Municipio de Monteagudo - Chuquisaca

FORMULARIO DE RECEPCIN DE CASOS1

Cdigo
.........

ACCESO Y RECEPCIN
Denuncia recepcionada por:

Fecha:

Secretaria/o

Abogada/o

Psicloga/o

Directo

Polica

Promotores

Autoridades

Brigada

Trabajador/a social
Juzgado

Hospital

Otro/a
Fiscala

Otros

Derivado de:
Otros
:

DATOS DENUNCIANTE
Nombres y
apellidos:

Edad

Comunidad o
barrio:

Rural

Estado
civil:

Soltera/o

Casada/o

Nmero de hijos:

La vivienda
vive es:

donde

Grado de instruccin:

Ninguno

Diviorciada/o

Edad

Alquilada

Secundaria

Actividad econmica:

Viuda/o

Hombres

En anticrtico

Primaria

Autoidentificacin

Direccin
vivienda:

Conviviente

Mujeres

Propia

Urbano

Idioma

Bajo cuidado
Bachillerato

Otro

Edad

Familiar

Total

Otro

Tcnica

Lic.

Lugar:

Otro

Remunerado

No remunerado

Observaciones

DATOS DENUNCIADO/A
Nombres y apellidos:

Edad

Comunidad o barrio:

Direccin
vivienda:

Grado de instruccin:

Ninguno

Primaria

Secundaria

Actividad econmica:
Relacin con la
vctima:

Bachillerato

Idioma

Tcnica

Universitario

Lugar:
Padre

Madre

Apoderado

Esposo /a

Hermano/a
Conviviente

Otro

Remunerado

No remunerado

To /a

Sobrino/a

Abuelo/a

Novio/a

Empleador/a

Otro/a:

Observaciones

Autoidentificacin

Formulario de registro de casos versin 3. Del 19 de agosto en adelante 2009.

DESCRIPCIN DEL CASO

..

..

..

..

..

..

PROBLEMA IDENTIFICADO/TIPOLOGIA DE LA VIOLENCIA

Violencia fsica
Violencia
familiar

Violencia sexual

Violencia Psicolgica

Agresiones directas al cuerpo

Abuso deshonesto

Desvalorizacin de la mujer

Tentativa de asesinato

Acoso sexual

Reduccin de su confianza

Homicidio

Estupro

Humillacin

Asesinato

Incesto

Manipulacin

Trata de personas

Tentativa de violacin

Culpabilizacin

Secuestro/rapto/privacin
de libertad

Violacin

Control de su tiempo y sus

relaciones interpersonales

Otro.

Otro.

Amenaza, reproches, coaccin.

o
Violencia
domstica:

Otro
Violencia laboral:

Incumplimiento de
pago o salario

Violencia en la
prestacin de servicios:
salud/educacin
Asistencia social:

Maltrato laboral

Violencia sexual

Emisin de
informacin

Incumplimiento
de contrato/ compromiso

Exclusin del servicio

Trmite de
CN

Separaciones
consensuadas

Discriminacin

Violencia
sexual
Malos tratos

Abandono a mujer
embarazada

Abandono de
hogar

Otro

Otro

Otro

ACCIONES A REALIZAR
Asistencia
legal:

Citaciones y
notificaciones

Asistencia
psicolgica:

Informes
psicolgicos

Asistencia
social:

Certificados
(Forense u
otros)

Demandas

Terapia
personal

Terapia
ocupacion
al

Informes sociales

Actas

Derivacin para
seguimiento de caso

Terapia
de grupo

Informes de seguimiento
de caso

Derivacin para
terapia
psicolgica

Seguimiento de casos

Solicitudes de
atencin

Derivacin
otras
instancias

Apoyo a parejas

Otro

Otro

Otro

REFERENCIAS
Instancias:

Hospital

Juzgados

Brigada

Fiscala

Defensora de la niez y
adolescencia

DDDHH/ Defensor del

pueblo

Otro

REINCIDENCIAS
Atencin de caso:
Tipo de violencia:

FIRMA DENUNCIANTE