Transplante Renal- Dr Rivieri

20.06

TRANSPLANTE RENAL Y CONDICIONES BENIGNAS

RENALES

CONDICIONES BENIGNAS RENALES

() Una buena parte de que los transplantes tuvieran fuerza en Chile dependa que la formacin
de pregrado la gente tuviera informacin sobre esto, que tradicionalmente no haba informacin
de donacin, transplante.
Lo 2, condiciones benignas renales que uno ve con cierta frecuencia, donde no se tiene una
informacin acabada y que el comentario que se le puede dar al paciente van a ser importantes
para el estudio y diagnostico. Muchas veces nos toca ver a pacientes con quistes renales simples
que no tiene ningn riesgo oncolgico y que llegan asustados a la consulta, y ese susto se pudo
haber evitado con la informacin adecuada.

QUISTES RENALES

Son una lesin adquirida del rin.

Aparentemente se originan de divertculos

en

el

tbulo

aumentando

contorneado

con

la

edad

distal,
por

un

debilitamiento de la membrana basal.

Es mucho ms frecuente en hombre con

HTA y disfuncin renal

El crecimiento es de 3 -4% ao.

Otras publicaciones hablan de un 50% a los

10 aos

En general son quistes que tienen un crecimiento relativamente lento

La

prevalencia

es

bastante

frecuente, de un 10%. En la 3-4

dcada un 10% ya tiene quistes
renales, y un 20% en la sexta
dcada, es decir es un quiste que
aumenta con la edad y que en
trminos generales no se asocia a
otra patologa.
Si es importante diferenciar que no todos
los quistes son iguales. Bosniak en 1986, luego modificando la escala en el 2005, clasific los quistes en
5 grupos:

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I y II son benignos por definicin.

II F requiere seguimiento pero la mayora de ellos son benignos

III y IV tienen riesgo de cncer por lo que tienen indicacin quirrgica.

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Por definicin, entre ms complejo, ms tabiques y calcificaciones y ms tejido tenga el quiste, ms

riesgo de cncer. Entre ms simple sea, ms benigno es.
BOSNIAK I

Este es un quiste Bosniak I que tiene la posibilidad extraordinariamente lejana de convertirse en

cncer. Es un quiste que tiene paredes finas, sin tabiques ni calcificaciones. Las imgenes sin y con
contraste no tienen cambios significativos.
BOSNIAK II
Aqu vemos una imagen
qustica que tiene una
calcificacin de pared
perifrica

tiene

algunos tabiques en su
interior.
Se

pueden

tener

tabiques de menos de 2
mm

de

espesor

calcificaciones
perifricas o centrales
finas.
Fjense que sin contraste no se puede visualizar bien y cuando se aplica medio contraste se logra
definir y ver los tabiques en su interior.

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En trminos de quistes con caractersticas complejas la valoracin de scanner o resonancia es

important en trminos de definir sus caractersticas.

BOSNIAK IIF
Aqu probablemente tenemos un II
F, son dos quistes totalmente
distintos

en

su

aspecto

comportamiento. Este quiste se

sigue una vez al ao (II) y el II F hay
que seguirlo cada 6 meses y ver su
variacin en el tiempo.
Tenemos un rin normal y al otro
lado

un

rin

con

imgenes

qusticas, se pueden ver algunas

imgenes de tabiques en su interior.
Este quiste tiene paredes bien definidas, no tiene mayor aplicacin del medio de contraste y est
estable en el seguimiento a 2 aos, esto es lo que define al II F, es un quiste que se sigue. La F es de
follow up.
BOSNIAK III
Este tipo tiene bordes
irregulares, que se realzan
con

el

medio

contraste,
calcificaciones

de
tiene
ms

groseras y puede tener un

realce de la periferia de la
lesin.
Tenemos la imagen de un
rin derecho normal, en
el rin izquierdo se ve
una imagen qustica y
cuando se aplica el medio
de contraste se ve que hay un realce. Probablemente ese tejido es un tumor de rin, de hecho el 20 25% esto corresponde a un cncer.

