ARTCULOS

CIENTFICOS

Estudio comparativo entre la exploracin

optomtrica y la pantalla de
Hess-Lancaster en pacientes con
diplopa y patologa asociada
Marc Biarns Prez - O.D.
Clnica Oftalmo+ (Barcelona)

Objetivo:

Comparar los resultados obtenidos mediante la exploracin optomtrica convencional frente a los del
test de Hess-Lancaster en el diagnstico del/de los msculo/s afecto/s en pacientes con diplopa y
mostrar las patologas asociadas a este sntoma.

Mtodos:

 revisaron los historiales de 63 pacientes a los que se realiz de forma consecutiva el test de HessSe
Lancaster desde noviembre de 2004 hasta diciembre de 2006. Para la primera parte del estudio, se
incluyeron aquellos sujetos a los que se les practic una exploracin optomtrica completa y el test de
Hess-Lancaster, y fueron clasificados en tres grupos en funcin del grado de concordancia de los diagnsticos tentativos obtenidos con cada exploracin. Para la segunda parte del estudio, se revisaron los
diagnsticos de la patologa asociada a los casos de diplopa binocular en este grupo de pacientes.

Resultados: L
 a orientacin diagnstica obtenida por la exploracin optomtrica coincidi con el test de Hess-Lancaster en el 81,08% de los casos; en un 13,51%, hubo leves diferencias que no afectaron al diagnstico
final; en el 5,41% restante, los resultados de una y otra exploracin no coincidieron (kappa ponderado
de 0.87). En esta serie, en el 58,33% de los casos la diplopa est asociada a una enfermedad (local o
sistmica) o a una intervencin quirrgica previa.
Conclusin: L
 a orientacin diagnstica obtenida mediante la exploracin optomtrica convencional y el test de
Hess-Lancaster coincide en la mayora de los casos. Los pacientes con diplopa presentan con frecuencia patologa asociada y siempre deben ser remitidos al oftalmlogo.

Palabras clave
Diplopa, exploracin optomtrica, Hess-Lancaster, parlisis de los pares craneales III, IV y VI,
patologa asociada.
Introduccin
La diplopa es la percepcin de dos imgenes
de un solo objeto1. En la mayora de los casos,
se debe a la prdida de la alineacin relativa de
los ejes visuales, de modo que el objeto de inters estimula la fvea de un ojo y un punto extrafoveal del otro. Es el resultado de la disfuncin
de la motilidad extraocular por mltiples causas:
vasculares, neurolgicas, traumticas, etc.2

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La visin doble es un sntoma relativamente

comn en la consulta optomtrica y representa
una de las exploraciones ms complejas para
el optometrista; adems, puede ser la primera
manifestacin de una enfermedad local o sistmica grave. Dos de las preguntas que siempre
se deben plantear ante el paciente con diplopa
son:
Qu la provoca?
Est asociada a alguna enfermedad?
Existen varias pruebas para responder a la
primera pregunta y determinar si la disfuncin
de algn msculo extraocular es responsable:

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cover test, exploracin de las versiones/ducciones, test de Parks y filtro rojo, entre otras3. En la
mayora de los casos, estos tests permitirn una
orientacin diagnstica suficiente para identificar el msculo o msculos afectados.

malas palpebrales, posturas compensatorias de

cabeza, traumatismos, etc., que fueron explorados con este test para completar su estudio
oftalmolgico y descartar anomalas de la visin
binocular.

Otra exploracin muy til en el paciente con

diplopa, aunque no disponible de manera habitual, es la pantalla de Hess-Lancaster (HL)4, 5, 6. En
sntesis, esta prueba permite obtener un registro
grfico de la motilidad extraocular, de modo que
resulta relativamente sencillo identificar campos
de hipo e hiperaccin de cada uno de los doce
msculos que permiten el movimiento de los dos
globos oculares.

Para la primera parte del estudio fueron incluidos aquellos sujetos a los que se realiz la
pantalla de HL y una valoracin optomtrica
completa. La exploracin con la pantalla de HL
se realiz segn el procedimiento estndar, tal
y como se describe en la literatura5, y sus resultados fueron revisados por un oftalmlogo, que
determin la afectacin segn el resultado de la
prueba. Se defini como valoracin optomtrica
la exploracin llevada a cabo por el ptico-optometrista para detectar las anomalas de visin
binocular del sujeto y cuya finalidad fue la de dar
una orientacin diagnstica sobre la causa de la
diplopa (el msculo o msculos afectados); las
pruebas realizadas dentro de dicha exploracin
se muestran en la Tabla 1.

