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MANUEL FAJARDO
DE VUELTA A LA VIDA.
SISTEMA DE NEURORREHABILITACION MULTIFACTORIAL INTENSIVA.
2
INDICE:
ANTECEDENTES ............................................................................................................... 3
INTRODUCCIN ...............................................................................................................11
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA(1)................................................................................. 23
CONSIDERACIONES ACERCA DEL APORTE CIENTFICO Y LA NOVEDAD EN
LOS TEMAS QUE ABORDA EL CAPITULO I DE LA OBRA De vuelta a la vida.
Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva. .......................................... 24
3
ANTECEDENTES
Otra calidad de vida. Artculo. Revista Avances Mdicos de Cuba. No. 19/99.
Autor.
ERECTUS, Programa de Ejercicios para el Pie Talo VI. Folleto. CIREN, Editorial
Ciencias Mdicas, La Habana, 1994. Autor.
ERECTUS, Programa de Ejercicios para el Pie Cavo IV. Folleto. CIREN, Editorial
Ciencias Mdicas, La Habana, 1994. Autor.
ERECTUS, Programa de Ejercicios para el Pie Plano III. Folleto. CIREN, Editorial
Ciencias Mdicas, La Habana, 1994. Autor.
ERECTUS, Programa de Ejercicios para el Pie Varo II. Folleto. CIREN, Editorial
Ciencias Mdicas, La Habana, 1994. Autor.
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La obra fue publicada oficialmente y registrada en el Centro Nacional de Derecho de
Autor(CENDA), con el nmero 497-2004, y presentada como Tesis para optar por el grado
cientfico de Doctor en Ciencias de la Cultura Fsica, lleva por ttulo:
DE VUELTA A LA VIDA. SISTEMA DE NEURORREHABILITACIN
MULTIFACTORIAL INTENSIVA. En su Primera Edicin, fue impreso por Sangova,
S.A. en Madrid, Espaa, en Junio de 2003, y como editor el Lic. Jos de la Osa, destacado
periodista cubano del peridico Granma.
Entre las investigaciones ms importantes realizadas que son parte de los antecedentes de la
obra se encuentran las que se relacionan a continuacin:
2002- Estudio de factores de riesgo modificadores de la edad de inicio en la SCA2 cubana.
CIRAH Carlos J. Finlay, Holgun. Miembro del Comit Cientfico del Proyecto.
2002- Evaluacin del efecto de la Creatina en pacientes con Ataxia Espinocerebelosa Tipo
2. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos(CENCEC)-CIRAH Carlos J.
Finlay de Holgun. Miembro del Comit de Revisin y tica.
2001 -Influencia de la Magnetoterapia transcraneal sobre el insomnio. CIREN-CNIC. La
Habana, Protocolizado y en ejecucin. Co-autor.
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1999- Plasticidad sinptica en la perspectiva de la neurorrehabilitacin intensiva. CIREN.
La Habana, Cuba. Colaborador.
1998- Recuperacin de sensores de presin para la evaluacin de la fuerza de los dedos y
las manos. Centro de Inmunoensayos-CIREN. La Habana, Cuba. Co-autor
1998- Sistema de neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva en el Lesionado Medular.
CIREN. La Habana, Cuba. Co-autor.
1997- Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva. CIREN. La Habana, Cuba.
Autor.
1997- Anlisis de las cargas fsicas de trabajo en el proceso de Neurorrehabilitacin con 19
pacientes que padecen de Esclerosis Mltiple. CIREN. La Habana, Cuba. Autor.
1997- Experiencias del trabajo en el CIREN con el tanque de marcha subacutica. CIREN,
Fisioterapia. La Habana, Cuba. Co-autor.
1996- Propuesta teraputica para la subluxacin de hombro en pacientes hemipljicos.
CIREN, Dpto. Fisioterapia-LEIS. La Habana, Cuba. Co-autor.
1996- Sistema Parotec y plantillas estabilizadoras en pacientes con afecciones
neurolgicas y osteomioarticulares. CIREN, LEIS, La Habana, Cuba. Autor.
1995- Cintica del Movimiento y lesin del tlamo motor en la Enfermedad de
Parkinson. CIREN, Grupo Neurociruga-LEIS, La Habana, Cuba. Autor.
1995- Sistema integral de anlisis de la actividad motora. Normalizacin. CIREN, LEIS,
La Habana, Cuba. Autor.
1995- Evaluacin de los desrdenes en las funciones psquicas superiores y dinmica
emocional en pacientes parkinsonianos. CIREN, Dpto. Psicologa-LEIS, La
Habana, Cuba. Co-autor.
1995-Sistema integral de anlisis de la actividad motora en la evaluacin de los
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desrdenes del movimiento. CIREN, LEIS, La Habana, Cuba. Autor.
1995- Programa de terapia fsica para la reeducacin de la marcha y el equilibrio en
pacientes con Enfermedad de Parkinson. CIREN, Dpto. Rehabilitacin FsicaLnea de Trastornos del Movimiento-LEIS, La Habana, Cuba. Co-autor.
1995- Trasplante estereotxico bilateral de clulas fetales al caudado y putamen en 13
pacientes parkinsonianos fluctuantes. CIREN, Grupo Neurociruga-LEIS. Co-autor.
1993-Sistema de Equipos para la Neurorrehabilitacin. CIREN, Dpto. Rehabilitacin
Fsica-LEIS. La Habana, Cuba. Co-autor.
1989-Constatacin de los Programas de Educacin Fsica del 7mo.y 8vo. grados.
Instituto Central de Ciencias Pedaggicas- MINED. La Habana, Cuba. Investigador.
1987- Validacin del Programa de Educacin Fsica 1er. grado. Instituto Central de
Ciencias Pedaggicas-MINED. La Habana, Cuba. Investigador
1986- Experimentacin con reas profilcticas de la funcin de apoyo en edades
tempranas. Instituto Superior de Cultura Fsica Manuel Fajardo- Instituto de
Perfeccionamiento Educacional la profilaxis del pie plano para nios del 2do. ao de
vida. Instituto de Perfeccionamiento Educacional Municipal Arroyo Naranjo. La
Habana, Cuba. Autor.
Actualmente, la obra es utilizada como texto para el estudio de los contenidos del Curso
Bsico de Neurorrehabilitacin que reciben los profesionales de la Subdireccin de
Rehabilitacin del CIREN; del Curso de Postgrado Internacional de Neurorrehabilitacin
Multifactorial Intensiva que oferta el CIREN para profesionales extranjeros; del Curso de
Entrenamiento del personal de los Centros de Restauracin Neurolgicas habilitados en
Aguada de Pasajeros y Holgun, y es la gua para la organizacin general de los mismos, y
de los centros que estn construccin para inaugurarse en breve tiempo, como en la
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provincia de Cienfuegos y en Pinar del Ro. El contenido general de esta obra, fue la fuente
para la elaboracin de un captulo del libro de texto de Cultura Fsica Teraputica del ISCF
Manuel Fajardo.
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INTRODUCCIN.
Hospital Hermanos
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profesionales que inclua a: licenciados en cultura fsica, logopedas, defectlogos, tcnicos
en fisioterapia, mdicos y enfermeras.
Este proceso comenz de manera emprica sobre la base de las pocas experiencias que tena
cada uno de los integrantes del grupo, y consultando a especialistas en Medicina Fsica y
Rehabilitacin, y de Cultura Fsica Teraputica de algunas instituciones de la Ciudad de La
Habana, entre ellas, el Hospital Hermanos Ameijeiras y el Hospital Militar Carlos J. Finlay,
por slo mencionar algunos. El proceso de rehabilitacin estaba dirigido a brindar el mayor
tiempo diario de atencin posible a los pacientes parkinsonianos, para recuperar lo ms
rpido posible las funciones afectadas por la enfermedad.
13
descritos por J.C. Moore y referidos por el Dr. Rafael Estrada en su libro Neuroplasticidad
(1988), a partir de los criterios reflejados por el Dr. Paul Bach Rita en su obra
Mecanismos cerebrales de la sustitucin cerebral(1979), y los propios criterios del Dr.
Bach Rita acerca de los Mecanismos de la Neuroplasticidad, que fueron muy bien
acogidos y extendidos en el pas por los especialistas del Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga de Cuba, encabezados por el Dr. Estrada.
14
el autor ocup el cargo de Vice-Presidente. Un ao ms tarde, pas a ocupar el cargo de
Subdirector de Neurorrehabilitacin y Presidente de dicha Comisin CientficoMetodolgica.