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BOSNIAK IV
Esto

es

altamente

sospechoso. Son masas

solidas

con

grandes

componentes

qusticos,

tienen paredes gruesas e

irregulares, captantes de
contraste

tienen

calcificaciones
irregulares.
Eleg esta placa porque
ac tenemos un Bosniak I
y fjense este rin con
alteracin qustica, con
tabiques, captacin del medio de contraste, tenemos una alta posibilidad que estemos frente a
un cncer de rin.
El concepto es que si el quiste ecogrficamente en el hallazgo se ve simple, bien definido, sin
tabiques ni calcificaciones a su alrededor es muy probable que sea benigno.
Pero si el quiste tiene tabiques, calcificaciones y quistes, la recomendacin es que se tenga que
derivar con mayor precocidad que los otros.
Tenemos otra imagen con calcificaciones en su interior, tiene realces del medio de contraste
en esos segmentos por lo que tb es un cncer de rin.
MANEJO
-

No requiere nuevo estudio con TAC (basta con ecografa)

II

No requiere nuevo estudio con TAC.

IIF Seguimiento cada 6 a 12 meses (5% cancer) y si esto est estable el seguimiento es anual.

III

Cirugia (25- 50% cancer)

IV

Cirugia (>90% cancer)

*Como concepto, hacer la diferencia entre los tipos de quiste mientras ms simples se vean ms
benignos son. Y si se ven tabiques, calcificaciones es un paciente candidato a ser evaluado por urologa
con un estudio ms profundo y eventualmente podra tener indicacin quirrgica.

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ESTENOSIS PIELOURETERAL

(EPU) Es una condicin que se ve con cierta frecuencia.

Corresponde a la obstruccin en el paso de orina desde la pelvis renal al urter.
Pueden ser de origen Congnito: Por una insercin anmala (alta) o por vasos polares.
En general en el adulto vemos a muchos pacientes con EPU, no as en pacientes peditricos que tienen
por una insercin anmala por una alteracin en la unin pieloureteral dentro la gestacin
intrauterina.
O pueden ser adquiridos: como Litiasis, Inflamatorio, Post quirrgico o Tumor urotelial.

SUBTIPOS
Puede

haber

una

alteracin entre

el urter,

habitualmente

esta insercin tiende a ser

un poco ms

alta y no hay vasos polares

(que ocurren en

la pelvis y

un 10% de los casos).

Y cuando tenemos una

estenosis por un

vaso renal, habitualmente

es por un vaso

polar

donde

el

urter

cabalga

este

vaso

este

sobre

acodamiento es

lo que hace que haya

una estenosis funcional

ms que anatmica.
Lee todo. Agrega: En el caso de adultos,
la mitad de los casos va a haber un vaso
polar y en la otra mitad una alteracin
del desarrollo.

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Eso tiene una importancia en la eleccin del manejo teraputico que es lo que veremos

ESTUDIO

ECOTOMOGRAFA RENAL
Habitualmente en una eco renal el paciente tiene un hallazgo de
una hidronefrosis de causa no explicada, no hay un clculo en la
pelvis renal, no hay segmento en el urter proximal y nos
encontramos con este caso.
CINTIGRAMA RENAL DINMICO
Se hace habitualmente el examen complementario con un
cintigrama renal dinmico con Mag 3 o DTPA, se prefiere
usualmente el Mag 3. Luego de hacer el estudio se ve usualmente que hay retencin del medio de
medicin nuclear a nivel de la pelvis renal, se administra furosemida y posteriormente se realiza
medicin post administracin de furosemida. Cuando no hay una estenosis ureteral se ve que hay un
barrido del medio radioisotpico de forma rpida, pero en los pacientes con estenosis esto persiste en
pelvis renal.
PIELOGRAFA DE ELIMINACIN Que era el estudio tradicional, nos mostraba una dilatacin de la va
PIELOGRAFA DIRECTA Bajo anestesia, inyeccin del medio de contraste en urter que nos permite ver
la longitud de la estenosis, las caractersticas de ella.