La respuesta a la segunda pregunta, la asociacin entre la diplopa y la patologa subyacente,

es responsabilidad del oftalmlogo. Con frecuencia, se requieren exploraciones mdicas
ms o menos sofisticadas que permitan la identificacin de las enfermedades causales de la
visin doble del sujeto. Si bien los pticos-optometristas no estamos directamente involucrados
en esta fase del manejo de paciente, s debemos
conocer el alcance de la patologa, puesto que
de ello depende nuestra actitud teraputica:
remitir al paciente, tratarlo con prismas, realizar
terapia visual, etc.
Se ha realizado una revisin de los casos de
diplopa en un centro oftalmolgico para responder a estas preguntas. Por un lado, se han comparado los resultados de dos mtodos utilizados
para identificar el msculo partico en pacientes
con diplopa, la exploracin optomtrica convencional y la pantalla de HL, con la finalidad de
valorar el grado de concordancia entre uno y
otro. Por otro, se revisaron los resultados de la
exploracin oftalmolgica y las pruebas complementarias llevadas a cabo en los pacientes con
diplopa binocular para determinar qu patologa
asociada presentaron.
Material y mtodos
Los pacientes que sirvieron como base para la
realizacin de las dos partes de este estudio
fueron identificados a partir de la bsqueda
informatizada de todos los sujetos de la clnica
(Oftalmo+, un centro oftalmolgico privado de
Barcelona) a los que se les haba realizado el
test de HL, de manera consecutiva, desde la
incorporacin de esta prueba a la consulta.
Estos pacientes incluyen aquellos con diplopa
y tambin otros sin visin doble pero con ano-

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Valoracin optomtrica
- Cover test en visin prxima y lejana.
- Motilidad extraocular: versiones, ducciones y funcin palpebral.
- T est de Parks (en caso de desviacin vertical en posicin primaria de
mirada).
- Test de la doble varilla de Maddox (para la torsin ocular).
- Punto prximo de convergencia.
- Funcin pupilar.
- Visin del color (lminas pseudo-isocromticas).
- Exploracin sensorial (luces de Worth, test de estereopsis TNO).

Tabla 1. Pruebas realizadas durante la valoracin optomtrica.

No se realizaron todas las pruebas en todos los

pacientes; el ptico-optometrista realiz las que
consider necesarias para llegar a un diagnstico orientativo en cada sujeto. Todas las exploraciones y los test de HL fueron realizados por
el mismo ptico-optometrista, que lgicamente
era conocedor de los resultados de la primera
prueba al realizar la segunda, siguiendo un
orden aleatorio.
El grado de concordancia entre el test de HL
y la valoracin optomtrica se clasific en 3
categoras: bueno (cuando ambas exploraciones coincidieron en un mismo diagnstico; por
ejemplo, una parlisis del IV par craneal); medio
(cuando hubo diferencias en los resultados
entre una y otra exploracin que no afectaron
al diagnstico final; p.e., una hiperaccin aislada de msculos oblicuos inferiores detectada
con una exploracin y no con la otra y que no
fuera considerada la causa de los sntomas del
paciente); o malo (cuando no hubo coincidencia

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artculos
cientficos

Criterios de exclusin
- Pacientes en los que no se realiz la valoracin optomtrica.

17

- Pacientes con correspondencia retiniana anmala.

- Pacientes cuyo intervalo entre la realizacin de una y otra

exploracin fue superior a un mes.

- Pacientes que refirieron cambios subjetivos entre una y otra

exploracin.