Como paso inicial para enfrentar el problema se inici la elaboracin de los programas de
tratamientos de rehabilitacin por especialidades y para cada enfermedad, con las
correspondientes orientaciones metodolgicas.
En esta ardua labor de estudio, documentacin y trabajo de investigacin cientficometodolgica, fueron aplicadas las experiencias acumuladas durante 22 aos de actividad
laboral en el Ministerio de Educacin, en el estudio, la investigacin y la aplicacin de los
planes de estudios, programas y orientaciones metodolgicas de Educacin Fsica del
Sistema Nacional de Educacin desde primaria hasta el preuniversitario, en el intercambio
de experiencia con las educadoras de los Crculos Infantiles, en los Campamentos
Vacacionales para nios asmticos y diabticos, en las reas de Cultura Fsica
Teraputicas, y en el deporte escolar; los conocimientos y la experiencia adquirida a travs
de estudios y la prctica cotidiana en el trabajo de la neurorrehabilitacin aplicada en el
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propio CIREN, as como, los conocimientos y experiencias prcticas de un grupo de
profesionales de la cultura fsica, la defectologa y la logopedia, procedentes del Sistema
Nacional de Educacin y del INDER. Tambin se cont con el esfuerzo y la experiencia de
profesionales de Fisioterapia y Mdicos Especialistas en Neurologa y en Medicina Fsica y
Rehabilitacin.
16
Tambin, fue necesario revisar y estudiar a profundidad la literatura internacional acerca de
los Mecanismos de la Neuroplasticidad, introducidos en Cuba por el Dr. Paul BachRita,
sus trabajos realizados acerca de la plasticidad cerebral y los mecanismos cerebrales de la
sustitucin sensorial, asimilados y difundidos por el Dr. Rafael Estrada en el Instituto
Nacional de Neurologa y Neurociruga, de donde fue director, y donde hizo aportes junto a
sus colaboradores en la dcada de los aos 80. Los trabajos de Young y Delwade en la
dcada de los aos 90, y ms recientemente, la revisin realizada y los aportes de los
cientficos cubanos Dr.C. Jorge Bergado Rosado y William Almaguer, investigadores del
CIREN, acerca de los Mecanismos celulares de la neuroplasticidad, consolidaron una de las
bases cientficas fundamentales para sustentar al Sistema de Neurorrehabilitacin
Multifactorial Intensiva.
La investigacin bibliogrfica incluy tambin los estudios acerca del uso del ejercicio
fsico con fines teraputicos, que abarc desde 2000 aos a.n.e. hasta la poca
contempornea, se analizaron tambin los principales modelos de rehabilitacin
neurolgica, donde se destacan los trabajos de Licht y de Kottke y colaboradores acerca de
la terapia por el ejercicio, los criterios de Daniels y Worthingham sobre la interaccin
cerebro-msculo y la importancia de evaluar la funcin muscular antes y despus de
rehabilitar a los pacientes.
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Los estudios de Crossman y
Todos estos mtodos tienen en comn el uso del ejercicio fsico y la repeticin de los
mismos como forma fundamental para lograr en los pacientes con enfermedades
neurolgicas el aprendizaje o re-aprendizaje de patrones de movimiento, la recuperacin de
las capacidades fsicas afectadas por las enfermedades, el mejoramiento de las posturas y la
normalizacin del tono muscular[2].
18
En contraposicin, el Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva es un
modelo eclctico, que se nutre de todos los elementos positivos de los diferentes
modelos, mtodos, procedimientos,
El trabajo fsico intensivo que caracteriza al SNMI, con 7 horas diarias de tratamiento para
cada paciente de forma personalizada, metodolgicamente organizado y adecuadamente
dosificado, en su programa general y en los programas especficos de cada disciplina, se
acerca mucho ms en su conjunto, a las caractersticas del entrenamiento de los deportistas,
fundamentalmente, cuando es aplicado por licenciados en Cultura Fsica formados en esa
direccin pedaggica.
19
Por tal motivo, se incluy en la revisin y anlisis bibliogrfico las teoras del
entrenamiento deportivo descritas por Harre, Matveev, Ozolin y otros, del rea
internacional, y la descrita por el profesor cubano Armando Forteza en su Bases
Metodolgicas del Entrenamiento Deportivo, donde se argumentan los Principios Generales
del Entrenamiento Deportivo, teora que, con algunas modificaciones para su empleo en la
teraputica, se tom como referencia por su acercamiento a la
formacin de los
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Restrepo y Lugo en su Rehabilitacin en salud(1995), afirman, que la integracin de un
equipo interdisciplinario constituye la base de un buen programa acadmico asistencial y,
que el trabajo en equipo debe efectuarse bajo unas buenas relaciones entre sus miembros,
pues todos deben participar y enriquecerse con el aporte de los dems. En el trabajo en
equipo las personas deben tener funciones especficas dentro del grupo en su rea de
competencia y otras que resultan de la dinmica del grupo, elementos que se tomaron como
bases para fundamentar el Trabajo Coordinado en Equipo Interdisciplinario que caracteriza
al SNMI.
En la fundamentacin del SNMI no podan faltar los resultados recogidos en los artculos
cientficos publicados, a partir de las investigaciones que durante trece aos se
desarrollaron en el CIREN en la aplicacin sistemticamente de este Modelo de
Rehabilitacin Neurolgica, y que tambin, sirvieron de base para la elaboracin y
fundamentacin de la obra De vuelta a la vida. Sistema de Neurorrehabilitacin
Multifactorial Intensiva, donde aparece una seleccin de 27 de estos artculos en su Anexo
I.
El elemento esencial que encierra el trabajo elaborado, o sea, el Objeto de estudio, es la
concepcin cientfica general y la organizacin cientfico-metodolgica del trabajo en
equipo del Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva, como un nuevo
modelo de rehabilitacin neurolgica. El Campo de Accin est dirigido al anlisis de una
parte de la misma que se considera cardinal en el Objeto, y que esta delimitada por el
estudio de:
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La fundamentacin del Captulo I de la obra De vuelta a la vida tiene como objetivos:
- OBJETIVOS GENERALES.
- OBJETIVOS ESPECFICOS.
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En el Captulo I de la obra, seleccionado para esta fundamentacin, se explica como en el
anlisis de la literatura de referencia que aparece en el texto, se ponen de manifiesto los
cambios en la concepcin general de enfrentar la rehabilitacin de enfermedades a partir de
los nuevos conocimientos cientficos acerca de la plasticidad del sistema nervioso, el rol
que ha desempeado el uso de los ejercicios fsicos en la rehabilitacin neurolgica y sus
perspectivas actuales, que a la luz de los nuevos conocimientos, con un tratamiento
metodolgico adecuado, intensivo y personalizado, puede influir decisivamente en el
mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes.
Tambin se destaca, la importancia del trabajo en equipo como el eje central para
programar, guiar, controlar y modificar oportunamente todo el proceso de tratamiento de
cada paciente que es sometido al SNMI, y donde el trabajo de cada especialista o tcnico es
decisivo para obtener una evolucin general positiva.
23
la evaluacin como componente del SNMI; la interaccin terapeuta-paciente y el
conocimiento de toda la problemtica que se crea alrededor de una persona a partir del
momento en que contrae una enfermedad neurolgica, es de gran importancia para obtener
xitos en el proceso de rehabilitacin, por lo cual se le dedic un espacio particular en la
obra; y se consider oportuno, incluir un anexo con los resmenes de una seleccin de
trabajos en las diferentes especialidades que integran el SNMI, publicados en revistas
especializadas, en su mayora en el extranjero, que constituyen una prueba del carcter
cientfico y de los logros alcanzados en 15 aos de su aplicacin en Cuba.
El ordenamiento del texto en 4 partes fundamentales, tiene relacin directa, con el orden de
los temas que se imparten en los cursos de postgrado nacional e internacional que se
desarrollan como parte del Programa Acadmico del CIREN, por lo que se trat que el
lenguaje fuera asequible a cualquier lector, sin que perdiera su carcter cientfico y
metodolgico para los profesionales.
Referencia bibliogrfica:
1. Bergado JA, Almaguer W. Mecanismos celulares de la Neuroplasticidad. Rev.
Neurol 2002;31(11)1074-95.
2. Restrepo R, Lugo LH. Rehabilitacin en salud. Una mirada necesaria. Medelln: Ed.
Universitaria de Antioquia; 1995. p. 122.