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UROTAC Es un scaner trifsico con reconstruccin vascular. Hoy en da es

un examen bastante menos invasivo que nos entrega ms informacin.
No se ve dilatacin ureteral a distal.
En una pielografia, esto es una
estenosis bilateral, se ve la dilatacin de
los clices, pero no se ve el urter a
distal.
Esto es un urotac con reconstrucciones
donde se ve la dilatacin, la zona de
estenosis y el acodamiento del urter en esta zona.

Y aqu hay una imagen de un cintigrama renal en que se inyecta

medio de contraste en el que se ve un barrido en el rin
hidronefrtico, y la cada de la curva del rin permeable.

INDICACIN QUIRRGICA
Segn los sntomas (LEE)

OPCIONES TERAPETICAS
Tenemos varias opciones

Hay pacietnes que se pueden observar

con ecotomografia y cintigrafia renal
peridica,

cuando

son

leves

no

complicados, cuando no hay dao en

la

corteza,

conservado,

el

vaciamiento

est

funcin

renal

la

diferencial est bien.

En algunos pctes se podra intentar un

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Stent ureteral en paciente de alto riesgo quirrgico, pero son los menos en los que se hacen

Endopielotoma antergrada y retrograda es una tcnica mediamente invasiva en el cual uno

mete un instrumento ya sea desde el urter hacia la unin pieloureteral o por acceso
percutneo hacia la unin pieloureteral en el cual uno va seccionar el urter y va a dilatarlo,
colocando un stent para que cicatrice,. Esto requiere una muy buena seleccin de casos,
porque hay que recordar que un buen porcentaje de los adultos tienen un vaso polar (VP) y si
uno secciona un VP arterial, el sangramiento
peritoneal es masivo e importante, y se hace
solo en pacientes con estudio que se descarte
VP.

Pieloplastia

laparoscpica

ha

ingresado

fuertemente en los ltimos aos con la

Pieloplastia abierta. (llamada tcnica Anderson
Hynes), son las tcnicas ms fctes en cx abierta.
La tcnica es que secciona la pelvis redundante, sacar el segmento de estenosis, espatular el
urter

hacer

una

anastomosis del urter hacia

la zona, eso se puede hacer
con laparoscopia tambin pero
es

de

porque

mayor

complejidad

requiere

intracavitaria

que

sutura
requiere

cierto grado de experticia.

CONCEPTOS:
*Hay que pensar en pctes con estenosis PU:
Hidronefrosis, que puede ser unilateral o bilateral
Habitualmente ocurre en gente joven
Ms probable en hombres que en mujeres
Puede tener complicaciones asociadas
*Los estudios, se requiere utilizacin de confirmacin diagnstica de imgenes, se debe descartar la
existencia de un VP para sealar la causa si es intrnseca o extrnseca, requiere saber de la funcin renal
diferencial y saber si un paciente con sntomas va a resolucin quirugica que puede ser abierta o
laparoscpica o en casos en que se descarta un VP minimamente invasivo.

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RIN EN HERRADURA

Lee todo.
Si uno lo mira en este sentido, el itsmo es el que est fusionado y el urter y pelvis
cabalgan sobre esta zona y es por como se produce este problema.
Acordarse de cuando hablbamos de los ejes renales, que si uno ve una eco renal
simple o una pielografa o cualquier examen, la disposicin habitual es que los polos
superiores son ms cercanos entre s que los polos inferiores que son divergentes y
ms lejanos entre s. Pero la disposicin en los riones en herradura esta
disposicin se pierde por la fusin de los polos inferiores.
Aqu hay una pielografia donde se ven los polos
superiores ms divergentes que los inferiores. Es
un

hallazgo

que

podemos

encontrar

frecuentemente, y podemos encontrarlo hasta en

una rx renal simple.