TOTAL

26

Tabla 2. Criterios de exclusin aplicados en la primera parte del estudio.

entre los resultados de una y otra exploracin;

p.e., una desviacin vertical identificada con un
test pero no con el otro). Se utiliz el test de
kappa ponderado 7 para valorar el grado de
acuerdo entre ambas exploraciones ms all del
que sera esperable slo por azar, considerando
las tres categoras previamente descritas: al
grado de concordancia bueno se le asign un
valor de 1, al medio, de 0.75, y al malo, de 0.
En la segunda parte del estudio se hizo una
clasificacin de los diagnsticos realizados a los
pacientes con diplopa binocular tras los resultados de las pruebas que el oftalmlogo consider oportunas. A todos los pacientes se les
realiz una exploracin oftalmolgica completa,
En lmites
normales
Nmero de
pacientes
(%)

Lesiones del
III par

Lesiones del
IV par

Lesiones del
VI par

Desviaciones
comitantes

(26.7%)

(3.3%)

(26.7%)

(16.7%)

(26.7%)

Tabla 3. Frecuencia relativa de los diagnsticos realizados en los 30 pacientes en los que hubo
concordancia entre la pantalla de HL y la valoracin optomtrica.

que incluy la agudeza visual monocular con la

correccin habitual, refraccin subjetiva en caso
de disminucin de la agudeza visual, tonometra
de aplanamiento de Goldmann y exploracin de
los segmentos anterior y posterior bajo midriasis
pupilar, adems de los test de binocularidad
anteriormente descritos; en algunos pacientes
se practicaron otras pruebas, como la campimetra visual computerizada o la angiografa
fluorescenica. Las exploraciones complementarias realizadas en algunos pacientes incluyeron,
principalmente, la medida de la tensin arterial,
analtica y tcnicas de diagnstico por la imagen (resonancia nuclear magntica y tomografa
computerizada). Estos diagnsticos representan
las presumibles causas de la diplopa.
Resultados
Desde noviembre de 2004 hasta diciembre de
2006 se realiz el test de HL a 63 pacientes.
Para la primera parte del estudio, 17 de los 63
sujetos fueron excluidos debido a que no se
les realiz una valoracin optomtrica completa
(Tabla 2). Tambin fueron excluidos de esta primera parte del estudio:
Pacientes con correspondencia retiniana anmala (CRA): 3.
Pacientes cuyo intervalo entre test de HL y la
valoracin optomtrica fue superior a un mes: 5.
Pacientes que refirieron cambios subjetivos
de su estado entre la realizacin de una y otra
exploracin (cuando stas se realizaron en das
distintos): 1.
Tras aplicar los criterios de exclusin, 37 sujetos
fueron incluidos en la primera parte del estudio.
La muestra estaba formada por 18 hombres y
19 mujeres entre 7 y 91 aos de edad, con una
edad media de 62.6 aos y una mediana de 64
aos.

Figura 1. Test de HL correspondiente a un paciente con parlisis del VI par craneal de OD. Se
muestra una endo en posicin primaria, as como una evidente limitacin en la abduccin de OD
con hiperaccin secundaria del sinergista contralateral, el recto medio de OI, que no puede llegar
a precisarse por la elevada magnitud de la hiperaccin.

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En 30 de los 37 pacientes (81,08%) hubo

coincidencia entre los diagnsticos orientativos
obtenidos mediante la valoracin optomtrica
y la pantalla de HL, e incluyen pacientes con
afectacin de los pares craneales III, IV y VI
(Figura 1), as como desviaciones comitantes
y pacientes cuyas exploraciones fueron consideradas normales. La frecuencia relativa de las
distintas desviaciones en este grupo se muestra
en la Tabla 3.

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Criterios de exclusin
- Pacientes sin diplopa.

- Pacientes con diplopa monocular.

- Pacientes con diplopa por efecto prismtico.

1
TOTAL

15

Tabla 4. Criterios de exclusin aplicados en la segunda parte del estudio.

Figura 2. Leve hipoaccin del oblicuo inferior derecho, sin desviacin en posicin primaria ni otras
alteraciones asociadas.
En 5 casos (13,51%) se consider que el grado
de concordancia entre una y otra prueba fue
medio. Estos incluyeron 3 casos leves de disfuncin primaria de los msculos oblicuos inferiores,
no asociados a parlisis o paresias del antagonista ipsilateral ni a desviaciones en posicin
primaria de mirada (Figura 2). En todos ellos,
la desviacin pas inadvertida en la exploracin
optomtrica, identificndose slo mediante el
test de HL. Los dos casos restantes estuvieron
asociados a una pequea desviacin en endo en
la pantalla de HL que la valoracin optomtrica
identific como una leve exoforia, ambas comitantes y que fueron consideradas no relevantes.
Finalmente, en 2 casos (5,41%) hubo diferencias
significativas entre una exploracin y otra que
llevaron a distintos diagnsticos. Uno de ellos es
el de un paciente de 81 aos de edad en el que
la valoracin optomtrica identific una endoforia moderada en visin lejana con ortotropia en
visin prxima y una limitacin cuestionable de

Figura 3. Tendencia a endo a pesar de la nula desviacin en posicin primaria y tamaos distintos
en el grfico de cada ojo que apoyan la impresin de incomitancia, posiblemente debida a una
paresia antigua.