24
CONSIDERACIONES SOBRE EL APORTE CIENTFICO Y NOVEDAD EN LOS
TEMAS QUE ABORDA LA FUNDAMENTACION DEL CAPTULO I DE LA OBRA.
25
Breve resea histrica acerca del uso del ejercicio fsico con fines teraputicos.
En la literatura consultada acerca del uso del ejercicio fsico con fines teraputicos se hizo
primero una revisin bibliogrfica histrica, que recorri desde la China de los aos 2000
a.n.e., hasta los primeros aos del Triunfo de la Revolucin Cubana en 1959, aprovechando
los trabajos legados por los profesores Julio Fernndez-Corujedo y Miguel ngel Masjuan,
as como otros autores extranjeros.
Se relaciona como en la cultura china a.n.e. se utilizaban los ejercicios fsicos como un
medio para formar ciudadanos sanos, a la vez que para prolongar la vida mediante lo que
algunos han considerado una especie de "Gimnasia Mdica", que conceda preferente
atencin a los ejercicios respiratorios y a los movimientos de flexin y extensin de
piernas y brazos[1], en la India, en los Vedas, libros sagrados, 1800 aos a.n.e., se describe
la importancia de la enseanza de los ejercicios pasivos y activos, as como, de los
ejercicios respiratorios y el masaje en la curacin de diferentes enfermedades[2], que son
empleados actualmente como parte los diferentes mtodos de rehabilitacin neurolgica.
Los griegos y el mdico Galeno, 130-200 a.n.e., fueron muy conocidos por sus trabajos
acerca de la
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ejercicio y sus efectos, sus ventajas e inconvenientes cuando no se le dosifica
convenientemente, que se pudieran considerar como antecedentes metodolgicos de la
dosificacin de la carga fsica que se emplea en los tratamientos de rehabilitacin
contemporneos.
A principios del siglo XIX, tambin en Europa, se encontraron los trabajos realizados por
los impulsores de la prctica de los ejercicios fsicos como medio de educacin y salud,
donde tambin se incluyeron aquellos con fines teraputicos. Entre ellos se destacan las
obras de Johan Friederic Guthmuths, Ludwing Jahn y Adolfo Spiess, en Alemania, y en
Francia, de Pokhion Clias, George Hebert y Francisco Amors, todos precursores del
desarrollo de la Educacin Fsica y los Deportes, todos referidos por FernndezCorujedo(1965) y Masjuan(1984) en sus obras literarias.
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daba especial atencin al masaje. Por otra parte, de la cultura asitica se incorporaron las
artes marciales que entre sus principios estn el mejoramiento de la salud y la mente, y
mtodos curativos como la acupuntura y la quiropraxia, entre otros. Este ltimo, ha tomado
un gran auge en los ltimos 30 aos, hasta el punto que, en la actualidad existen facultades
en algunas universidades norteamericanas para especializar a los mdicos en las
manipulaciones quiroprcticas, y se auto titulan como los creadores contemporneos de esta
especialidad.
Como parte de la regin americana, Cuba no qued fuera de la influencia europea de los
mtodos de actividad fsica, y en el Siglo XX, a finales de los aos 40, la Gimnasia Sueca
y el Sistema Dans comenzaron a tener muchos partidarios. Estos mtodos fueron
incorporados a los programas del Instituto Nacional de Educacin Fsica(INEF), y se
introdujeron en algunos de los pocos centros de salud que hacan algo de rehabilitacin.
Pero realmente, no fue hasta el Triunfo de la Revolucin Cubana en 1959, con los cambios
polticos, econmicos y sociales que se produjeron, y el desarrollo paulatino
experimentando en el campo de la educacin, la salud y el deporte, que el empleo del
ejercicio fsico con fines teraputicos se introduce en los centros de salud y en los centros
educacionales.
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egresados de las facultades universitarias del deporte trabajan en escuelas e instituciones de
salud donde aplican los ejercicios fsicos con fines teraputicos, en algunos casos, dirigidos
a rehabilitar a personas portadoras de enfermedades neurolgicas.
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En diferentes estudios publicados por M. Fernndez-Gubieda, O. Acebes, C. Real, H.
Bascuana, J. Molins, M. Valds, M. Cerda, de la escuela espaola de medicina fsica y
rehabilitacin, se ha puesto de manifiesto que hay una relacin directa entre la cantidad de
repeticiones realizadas y el nivel de habilidad alcanzado por el paciente[5].
Kottke(1990) afirma, que - El ejercicio teraputico puede variar desde actividades muy
seleccionadas limitadas a los msculos especficos de ciertas partes del cuerpo, a
actividades enrgicas y generales empleados para restaurar a un enfermo convaleciente al
mximo de su condicin fsica[9].
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Cerda( 1996) se pronuncia a favor de que - la prctica de movimientos relacionados o
similares puede mejorar la realizacin de otras actividades, circunstancia que se puede
utilizar en el aprendizaje -, y seguidamente enfatiza que - cualquier programa de ejercicios
teraputicos para mejorar la coordinacin debe proporcionar a diario tantas repeticiones
como sea posible para cada actividad[11] -, criterio reafirmado por Sentmanat(2003) en su
estudio Influencia de la neurorrehabilitacin multifactorial intensiva para la recuperacin
de las capacidades coordinativas en pacientes portadores de ataxia causada por accidente
cerebro vascular o esclerosis mltiple[12].
Otros criterios que no podan dejar de analizarse son los referidos a la evolucin de los
estudios acerca de la plasticidad del sistema nervioso. En la introduccin se hizo referencia
al decreto enunciado por el Dr. Francisco Ramn y Cajal en el Siglo XIX, que por su
inters para este anlisis a continuacin se retoma. Ramn y Cajal expres que - en los
cerebros adultos las vas nerviosas son algo fijo, terminado, inmutable. Todo puede morir,
nada puede regenerarse. Este postulado acompa a los profesionales de la neurologa y la
rehabilitacin durante muchos aos, no obstante que el propio Ramn y Cajal dej una
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brecha abierta para los cientficos cuando ms adelante expres - Corresponde a la ciencia
del futuro cambiar, si es posible, este cruel decreto, citado por Bergado y
Almaguer(2002)[14]. En los ltimos 40 aos, y en particular en las dos ltimas dcadas del
siglo XX y los pocos aos que van del siglo XXI, los estudios realizados al nivel mundial
han hecho cambiar ese dictamen radicalmente.
En los trabajos publicados por el Dr. Paul Bach Rita(1979), en sus Mecanismos
cerebrales de la sustitucin sensorial[15], se manifiesta la posibilidad que tiene el sistema
nervioso, para sustituir funciones a partir de su capacidad neuroplstica, y destaca la
necesidad de una estimulacin externa e interna por todas las vas que sea posible. En
estudios posteriores acerca de los Mecanismos de Neuroplasticidad, que sern analizados
ms adelante en esta fundamentacin, el propio Bach Rita(1980), explic como
funcionaban los mecanismos neuroplsticos descritos por l, hasta ese momento los ms
avanzados, y la importancia que tena la estimulacin sensorial y propioceptiva como
patrones de activacin para acelerar la plasticidad del sistema nervioso[16].
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A la luz de los nuevos conocimientos acerca de la neuroplasticidad, la neurologa
contempornea va cambiando su concepcin y va dejando de ser una especialidad clnica
unilateral, para asumir funciones multilaterales. Estos criterios se aprecian en los trabajos
de
Neurolgica[17], donde ponen de manifiesto que la Neurologa Clsica tiene que asumir
nuevas funciones y proyectarse en combinacin de tratamientos con el apoyo de otras
especialidades mdicas afines, de las neurociencias y de la rehabilitacin, para incidir en la
restauracin del sistema nervioso a partir de los mecanismos de neuroplasticidad ya
descritos.
33
Del anlisis de los estudios de los expertos de referencia se infiri, que desde el punto de
vista matemtico, y por la experiencia prctica acumulada durante aos en la rehabilitacin
de pacientes neurolgicos desarrollada en el CIREN, se requera de prolongados perodos
de tiempo para lograr el nivel de ejercitacin que se pretenda. Se lleg a la conclusin
preliminar, de que slo era posible obtener resultados similares en menor tiempo, si se
aplicaba una forma de tratamiento con frecuencia sistemtica, con sesiones de muchas
horas de entrenamiento, con un ptimo aprovechamiento del tiempo y administrando la
ejercitacin adecuadamente, siempre, en correspondencia con las secuelas del paciente, las
caractersticas de su estado general, y con una eficiente supervisin del tratamiento y su
evolucin sistemtica.
