Hernias Buena PDF

Hernias
IP Hiram Daz Porras
Definicin
Hernia:
Protrusin de cualquier vscera
que pertenece
desde la cavidad a la
Protrusin de un saco de peritoneo , un rgano o grasa
peritoneal a travs de un defecto congnito o adquirido

por la pared musculoaponeurtica abdominal, en sitios
por los que normalmente no pasan estos.
Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005
Definiciones
Hernia reducible: el contenido del saco regresa al
abdomen de manera espontnea o por la presin

manual.
Hernia
irreducible (encarcelada): aquella cuyo

contenido no puede regresar al abdomen, porque
suele estar atrapado por un cuello estrecho.
Estrangulada:
inflamacin
herniario y su contenido.
isquemia
del
saco

Epidemiologa
Se producen hernias en 1.5% de la poblacin en
general en E.U.A.
Hernias en la regin inguinal 75%

50% hernias inguinales indirectas
25% hernias inguinales directas
Hernias post-incisionales 10%

Hernias femorales 5%
40% encarceladas o estranguladas
Hernias umbilicales 3%
Resto de las hernias 3%
Historia
Hernias
inguinalesestndescritas
en los registros de las
civilizaciones antiguas
Edad media: Aplicacin
de faja
Siglo XV: descripciones
de reparaciones
herniarias: castracin
con cauterizacin de la
herida o desbridamiento
del saco herniario
El dominio de la Ciruga. Baker, Fisher. 4 edicin, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, Espaa 2004
Historia
Siglo
XVIII: Sir AstleyCooper:

nica indicacin para operar
una hernia inguinal era la
estrangulacin
1889 Bassini: Primero en usar
asepsia
y
anestesia
y
reconstruccin del piso inguinal
primero en informar resultados
buenos con la reparacin
quirrgica
de
las
hernias
inguinales: recurrencia del 3%
1889
Halsted: describi un
procedimiento que consista en
suturar la fascia de los msculos
oblicuo interno y transverso del
abdomen al ligamento inguinal

Hernia
Inguinal
Hernia Inguinal
Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la
pared anterior del abdomen

1.
2.
3.
4.
Indirecta
Directa
Supravesicales externas
Femorales
Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica

moderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier.
Barcelona Espaa 2009
Anatoma
4 Msculos de la pared abdominal: (De profundo a
superficial)
Oblicuo interno (menor)

Oblicuo externo (mayor)
Transverso del abdomen
Rectos del abdomen

Terminologa
Fascias y espacios:
Fascia de Camper: panculo adiposo externo
Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene y
cltoris
Fasciatransversalis (endoabdominal): capa de tejido
conectivo que se extiende por todo el espacio

extraperitoneal
Espacio de Bogros= Espacio retroinguinal

Espacio de Retzius = Espacio retropbico (perivesical)
Terminologa
Ligamentos:
Arco dem = Ligamento iliopectino
Ligamento de Poupart= Ligamento Inguinal
Ligamento de Gimbernat= Ligamento Lacunar
Ligamento de Cooper = ligamento pectneo
Aponeurosis y estructuras relacionadas:

Lnea semilunar = arco de Douglas, lnea de Spigel
Falxinguinalis= tendn conjunto
Hernia Inguinal
Limites del conducto inguinal:

Anterior:
aponeurosis del msculo oblicuo externo (mayor)

Msculo oblicuo interno (menor) del abdomen
Posterior:
Lateralmente
75% la aponeurosis del msculo transverso del abdomen
y la fasciatranversalis
25% solo por la fasciatransversalis

Medialmente: aponeurosis del msculo oblicuo interno

Hernia Inguinal
Limites del conducto inguinal:
Superior:
Borde inferior del msculo oblicuo interno del abdomen
Aponeurosis del msculo transverso
Inferior:
ligamento Inguinal (Poupart)
ligamento lacunar(ligamento de Gimbernat)

Hernia
Inguinal
Indirecta
Hernia Inguinal Indirecta

Origen: congnito
Falta de obliteracin del proceso vaginal (saco
herniario) durante su descenso hacia el escroto.
El saco herniario transcurre:

Hombres: Cordn espermtico
Mujeres: Ligamento redondo

Hernia
Inguinal
Directa
Hernia inguinal directa

Origen: adquirido
Mas frecuente en varones 7:1
Mas frecuente del lado derecho
Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la
indirecta