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la abduccin en cada ojo y que el oftalmlogo

consider sospechosa de afectacin del VI par
craneal segn la pantalla de HL (Figura 3). El
segundo, un nio de 7 aos, haba padecido un
accidente vascular cerebral y fue sometido a una
craniotoma. Tras la intervencin quirrgica, el
paciente refiri diplopa ocasional; el diagnstico
mediante el test de HL fue de paresia del IV par
izquierdo (Figura 4), mientras que la valoracin
optomtrica, a pesar de detectar una hiperaccin
moderada del oblicuo inferior izquierdo, no indic
la afectacin del IV par dada la ausencia de desviacin vertical en posicin primaria de mirada y
resultados negativos en el test de Parks.
El test de kappa ponderado oscila entre -1 y 1,
considerndose como resultados intermedios a
buenos aquellos entre 0.40 y 0.75 y como excelentes entre 0.75 y 1. El valor de kappa obtenido
fue de 0.87 y puede, por tanto, calificarse como
excelente.
Para la segunda parte del estudio, de los 63
pacientes a los que se les realiz el test de HL
fueron seleccionados todos aquellos con diplopa binocular de causa no ptica (Tabla 4). Por
tanto, fueron excluidos:
Pacientes sin diplopa: 9 (tres con estrabismo
con CRA, dos con posturas anmalas de cabeza no causadas por disfunciones binoculares,
uno por anomala palpebral sin estrabismo con

Tabla 5. Causas de la diplopa (%); bajo la categora Otras se

agrupan todas aquellas enfermedades de las que nicamente se
present un caso (HTA, hipertensin arterial; IQ, intervencin quirrgica;
DM, diabetes mellitus; Cong., causas congnitas; Stb., estrabismo previo
no congnito).

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artculos
cientficos

Figura 4. Paciente diagnosticado segn el test de HL de paresia de IV par del OI. Se aprecia la
hipoaccin del oblicuo superior izquierdo, la hiperaccin leve del antagonista ipsilateral, el oblicuo
inferior izquierdo, as como alteraciones secundarias de los rectos superior e inferior derechos. El
paciente es ortofrico en posicin primaria.
sospecha inicial de sndrome de Duane, uno por
exoftalmos unilateral, uno por fractura traumtica
de pared orbitaria y uno por neuropata ptica
isqumica, que ocasionalmente se asocia a parlisis culomotoras8).
Pacientes con diplopa monocular: 5 (tres con
cataratas, uno tras mltiples cirugas LASIK y
valores de RMS elevados9 y uno por sndrome de
traccin macular).
Pacientes con diplopa asociada a efectos prismticos por anisometropa: 1.
La muestra qued finalmente formada por 48
pacientes, 23 hombres y 25 mujeres de entre 7
y 91 aos de edad, con una edad media de 66.7
aos y una mediana de 72 aos.
Hubo 16 casos (33,33%) en los que, a pesar de
las exploraciones, no se identific ninguna causa
(idiopticos), 13 (27,08%) asociados a hipertensin arterial, cinco (10,42%) a intervenciones quirrgicas (tres pacientes tras procedimientos de

Figura 5. Paciente con afectacin del IV par (oblicuo superior) izquierdo (ver texto).

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cerclaje escleral por intervencin retiniana, uno

