CASOS CLNICOS

Doena de Addison caso

clnico
Addisons disease a case report
Lcia Marinho*, Celestino Neves**

Resumo

A insuficincia aguda da supra-renal um distrbio raro

associado a alta taxa de morbilidade e mortalidade, se o
seu diagnstico no reconhecido e o tratamento no
iniciado rapidamente. Os sintomas de insuficincia aguda
da supra-renal incluem astenia, fraqueza muscular, nuseas,
vmitos, emagrecimento, hipotenso arterial ou choque,
hiperpigmentao e perturbaes psiquitricas. Um elevado
ndice de suspeio existe se o doente apresentar hiperpigmentao, hiponatremia e/ou hipercaliemia.
Os autores descrevem uma doente de 21 anos cujo quadro
clnico inicial de doena de Addison foi caracterizado por
sintomas constitucionais. O diagnstico foi considerado e
confirmado por apropriada investigao hormonal.
Palavras chaves: doena de Addison, ACTH

Abstract

Acute adrenal insufficiency is a rare disorder associated

with high morbidity and mortality if allowed to progress
unrecognised. A constellation of non-specific symptoms including weakness, easy fatigue, nausea, anorexia, and weight
loss, are typical features of adrenal insufficiency. The index
of suspicion should be particularly high if the patient has
hyperpigmentation, hyponatremia and/or hyperkalemia.
The authors report a case of Addisons disease in a 21year-old woman who presented with constitutional symptoms. Diagnosis of Addisons disease was considered and
confirmed by the appropriate hormonal investigations.
Key words: Addisons disease, ACTH

Introduo

Thomas Addison, em 1855, descreveu, pela primeira

vez, a insuficincia aguda da supra-renal1 e desde ento o
espectro da doena aumentou consideravelmente.
A sua incidncia e prevalncia so desconhecidas mas
uma doena rara. Em 1974 a estimativa da prevalncia da
doena de Addison na Dinamarca era de 60 por um milho
de habitantes2. Contudo, estudos mais recentes sugerem que

* Assistente Hospitalar, Servio de Medicina, Hospital So Gonalo,

Amarante
** Assistente Hospitalar, Servio de Endocrinologia, Docente da Faculdade
de Medicina do Porto, Hospital So Joo, Porto
Trabalho apresentado em poster no European Federation of Internal Medicine, 3rd Congress, EICC Edinburgh (UK), May 9-12, 2001
Recebido para publicao a 12/10/01

a prevalncia de 106 e 127 por milho para os homens

e mulheres, respectivamente3,4.
A insuficincia aguda da supra-renal pode ser causada por
vrios processos patolgicos. Antigamente, a causa mais
frequente era a tuberculose5 mas, actualmente, a adrenalite
auto-imune responsvel por 65% a 84% dos casos. Outras
causas so as metstases (principalmente de carcinomas
da mama e do pulmo), as hemorragias, infeces e, raramente, doenas familiares (por ex., adrenoleucodistrofia
e adrenomieloneuropatia), doenas relacionadas com o
HIV5-7 e com a sndroma antifosfolipdea primria8.