Etiologa
Peso al nacer
menor 1500g
Antecedente
familiar de
hernia
Debilidad
relativa de la
pared
inguinal
Aumento de
la presin
abdominal
Aneurismas
arteriales
Multifactorial
Tabaquismo

Etiologa
tos crnica
obesidad
ascitis
ejercicio
intenso
esfuerzo
sbito
estreimiento
aumento
de la
presin
abdominal
Embarazo

Etiologa
Trastornos
congnitos
del tejido
conjuntivo
Incisin
previa en el
cuadrante
inferior
Debilidad
relativa de
la pared
inguinal

Clasificacin Nyhus
No aborda factores como tamao o
coomorbilidades, complicaciones
til para comparar procedimientos laparoscpicos
con operaciones abiertas
Tipo 1:
Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal; tpica
en lactantes, nios adultos jvenes
Tipo 2:
Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en el
piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto

Clasificacin NYHUS
Tipo 3:
A: hernia directa: no se considera el tamao
B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared
inguinal posterior; en esta categora se incluyen las hernias

indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompaan de
extensin del espacio directo; incluye las hernias en pantaln
C: Hernia femoral
Tipo 4: Hernia recurrente

A: indirecta
B: directa
C: femoral
D: Mixta

Clasificacin Gilbert
Tipo 1: Pequea, indirecta; anillo inguinal normal
Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado
pero menos de 4c
Tipo 3: grande, indirecta; dilatacin del anillo inguinal
mayor a 4cm
Tipo 4: Todo el piso, directa; dao extenso del piso
inguinal
Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeo no
mayor de 2cm
Tipo 6: Combinada (pantaln)

Tipo 7: Femoral

Cuadro Clnico
La mayora = asintomticos
Se descubre a la exploracin fsica
Tumoracin en regin inguinal o en parte superior de
escroto
Dolor en la regin intermitente y se irradia a testculo

Malestar en regin que se alivia mediante la reduccin
manual de la hernia hacia la cavidad peritoneal
La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o
aumentar la presin abdominal (ejercicio)

Exploracin Fsica
Inspeccin: aumento de volumen en ingle
Palpacin: se coloca el dedo ndice sobre la
superficie lateral de la piel escrotal y este se invagina

a lo largo del cordn espermtico hasta que la punta
del dedo llega al anillo inguinal externo
Palpa tumoracin a nivel del anillo inguinal interno, que
se vuelve mas prominente cuando el paciente tose

Exploracin Fsica
Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e
indirecta : en ambos casos el tratamiento suele ser

quirrgico, por lo que puede hacerse el diagnstico al
momento de la ciruga
Indirecta: descenso hacia el escroto
Directa: tumoracin localizada a nivel de anillo inguinal
externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal

Exploracin radiolgica
Cuando no es suficiente el examen fsico
Evita una exploracin quirrgica
Herniografa: En caso de dolor inguinal cuando no se
siente una hernia despus de mltiples maniobras

para aumentar la presin intrabdominal.
Ultrasonido

Exploracin radiolgica
Herniografa:
Radiografas despus de la inyeccin de un medio
contraste itraperitoneal.
Se observa una dilatacin anormal del dimetro
anteroposterior del conducto inguinal o una saliente
simultanea de grasa o intestino dentro del conducto
inguinal

Diagnstico diferencial
Varicocele
Linfadenopata
Criptorquidia
Lipoma de cordn
Hematoma residual posterior a

traumatismo hemorragia espontnea en
pacientes que toman anticoagulantes
Hidrocele
Torsin testicular

Complicaciones
Encarcelacin
Estrangulacin
Obstruccin intestinal
Infarto intestinal

Complicaciones
Factores de riesgo para

predecir complicaciones:
Adultos:
Nios:
Edad avanzada
Corta duracin
Hernia femoral
Enfermedades crnicas
Edad muy pequea

Masculino
Corta duracion
Hernia del lado derecho

moderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier. Barcelona Espaa
Encarcelacin
Hernia irreductible
No es una urgencia quirrgica
Tratamiento: quirrgico
No pone en peligro la vida

Sntomas:
Vmito
Estreimiento
Constipacin
Causas de obstruccin intestinal en pases occidentales:

1.
Adherencias
2.
Cncer
3.
Hernia inguinal

Estrangulacin
El contenido de la hernia puede tornarse isqumico
Urgencia quirrgica
Hernia tensa muy sensible
Piel eritematosa o azulosa
Ausencia de ruidos intestinales
Leucocitosis con desviacin a la izquierda

