Declaration of consent

for central data collection and documentation

In the effort to continuously improvement of treatment, our hospital has joined with other
hospitals to document, store, and evaluate as many and as detailed as possible medical results
from cases of intracranial germ cell tumors. The aim is that patients will benefit from new
knowledge about treatment and causes of this disease. To avoid confusion or double
registration, your personal data/the personal data of your child (surname, forename, date of
birth, address) will also be registered.
The data will be transmitted to the following institutions:
International Coordinatior (MAKEI 96)
and its reference centres (see protocol):
Prof. Dr. Gbel / Dr. Calaminus
Klinik fr Pd. Hmatologie und Onkologie
Kinderklinik der Heinrich-Heine-Universitt
Postfach 10 10 07
D-40001 Dsseldorf
National Coordination Center:
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_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Evaluations will be made by protecting the medical confidentiality of the individual against
infringement of his/her rights through storage of computerized data. If medical data are used
for scientific purposes, only anonymous data will be used, without the personal data, so that
an identification of you /your child is impossible.
This declaration of consent is voluntary and can be cancelled at any time. Should you refuse,
this will not affect the care given to you/your child.
Herewith I give my consent to the transmission, storage and scientific evaluation of my
personal data/the personal data of my child as described above.
Name of the patient:____________________________________ date of birth:__________
____________________ date:__________
________________________ ________________________ ________________________
patient/parents or equivalent person

witness

doctor in charge

Einwilligungserklrung
zur zentralen Datenerfassung und Dokumentation
In dem Bemhen, die Behandlungsmethoden stndig zu verbessern, hat sich unsere
Klinik mit anderen zusammengeschlossen, um mglichst viele und genaue medizinische Befunde aus den einzelnen Krankheitsverlufen zu dokumentieren, zu speichern und auszuwerten und eine rasche Zusammenarbeit der Kliniken untereinander
zu gewhrleisten. Um Verwechslungen, Doppelerfassungen und hnliches auszuschlieen, erfolgt diese Erfassung zusammen mit den Personalien (Name, Vorname,
Geburtsdatum, ggf. Geburtsname, Adresse). Ziel ist es, neue Erkenntnisse in der
Behandlung und der Ursachenforschung der Krankheit mglichst schnell vielen Patienten zugute kommen zu lassen, sowie die rztliche Nachsorgebetreuung zu verbessern. Die Daten werden an folgende Zentren bermittelt:
Deutsches Kinderkrebsregister
Institut fr Medizinische Biometrie,
Epidemiologie und Informatik der
Universitt Mainz
55101 Mainz

Regionales- / Landeskrebsregister:
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Therapieoptimierungsstudie fr Keimzelltumoren (MAHO 98/MAKEI 96)

und deren Referenzzentren (siehe Protokoll):
Komm. Studienleiterin: Dr. Calaminus
Klilnik und Poliklinik fr Kinder- und Jugendmedizin
Pdiatrische Hmatologie und Onkologie
48129 Mnster
Die Auswertungen erfolgen unter voller Wahrung der rztlichen Schweigepflicht und
des Datenschutzes (die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und sind nur fr
die behandelnden rzte und deren Hilfspersonal verfgbar, die ihrerseits der
Schweigepflicht unterliegen). Sofern daneben medizinische Daten fr wissenschaftliche Zwecke verwendet werden, geschieht dies ausschlielich in anonymisierter
Form, d.h. ohne Personalien, so da ein Rckschlu auf Ihre Person / Ihr Kind nicht
mehr mglich ist.
Die Einwilligung ist freiwillig und kann von Ihnen jederzeit widerrufen werden. Selbstverstndlich entstehen Ihnen wegen einer Verweigerung der Einwilligung keinerlei
Nachteile.
Ich erteile hiermit meine Einwilligung zur oben beschriebenen bermittlung,
Speicherung und wissenschaftlichen Auswertung meiner personenbezogenen
Daten / der personenbezogenen Daten meines Kindes:
____________________________________________,

geb. am: ____________

Name des Patienten

Unterschriften:

Datum: ____________

____________________

____________________

Patient bzw. Sorgeberechtigter

Zeuge

____________________
gesprchsfhrender Arzt

11

AAssssoocciiaatteedd pprroojjeeccttss

1.1

Accompanying studies of Germ Cell Tumor biology and prognostic markers

It is evident from the brief overview of the cytogenetic profiles in GCTs provided in this protocol (see chapter
1.2.3) that a cyto- and molecular-genetic characterization is necessary in order to prospectively assign each
individual tumor to the appropriate biologic subgroup. This is particularly important, because the histologic
evaluation does not allow for distinguishing e.g. YST of the adult testis from YST of the infantile testis. The cut-off
between the infantile and the adult type can be estimated between an age from 5 to 15 years. However, the risk
of recurrence and therefore the clinical management differs between the two.
In addition, it is mandatory in certain situations to critically evaluate the constitutional karyotype, because GCTs at
certain sites may be associated with constitutional chromosomal aberrations. Therefore, a conventional
cytogenetic analysis of blood lymphocytes must be performed in each male patient with a mediastinal GCT and in
each female patient with a malignant ovarian GCT (see above). It can be assumed that the detection of
constitutional chromosomal aberrations will have a significant impact on the estimation of the risk of
metachronous GCTs and of prognosis (with respect to both survival and reproductive function after cure from
GCT) and therefore, on clinical management.
Cytogenetic analysis of blood lymphocytes
constitutional sex chromosomal abnormalities in:

is

recommended

for

the

detection

of

male patients with mediastinal GCT

female patients with malignant ovarian GCT

The studies aiming for the screening for potentially constitutional sex-chromosomal abnormalities will be
communicated to the treating physician. However, prior to communication, positive PCR based assays will be
confirmed with FISH technique. If both are positive for aberrant presence of Y-chromosomal material, the
physician will be informed. In this instance, the letter will include the explicit recommendation that evaluation of
blood lymphocytes is advisable and that a consultation of a board-certified human geneticist must be initiated.
1.1.1

Aims of the accompanying biologic studies

The associated biologic studies aim for the evaluation of cytogenetic (e.g. CGH profiles, loss of heterocygosity
(LOH)) and molecular markers (e.g. microsatellite instability) that may be associated with clinical outcome and/or
resistance to therapy. If suitable (fresh-frozen) tissue is available, GCTs with mixed histology will be analyzed
after microdissection of the different histologic components in order to evaluate potential steps of tumor
progression. The associated molecular biologic studies will also address the question to what extent sex
chromosomal abnormalities at the sub-microscopic level contribute to the development of ovarian and mediastinal
GCTs.
1.1.2

Coordination of the biologic studies

The biologic studies will be coordinated by the MAKEI coordination center. Part of the analyses will be performed
by the research group at the Clinic of Pediatric Oncology, Hematology and Immunology in Dsseldorf (PD Dr.
D.T. Schneider). The tissue bank will be managed in Dsseldorf. Currently, cooperation with the U.S. Childrens
Oncology Group (COG) is planned. This cooperation will allow for performing the analyses focusing on a potential
clinical correlation of biologic markers in cooperation with the ongoing COG protocols on childhood GCTs.
Research groups from other institutions are encouraged to apply for the distribution of tissue samples for
complementary studies. The decision regarding these applications will be made by the MAKEI study coordinators
after review by the Ethics committee of the Heinrich-Heine-University. First priority will be given to applicants who

have received funding after peer review. In the past, samples have been distributed to collaborating institutions
from Germany, England, and the Netherlands.
1.1.3

Logistics

In every patient, blood ( 2 ml, anticoagulated with EDTA, at room temperature) has to be sent to the MAKEI
study center for comparison of constitutional DNA to tumor DNA from fresh frozen or archival (paraffin embedded)
samples. Otherwise, e.g. LOH and microsatellite instability studies and the studies on constitutional sexchromosomal aberrations are impossible.
In addition, the participating hospitals are strongly encouraged to contribute fresh-frozen tissue samples of each
surgical specimen to the MAKEI tissue bank, if sufficient tissue is left for histologic diagnosis. In Dsseldorf, the
presence of sufficient tumor tissue within the sample will be verified histologically. Tumor samples must be snapfrozen in liquid nitrogen and sent to the address mentioned below. Alternatively, the tissue samples may also be
sent to the tissue bank in Cologne (BioCase project of the GPOH Competence Network). After inclusion into the
tissue bank, the samples will be stored anonymously, and patient identifiers will be registered in the MAKEI
coordination office, only.
Distribution of fresh-frozen tissue samples:

contact coordination center prior to surgery:

email to: Dominik.Schneider@klinikumdo.de or call: (49) 231 953-21721/ 953-20889
Online-Information: www.unklinik-duesseldorf.de/gct-biology

obtain > 1cm3 tissue, snap frozen in liquid nitrogen

(in large and/or heterogeneous tumors preferably more than one tissue sample)

include 2 ml EDTA blood (at room temperature)