por ciruga de estrabismo, uno tras craniotoma),
tres (6,25%) por diabetes mellitus, dos (4,17%)
casos congnitos, dos (4,17%) por estrabismo
no congnito de largo tiempo de evolucin y siete
(14,58%) asociados a diferentes patologas (un
caso con miastenia gravis, uno con sndrome de
Guillain-Barr, uno con hipertensin arterial y diabetes, uno con placas en las arterias carotdeas,
uno con migraa e hipertensin arterial, uno con
migraa y sospecha de esclerosis mltiple y uno
tras capsulotoma). En la Tabla 5 se muestran las
causas asociadas a la diplopa en este grupo de
pacientes.
Discusin
El grado de concordancia entre la exploracin
optomtrica y el test de HL fue excelente. Desde
un punto de vista clnico, en cerca del 95% de
los casos la orientacin diagnstica de la valoracin optomtrica y del test de HL coincidi en
la determinacin del msculo afectado (incluso
en casos tan distintos como lesiones del III, IV y
VI par craneal o desviaciones comitantes); en el
5% restante, los resultados de ambas pruebas
fueron discordantes. Se excluyeron del estudio a
3 pacientes con CRA, ya que el test de HL no es
vlido en estos casos; estos pacientes presentaban un estrabismo estticamente manifiesto
sin diplopa y antecedentes de desviacin en la
infancia. La posterior exploracin optomtrica
confirm el diagnstico de CRA, invalidando as
la pantalla previa de HL. Para evitar diferencias
entre un test y otro derivadas del cambio real en
la situacin del paciente (mejora o empeoramiento), tambin fueron excluidos aquellos sujetos
con un intervalo notable (mayor de un mes) entre
exploraciones y otro que refiri cambios subjetivos en el estado de la diplopa entre una prueba
y otra.
Un elevado grado de concordancia era previsible
a priori puesto que, de hecho, estas exploraciones usan medios distintos para determinar lo
mismo: el msculo partico o paraltico. Cada
uno presenta ventajas e inconvenientes, que quedan reflejados en los ejemplos de dos pacientes
con lesiones del IV par que se muestran en las
Figuras 5 y 6.
El test de HL del paciente de la Figura 5 muestra
una hipoaccin del oblicuo superior izquierdo,
una hiperaccin del oblicuo inferior del mismo
ojo e hipoacciones de los rectos superiores de
ambos ojos junto con una hiperaccin del recto
inferior derecho. Este cuadro es compatible con
una afectacin del IV par izquierdo con alteracio-

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La Figura 6, en cambio, muestra la utilidad del

test de HL frente a la exploracin convencional:
identifica fcilmente el msculo afectado (en
este caso, el oblicuo superior derecho) y las alteraciones secundarias que provoca (hiperaccin
del recto inferior contralateral), y permite hacer
un seguimiento preciso de la evolucin del cuadro (la resolucin casi total a los 3 meses). La
valoracin optomtrica tambin identifica la afectacin del IV par derecho de este paciente, pero
el seguimiento es ms complicado de realizar por
las mnimas alteraciones finales y, en cualquier
caso, mucho menos intuitivo.
Estos ejemplos muestran que, de hecho, tanto la
valoracin optomtrica como el test de HL permiten la identificacin de la alteracin en casos
de diplopa y que se complementan en el manejo
de estos pacientes.
Por otro lado, si estos tests exploran los mismos
aspectos del paciente con diplopa, cules son
las causas de que no siempre haya una concordancia absoluta?

Figura 6. Evolucin de un paciente con afectacin del IV par (oblicuo superior) derecho a lo largo
de 3 meses. Desde la afectacin inicial, el grfico de HL muestra claramente la mejora progresiva
hasta las alteraciones mnimas observadas en el ltimo registro.
nes secundarias en otros msculos extraoculares
(la llamada parlisis inhibitoria del antagonista
contralateral"10), pero tambin podra tratarse
de una paresia del recto superior derecho. La
valoracin optomtrica permite confirmar el diagnstico de lesin del IV par izquierdo dado que
la maniobra de Bielchowsky, el ltimo paso del
test de Parks, es positiva para este msculo (la
desviacin vertical aumenta al inclinar la cabeza
al hombro izquierdo).

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Los casos incluidos en la categora de concordancia media presentan alteraciones tan sutiles
que la valoracin optomtrica no fue capaz de
detectarlas. Tres de los cinco casos se debieron
a una disfuncin leve de los oblicuos inferiores;
de manera rutinaria, durante la exploracin optomtrica no se realiz la compensacin con prismas de la desviacin identificada con el cover
test en cada una de las 9 posiciones de mirada,
a no ser que se detectaran anomalas moderadas
o severas durante el test de las versiones/ducciones, de modo que estas disfunciones pasaron
desapercibidas. Los dos casos restantes incluidos en esta categora fueron pacientes con leves
desviaciones en endo en el test de HL y exoforias
bajas durante el cover test; estas diferencias
podran ser atribuibles a la naturaleza ms disociante del cover test (oclusin de un ojo) frente a
la utilizada para el test de HL (gafas rojo/verde);
este parmetro no se consider importante a
la hora de definir el diagnstico, y de ah su no
inclusin en la categora de concordancia baja.
Por otro lado, en dos pacientes no hubo acuerdo
entre la orientacin diagnstica de una y otra
prueba. En el paciente de la Figura 3, durante
la exploracin optomtrica no se consider que
presentara una afectacin del VI par porque
la endo detectada en visin lejana era frica;
probablemente se debera haber sospechado
una endotropia intermitente dados los sntomas
del paciente (visin doble), la leve limitacin