Deshidratado
Febril
Acidosis metablica
Estrangulacin
Tratamiento:
Reduccin quirrgica:
incisin para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable
se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes

de repara la hernia
En
situaciones ideales se crea una anastomosis

terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la
hernia y se repara la hernia.
Cuando exista la mas minima sospecha de no poder
efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse una

laparotoma exploradora para comprobar que se reseco
todo el tejido inviable.
Tratamiento
Mdico
Quirrgico
Tratamiento Mdico
Tratamiento vigilante
Solo aplicable para hernias asintomticas

Asesoramiento acerca de las complicaciones
Braguero: dispositivo que consiste en un cinturn con
un cojn que se aplica a la ingle despus de la

reduccin espontnea o manual de la hernia. Tiene
dos propsitos: conservar la reduccin y evitar el
crecimiento
Se obtiene un alivio sintomtico
Molesto

Tratamiento quirrgico
Incisin transversal lineal 2-3cm por arriba del
ligamento inguinal (paralela)
Se continua la incisin: Tejidos subcutneos--Fascia
de Scarpa--Fascia del msculo oblicuo externo
Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e
hiliohipogstrico
Se separa el cordn espermtico
Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se
retiran las estructuras, se liga el cuello del saco y se

extirpa el saco sobrante
Reparacin del defecto:
Shouldice
Bassini
McVay
Liechtenstein (sin tensin)
Tratamiento Quirrgico
Herniotomia: implica una ligadura alta del saco
herniario, usada en nios con hernias indirectas.
Herniorrafa: ligadura y o seccin del cuello del saco
herniario + reparacin con tejidos vecinos (anatmica)

tcnicas Bassini, McVay, Shouldice
Hernioplastia: ligadura, seccin o inversin del saco
herniario + colocacin del material protsico (malla)

para reforzar la pared posterior del canal inguinal.
Tcnicas las anteriores + malla o colocacin de plug
Una reparacin exitosa requiere:
Tratar cualquier factor agravante corregible:
Tos crnica
Obstruccin prosttica
Tumores
Ascitis
Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles
que puedan aproximar sin tensin

Complicaciones postoperatorias
10% de los pacientes
Lesin de nervios ilioinguinal e
iliohipogstrico = parestesia sobre la regin
inguinal 6.7%
Lesin arteria espermtica = oorqutis
isqumica y atrofia testicular 1.8%
Hemorragia escrotal 0.7%
Infeccin de herida en 2%
Hidrocele 0.5%
Seccin de vaso deferente 0.3%
Pronstico
Factores de mal pronostico:
Tos crnica
Prostatismo
Estreimiento
Dilisis peritoneal

Hernia
Femoral
Definicin
Es una protrusin de un saco peritoneal por debajo
del ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por

dentro y la vena femoral por fuera

Epidemiologa
Mas frecuente en mujeres que en
hombres
3 causa de hernia en mujeres

Edad avanzada
Hombres en los que se reparo antes una
hernia inguinal
Hernia Femoral
Factores predisponentes:
El tamao y la forma
del anillo femoral
La elevacin de la
presin intrabdominal
Hernia Femoral
Limites del conducto femoral:
Anterior:
tracto ilipbico
ligamento inguinal
Posterior:
ligamento pectneo (de Cooper)

Hernia Femoral
Limites del conducto femoral:
Lateral:
tabique de tejido conectivo
vena femoral
Medial:
aponeurosis del msculo transverso
fasciatransversalis
ligamento lacunar

Hernia Femoral
Anillo femoral (proximal): entrada al conducto
femoral desde la cavidad peritoneal; lmites:

Anterior: tracto iliopbico y ligamento inguinal
Posterior: ligamento de Cooper
Lateral: vena femoral
Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar

Hernia Femoral
La salida del conducto femoral hacia la fosa oval
esta restringida por el anillo distal:

Anterior: fascia lata
Posterior: fasciapectinea
Lateral vaina femoral
Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar

Hernia Femoral
Has iliopectneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la
cresta pectnea entre el tubrculo pbico y la porcin

media de la rama del pubis.
Puede presentarse una hernia: si la insercin es menor
a 1-2cm o esta desviada hacia la lnea media,

efecto: ensanchamiento del anillo femoral.