Caso clnico

VSOV, 21 anos, sexo feminino, raa caucasiana, solteira,

operria fabril, natural e residente em Marco de Canaveses,
foi admitida no Servio de Medicina do Hospital de So
Gonalo em 29/04/1998, para esclarecimento de queixas
de astenia, anorexia, emagrecimento de cerca de 5 Kg,
hipotenso, dores abdominais e hiperpigmentao, com
2 meses de evoluo.
Nos antecedentes pessoais no havia histria de tuberculose, trauma ou cirurgia. Negava hbitos alcolicos,
drogas ou qualquer outra medicao. Os antecedentes
familiares eram irrelevantes.
Na admisso a doente apresentava-se deprimida e emagrecida com hiperpigmentao na face, linhas interdigitais
da palma das mos e nos lbios. A tenso arterial era de
80/44 mm/Hg, o pulso era de 110 ppm e no tinha febre.
A auscultao cardaca e pulmonar era normal. A palpao abdominal era normal, o bao e o fgado no eram
palpveis.
Os exames efectuados na admisso revelaram: hemoglobina: 12.8g/dl, leuccitos: 7.4x 10 9/l com 42% de
linfcitos e 49% de neutrfilos, 5% de eosinfilos, 4%
de moncitos e 0% de basfilos, plaquetas: 264x 109/l.
Velocidade de sedimentao na 1 hora: 11 mm (Westergreen), protena C: negativa, sdio: 135 mmol/L, potssio
6.8 mmol/L; clcio: 10.1 mg/dl; magnsio: 1.81 mg/dl;
fsforo: 6.66 mg/dl; glicose: 80 mg/dl, ureia: 22.1 mg/dl,
creatinina: 0.68 mg/dl, AST: 60U/l, ALT: 47U/L, ALP:
113, bilirrubina total: 0.7mg/dl. O estudo da coagulao
do sangue era normal.
Parmetros plasmticos endcrinos: ACTH: 2302.0 pg/
ml (normal 7.0-51); cortisol (manh e tarde): <0.2 mg/dl
(normal 4.3-22.4); aldosterona: indetectvel (normal 10160 pg/ml); renina: 969.0 pg/ml (normal 3.6-20.1pg/ml)
(Quadro I).
A pesquisa de HbsAg, anti-HIV, anti-CMV e VDRL foram
negativas. A pesquisa de anticorpos anti-nucleares, antitiroideus e anticlula parietal gstrica foram negativas. A
pesquisa de BK no suco gstrico e urina foram negativas,
assim como o teste de tuberculina. No se efectuou pesquisa
de anticorpos anticrtex da supra-renal por impossibilidade
tcnica do Laboratrio.
A ecografia abdominal e a radiografia do trax no

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apresentaram alteraes. A TAC das supra-renais revelou
atrofia bilateral sem leses expansivas nem calcificaes
(Fig. 1).
Feito o diagnstico de insuficincia aguda da supra-renal,
iniciou tratamento endovenoso com hidrocortisona 100 mg
6/6 horas, com rpida melhoria da doente e normalizao
dos valores tensionais e electrolticos. A hidrocortisona foi
reduzida gradualmente at 30 mg/dia (20 mg de manh e
10 mg noite) e a doente permanece sem queixas, com
parmetros plasmticos endcrinos a normalizarem.

Discusso

As glndulas supra-renais so duas estruturas piramidais

que se situam no plo superior dos rins e que pesam cerca
de 4 g cada uma. Cerca de 90% do tecido das glndulas
corresponde ao crtex, que apresenta trs camadas distintas: a glomerular, ou externa, que produz aldosterona;
a fasciculada, ou mdia, que produz os precursores dos
glucocorticides e o cortisol, e a reticular, ou camada interna, onde so sintetizados os andrognios da supra-renal9.
O diagnstico de insuficincia aguda da supra-renal
relativamente simples se o mdico reconhecer os sintomas
e tiver um elevado ndice de suspeita. Pode ser primria se
h destruio anatmica da glndula, falncia metablica
na produo hormonal ou presena de anticorpos bloqueadores da ACTH, e secundria se h hipopituitarismo
devido a doena hipotalmica-pituitria ou supresso do
eixo hipotalmico-pituitrio.
Se a insuficincia da supra-renal no evidente, necessrio efectuar testes de rastreio e o melhor mtodo a
prova de estimulao rpida com tetracosactrido, um anlogo sinttico da corticotrofina. Depois de se determinarem
os nveis plasmticos basais do cortisol e da aldosterona,
injecta-se 250 g de tetracosactrido, em blus endovenoso
ou em injeco intramuscular. Trinta e 60 minutos depois
volta-se a medir os nveis de cortisol e aldosterona. Um
nvel basal de cortisol superior a 18 mg/dl consistente
com funo supra-renal normal. No entanto, as opinies
de diferentes autores so divergentes no que respeita
interpretao dos dados5,6,10. Tambm diferentes autores
referem que a dose de 250 g de tetracosactrido suprafisiolgica e que a mesma resposta pode ser observada
em indivduos normais que recebem 5 ou 1 mg de ACTH
sinttico10,11,12. No caso apresentado no foi efectuado
teste de estimulao, pois a sintomatologia apresentada
na presena de nveis de cortisol srico baixos e ACTH
muito elevada fez o diagnstico.
A insuficincia supra-renal primria, ou doena de
Addison, pode ser causada por uma variedade de processos patolgicos. Apesar dos avanos verificados, vrias
questes continuam sem resposta, incluindo a importncia
de estabelecer um diagnstico etiolgico preciso, critrios
apropriados para a interpretao do teste de estimulao
da ACTH e a necessidade de um estudo intensivo para

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determinar a etiologia do hipoadrenalismo.