Expresado de otra manera, para realizar tan elevado volumen de actividad fsica se
requiere de una cantidad de tiempo, tambin elevada, que slo se logra en menor plazo de
tiempo, cuando se aplican procedimientos de rehabilitacin con carcter intensivo
estrictamente controlados.
Evolucin de la Rehabilitacin.
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Desde el punto de vista especfico para S. Licht(1963), - Rehabilitacin es una palabra del
siglo XX. Al principio significaba restauracin, despus se hizo sinnimo de prctica de
buena medicina. En el campo de la llamada medicina fsica, ha parado en significar
cualquier tratamiento fsico, pero ms que nada, ejercicios teraputicos-[19].
Rehabilitacin: es un proceso de
duracin limitada y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con
deficiencia o discapacidad alcance un nivel fsico, mental y/o social funcional ptimo,
proporcionndole as los medios para modificar su propia vida.
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Aunque es un hecho que la recuperacin natural puede ocurrir, se hacen intentos para
mejorar y acelerar este proceso. Muchas reas de la salud han desarrollado tratamientos sin
que se tenga una clara comprensin sobre su funcionamiento, no es raro, pues, que su
explicacin haya sido posterior a su uso, a veces ni siquiera se sabe si realmente sirve el
mtodo. La rehabilitacin de las lesiones del sistema nervioso central no es una excepcin,
aunque algunas tcnicas teraputicas se basen en consideraciones tericas claras. Algunos
posibles beneficios de las terapias son:
1. Prevenir las complicaciones.
2. Ensear nuevos mtodos mecanismos adaptativos 3. Reentrenar el sistema nervioso lesionado mecanismos intrnsecos-.
4. Proporcionar ayudas adecuadas ortesis-.
5. Prevenir el aprendizaje de un uso inadecuado de una funcin.
36
recuperacin. Aunque el conocimiento de los procesos que subyacen a la recuperacin no
es del todo conocido, se emplean y desarrollan mtodos especficos de fisioterapia, algunos
de los cuales son los siguientes:
Mtodo Kenny.
Mtodo Rood.
Mtodo Kabat.
Mtodo Bobath.
Mtodo Brunnstrom.
Mtodo Vojta.
Mtodo Frenkel.
Mtodo Pilates.
Estos mtodos de rehabilitacin sern analizados sintticamente en este trabajo, para poder
comprender su esencia y sus diferencias con relacin al Sistema de Neurorrehabilitacin
Multifactorial Intensiva.
Mtodo Kenny. Fue creado en la dcada de los aos 1940, por la hermana Elizabeth
Kenny, enfermera australiana, que sobre la base del mtodo de reeducacin muscular de
Lovett, ms tarde denominado Legg y Merrill trataban a los enfermos de poliomielitis
desde 1916. Este mtodo tena sus races en la anatoma y su origen en principios de
ortopedia: un movimiento, una articulacin, un msculo a la vez. Analizado el Mtodo
Kenny por el Dr. Herman Kabat, al observar trabajar a la hermana Kenny con los pacientes,
advirti que algunas facetas del mtodo tenan una base fisiolgica slida, pero otras no.
Sugiri algunos cambios, pero no fueron aceptados por Kenny. Este mtodo no tuvo gran
difusin en el mundo[20].
37
Mtodo de Rood. Este mtodo fue diseado especialmente para nios con parlisis cerebral
y trastornos del aprendizaje. Se basa en lo que ella denomina Integracin sensorial, que
comprende, a su vez, cuatro principios: 1) debe utilizarse la estimulacin sensorial para
normalizar el tono y provocar el movimiento; 2) debe seguirse una secuencia de desarrollo
sensorio motora; 3) los movimientos nuevos deben tener un propsito siempre que sea
posible; 4) los ejercicios no tienen objetivo y; 5) el aprendizaje slo ocurre con la
repeticin. Sin embargo, el nio que ha sufrido una lesin en su sistema nervioso central no
sigue la secuencia normal del desarrollo y por consiguiente no se espera que pueda cumplir
los pasos propuestos por el mtodo[21].
38
musculatura. Al principio no contaba con una base neurofisiolgica clara y era ms bien
una coleccin de tcnicas especficas con carcter emprico, algunas de ellas muy diferentes
a las que siguen en los otros mtodos.
El mtodo se desarroll con el fin de ser usado en cualquier persona que presente una lesin
cerebral, en especial parlisis cerebral y enfermedad cerebro-vascular. El mtodo
teraputico de neurodesarrollo de Bobath, fue diseado para personas con parlisis cerebral
y hemiplejia. Este mtodo se dirige, esencialmente, a la inhibicin de los patrones
anormales de movimiento y la facilitacin simultnea de las actividades reflejas y de los
39
patrones normales, segn los estadios del desarrollo normal. Se fundamenta en dos
principios generales: 1) inhibir el tono anormal mediante la utilizacin de posturas que lo
disminuye. Esto se logra por ejemplo, colocando la extremidad superior pasivamente en
rotacin externa del hombro y extendiendo el codo, lo cual reduce la tendencia natural a la
posicin en adduccin, rotacin interna, pronacin y flexin.
El uso de esta tcnica permite al terapeuta romper estos movimientos sinergistas en masa,
de tal modo que pueda concentrar su trabajo en lograr que el paciente haga extensin de los
dedos, 2) facilitar las reacciones automticas deseadas, como la extensin protectora o el
balance, lo que se logra a travs de la prctica y la estimulacin sensitiva especfica.
Se han desarrollado muchas tcnicas de inhibicin y facilitacin que pueden ser aplicadas a
cualquier tipo de PC. Las tcnicas deben ajustarse a las necesidades de cada nio y deben
estar basadas en una valoracin inicial bien detallada y renovada con frecuencia. El enfoque
Bobath tiene en cuenta lo que denomina puntos clave del movimiento: la cabeza, los
hombros, las caderas y cada articulacin proximal que permiten controlar y estimular las
secuencias de movimiento de forma que el nio pueda moverse ms libre y activamente.
40
-
Su uso exclusivo puede impedir que muchos nios con parlisis cerebral no reciban los
beneficios de otras estrategias teraputicas basadas en premisas tericas ms actuales.
Mtodo de Brunnstrom.
consiguiente, deben ser activamente estimulados. De esta manera Bobath evita las
reacciones asociadas, o sea, los movimientos involuntarios vistos en una extremidad
afectada que se presentan cuando se ejecuta otro movimiento alejado, mientras Brunnstrom
los estimula.
Mtodo de Vojta.
41
En el desarrollo de su actividad docente clnica en Alemania desde 1970, Vojta fue
modificando el modo de provocar esta activacin motora y ampli su aplicacin
teraputica. Vojta constat que parte de la actividad muscular dinmica que se
desencadenaba era la misma que aparece en casi todas las formas de locomocin humana.
La base de la locomocin refleja est constituida por unos patrones motores globales
descritos por Vojta en el ao 1954. Por tratarse de patrones de locomocin, el objetivo
teraputico al aplicar la locomocin refleja es conseguir un control automtico de la postura
y la funcin de apoyo de las extremidades, as como facilitar una actividad muscular
coordinada.
La aplicacin del tratamiento debe ser realizado por un fisioterapeuta con formacin
especializada en la locomocin refleja(Mtodo Vojta). l elige, dependiendo de los datos
de exploracin del paciente, las posiciones de partida y las zonas de estimulacin. El
42
programa de tratamiento resultante debe ser controlado regularmente y ajustado al
desarrollo motor del paciente. La frecuencia ptima de aplicacin de la terapia es de 4
veces al da. La duracin de una sesin de tratamiento no debe sobrepasar los 20 minutos y
tiene que adecuarse siempre a la situacin actual del paciente. En la edad infantil, la
aplicacin se realiza en sesiones cortas de 15-20 minutos(en los primeros meses de 1-5
minutos) y repetidas tres o cuatro veces al da. Esto se consigue enseando la ejecucin de
los ejercicios a los padres o persona que conviva con el paciente.
43
cuenta que se trabaja a travs de la estimulacin de puntos especficos que faciliten el
movimiento que se pretende ensear.
Mtodo Frenkel.