Cuadro Clnico
Asintomticos hasta que hay estrangulacin
Mas molestias en abdomen que en ingle
Dolor, sin tumefaccin palpable en ingle
Encarcelacin en 40% de los casos

Signos
Pequea protuberancia, tumoracinen la parte
medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal

Diagnstico diferencial
Hernia inguinal
Varice de la safena
Adenopata femoral

Tratamiento
Principios del tratamiento
1.-Escisin completa del saco herniario
2.- Uso de suturas no absorbibles
3.-Reparacin del defecto en la aponeurosis transversal
Uso del ligamento de Cooper para la reconstruccin,
debido a que proporciona un soporte firme

Tratamiento
Tipos de reparacin por va:
Inguinal
Muslo
Preperitoneal
Abdominal
Difcil reducirla
Es necesario cerrar el conducto femoral.
Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al
exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestino

no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el
abdomen y explorar.
Pronstico
ndice de recurrencia: 5-10%

Hernia
Umbilical
Definicin
Defecto herniario a consecuencia del cierre
incompleto del defecto umbilical natural temprano y

la ausencia de fascia umbilical.
Origen: congnito

Epidemiologa
En su mayor parte se resuelve espontneamente
antes de los 4 aos
Es mas frecuente en mujeres que en hombres

Hernia Umbilical
Limites del anillo herniario umbilical son:
Superior e inferior: lnea alba y el recto mayor del
abdomen
Derecha e izquierda: laminas del msculo recto mayor
del abdomen

Hernia Umbilical
Factores predisponentes:
Mltiples embarazos con trabajo de parto
prolongado
Ascitis
Obesidad
Tumores intrabdominales grandes

Cuadro clnico
En adultos no tiende a la reduccin espontnea
Aumenta de manera constante de tamao
E saco herniario tiene con frecuencia mltiples loculaciones
Suelen contener epipln, puede haber intestino delgado y
grueso
Con frecuencia requieren reparacin de urgencia porque
el cuello de la hernia suele ser muy estrecho :

estrangulacin
Dolor intenso al toser o pujar

Sensacin de arrastre o de malestar
Tratamiento
Quirrgico:
Si persiste despus de los 4 aos
Si antes de los 4 aos es muy grande (motivo esttico)
Se puede encarcelar
Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muy
pequeas.

Pronstico
Recurrencia muy rara
Hernia de
Armand
Richter
Hernia de Armand Richter

Se produce cuando queda
atrapada una parte de la

pared intestinal en el orificio
herniario.
Frecuentemente abarca el
borde antimesentrico del

intestino delgado.
Puede causar obstruccin
intestinal cuando estn

afectados mas de 2/3 de la
circunferencia del intestino
delgado.

Los sntomas y la evolucin clnica varan en grado de
la obstruccin intestinal.
Puede producirse una estrangulacin en forma de
masa dolorosa con distensin abdominal, nauseas y

vmitos


Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80-
90 % son femorales
Puede haber intestino necrtico = reseccin intestinal

Hernia de
Spiegel
Hernia de Spiegel
Es una hernia ventral adquirida, en la lnea semilunar
Lnea de Semilunar:
Borde externo de la vaina del recto,
Spiegel: lnea que seala la transicin entre las fibras
musculares y la aponeurosis del msculo transverso del

abdomen

moderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier. Barcelona
Hernia de Spiegel
Si la hernia se localiza en la interseccin de la lnea
semilunar (de Spiegel) con la lnea semicircular de

(Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la
aponeurosis del msculo oblicuo interno (menor) y la
aponeurosis del msculo transverso del abdomen
Cuadro Clnico
Dolor en la regin que aumenta con cualquier maniobra que aumente
la presin intrabdominal
Tumoracin abdominal localizada por debajo del ombligo y por fuera
del msculo recto.
Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo,
despus de reducirla es posible palpar el orificio de la hernia,
Hipersensibilidad en el orificio de la hernia
Obesos

Hernia de Spiegel
Diagnstico:
Clnica
TC y US
Riesgo alto de encarcelacin
Raras las recurrencias

Hernia de Spiegel
Tratamiento
Quirrgico:
Incisin transversa sobre el sitio de la hernia y esta se
expone por debajo de la aponeurosis del msculo

oblicuo externo, que debe seccionarse en la direccin
de sus fibras para que la exposicin sea suficiente.
El saco herniario a menudo contiene intestino delgado,
epipln y debe disecarse y resecarse o invaginarse a

travs del defecto aponeurtico. El defecto de la
aponeurosis del msculo transverso del abdomen y el
msculo oblicuo interno se repara a continuacin con
puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo
externo.