A atrofia idioptica da supra-renal a causa mais frequente de doena de Addison. Anticorpos anticrtex da
supra-renal esto presentes em 60-80% dos casos e ajudam
no diagnstico. Contudo, este diagnstico tem que ser confirmado por imagiologia, sendo importante a excluso de
algumas caractersticas nomeadamente calcificaes, reas
de alta densidade e hipertrofia, dado que um teste positivo
tambm pode estar presente em doentes com tumores ou
processos infecciosos. Pensamos que o caso clnico apresentado possa tratar-se de doena de Addison idioptica,
dado o estudo ser negativo para outra etiologia e ao facto
de a pesquisa de anticorpos antinucleares, antitiroideus e
anticlula parietal gstrica ser negativa contrariando o que
normalmente sucede na adrenalite auto-imune13.
A apresentao clnica de insuficincia supra-renal
primria pode variar desde um curso gradual de vrios
meses at uma forma sbita associada com trauma agudo
ou cirurgia, que habitualmente inclui nusea, vmitos,
hipotenso grave, choque e desidratao. A apresentao
de insuficincia supra-renal crnica lenta e insidiosa na
maior parte dos casos. Os sintomas so inespecficos e
os doentes podem no ser diagnosticados durante algum
tempo. Doentes com insuficincia supra-renal crnica
apresentam astenia, anorexia, emagrecimento, hipotenso,
queixas gastrintestinais, hipovolemia e hiperpigmentao.
Exceptuando a tendncia para hipercaliemia, os exames
laboratoriais de rotina so inespecficos at ocorrer colapso
da supra-renal, altura em que aparece hiponatremia, hipercaliemia, hipoglicemia, hemoconcentrao e deteriorao
da funo renal9. A presena de hiperpigmentao nas linhas interdigitais palmares, rebordo gengival, zonas de
presso e em redor da aurola dos mamilos til para o
diagnstico diferencial da hiperpigmentao causada por
hipertiroidismo14. Todavia, Kendereski e colaboradores
relatam o caso clnico de uma doente do sexo feminino,
com 64 anos, cujo diagnstico de insuficincia supra-renal
aguda foi retardado, tendo ficado gravemente doente por
no apresentar hiperpigmentao. necessrio haver um

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alto grau de suspeita clnica15.

Por vezes, a presena de nuseas, vmitos e queixas
gastrintestinais (dor e obstipao) coloca o diagnstico
errado de abdmen agudo, sendo os doentes submetidos
a cirurgia desnecessria, com risco aumentado de morbilidade e mortalidade16.
O diagnstico precoce de doena de Addison no fcil:
sintomas inespecficos e fadiga podem ser interpretados
como sinais de depresso. Alguns doentes nunca desenvolvem a trada clssica de hiperpigmentao, hipotenso
e hiponatremia. A natureza da doena oscila entre sintomas
subclnicos durante anos e a deteriorao sbita da suprarenal. Alguns doentes relatam terem sido admitidos no
hospital com uma crise addisoniana, mais do que uma vez,
antes do seu diagnstico ser feito. Parafraseando Baker e
colaboradores, aps 40 anos a doena de Addison permanece a mesma17.
O tratamento deve ser iniciado imediatamente aps suspeita de diagnstico de insuficincia supra-renal aguda, com
100 mg de hidrocortisona endovenosa, em bolus, seguida
por 10 mg/h durante os primeiros dois dias. Para restabelecimento do volume circulante e prevenir uma eventual
hipoglicemia, necessria a administrao endovenosa de
soro glicosadado a 5%, expansores plasmticos e, nalguns
casos, transfuso de sangue. O tratamento da insuficincia
supra-renal crnica consiste na administrao de 20 a 25
mg de hidrocortisona no incio da manh e 10 a 15 mg de
hidrocortisona ao fim da tarde. A adio de fludrocortisona
pode, ou no, ser necessria9,10.

prarenal Capsules. Highley, London 1855.

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