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artculos
cientficos

en abduccin y la relacin de las desviaciones

lejos-cerca (endo-orto), caractersticas de una
afectacin del recto lateral.
Finalmente, el paciente cuyo test de HL se muestra en la Figura 4 fue diagnosticado previamente
de lesin del IV par por el hospital en el que
haba sido operado, acudiendo a nuestro centro
semanas ms tarde. Si bien el test de HL muestra lo que probablemente representa una lesin
del oblicuo superior en resolucin (los cambios
eran menos marcados que los registrados en las
exploraciones realizadas en el hospital), la valoracin optomtrica no detect ninguna desviacin
vertical en posicin primaria de mirada, ni torsin
subjetiva, ni anomalas en la maniobra de Bielchowsky (que seguramente fueron tan pequeas
que pasaron desapercibidas), por lo que no se
diagnostic lesin del IV par. Este caso muestra
que, a pesar de no haber desviacin vertical
en posicin primaria de mirada, es aconsejable
realizar el test de Parks (o, al menos, la maniobra
de Bielchowsky) en pacientes con sospecha de
desviacin vertical o afectacin de los msculos
oblicuos superiores. Otro ejemplo en el que esta
prctica resulta til en pacientes con ortotropia
vertical en posicin primaria es en desenmascarar
una lesin bilateral de los oblicuos superiores.
Si bien el hecho de que todas las pruebas fueran realizadas por un mismo ptico-optometrista
facilita la uniformidad en la realizacin de las
exploraciones, ste no estaba cegado al resultado de las mismas, de modo que podra haber
un sesgo en la orientacin diagnstica sugerida
por la exploracin optomtrica si se conocan
previamente los resultados de la pantalla de HL.
Adems, existen otras causas de diplopa que no
se han dado en esta serie que podran mostrar
grados de concordancia distintos entre una y
otra exploracin.
En cuanto a los resultados de la segunda parte
del estudio, un 58,33% de los pacientes con
diplopa binocular present algn tipo de patologa o intervencin quirrgica asociada. Segn
nuestra opinin, este elevado porcentaje hace
necesaria la remisin del paciente con diplopa
al oftalmlogo siempre. Los casos restantes
representan causas idiopticas, desviaciones
congnitas o estrabismos no congnitos pero de
largo tiempo de evolucin.
Fueron excluidos de esta parte del estudio nueve
pacientes sin diplopa (se haba realizado el test
de HL en pacientes sin visin doble pero cuya
exploracin poda sugerir un desorden binocular,
como posturas anmalas de cabeza o anomalas

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palpebrales) y uno con diplopa secundaria a los