Hernia
Postincisional
Epidemiologa
10% de todas las hernioplastas practicadas
La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a
pesar de reconocerse los mltiples factores causales.

Hernia Postinsicional
Etiologa:
Tcnica quirrgica deficiente: puntos
inadecuados en la aponeurosis, tensin en los
bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado
justo
Infeccin postoperatoria de la herida
Edad: cicatrizacin mas lenta y menos slida
Debilidad general
Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma,
enfermedades crnicas
Alteraciones nutricionales
Hernia Postinsicional
Etiologa:
Obesidad: presin intrabdominal mas alta
Complicaciones pulmonares postoperatorias:
someten a tensin la reparacin como resultado
de tos enrgica. (fumadores, Neumpatas)
Colocacin de drenajes
Perdida de sangre mayor a 1000ml
Falta de cierre de la aponeurosis de los sitios de
colocacin de trocares mayores de 10mm de
dimetro
Cuadro clnico
Dolor
Deformidad
Tratamiento
Hernia incisional menor: repararse de inmediato
Si el paciente se niega o tiene riesgo quirrgico alto:
faja elstica
Los defectos muy grandes asintomticos: pueden
dejarse sin reparacin quirrgica, es poco probable

que se encarcelen.

Tratamiento
Hernias pequeas:
Suelen requerir solamente de reparacin de aponeurosis
con aponeurosis para cierre adecuado. Suturas no

absorbible y puntos sin demasiada tensin, predisponen a
recurrencia
Hernias grandes:
No hay un dimetro especifico
Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden
aproximarse sin tensin

Colocacin de malla o fijacin de una hoja de material
sinttico a la pared abdominal como injerto aumenta la
durabilidad de la reparacin, pero incrementa el riesgo de
adherencias intestinales o formacin de fstulas
Pronstico
ndice de recurrencia varia dependiendo del tamao
del defecto de la aponeurosis

Hernias pequeas: 2-5%
Hernias grandes: 25%
Bibliografa
Principios de Ciruga. David C. Sabiston; MD. Editorial
McGraw Hill. Mxico D.F. 1999
Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;
Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F.

2005
El dominio de la Ciruga. Baker, Fisher. 4 edicin,
Editorial Medica Panamericana. Madrid, Espaa 2004
Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la
prctica quirrgica moderna.Townsend, Beuchamp,

Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier. Barcelona Espaa
2009
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 7 edicin

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Hernias

IP Hiram Daz Porras

Protrusin de un saco de peritoneo , un rgano o grasa

peritoneal a travs de un defecto congnito o adquirido

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

abdomen de manera espontnea o por la presin

irreducible (encarcelada): aquella cuyo

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Hernias en la regin inguinal 75%

Hernias post-incisionales 10%

Edad media: Aplicacin

Siglo XV: descripciones

XVIII: Sir AstleyCooper:

1889 Bassini: Primero en usar

El dominio de la Ciruga. Baker, Fisher. 4 edicin, Editorial

pared anterior del abdomen

Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica

Oblicuo interno (menor)

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Fasciatransversalis (endoabdominal): capa de tejido

conectivo que se extiende por todo el espacio

Espacio de Bogros= Espacio retroinguinal

Aponeurosis y estructuras relacionadas:

Limites del conducto inguinal:

aponeurosis del msculo oblicuo externo (mayor)

75% la aponeurosis del msculo transverso del abdomen

25% solo por la fasciatransversalis

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

ligamento lacunar(ligamento de Gimbernat)

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Hernia Inguinal Indirecta

Falta de obliteracin del proceso vaginal (saco

herniario) durante su descenso hacia el escroto.

El saco herniario transcurre:

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Hernia inguinal directa

Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

til para comparar procedimientos laparoscpicos

con operaciones abiertas

en lactantes, nios adultos jvenes

piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

inguinal posterior; en esta categora se incluyen las hernias

Tipo 4: Hernia recurrente

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Tipo 3: grande, indirecta; dilatacin del anillo inguinal

Tipo 4: Todo el piso, directa; dao extenso del piso

Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeo no

Tipo 6: Combinada (pantaln)

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Dolor en la regin intermitente y se irradia a testculo

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

Palpacin: se coloca el dedo ndice sobre la

superficie lateral de la piel escrotal y este se invagina

se vuelve mas prominente cuando el paciente tose

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava

indirecta : en ambos casos el tratamiento suele ser

externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava