la unidad reparada o modificada y/o
alterada, as: Aeronave: (A)
Motor: (M)
Hlice: (H)
Componente y/o accesorio: (CA)
i.
INFORMACIN DE LA AERONAVE A ALTERAR O REPARAR
1. PROPIETARIO
PROPIETARIO
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE
JAIRO RODRIGUEZ

DOCUMENTO DE IDENTIDAD : TIPO: CC

EMITIDO EN: BOGOTA NRO 93290787

CE

PASAPORTE

DIRECCIN
TELFONO
CIUDAD
DPTO/ESTADO/PROVINCIA
Calle 11 # 11 - 40
2542174
BOGOTA
CUNDINAMARCA
2. EXPLOTADOR REGISTRADO (DATOS REPRESENTANTE LEGAL)
NOMBRE
JAIRO RODRIGUEZ
C.C 93290787
TELFONO
DIRECCIN CALLE 11 # 11 - 40
CIUDAD BOGOTA
3. DATOS DE CERTIFICACIN (Certificado tipo)
FECHA: 1 JUNIO
TITULAR: El
NRO TC A-002-COL
REV: ORI
1999
GAVILAN S.A.
4. DATOS DE REGISTRO (Certificado de Aeronavegabilidad)
MATRICULA
5.

HK 1402

NUMERO DE SERIE

SC-002 Y POST

NIT
PAIS
COLOMBIA
2542174

DPTO CUNDINAMARCA
CATEGORA:
NORMAL

MODELO: EL-1C

CANTIDAD DE SILLAS

DATOS ESTADSTICOS A LA FECHA

HORAS TOTALES (TSN):

HORAS DURG (TSO) :

CICLOS TOTALES (TSN):

CICLOS DURG (TSO):

II. IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD AFECTADA

IDENTIFICACIN
MODELO
P/N
S/N

UNIDAD

MARCA

Motor

Lycoming O-540

TIO 540-W2A

TIPO
REPARACION

ALTERACION

III. DESCRIPCIN DE LA ALTERACIN/REPARACIN

1. Descripcin General. Describa brevemente la alteracin o reparacin a la aeronave, hlice motor o componente.
Se realiz una inspeccin de 100 hs. (planeador y motor) conforme a la gua de inspeccin del Manual de Mantenimiento del Fabricante y se
ha determinado que es aeronavegable.
Se agregan planillas con el estado de cumplimiento de las DA y de los componen- tes con vida limitada. Se realiz el pesaje de la misma. Se
adjunta la planilla co- rrespondiente. OT No 0001.
2. Descripcin de los componentes a Instalar (INST) y/o Remover (REM) (Componentes Clase II, Clase III y KITs de Instalacin)
INST

REM

P/N

DESCRIPCIN

S/N

Doc de Trazabilidad Tipo / Nro

124

23567

Valvula Calibre 64501

32454

PMA / 13234

IV. IDENTIFICACIN DE LA ORGANIZACIN CERTIFICADA QUE EJECUTAR LAS ALTERACIONES Y/O REPARACIONES
EMPRESA DE TRANSPORTE AEREO CON
TALLER AERONAUTICO: TAR
TARE
FABRICANTE:
CAPACIDAD DE MANTENIMIENTO
IDENTIFICACIN
LYCOMING ENGINE
RAC 337
Revisin: 06
Fecha: 18/03/05

PROPIETARIO (Representante Legal)

DIRECCION

SERGIO ENCISO

CALLE 26 # 130 - 25

TELEFONO / FAX:

2350656

CIUDAD (DPTO.)

CERTIFICADO DE FUNCIONAMIENTO O DE OPERACIN (VIGENTE)

CUNDINAMARCA
VIGENTE

HABILITACIN (PRIVILEGIOS DE MANTENIMIENTO AUTORIZADOS QUE AVALEN LA ALTERACIN Y/O REPARACIN)

V. DATO TCNICO
(Colocar la Designacin y Numero del Diseo de Ingeniera)

APROBADO

ACEPTABLE

Relacin del Dato: NRO:

Relacin del Dato: NRO:

Propietario del Dato:

Propietario del Dato:

VI. PARA USO EXCLUSIVO DE LA UAEAC

APROBACIN R.A.C. 8337-2: No.

__ __ __ __ - __ __ __ __ - AD

FECHA ( dd-mm-AAAA):

El Dato Tcnico Aceptable presentado por la organizacin de mantenimiento identificada en la Seccin V ha sido evaluado y aprobado por parte de la UAEAC determinando nuevas
limitaciones de operacin como consecuencia de una nueva configuracin, siempre y cuando resulte aplicable. (Suplemento al manual de vuelo, de operaciones, de mantenimiento,
Instrucciones de Aeronavegabilidad Continuada, entre otros.)
La aprobacin aqu emitida, estar sujeta a la solicitud de Requisitos Adicionales por otra autoridad aeronutica, signataria de OACI, al solicitarse para la aeronave indicada en la Seccin I,
un Certificado de Aeronavegabilidad en la jurisdiccin de esa otra autoridad

VII. DESCRIPCIN DE LA DOCUMENTACIN TCNICA DE SOPORTE AL DATO TCNICO

Descripcin de la documentacin tcnica de soporte (ORDEN DE INGENIERA (modificacin, Pruebas (Post-instalacin, En Tierra, EMI y En Vuelo) y SUPLEMENTOS (Cambios al Manual
de Vuelo, Manual de Operaciones, Manual de Mantenimiento, Programa de Mantenimiento MEL en cuanto resulte aplicable)) Relacione la informacin como anexos numerados en forma
correlativa

ANEXO No.

DESCRIPCION DEL DOCUMENTO

No. PAGINAS

FECHA

REMPLAZO DE VALVULAS DE LOS CILINDROS 1,2,3,4

05/05/2016

VIII. CERTIFICADO DE PESO Y BALANCE

Fecha del Certificado de Peso y Balance (Posterior a la modificacin y/ alteracin efectuada )

Efectuado por el Taller

12/05/2016

LYCOMING ENGINE.
IX. DECLARACIN DE CONFORMIDAD

Certificamos que la aeronave identificada arriba en la seccin II, cumple los requisitos tcnicos y operacionales establecidos por los Numerales 4.1.8, 4.1.10, Apndice B de la parte
Cuarta de los RAC.
Certificamos que las reparaciones alteraciones efectuadas a las unidades identificadas en la seccin III, han sido ejecutadas de acuerdo con los requisitos del Capitulo 1 de la parte IV y
Parte Novena Numeral 9.2.6.4 literal a) (si aplica) y dems numerales aplicables de los Reglamentos Aeronuticos de Colombia. (RAC) y se encuentran soportadas con la documentacin
descrita en la seccin VI la cual ha sido debidamente diligenciada. El explotador de la aeronave mantendr los registros para sostener esta aprobacin y debern estar disponibles para la
U.A.E.A.C., cuando sean requeridos
Certificamos que todas las afirmaciones y respuestas suministradas en esta declaracin estn completas y son verdaderas y por tanto pueden ser consideradas parte de la base para emitir
cualquier certificacin apropiada por parte de la U.A.E.A.C
Adicionalmente nos sometemos al cumplimiento de la normatividad vigente establecida en el RAC, que se derive de la aplicabilidad de este proyecto.

FIRMA INSPECTOR TECNICO (TALLER(s) / EMPRESA(s))

NOMBRE EMPRESA

Liciming S.A.

NOMBRE INSPECTOR TECNICO

Camilo Castro

LICENCIAS

acb-1223453e

FECHA (dd-mm-AAAA)

12/05/2016

NOMBRE EMPRESA

Licoming S.A.

NOMBRE REPRESENTANTE CONTROL CALIDAD

Camilo Castro

LICENCIAS / C.C.

bd-12353 / 952844795

FIRMA CONTROL DE CALIDAD (TALLER(s)/ EMPRESA(s))

FECHA (dd-mm-AAAA)
CIERRE RAC 8337-6 No

X. REGISTRO DE CIERRE DE LA REPARACIN / ALTERACIN MAYOR

1232 -CP

FECHA (dd-mm-AAAA)

16/05/2016

Se determina que en caso de cualquier declaracin falsa, ficticia o fraudulenta, la organizacin de mantenimiento indicada en la Seccin V, se someter a las sanciones a que haya lugar, y
en tales casos, los privilegios aprobaciones otorgadas por parte de la UAEAC, carecern de validez. Lo indicado en esta Forma no exime el cumplimiento de la normatividad vigente de las
restantes oficinas competentes de la UAEAC y relativas a este propsito.

RAC 337
Revisin: 06
Fecha: 18/03/05