Mtodo Pilates. Es un mtodo creado en la primera mitad del siglo XX. Joseph Huberts
Pilates, de origen alemn, cre un mtodo que en su consideracin era ideal para el
44
acondicionamiento fsico y mental a travs del movimiento. La combinacin de integracin
cuerpo-mente, que el mismo llam el arte del control, sedujo inicialmente a bailarines y a
atletas, siendo durante muchsimos aos una disciplina secreta para un pblico muy
reducido. J. H. Pilates emple ms de 60 aos en refinar su mtodo, e invent ms de 500
ejercicios y un sistema de aparatos nico y original[24].
El Mtodo Pilates se basa en un profundo control del cuerpo y de la mente pensando para
activar el sistema sanguneo y el linftico, estirando cada msculo y tendn para lubricar el
cuerpo. Todo bajo un estricto control del sistema cerebral. Est concebido para ejercitar el
cuerpo, trabajando simultneamente fsico, mente y espritu. Se debe ejercitar el cuerpo
desde el centro a las extremidades, adoptando prcticamente todas las posturas posibles,
algunas increbles. El paciente debe ir superando poco a poco distintas fases, siendo el
control de la respiracin indispensable para activar cada msculo con un propsito
especfico. Los principios bsicos del mtodo son: concentracin, control, centralizacin,
fluidez del movimiento, precisin y respiracin.
45
Para quin se recomienda el Mtodo Pilates? Segn su autor y sus adeptos, este mtodo lo
puede practicar todo el mundo, jvenes, mayores, personas que realizan algn otro deporte
o las que llevan una vida ms sedentaria. Desde personas que casi no pueden moverse hasta
deportista de lite. Tambin lo recomiendan para personas que se encuentran en proceso de
rehabilitacin o han sufrido una lesin. En su opinin, muchos fisioterapeutas aplican este
mtodo en combinacin con otras, para tratar a sus pacientes.
Se considera que existe una contradiccin notable cuando se expresa que no es necesario
complementarse con terapias u otras disciplinas fsicas, por una parte, y que muchos
terapeutas aplican este mtodo, en combinacin con otros para tratar a sus pacientes, por
otra. Tambin abre una interrogacin con relacin a las increbles posturas que se adoptan
y los aparatos tan especiales que se requieren, adems de extremadamente costosos, para
su uso en pacientes portadores de enfermedades neurolgicas crnicas, que tienen un alto
nivel de imposibilidad para mantener posturas en rangos normales y para utilizar equipos
estndares de ejercitacin. Adems, no se han encontrado reportes en la literatura
internacional que avalen el uso de este mtodo en pacientes neurolgicos crnicos. En una
primera impresin subjetiva, parece ser un mtodo con una gran carga de publicidad de
impacto con fines comerciales.
46
italiano de Perfetti, pero sus bases y principios no aportan mucho a la rehabilitacin
neurolgica, como los expuestos anteriormente.
En los ltimos aos han aparecido una multitud de terapias como la estimulacin en el
coma, la orientacin en la realidad, la rehabilitacin cognoscitiva, funciones mentales
superiores y la recreacin, las cuales, junto con las tradicionales terapias fsicas,
ocupacional y del lenguaje son mucho ms costosas, sin que tengan, hasta el momento, una
demostracin clara de su utilidad.
47
de stos, la cual se muestra en pantallas digitales o anlogas, mediante luces, grficos y
sonidos.
Con esta tcnica se estimula al paciente a aumentar una contraccin muscular o inhibir un
hipertono indeseado. Para su realizacin se requiere tener un estado mental tal que le
permita a la persona comprender las rdenes, seguirlas y concentrarse en el trabajo por
perodos mnimos de quince minutos, igualmente requiere una gran concentracin del
terapeuta. Se ha encontrado que con esta tcnica se mejora la amplitud del movimiento y la
destreza en la mueca, el hombro y el tobillo, con tratamientos que no excedan de 30
sesiones, cada una de 45 a 60 minutos de duracin, lo cual va mucho ms all de lo que se
ha logrado con las terapias tradicionales. Este mtodo es, adems, el ms indicado para
mejorar la dorsiflexin del pie y para reducir la subluxacin del hombro de la persona
hemipljica. A pesar de todo lo anterior y de su uso extensivo, su efectividad an no est lo
suficientemente demostrada.
Todos estos mtodos tratan de obtener el mismo resultado en cuanto al desarrollo motor por
un camino diferente. Tambin es frecuente que trabajen por objetivos determinados, como
lograr que el paciente controle el tronco y posteriormente que se mantenga en equilibrio
parado, marche con asistencia y finalmente independiente. Los basados en los nuevos
avances de electrnica, la computacin, la robtica, etc., van dirigidos a la recuperacin
especfica de determinadas funciones como la marcha, algunas habilidades motrices de la
extremidad superior como la escritura o la alimentacin, la dorxiflexin del pie como en el
caso de los pacientes hemipljicos, por slo mencionar algunas, pero requieren de la
combinacin con otros mtodos y tcnicas para poder proporcionar una rehabilitacin
48
integral a los pacientes. Esto encarece en grado sumo el proceso de rehabilitacin, y queda
fuera del alcance de los pacientes con bajos recursos econmicos.
Todos los criterios anteriormente expuestos en esta parte del presente trabajo, posibilitaron
enunciar el concepto de Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva, que se
define como: un modelo dirigido a la rehabilitacin con un enfoque sistmico, en el que
se combinan de forma integral y sistematizada, intensiva y adecuadamente dosificados, los
mtodos, procedimientos y tcnicas teraputicos que posibiliten la mayor recuperacin del
individuo, en el menor plazo posible, proporcionndole una mejor calidad de vida.
49
Filosofa y misin del SNMI.
La filosofa y misin del Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva, como
parte integrante del Programa de Restauracin Neurolgica del Centro Internacional de
Restauracin Neurolgica(CIREN), est condicionada por la filosofa rectora de la
organizacin institucional, expresada en su misin, visin, y objetivos estratgicos que
rigen en todos los niveles e instancias.
Para ello, cuenta con los medios y los recursos materiales y humanos
Sobre esa base, y en correspondencia con las funciones y la estructura del CIREN, se
potencian las actividades de integracin inter y transdisciplinaria para los procesos de
restauracin neurolgica que conducen a decisiones en el establecimiento de los programas
de atencin personalizada intensivos, que se desarrollan atendiendo a las necesidades de
cada paciente.
50
Los cientficos del CIREN han demostrado que con la aplicacin de mtodos
neurorrestaurativos se pueden obtener resultados significativos en el mejoramiento de
funciones neurolgicas alteradas, sometiendo al paciente a una intensa actividad fsica
regulada en el contexto de programas de tratamientos multifactoriales.
Neuroplasticidad.
Durante decenas de aos se arraig en los profesionales ligados a la medicina y a la
rehabilitacin neurolgica en general, el postulado dictado por el Dr. Ramn y Cajal, al que
se hizo referencia anteriormente en este trabajo, acerca de la imposibilidad de regeneracin
que presentaba el sistema nervioso del humano, aunque al parecer, no estaba
completamente convencido de esto, porque le dej a la ciencia un incentivo para investigar
en este campo.
Pero an, es triste la realidad que representan los millones de enfermos con afecciones del
Sistema Nervioso para los que no existen opciones teraputicas, pero se han mantenido
vigentes las motivaciones generadoras de innumerables caminos investigativos que en la
actualidad convergen en los estudios acerca de las posibilidades reales de neuroplasticidad.
51
En este sentido, en la revisin bibliogrfica realizada por Bergado y Almaguer(2002), se
puede observar las decenas de investigadores que, en todo el mundo, han reportado los
resultados de sus estudios sobre la neuroplasticidad y sus formas de manifestacin,
mediante experimentos con animales, ratas, monos, perros y gatos, fundamentalmente,
donde sus hallazgos son diametralmente opuestos, en algunos casos, a los emitidos por
Ramn y Cajal, para beneficio de muchas personas.
Bergado y Almaguer apuntan, que del fatalismo del nada puede hacerse se transita hoy
aceleradamente a la bsqueda y ensayo constante de nuevas formas de estimular los
cambios plsticos que permitan la restauracin de funciones alteradas por traumas,
accidentes vasculares o enfermedades degenerativas, no solo por la sustitucin, sino
buscando tambin la recuperacin de las reas daadas, e ilustran mediante una tabla
estadstica como se comportan un grupo de enfermedades del sistema nervioso en los
Estados Unidos(Tabla 1).