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En un scanner lo
podemos encontrar
de

esta

manera,

fjense como est la

fusin

del

itsmo

sobre la aorta y la
vena

cava.

reconstruccin

la
(2

imag)
CONCEPTOS
El rin en herradura es frecuente
Se puede presentar como hallazgo por sospecha radiolgica
Puede estar asociado a litiasis o infeccin urinaria en un paciente relativamente joven, estas
pesquisas se hacen alrededor de antes de los 40 aos
Implicancias teraputicas: saber que est ah para poder manejarlo de acuerdo a las
condiciones. El abordaje de clculos u otros tienen modificaciones por las caractersticas del
rin y su ubicacin.
Cuando uno habla de malformaciones renales benignas, lo ms tpicos es acordarse de:
Quistes renales
Estenosis pieloureteral
Rin en herradura
RIN ECTPICO: El rin ectpico no lo mencionamos ac, es una situacin de baja ocurrencia. Si uds
ven a un paciente con una ecografa de pesquisa, sin tener antecedentes y encuentran solo un rin
significa o que hubo una agenesia renal o que tiene un rin ectpico. Habitualmente cuando el rin
es ectpico es de ubicacin pelviana, y en esta ubicacin tiene un urter ms corto que cabalga, tiene
una disposicin hacia los vasos renales anmala habitualmente hacia los vasos iliacos.
Si uno quisiera hacer un dg se puede hacer con un scanner de abdomen y pelvis, peor la mejor forma
de hacer dg para ver si hay tejido renal funcionante es con un cintigrama renal en que el tejido puede
captar en 2 posiciones distintas y se tiene el dg por sospecha. Es importante porque a veces nos
encontramos pctes con cuadros pelvianos que son urgencias qx y cuando opera el cirujano se
encuentra con una masa pelviana (una vez encontraron una masa pelviana que era la pelvis renal
redundante)

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TRANSPLANTE RENAL
La clase est orientada a saber quines son donantes potenciales, donde se pesquisa y cual es rol de
uno frente a ello.
La peticin de donante debe hacerla el grupo encargado de solicitud que el grupo encargado
especialmente a la actividad de transplante y uno cmo mdico tratante debe fundamentar y hacer lo
posible para salvar la vida del pcte neuroquirrgico grave que ha llegado a una UCI por accidentes o
tumores cerebrales pero si hay elementos de muerte cerebral, entender que esta condicin de
desgracia familiar puede ser de gran utilidad para algn pcte que est a las esperar de un rin o de
otro transplante y que el rol de uno es tratar de salvar a esa vida pero notificar al equipo de
procuracin de transplante de la posibilidad de un transplante potencial para que este equipo
EXTERNO AL TRATANTE haga la solicitud. La solicitud JAMS DEBE HACERLA EL EQUIPO TRATANTE ya
que eso crea una dualidad en la familia ya que piensan que hay un equipo que est salvando a mi
familiar que no muera pero a la vez me estn pidiendo los rganos para transplantar asumiendo que ya
est muerto.
Que quede muy claro que el rol del equipo del equipo tratante es tratar pero tb notificar al equipo de
procuracin de transplante que tiene gente preparada para estos casos, que en caso de que se
produzca muerte cerebral, este equipo es el que hace la solicitud.
ANTECEDENTES
Lee

Hitos Nacionales (Lee)

Antiguamente se hacian
con

financiamientos

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hospitalarios pero sin un financiamiento claro tanto para los eventos de cirugia e inmusupresin.

LEYES
Define

los

criterios

de

muerte enceflica, donde

un

neurlogo

neurocirujano
definicin

de

hace

la

muerte

cerebral con los criterios

clnicos

con

dao

estructural y con test de

apnea que permite ver dao en tronco enceflico que es lo que tiene la ley chilena como muerte
cerebral. Lee el resto.
MUERTE CEREBRAL

CONTRAINDICACIONES
Se han expandido los criterios de donantes, en edad hasta 70 -75 aos en medida que los rganos
estn en buenas condiciones.
Cada caso se estudia segn coordinador de transplante segn las condiciones del paciente.