Send on dry ice to:

BioCase Gewebebank
Prof. Dr. F. Berthold
Zentrum fr Pdiatrische Hmatologie
und Onkologie
Kinderklinik der Universitt
Joseph-Stelzmann-Str. 9
50931 Kln
GERMANY

Alternatively to:

MAKEI Studienleitung
z. Hd. Dr. Schnberger
Klinik fr Kinder-Onkologie,
-Hmatologie und -Immunologie
Heinrich-Heine-Universitt
Moorenstr. 5
40225 Dsseldorf
GERMANY

Specific recommendation regarding the use of the BioCase can be retrieved from the internet
(www.kinderkrebsinfo.de; www.kinderkrebsinfo.de/e1664/e1676/e1721/e7708/index_ger.html)

1.1.4

Patient Information and Declaration of Consent

All patients and/or their parents will be informed about the purpose of including parts of surgical tissue samples
and blood for analysis of biologically and potentially also clinically relevant genetic aberrations. The patients have
to sign the declaration of consent (see appendix A) prior to genetic analysis. The forms can be copied form the
protocol or downloaded from the MAKEI homepage. A copy of the declaration has to be sent to the MAKEI
coordination center.

Einwilligungserklrung zur Gewinnung und Lagerung

von Tumorgewebe
(zum Verbleib in der Krankenakte)

Name des Patienten/der Patientin: _____________________________ geb: ____________

Ich bin damit einverstanden, dass Tumorgewebe meines Kindes zur Erforschung von Teratomen und malignen
Keimzelltumoren in ihren molekularen, genetischen, immunologischen und anderen, mit der Krankheit direkt
verbundenen Merkmalen untersucht und gegebenenfalls fr die Entwicklung neuer Behandlungsverfahren
eingesetzt wird. Die Entnahme des Tumorgewebes ist nicht mit zustzlichen Schmerzen verbunden; sie erfolgt im
Rahmen der fr mein Kind notwendigen operativen Tumorentfernung bzw. whrend der zur Diagnosestellung
erforderlichen Probenentnahme aus dem Tumor.
Falls bei der Tumorentfernung aus medizinisch chirurgischen Notwendigkeiten gesundes Gewebe mitentfernt
werden muss, darf dieses als Vergleichsgewebe fr die Untersuchung von Tumoreigenschaften eingesetzt
werden. Eine medizinisch nicht notwendige Erweiterung des operativen Eingriffes erfolgt dazu nicht. Zugestimmt
wird der Entnahme einer Blutprobe whrend der Narkose (je nach Alter 2 5 ml) als Vergleichsmaterial fr die
Eigenschaften des Tumors.
Tumor, Vergleichsgewebe und Vergleichsblut werden zentral in einer Tumorbank der GPOH (Gesellschaft fr
Pdiatrische Onkologie und Hmatologie) gelagert und kostenfrei und anonymisiert Wissenschaftlern, die in
universitren Einrichtungen oder in Krankenhusern ttig sind und in GPOH-Studien kooperativ eingebunden
sind, fr die obengenannten krankheitsbezogenen Untersuchungen zur Verfgung gestellt.
Fr die Teratome und malignen Keimzelltumoren erfolgt die Lagerung in der Klinik fr Kinder-Onkologie, Hmatologie und -Immunologie der Heinrich-Heine-Universitt in Dsseldorf (Direktor: Professor A. Borkhardt).
Auf diese Weise sollen die Diagnosestellung sicherer gemacht werden, das biologische Verstndnis der
Erkrankung verbessert und neue therapeutische Anstze gefunden werden.
Ich bin mit der Asservierung von restlichem Material einverstanden
Ich bin mit der Asservierung von restlichem Material nicht einverstanden
Das Material soll vernichtet werden
Datum
Unterschriften
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Sorgeberechtigte/Mutter

_______________________
Sorgeberechtigter/Vater

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Patient/in

_______________________
zustndiger Arzt/rztin