Tabla 1.
Comportamiento de las enfermedades neurolgicas ms importantes
que afectan el sistema nervioso de las personas en los Estados Unidos.
Enfermedad
52
Como se puede apreciar en la tabla, las enfermedades neurolgicas son muy frecuentes en
este pas altamente desarrollado, y la Neuroplasticidad est vinculada a las ms importantes
enfermedades que afectan al Sistema Nervioso. Los procesos neuroplsticos son
responsables, en buena medida, de la recuperacin de funciones en los pacientes que sufren
las consecuencias de trastorno cerebro vascular. Procesos de neuroplasticidad aberrantes
estn implicados en la progresin, y tal vez en la propia gnesis de muchas formas de
epilepsia. En las enfermedades neurodegenerativas, cmo la demencia de Alzheimer y el
morbus Parkinson, el agotamiento de las capacidades neuroplsticas, pudiera ser
responsable de algunas de las consecuencias ms invalidantes de esos trastornos. (Datos
incluidos en Bergado JA, Almaguer W. Mecanismos celulares de la Neuroplasticidad. Rev.
Neurol 2002;31(11)1074-95, y tomados de Price, DL., Nature, 399 (suplemento), 1999).
53
En sus primeros aos, el SNMI se basaba en los mecanismos de neuroplasticidad descritos
por el Dr. Paul Bach-Rita, a partir de los estudios realizados por l, con aportes muy
significativos para la poca. Bach-Rita dictamin los mecanismos de plasticidad de la
siguiente manera:
54
amplia revisin bibliogrfica realizada por Bergado y Almaguer y los estudios realizados
por los especialistas del CIREN acerca de la aplicacin del SNMI, se determin, que los
Mecanismos de Neuroplasticidad descritos por Bergado y Almaguer, fueran tomados como
uno de los factores fundamentales de la concepcin cientfica y metodolgica del Sistema
de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva, y a partir de este eje central gira el
engranaje del sistema.
Regeneracin axonal
Colateralizacin (sprouting)
Sinaptognesis reactiva
Neurognesis
Funcional:
Plasticidad sinptica
Sinapsis silentes
55
proximal, lo que no ocurre en el SNC de los mamferos aunque s en vertebrados ms
primitivos. Todo parece indicar que la ausencia de regeneracin no es debida a una
incapacidad esencial de las neuronas centrales, por cuanto cerca de las neuronas daadas se
encuentran signos de regeneracin abortiva, llamada gemacin (sprouting) regenerativa.
Existen evidencias de que la mielina central y los oligodendrocitos que la producen,
contienen sustancias que inhiben la regeneracin axonal.
La regeneracin axonal sera til sobre todo para la reparacin de tractos de fibras largas,
como los del nervio ptico (que no es un nervio perifrico) o los que cursan en la mdula
espinal. Actualmente se experimentan nuevas estrategias para promover su regeneracin:
puentes de nervio perifrico, factores trficos o anticuerpos monoclonales diseados para
bloquear los factores inhibidores gliales.
La colateralizacin puede ocurrir a partir de axones del mismo tipo de los daados
(colateralizacin homotpica) o de otro tipo (colateralizacin heterotpica). El proceso de
colateralizacin normalmente concluye con la formacin de nuevas sinapsis que
56
reemplazan a las que se han perdido por la degeneracin retrgrada de los axones
destruidos. Este proceso ha sido llamado sinaptognesis reactiva, para distinguirlo de la
sinaptognesis que normalmente ocurre en las etapas intermedias del desarrollo
embrionario, aunque no parece existir diferencia alguna entre los mecanismos de una y
otra.
Neurognesis.
57
formacin de circuitos aberrantes que son importantes en la progresin del trastorno. El
establecimiento de circuitos aberrantes significa que las nuevas neuronas pueden formar
sinapsis. Un hallazgo interesante es el hecho de que ratas viejas que habitan un ambiente
complejo,
formadas pueden migrar a regiones distantes, lo que aade posible valor teraputico a este
interesante mecanismo.
Plasticidad funcional.
Plasticidad sinptica. Las sinapsis son especializaciones anatmicas y funcionales
mediante las cuales la informacin, que circula en forma de pulsos elctricos, es transferida
de una neurona a otra. Las caractersticas funcionales de estas estructuras y los mecanismos
de suma espacial y temporal que realizan las neuronas postsinpticas son la base de las
propiedades integradoras del Sistema Nervioso.
58
memoria. Atribuyen, por tanto, propiedades plsticas a las sinapsis y rompen con los
conceptos primitivos que consideraban a las sinapsis inmutables en sus propiedades
funcionales, como puntos de soldadura entre los componentes de un circuito elctrico.
59
plazo (LTD, de las siglas en ingls: Long-term Depression). LTP y LTD pueden ocurrir en
las mismas sinapsis en dependencia de la frecuencia de estimulacin utilizada.
Sinapsis silentes. Se conoce como sinapsis silentes, a las llamadas sinapsis no funcionales,
que han sido encontradas en especies tan lejanas como peces y mamferos. Se considera
que las sinapsis silentes son una reserva funcional que puede ser importante para la
expresin de fenmenos neuroplsticos.
60
Es posible que la estimulacin especfica de reas cerebrales y el ejercicio fsico difieran en
algunos aspectos con relacin a los cambios neuroplsticos que uno y otro producen. Hasta
hace solo unos aos, se consideraba que la actividad fsica modificaba sobre todo la
vascularizacin cerebral y no la densidad sinptica. Los experimentos reportados en los
ltimos 20 aos estn ayudando a cambiar esa opinin, pero la combinacin de actividad
fsica y la estimulacin sensorial y motora especfica sigue pareciendo la ms eficaz para la
induccin de procesos de remodelacin neuroplstica del cerebro daado.
Los cambios plsticos que ocurren despus de lesiones del SNC posibilitan la restauracin
funcional en un gran nmero de pacientes. Es necesario entender cules de estas
modificaciones se asocian a la mejora clnica en pacientes, y qu debe hacerse para
facilitar esto e inhibir los fenmenos maladaptativos, logrando el diseo de estrategias
teraputicas racionales con influencia moduladora sobre este proceso.
61
del SNC, fenmenos que actualmente van siendo cada vez mejor entendidos tanto en
modelos experimentales como en humanos.
de restauracin
62
63
Hasta aqu se ha explicado como funcionan los mecanismos de neuroplasticidad al nivel de
las estructuras del cerebro, fundamentalmente, pero tambin al nivel de la mdula espinal el
proceso de neuroplasticidad se ha estudiado con afn en los ltimos 10 aos.
A continuacin se relacin algunos grupos que estn investigando acerca de los novedosos
procedimientos para reparar la mdula espinal:
BLOQUEO DE INHIBIDORES DE REPARACIN MEDULAR.
Prof. Marie T.Filbin. Hunter College New York University.
(Va para bloquear la funcin inhibitoria de la protena MAG[mielina
asociada a la glucoprotena]).
PROMOCIN DE REGENERACIN AXONAL Y RECUPERACIN
FUNCIONAL DE LA MDULA ESPINAL LESIONADA, MEDIANTE
TRASPLANTE DE GLA ENVOLVENTE DEL BULBO OLFATORIO EN
RATAS ADULTAS CON SECCIN TOTAL.
Dra. Almudena Ramn Cueto. Espaa.
EMPLEO DE LA 4-AMINOPIRIDINA EN LESIONES DE LA MEDULA
ESPINAL DE HUMANOS
Dr. Ron Cohen. National Paralysis Fundation.
Dr. Israel Grijalva. CMN Especialidades Siglo XXI. IMSS, Mxico.
(Mayor efectividad en lesiones incompletas).
64
PRUEBAS CLINICAS CON ALFA BLOQUEANTES.
Hospital Vall dHebrn, Barcelona. Los Laboratorios Yamacuchi comercializan
el producto OMNIC.
(Mejorar el vaciado de la vejiga).
IMPLANTE
PARAPLJICO.
Prof. Pierre Rabischong. Instituto Propara, Montpellier, Francia.
(Electroestimulacin nerviosa muscular funcional. Resultado de 25 aos
de investigacin y la culminacin del proyecto europeo de cooperacin
SUAM - levntate y anda).
65
I.- ACTIVAR EL CRECIMIENTO.
Seccionar parte de la clula que se proyecta hacia el sistema nervioso perifrico.
Objetivo: Pasar de un estado de mnimo crecimiento a otra modalidad mucho ms
vigorosa.
La seccin puede activar ciertos genes que estimulen el crecimiento.
La clave: Encontrar esos interruptores genticos.
Localizacin: Dr. Clifford Wolf. Grupo cientfico del Massachusetts General Hospital,
Boston, EU.
66
genticamente para que expresen factores de crecimiento, Neurotrofina-3[NT-3] y el
factor neurotrfico derivado del cerebro[BDNF].
Localizacin: Dr. Fred Gage. Instituto Salk para las Ciencias Biotecnolgicas, San Diego,
EU.
67
crecimiento.
Localizacin: Grupo Mary Bunge del Miami Project, EU.
Ambos equipos esperan poder probar algn da esta tcnica con seres humanos.
De momento, sus laboratorios, y algunos otros, ya han identificado las clulas
humanas equivalentes, aunque nadie sabe con certeza si funcionarn como en las
ratas. Se aspira a utilizar clulas madres.
68
Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva. 15 aos de experiencia
en el tratamiento de lesionados medulares, aplicando 7 horas diarias de
rehabilitacin.
Localizacin: Sentmanat Belisn A. y colaboradores. Centro Internacional de
Restauracin Neurolgica, La Habana, Cuba.
Durante el anlisis de estas 6 vas de investigacin se pudo apreciar que tienen dos puntos
en comn:
1. Tratan de sacar partido a aquellas partes del S.N. que tienen ms plasticidad que el
S.N.C. adulto.
2. Los investigadores coinciden en que el S.N. necesita ayuda externa para regenerarse.
69
ninguna diferencia en la composicin anatmica; la diferencia est en el establecimiento de
nuevas relaciones funcionales, de una ampliacin en el uso de esa capacidad de reserva.
Este es un ejemplo vivo de la plasticidad del sistema nervioso, y es la base, el fundamento
del proceso de aprendizaje y tambin de la rehabilitacin de funciones perdidas por lesiones
del sistema nervioso[8].
Principios cardinales de la rehabilitacin.
J.C. Moore describi lo que ella consider los 10 Principios Cardinales de la
Rehabilitacin, donde relaciona un grupo de normas que deben cumplir los terapeutas para
la atencin de los pacientes durante el proceso de rehabilitacin. Despus de analizados y
puestos en prctica, se consider que reunan los requisitos para ser incluidos en el Sistema
de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva, como elemento fundamental de la
interaccin de los terapeutas con sus pacientes. Estos principios van dirigidos a:
70
la olfaccin y el tacto, de manera tal, que en el proceso de rehabilitacin participe el
organismo como un todo.
3- Repetir los ejercicios sin y con variacin. Repetir un ejercicio es la base fundamental
para aprender un movimiento dado. Pero en ocasiones, el mismo nivel de repeticin
se convierte en tedioso y conduce al desinters del paciente y al abandono de la
prctica rehabilitatoria antes de que la cantidad de repeticiones logre el efecto
deseado. El sistema nervioso humano tiene gran capacidad para adaptarse a la
repeticin de un nivel de estimulacin dado. La introduccin de variaciones
cuantitativas y cualitativas en el nivel de repeticin de las actividades, contribuye a
prevenir las posibilidades de adaptacin que pueden interferir en el proceso
rehabilitatorio. Aunque se respeta el criterio de la Dra. Moore, la experiencia de ms
de 30 aos en la actividad fsica permite afirmar, que es necesario provocar un
proceso parcial de adaptacin a la carga para despus superarlo con un nivel mayor
de carga y de complejidad.
71
progresivo, estableciendo metas cortas que estimulen al paciente y contribuyan a
lograr su confianza y consoliden su autoestima.
72
Cuando se organizan las acciones rehabilitatorias de manera integral, uniendo todos los
eslabones que brinda el desarrollo de los conocimientos sobre los fenmenos biolgicos y
psico-sociales, se pueden obtener importantes avances en la rehabilitacin de funciones y
una adecuada interaccin paciente-terapeuta.
73
Principios generales del entrenamiento deportivo.
Sin embargo, al estudiar los Principios del Entrenamiento Deportivo descritos por
Forteza y Ranzola(1988), en su libro Bases metodolgicas del entrenamiento
deportivo[28], se encontr que exista una marcada influencia de estos conocimientos en
los licenciados en cultura fsica, y que de hecho la aplicaban de forma emprica en los
tratamientos de neurorrehablitacin con buenos resultados. La forma en que Forteza y
Ranzola describieron estos principios y su esencia, permiti tomarlos como referencia y
adecuarlos a las caractersticas propias del tratamiento de rehabilitacin para personas
portadoras de enfermedades neurolgicas.
74
Cada principio del entrenamiento deportivo descrito fue analizado y comparado contra el
accionar que la prctica rehabilitatoria exige dentro del SNMI. Para su aplicacin en la
teraputica de neurorrehabilitacin, los especialistas del CIREN no pueden hacer una
simple traspolacin esquemtica de ellos. O sea, que de manera dialctica, fue necesario
hacer una adecuacin de los factores componentes de cada principio para confeccionar el
plan de tratamiento individual que requiere cada paciente, en correspondencia con su
enfermedad, estado general, edad, sexo, gravedad de las secuelas que presenta, capacidad
de rendimiento fsico, rasgos de la personalidad, etc., con estos elementos, los principios
fueron adecuados de la siguiente forma:
1. Principio del nivel de direccin con vista a logros superiores. Para aplicar este
principio en el SNMI, se emplea la Direccin por Objetivos. Se parte de definir los
objetivos generales del tratamiento de cada paciente y los objetivos especficos que
debe alcanzar cada especialidad teniendo en cuenta la enfermedad, el tiempo de
evolucin, la edad, las secuelas que presenta, el estado general, si tiene referencia de
haber sido rehabilitado anteriormente, si existen antecedentes de prctica de
actividades fsicas, etc. Estos deben ser accesibles y asequibles para cada paciente,
garantizando que las metas que se establezcan puedan ser alcanzadas, y en algunos
casos superadas por los pacientes.
2. Principio del aumento progresivo y mximo de las cargas. Este principio se pone de
manifiesto a travs del control riguroso de la carga fsica administrada a cada
paciente, que parte, en primera instancia, de la organizacin del programa general
personalizado al distribuir el tiempo de 7 horas diarias para cada especialidad que
intervendr en el proceso, el ordenamiento que tenga la especialidad en el horario y en
75
cada sesin, y la dosificacin propia de cada especialidad en correspondencia con el
tiempo asignado para cada da. Se planifica en forma ascendente y sobre las mximas
posibilidades de cada paciente en cada segmento corporal, pero teniendo en cuenta
sus parmetros lmites y las enfermedades que pueda tener asociadas, como por
ejemplo, las cardiopatas. El punto de partida est determinado por los resultados de la
evaluacin integral que se le aplica al paciente antes de comenzar el tratamiento.
76
positivamente en la regeneracin de la estructuras afectadas en el sistema nervioso y
en la recuperacin de las capacidades y habilidades perdidas o disminuidas por la
enfermedad y en la adaptacin del organismo a las cargas fsicas intensivas de trabajo.
77
corporales afectados por las secuelas de la enfermedad neurolgica de base y a
trabajar en la preparacin de los patrones de movimientos generales necesarios para el
desarrollo de habilidades motoras bsicas autolocomotrices y utilitarias. La 3ra.
Etapa, Pre-funcional, tiene como objetivo comenzar a instaurar los patrones de
movimientos necesarios para desarrollar las habilidades de la vida diaria, tiles para
cada paciente. La 4ta. Etapa, Funcional, est dirigida a consolidar las habilidades
reeducadas o formadas, segn sea el caso, lograr la mayor independencia posible, y
preparar al paciente para la gran competencia del ser humano, poder convivir de la
manera ms adecuada en su medio social, con una mejor calidad de vida.
78
diferentes ramas de la medicina, la cultura fsica, la defectologa, la enfermera, etc.,
bajo el principio de la direccin centralizada del proceso de Restauracin Neurolgica.
79
El trabajo en equipo debe efectuarse bajo unas buenas relaciones entre sus miembros, pues
todos deben participar y enriquecerse con el aporte de los dems. Las personas deben tener
funciones especficas dentro del grupo en su rea de competencia y otras que resultan de la
dinmica del grupo. Cada disciplina posee una identidad, pero debe ser complementada
para obtener el xito.
80
En la rehabilitacin, el equipo puede variar ampliamente, de acuerdo con la complejidad y
niveles de atencin. As, puede estar constituido por dos o tres personas, o por varios
profesionales de la clnica o la institucin.
El abordaje interdisciplinario dentro del SNMI requiere de un trabajo en equipo, que est
constituido por especialistas de cada disciplina y coordinado por el neurlogo, quien es el
responsable de cohesionar los esfuerzos en
El trabajo en Equipo Coordinado es el eje central en la atencin del paciente que est en
tratamiento con el Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva. En esta
forma de direccin centralizada por el neurlogo jefe de la clnica, todos los especialistas
que componen el equipo, tienen derecho a opinar y el deber de rendir cuentas acerca de la
evolucin de los pacientes y la calidad del tratamiento que aplican. Diariamente, el
equipo en su conjunto, pasa visita a cada paciente ingresado en el servicio. Semanalmente
se desarrolla una reunin del equipo para discutir todos los casos ingresados en el servicio
que se encuentran en proceso de neurorrehabilitacin.
81
bienestar y confort de cada paciente y de sus familiares, y facilite el proceso de
neurorrehabilitacin.
82
adaptarse al trabajo intensivo que lleva implcito el sistema y recuperar la capacidades
y habilidades perdidas o disminuidas a consecuencia de la enfermedad).
Lograr un clima psicolgico positivo que permita al paciente desarrollar una adecuada
interrelacin con la familia y la sociedad.(Va dirigido a todo el equipo
interdisciplinario en general, y a todos los trabajadores de la Institucin, ya que
permite a los pacientes incorporarse al tratamiento con satisfaccin, voluntad y
constancia para obtener su mayor recuperacin posible).
83
ms importante para los pacientes, pero para poder cumplirlo, es necesario cumplir
aunque sea de forma mnima los anteriores).
Para poder dar cumplimiento a los objetivos generales del SNMI se requieren recursos
humanos, medios auxiliares e instalaciones adecuadas a las necesidades de los pacientes
portadores de enfermedades neurolgicas, diseadas con ausencia de barreras
arquitectnicas. Tambin es necesario, una adecuada interrelacin paciente-equipo donde
se tengan presente todas las dificultades y necesidades del paciente, el que debe ser
tratado acorde con sus caractersticas personales y sus limitaciones.
84
El SNMI para su desarrollo cuenta con un equipo interdisciplinario que est compuesto
por profesionales de varias especialidades que son decisivas a la hora de rehabilitar
secuelas de enfermedades neurolgicas, como son:
85
mayor cantidad de capacidades fsicas y habilidades motrices para mejorar el nivel de
independencia de los pacientes).
86
neurolgicas, brindan tratamiento psicoteraputico, y orientan su manejo, si es
necesario, por el equipo interdisciplinario, y los familiares.
87
Es importante aclarar, que la composicin del equipo que trabaja con cada paciente, no
necesariamente, est integrada por todas las especialidades de referencia. Los
especialistas en Neurologa y otras especialidades mdicas, las enfermeras y el grupo de
evaluacin, siempre estn presentes, el resto de las especialidades integrarn el equipo en
correspondencia con la enfermedad y las secuelas que presente cada paciente. No
obstante, slo en casos muy especficos, como por ejemplo un paciente con parlisis
facial perifrica, los especialistas en Cultura Fsica no forman parte del equipo, ya que
esta afeccin es atendida regularmente por los especialistas en Logopedia y en
Fisioterapia.
Se seleccionan las actividades y los ejercicios especficos de acuerdo con los objetivos
propuestos y el tiempo asignado para cada da y sesin de trabajo.
88
momentos dentro de una misma sesin, lo que hace ms compleja su organizacin y
dosificacin.
89
Ozonoterapia en el turno anterior a la Rehabilitacin Fsica, para incorporar mayor
oxigenacin al organismo y facilitar la asimilacin de mayor carga fsica, o ubicar la
sesin de Electroterapia en el turno anterior a la Defectologa, para disminuir el dolor
local presente en un determinado segmento de las extremidades superiores y facilitar
el trabajo del defectlogo.
ACTIVIDAD O ESPECIALIDAD
Logopedia.
Defectologa.
Ozonoterapia.
90
10:45 a 12:00 m.
Rehabilitacin Fsica.
Almuerzo y descanso.
Defectologa.
Acupuntura
Rehabilitacin Fsica.
ACTIVIDAD O ESPECIALIDAD
Psicologa.
Electro-estimulacin.
Defectologa.
11:00 a 12:00 m.
Rehabilitacin Fsica.
Almuerzo y descanso.
Ozonoterapia.
Rehabilitacin Fsica.
Logopedia.
Del ejemplo anterior se puede deducir, que el licenciado en Cultura Fsica y el Logopeda
deben tener una estrecha coordinacin para evitar que por una inadecuada dosificacin de
91
la carga en la Rehabilitacin Fsica, se pueda ver afectado el rendimiento del paciente
durante el tratamiento logopdico.
Tabla 2.
2002
Rehabilitacin Fsica
Defectologa
Logopedia
Fisioterapia
L.E.I.S.
1248
974
884
698
1063
1235
1047
756
455
788
1028
750
582
475
662
1187
971
802
576
758
1413
1083
961
557
1110
Tabla 3.
Horas de tratamiento administradas a los pacientes con el SNMI entre los aos
1998 y 2002
ESPECIALIDAD
HORAS/ PACIENTE
Rehabilitacin Fsica
Defectologa
Logopedia
Fisioterapia
L.E.I.S.
1998
1999
2000
99763
24961
11686
2918
1971
106233
14036
8333
3113
1658
124827
20133
11181
3812
1701
2001
2002
137834 121107
18928 16969
13796 11834
4351
6148
2463
2196
92
En las tablas se resume la estadstica general del SNMI en los pacientes atendidos, y el
tiempo de tratamiento suministrado, a partir de cinco especialidades bsicas: Rehabilitacin
Fsica, Defectologa, Logopedia, Fisioterapia y la Evaluacin Integral Sicomotriz que se
aplica en el Laboratorio de Evaluacin Integral Sicomotriz(L.E.I.S.), lo que evidencia un
crecimiento significativo en los dos ltimos aos, atendiendo a la experiencia
en la
En resumen, el carcter intensivo del SNMI est determinado por la influencia que ejerce
la suma de todos los factores que intervienen en el proceso, cuando todos funcionan
adecuadamente.
93
CONCLUSIONES:
El anlisis del Captulo I del libro De vuelta a la vida. Sistema Neurorrehabilitacin
Multifactorial Intensiva, permite afirmar que su contenido da cumplimiento parcial al
problema cientfico y a los objetivos generales y especficos propuestos. La obra en
general, permite destacar los aportes proporcionados con su aplicacin como son:
94
RECOMENDACIONES.
REFLEXIONES FINALES.
Los resultados que se alcanzan con los programas de rehabilitacin que se aplican en
nuestra institucin a personas que han sufrido traumas o secuelas de enfermedades
neurolgicas, es lo que origina quizs una expresin usual de muchos de los pacientes que
refieren al trmino de sus tratamientos que, literalmente estn de vuelta a la vida.
(Sentmanat A. De vuelta a la vida. Sistema de Neurorrehabilitacin Multifactorial Intensiva. Madrid, Junio
2003; Ed. Sangova, S.A. p. 118)
En el Siglo XXI es posible que los humanos lesionados medulares tambin puedan romper
las cadenas biolgicas que hasta el momento los han esclavizado a sus sillas de rueda. Es
posible que algn da tambin ellos puedan volver a caminar. Es responsabilidad de la
ciencia y de los cientficos de todo el mundo continuar trabajando para lograrlo. Es
95
responsabilidad de los especialistas en rehabilitacin preparar a los pacientes para cuando
llegue ese momento.
(Sentmanat A. Recuperacin de la marcha en pacientes infantiles lesionados medulares. Monterrey, Octubre
2003; Conferencia. Congreso Internacional por el 25 Aniversario del Instituto Nuevo Amanecer, Mxico).
Puedo decir, porque lo he visto y lo he observado bien, que los resultados son realmente
asombrosos. Personas que prcticamente no podan caminar, ahora nadan, juegan basquet y
hacen una serie de cosas que no se habran podido ni imaginar. Son resultados
verdaderamente alentadores.
Jos Mart
(La sangre es buen abono. Artculo diario Las Amricas, New York. En: Obras Completas T-8)
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