efectos prismticos inducidos por la correccin
ptica de su anisometropa. De los pacientes
restantes, fueron excluidos cinco ms (un 9,26%)
por presentar diplopa monocular, resultados
similares al 11,5% de la serie de Corner et al.11.
Es necesario, por tanto, considerar que el origen
de la diplopa puede ser monocular en cualquier
paciente afectado de visin doble.
A pesar de los avances en los mtodos de diagnstico en los ltimos aos, el grupo mayor de
esta serie estuvo formado por pacientes en los
que no se identific ninguna enfermedad como
causante de la diplopa (un 33,33%). Estos
resultados coinciden con los de Richards et al.12,
que en 1992 publicaron la que, segn nuestro
conocimiento, es la serie ms larga de pacientes
en los que se estudiaron las causas de diplopa,
y en la que en cerca del 25% de los pacientes
con visin doble la causa subyacente qued sin
determinar. Este grupo estuvo asociado con un
buen pronstico de recuperacin de su diplopa,
y tan slo un 4% de los casos fueron reclasificados tras un diagnstico posterior despus de
varios aos de seguimiento. En otras palabras, la
mayora de pacientes clasificados como idiopticos experimentaron mejoras en su visin y no se
les lleg a determinar la causa de la diplopa.
Las enfermedades vasculares (hipertensin, diabetes) son un motivo muy comn de afectacin
de los pares craneales 11, 13, 14 en pacientes
de edad avanzada y en este estudio han sido, con
mucho, las ms frecuentes.
Tambin se deben tener presentes las intervenciones quirrgicas oculares (destacan las asociadas a desprendimiento de retina previo tratadas
mediante cerclajes esclerales) y la craniotoma15.
En esta serie ha habido dos casos de desviacin
congnita (identificados mediante la anamnesis,
fotografas previas y/o asimetras faciales) y dos
ms considerados estrabismos no congnitos de
largo tiempo de evolucin segn la historia, en
los que no se identific enfermedad alguna (en
total, un 8,34% de los casos).
Patologas como la miastenia gravis, la polineuropata asociada al sndrome de Guillain-Barr16
o la migraa tambin aparecen en esta serie.
Se ha incluido un paciente con lesiones en las
cartidas como causantes de la diplopa porque
el oftalmlogo consider que stas podan haber
provocado cierto grado de isquemia a nivel de los
vasos extraoculares, factor que podra haber desencadenado la diplopa. Otro caso poco habitual

Gaceta Optica

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fue el de una paciente que acus la visin doble

tras una capsulotoma y que podra deberse a
la mayor facilidad en la percepcin de las dos
imgenes por su parte despus del procedimiento, derivada de una mejor agudeza visual o
a la descompensacin de una foria previa por un
mecanismo que desconocemos.
Cabe destacar la ausencia de categoras que
en otras series11, 12 se asocian a diplopa: no se
detect ningn caso de traumatismo con visin
doble (probablemente estos pacientes acuden
directamente a un hospital), ni de patologa
tiroidea, ni de lesiones potencialmente fatales
como tumores o aneurismas. Aunque poco frecuentes, la importancia de la deteccin de estas
enfermedades subraya la necesidad de remitir a
cualquier paciente con diplopa al especialista.
Se debe resaltar que la diplopa no fue el sntoma
de presentacin de la enfermedad sistmica en
casi ninguno de los pacientes, que eran conocedores de su patologa con anterioridad, aunque
ello puede estar relacionado con el tipo de centro en el que se ha realizado este estudio.
La diplopa se atribuy a las enfermedades
detectadas en base a las pruebas realizadas y
a la conocida asociacin entre ambas, aunque
es posible que algunas de estas asociaciones
en nuestra serie no fueran causales. Con los
avances en las tcnicas de diagnstico, es
probable que los casos idiopticos sean convenientemente reclasificados en el futuro. Como se
ha comentado anteriormente, no se han detectado patologas severas que con frecuencia se
asocian a diplopa; dado el mal pronstico de
algunas de ellas y el seguimiento posterior que
se ha hecho de todos los pacientes, es poco
probable que ello se deba a no haber sido diag-

nosticadas correctamente, y creemos que se

puede atribuir al hecho de tratarse de un centro
privado (pacientes con sintomatologa asociada,
como cefalea marcada, dolor, etc., es ms probable que acudan directamente a un hospital) y al
hecho de tener una muestra pequea.
En esta serie, la afectacin del par craneal ms
comn fue la del IV, seguida por la del VI y,
finalmente, el III par craneal. Es posible que esta
tendencia sea tambin la que con mayor frecuencia se puede dar en una ptica o un gabinete
optomtrico, y contrasta con la experiencia de
Richards et al.12, que encontraron una frecuencia
relativa encabezada por el VI, y seguida por los
pares III y IV, probablemente porque su muestra
se dio en un centro hospitalario, la clnica Mayo.
En resumen, la exploracin optomtrica convencional ofrece un excelente nivel de concordancia
con la pantalla de HL en la determinacin del
msculo afectado en casos de diplopa binocular. La pantalla de HL es una herramienta muy
til en el seguimiento del paciente, pero no es
imprescindible para establecer un diagnstico
orientativo. Estos pacientes tienen con frecuencia una enfermedad local o sistmica asociada
causante de la visin doble, por lo que siempre
deben ser remitidos al oftalmlogo.

Agradecimientos: al Dr. J. Cabot por su colaboracin en la realizacin de este estudio.

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