N

umerous traumatic events can result in disruption of the

anal sphincter complex, resulting significant morbidity,

pain, and gross fecal incontinence. The most common cause
is iatrogenic injuries. Leading this list are injuries associated
with obstetric procedures, followed by complications of anorectal
operations such as fistulotomy, sphincterotomy, and
improperly performed hemorrhoidectomy. Lastly, direct
sphincter disruption can result from impalement injuries,
gunshot and blast wounds, or sexual assault and anal eroticism.
1

Regardless of the mechanism of disruption, the goal of

repair is the restoration of the contractile function of the
sphincter complex through identification and re-approximation
of the severed muscular components. Because neurologically
functional components are essential for success, careful
preoperative evaluation is necessary for electively considered
reconstructions. In this article, the authors put forth an evidencebased approach to these challenging patients that considers
mode of disruption, degree of tissue destruction, factors
of technique, and perioperative care.

Nonobstetric Trauma
Accidental anal sphincter injuries are uncommon. The gluteal
muscles and ischiorectal soft tissues protect the anal sphincter muscles and pelvic
nerves from significant blunt
and penetrating trauma.2 Because sphincter injuries may be
associated with life-threatening pelvic or abdominal injuries,
patients require careful evaluation and treatment of priorities
in accordance with the principles outlined in the American
College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Course.3
When pelvic stability will allow it, severe perineal wounds
are best assessed in the operating room in the lithotomy
position. Positioning may be delayed when laparotomy is
indicated and a need to access the groins or extremities is
anticipated. In these cases, the patient can be repositioned
after major vascular injuries have been addressed and external
fixation devices have been placed on unstable pelvic fractures.
After repositioning, a more thorough evaluation of the perineum
is made as to the extent of tissue destruction, contamination,
and involvement of surrounding structures. Priority
is given to establishment of hemostasis. If not performed
previously, rigid proctosigmoidoscopy is used to assess for
rectal laceration. When a significant rectal injury is identified,
fecal diversion is indicated; it is accompanied by distal rectal
washout and presacral drainage.4-6 Tube cystostomy is placed
when necessary for lower urinary tract disruption.7 Sharp
debridement of devitalized perineal tissue and copious irrigation
is then performed. Wounds are left widely open.
Broad-spectrum antibiotic coverage is begun for anticipated
pathogens and altered based on subsequent wound culture
results. Repeat assessment and surgical debridement is
planned at 24- to 72-hour intervals until all devitalized tissue
has been removed. Definitive reconstructive surgery is deferred.
5,8

Following these recommendations, Birolini et al,5 in their report of 48 cases of open pelvic
perineal trauma, managed
seven cases of rectal and anal canal trauma. Two of these
required repair of the anal sphincters, which was performed
in a delayed overlapping fashion with satisfactory results. A

definitive colostomy was required in one patient with irreversible

sphincter dysfunction. Their report is notable for the
critical nature of these injuries, resulting in an overall mortality
of 31.5%. Even with aggressive debridement, routine
use of colostomy, and wounds left widely open, 18.4% of
these deaths were septic in nature. The authors used triple
antibiotic therapy in most cases, and noted a predominance
of Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and
Escherichia coli in the perineal cultures.

Evaluation Before Delayed Reconstruction

Severe perineal wounds, which heal by secondary intention,
may do so with substantial scarring. Often they require surgical
flaps to achieve adequate skin coverage. When these
wounds have healed, it is difficult to clinically assess sphincter
function. Before colostomy closure, it is mandatory that
an assessment of sphincter function be made. This is begun
by questioning patients about their ability to control mucus
per rectum. Ability to maintain liquid infused into the rectum
can be assessed. Laboratory assessment of sphincter defects
with anal endosonography, manometry, and pudendal
nerve-terminal motor latency is in many cases a useful adjunct.
4,8

Engel et al8 evaluated 65 patients at a mean interval of 14

months following severe nonobstetric perineal trauma.
Twenty-eight of these were due to blunt or crush injuries, 18
to impalement, 11 to blast injuries, and 8 to penetrating
wounds. Fifty-seven of these were treated initially with colostomy.
Evaluation by manometry and concentric-needle
electromyography (later replaced by anal endosonography)
diagnosed external sphincter defects in 56 patients, of whom
52 underwent overlapping repair. According to a continence
scale of 1 to 4, a good result (1 or 2) was achieved in 36
patients (69%) at a median follow-up of 12 months. Six were
lost to follow-up.
The authors conclude that anal endosonography was useful
in selecting those patients most likely to benefit from
sphincter reconstruction. Specifically, they noted in three
patients with poor postoperative continence an adequate
unilateral repair but a previously undiagnosed contralateral
external sphincter defect. Moreover, they make several interesting
observations relating mechanism of injury to outcome.
Impalement injuries, with their limited soft tissue damage,
achieved the highest continence scores. Blast and avulsion
injuries, with their more extensive soft tissue and sphincter
muscle loss, resulted in anal stenosis that worsened after
sphincter repair. Lastly, the healing of associated anal and
rectal lacerations resulted in diminished sensation and compliance.
Neurologic damage often resulted from concomitant
sacral or vertebral fractures.

A Role for Primary Repair

In cases of isolated anorectal trauma, such as can result from
certain sexual practices or cases of abuse, successful primary repair of the anal
sphincters can be achieved.2,4 Although
mild sphincter dilation and transient dysfunction are common
following anal eroticism,9 significant injury is rare. The
majority of such cases have been attributed to fist fornication
injuries.10-12
Inflammation develops in the immediate posttraumatic
period and worsens with delay in presentation or diagnosis.

With minimal inflammation, partial disruption can be primarily

repaired without need for a diverting colostomy. Support
of this approach is largely found in the obstetric literature.
13 Among 112 patients sustaining rectal trauma from
anal erotic practices reported by Barone et al,11 two had
sphincter injuries. Both were partial tears of the internal and
external sphincters, and they were successfully repaired under
local anesthesia without fecal diversion.
Complete sphincter disruption often results in the development
of a large hematoma and significant distortion of
tissue planes. Although primary repair may be attempted if
conditions are otherwise favorable, it may require fecal diversion
and presacral drainage. If diagnosis is delayed, inflammation,
edema, and infection will prevent successful primary
repair, and fecal diversion with a delayed repair is recommended.
2

Need for Diverting Colostomy

Critchlow et al4 describe two cases in which primary repair
was undertaken with the protection of a diverting colostomy.
The first was a 22-year-old woman whose attacker forced his
fist and forearm into her rectum. She presented 9 hours after
the attack, which resulted in two full-thickness rectal tears.
The largest was posterolateral and involved a complete disruption
of both internal and external sphincter muscles as
well as the levator sling to 10 cm above the anal verge. The
other tear was anterior and involved both sphincters so that
vaginal mucosa bulged into the rectum. The patient was
treated with fecal diversion, distal fecal washout, presacral
drainage, and primary anatomic repair of the sphincters and
levator muscles. At 8 weeks, manometry revealed normal
resting and voluntary pressures, but the patient had poor
clinical function. After a period of exercise with retention of
water instilled through a mucus fistula, the colostomy was
closed and the patient had perfect continence of stool, liquid,
and flatus.
The second patient in the report was a 30-year-old man
who presented 10 hours after an intensely painful first episode
of fist fornication. Intraoperative evaluation revealed an
8-cm laceration extending 5 cm inward from the anal verge
with disruption of both internal and external sphincters.
Only a small portion of the puborectalis sling remained intact.
Again, fecal diversion was performed followed by an
anatomic primary repair. After a period of exercise, manometry
demonstrated return of normal resting and voluntary
tone. The colostomy was successfully closed 3 months after
injury.

Bowel Confinement
Resumption of bowel function after sphincter reconstruction
poses a potential threat to the integrity of the repair because of mechanical trauma and
infectious risks inherent in the
passage of stool. For this reason, some have established protocols
of bowel confinement in which dietary restriction is
coupled with pharmacologic inhibition of the bowels to delay
the passage of stool until a time perceived as safer for the new
repair.13,14 Although there is a general lack of evidence regarding
this, some version of bowel confinement is prescribed
for most patients after sphincter reconstruction. Currently,
the authors use no specific regimen but expect
appropriate slowing of gastrointestinal motility through the

use of postoperative narcotic pain medication. Although not

specific, we find this practice causes an appropriate decrease
in function, enabling muscle repairs to heal appropriately.
In a prospective, randomized trial by Nessim et al,15 54
patients without stomas undergoing anorectal reconstructive
surgery were assigned to either a regular diet beginning the
day of surgery or to a clear liquid diet with loperamide 4 mg
by mouth 3 times per day and codeine phosphate 30 mg by
mouth 4 times a day until the third postoperative day. The
first bowel movement occurred at a mean of 3.9 days in the
confinement group and at 2.8 days in the regular diet group.
Fecal impaction occurred in seven patients (26%) in the confinement
group and in two patients (7%) in the regular diet
group. No significant difference was found in infectious complications
or in functional outcome between these two
groups after a mean follow-up of 13 months. The authors
conclude that omission of bowel confinement results in faster
recovery of normal bowel function and improved patient
comfort without increased incidence of sepsis or worsened
functional outcome.

Iatrogenic Injuries

Incontinence after commonly performed anorectal operations

is a well-documented complication in the surgical literature.
16-18 For example, the incidence of significant fecal incontinence
after lateral internal anal sphincterotomy for an
idiopathic anal fissure is generally reported in the range of 0%
to 3%,19 although some studies have found the incidence to
be as high as 15%.20
Incontinence after sphincterotomy and hemorrhoidectomy
is attributed to internal sphincter disruption. It is an
accepted dictum that although the internal anal sphincter
(IAS) is responsible for up to 85% of resting anal pressure, its
partial deficiency can be overtaken by an intact external
sphincter with regard to maintaining fecal continence. Moreover,
many surgeons believe that the IAS holds sutures
poorly. Hence, few reports exist that describe attempts at its
repair,21-23 and these generally are not favorable.
One article by Abou-Zeid21 reports good results in a series
of eight patients who underwent repair by direct apposition
of isolated internal anal sphincter injuries. These were suspected
by physical examination and confirmed by anal endosonography.
Most were males who had prior hemorrhoidectomy.
Symptoms included incontinence to flatus and
soiling that necessitated the use of pads. All patients achieved
improvement in continence scores and discontinuation of
pad usage. Two achieved perfect continence. Postoperative ultrasound in six of the eight
patients showed an intact repair.
In several publications, Ho et al have noted an incidence of
IAS injury with the use of circular end-to-end anastomotic
staplers.24-26 Most recently, Han et al reported on three patients
who experienced persistent fecal incontinence due to
IAS injury 2 years after low anterior resection that was treated
with a posterior anal sphincter repair. Through a posterior
circumanal incision, dissection was performed in the intersphincteric
plane. The iliococcygeous, pubococcygeus, puborectalis,
and external sphincter muscles were loosely approximated
in four layers. Follow-up a mean of 3.2 years after
repair revealed improved Cleveland Clinic Continence
Scores from 13.7 (standard error of mean, 1.3) before repair

to 1.7 (standard error of mean, 0.3) after repair. Of note is

that none of these patients received radiation therapy, which
may be anticipated to complicate this repair and impair its
outcome.
Although fistulotomy for fistula-in-ano invariably involves
division of a portion of the internal sphincter, it is generally
presumed that incontinence after this procedure is due to
excessive division of the external sphincter. Because this
more closely resembles the anatomic condition after obstetric
trauma, attempts to treat such patients with overlapping
sphincteroplasty seem conceptually more reasonable.

Role for Artificial Bowel Sphincter

As noted above, significant anal sphincter trauma is often
associated with significant abdominal and pelvic trauma. Although
fecal diversion is indicated in the short term, if and
when patients recover, there is often a desire for restoration of
intestinal continuity. Unfortunately, the consequence of
these injuries leaves the surgeon with few options. We
present the case of a 29-year-old man whose pelvis was
crushed between a tugboat and a crane. Initially managed at
a regional trauma center, his injuries included an open pelvic
fracture with bladder disruption and severe perineal trauma
described by the operating surgeon as a floating anus. In
addition to multiple orthopedic procedures, the patient was
managed with a diverting colostomy, serial debridements of
perineal soft tissues, and suprapubic catheter placement.
He was referred to the authors 6 months later for potential
sphincter reconstruction and takedown of colostomy. At this
time, a neurogenic bladder required self-urinary catheterization.
On physical examination, the patient had a 5 _ 3 cm
defect in the left lateral perianal soft tissues overlying and
lateral to the sphincters, which resulted in asymmetric voluntary
closure of the anal canal. Voluntary squeeze was
weakly intact but involved only a thin band of muscle bulk.
Anal endosonographic examination revealed fragmentation
of both the internal and external anal sphincters, corresponding
with the noted soft tissue defect. Manometry revealed a
complete lack of resting tone and diminished squeeze pressures.
Conventional (noncoiled) magnetic resonance imaging
revealed an intact levator complex. Evidence of soft tissue
scarring was noted on physical examination.
The patient was brought to the operating room for exam- ination under anesthesia and
rigid proctoscopy, during
which the anal canal and rectum were found to be normal.
Then, a functional assessment was made by instilling liquid
into the patients Hartmanns pouch, to which he was grossly
incontinent.
Ten months after the patients accident, he underwent implantation
of an artificial bowel sphincter (American Medical
Systems, Minnetonka, MN) without complication. He was
taken back for colostomy closure 6 weeks later. He has experienced
an excellent functional result with this artificial
sphincter, giving surgeons another option in treating this
difficult problem.

Obstetric Injuries
A third-degree tear is defined as a partial or complete disruption
of the anal sphincter at delivery. Incidence is between
0.6% and 9.0%, and it tends to be higher in practices where
midline episiotomy is routine.14,27,28 Other known risk factors

include primiparity, forceps or vacuum extraction delivery,

large fetal size, and prolonged duration of the second
stage of labor.29 The obstetrician most commonly repairs
these injuries with primary repair in the delivery suite by
using muscular end-to-end apposition without further mobilization
of the sphincters.
Critical review of the results of primary sphincter repair
has recently been presented in several reports. Pinta et al30
expressed dissatisfaction with repairs performed at the Helsinki
University Central Hospital, noting symptoms of anal
incontinence in 61% and fecal incontinence in 20% of their
41-patient study group. Twenty-four patients had Cleveland
Clinic Continence scores of 1 to 5, 11 patients had continence
scores of 6 to 10, and 3 patients had continence scores
of 15 to 20. They also noted a residual defect on anal endosonography
in 75% of patients.

End-to-End Versus Overlapping Repair

In the delivery suite, direct apposition of the anal sphincters
in an end-to-end fashion has been reported to have satisfactory
results when performed adequately.13 Because these repairs
are performed by physicians of varying experience in
tissues that are acutely edematous and often contaminated
with feces, it is unfair to compare these results with those
obtained by colorectal surgeons in an elective setting.
Sultan et al27 have reported results of primary sphincteroplasty
with an overlap technique rather than the end-to-end
repair typically performed in the acute obstetric setting. In
their study, 32 anal sphincters were repaired. Mean followup time was 140 days. Eight percent of the patients were
incontinent of flatus. None were incontinent of feces.
In another study comparing overlapping sphincteroplasty
to end-to-end repair, Fitzpatrick et al31 prospectively studied
112 randomized patients with third-degree tears. After followup at 3 months, fecal urgency existed in 20% of the
overlap group versus 30% of the end-to-end group. There
were no statistically significant differences between these groups regarding function,
manometric, or anal endosonographic
findings.
Most recently, Tjandra et al32 prospectively randomized 23
patients with incontinence secondary to obstetric trauma to
delayed repair with end-to-end versus overlapping repair.
Median preoperative Cleveland Clinic Continence score was
17 in both groups. At 18 months, the improvements in continence
were similar in both groups. Both had median continence
scores of 3, with similar improvement in maximum
squeeze pressures and anal canal length but no significant
change in resting pressures. In the overlap group, one patient
developed a unilaterally prolonged pudendal nerve-terminal
motor latency, and two patients had impaired fecal evacuation
postoperatively. The authors concluded that improvements
in continence are similar regardless of technique, and
that a small but concerning number of new evacuation difficulties
and pudendal nerve injuries may result from the overlapping
technique. They question the dogma supporting
overlapping repair and suggest a larger multicenter trail to
further investigate these findings.
Regarding these reports, the reader is reminded that earlier
descriptions of direct end-to-end sphincter repair had high
associated failure rates, which were presumed to be caused

by sutures cutting through retracted muscle ends. Overlapping

sphincter repair was felt to be superior because of increased
muscular surface area in contact and the preservation
and incorporation of scar tissue, enabling more secure suture
placement. The use of the overlap repair in the acute setting
lacks the benefit of this scar tissue and is likely to require
more extensive lateral mobilization to achieve an adequate
overlap. With regard to a delayed end-to-end repair, Tjandra
et al22 had a median follow-up period of only 18 months.
Because progressive deterioration of results is known to occur
after sphincteroplasty, it is quite possible that this technique
would compare less favorably to overlapping repair
over a longer follow-up period.

Bowel Confinement
As in nonobstetric sphincter trauma, opinions differ regarding
the need for bowel confinement after primary repair of
third-degree obstetric tears. Some obstetricians recommend a
laxative regimen in the early puerperium to prevent mechanical
trauma to the repair. Others use a bowel confinement
regimen of diet restriction and pharmacologic dysmotility
agents.33-35 In a randomized prospective trial of confinement
versus laxative use after primary repair of third-degree obstetric
anal sphincter tears in 105 women, Mahony et al36
found that patients in the laxative group had a significantly
earlier first bowel movement (mean 2.5 days, range 1-7 days
vs mean 4.5 days, range 1-9 days) that was less painful.
Patients in the laxative group also had an earlier postnatal
hospital discharge. Moreover, there was no difference in continence
scores, manometry, and endoanal ultrasound examinations
at 3 months postpartum. Rates of wound infections
and dehiscence were comparable, although the study lacked
power to demonstrate statistically significant differences in infection rate. This correlates
with the findings in nonobstetric
sphincter disruption with regard to bowel confinement.

Conclusions
Anal sphincter trauma results from a variety of both accidental
and iatrogenic mechanisms, and it can be associated with
a wide range of concomitant and often life-threatening injuries.
Regardless of mechanism, optimal management consists
of appropriate identification and prioritization of life-threatening
injuries, debridement of nonviable tissues, and where
appropriate, diversion of the fecal stream. In optimal circumstances,
consideration should be given to primary repair
without diversion. When repair is delayed, preoperative evaluation
of sphincter injury with anal endosonography was
consistently found to be a useful adjunct. Most surgeons
favor direct end-to-end apposition of the sphincter ends in a
primary repair and overlapping sphincteroplasty in a delayed
repair. Although these teachings have recently been challenged,
the present state of the literature lacks numbers and
adequate length of follow-up to support divergence from this
standard. Additionally, several well-designed randomized
studies have shown no advantage to bowel confinement regimens
in both delayed and acute obstetric repair settings.

Banyak peristiwa traumatis yang dapat mengakibatkan gangguan dari anal

sphincter kompleks, sehingga mengakibatkan suatu morbiditas yang signifikan,
nyeri, dan inkontinensia tinja/feses. Penyebab paling umum adalah cedera

iatrogenik. Cedera terkait tersebut yaitu prosedur obstetrik, diikuti oleh

komplikasi anorectal operasi seperti fistulotomy, sphincterotomy, dan
hemorrhoidectomy. Selain itu, gangguan sfingter dapat dari cedera langsung
seperti tembak dan luka ledakan, atau kekerasan seksual dan erotisme anal.
Trauma Nonobstetric
Cedera sfingter anal yang disengaja jarang terjadi. Otot gluteus dan jaringan
lunak iskiorektalis melindungi otot sfingter anal dan saraf panggul dari trauma
tumpul dan tembus . Karena cedera sfingter mungkin terkait dengan cedera
panggul atau perut yang mengancam jiwa,pasien memerlukan evaluasi yang
cermat dan pengobatan priorita sesuai dengan prinsip-prinsip yang digariskan
dalam Amerika College of Surgeons Advance Trauma Life Support Course.
Luka perineum yang parah yang terbaik dinilai dalam ruang operasi dengan
posisi litotomi . Dalam kasus ini, pasien dapat direposisi setelah cedera vaskular
utama telah diatasi dan eksternal
perangkat fiksasi telah ditempatkan pada fraktur panggul. Setelah reposisi,
evaluasi yang lebih menyeluruh perineum dibuat untuk tingkat kerusakan
jaringan, kontaminasi,dan keterlibatan struktur sekitarnya. Prioritas diberikan
kepada pembentukan hemostasis. Jika tidak dilakukan sebelumnya,
proctosigmoidoscopy sulit digunakan untuk menilai laserasi rektum. Ketika
cedera rectal signifikan diidentifikasi,pengalihan tinja diindikasikan; disertai
dengan rektum distal
washout dan presacral cystostomy .Tabung drainage.4-6 ditempatkan lebih
rendah untuk saluran disruption.
luka perineum yang parah, yang sembuh dengan niat sekunder,
dapat melakukannya dengan jaringan parut yang cukup besar. Seringkali mereka
membutuhkan bedah
flaps untuk mencapai cakupan kulit yang memadai. ketika ini
luka telah sembuh, sulit untuk secara klinis menilai sfingter
fungsi. Sebelum penutupan kolostomi, itu adalah wajib bahwa
penilaian fungsi sfingter dilakukan. Ini dimulai
dengan mempertanyakan pasien tentang kemampuan mereka untuk mengontrol
lendir
per rektum. Kemampuan untuk mempertahankan cairan dimasukkan ke rektum
dapat dinilai. penilaian laboratorium cacat sfingter
dengan endosonography anal, manometry, dan pudendus
saraf-terminal motorik latency dalam banyak kasus tambahan yang berguna.
4,8
Engel et AL8 dievaluasi 65 pasien pada interval rata-rata 14
bulan setelah trauma perineum nonobstetric parah.
Dua puluh delapan dari mereka karena tumpul atau menghancurkan cedera, 18
untuk penyulaan, 11 untuk ledakan cedera, dan 8 untuk menembus
luka. Lima puluh tujuh dari mereka diperlakukan awalnya dengan kolostomi.
Evaluasi oleh manometri dan konsentris-jarum
electromyography (kemudian digantikan oleh endosonography anal)
didiagnosis cacat sphincter eksternal dalam 56 pasien,
52 menjalani perbaikan tumpang tindih. Menurut kontinensia sebuah
skala 1 sampai 4, hasil yang baik (1 atau 2) dicapai pada 36
pasien (69%) pada median tindak lanjut dari 12 bulan. enam adalah
hilang untuk menindaklanjuti.
Para penulis menyimpulkan bahwa endosonography anal berguna
dalam memilih pasien yang paling mungkin memperoleh manfaat dari
sphincter rekonstruksi. Secara khusus, mereka mencatat tiga
pasien dengan penahanan pascaoperasi miskin yang memadai
perbaikan unilateral tetapi kontralateral sebelumnya tidak terdiagnosis

sphincter cacat eksternal. Selain itu, mereka membuat beberapa menarik

pengamatan mekanisme cedera yang berhubungan dengan hasil.
cedera penyulaan, dengan kerusakan jaringan lunak mereka terbatas,
mencapai skor kontinensia tertinggi. Ledakan dan avulsion
cedera, dengan jaringan lunak yang lebih luas dan sfingter
hilangnya otot, mengakibatkan stenosis anal yang memburuk setelah
perbaikan sfingter. Terakhir, penyembuhan anal terkait dan
laserasi rektum mengakibatkan sensasi berkurang dan kepatuhan.
kerusakan neurologis sering mengakibatkan dari bersamaan
sacral atau patah tulang belakang.
Peran untuk Perbaikan Primer
Dalam kasus trauma anorektal terisolasi, seperti dapat hasil dari
praktik seksual tertentu atau kasus pelecehan, perbaikan primer sukses dari
sfingter anal dapat achieved.2,4 Meskipun
sfingter dilatasi ringan dan disfungsi sementara yang umum
berikut erotisme anal, 9 cedera yang signifikan jarang. Itu
Mayoritas kasus tersebut telah dikaitkan dengan tinju percabulan
injuries.10-12
Peradangan berkembang di posttraumatic langsung
periode dan memburuk dengan keterlambatan dalam presentasi atau diagnosis.
Dengan peradangan minimal, gangguan parsial dapat terutama
diperbaiki tanpa perlu untuk colostomy pengalihan. Mendukung
dari pendekatan ini sebagian besar ditemukan dalam literatur kebidanan.
13 Di antara 112 pasien mempertahankan trauma dubur dari
praktik erotis anal dilaporkan oleh Barone et al, 11 dua memiliki
cedera sfingter. Keduanya air mata sebagian dari internal dan
sfingter eksternal, dan mereka berhasil diperbaiki di bawah
anestesi lokal tanpa pengalihan tinja.
gangguan sfingter lengkap sering mengakibatkan pembangunan
dari hematoma besar dan distorsi signifikan
pesawat jaringan. Meskipun perbaikan primer dapat dicoba jika
kondisi sebaliknya menguntungkan, mungkin memerlukan pengalihan tinja
dan drainase presacral. Jika diagnosis tertunda, peradangan,
edema, dan infeksi akan mencegah utama sukses
perbaikan, dan pengalihan tinja dengan perbaikan tertunda dianjurkan.
2
Perlu untuk Mengalihkan Kolostomi
Critchlow et AL4 menjelaskan dua kasus di mana perbaikan primer
dilakukan dengan perlindungan dari kolostomi pengalihan.
Yang pertama adalah seorang wanita 22 tahun yang penyerang memaksa nya
tinju dan lengan ke dalam anus nya. Dia disajikan 9 jam setelah
serangan, yang mengakibatkan dua air mata dubur ketebalan penuh.
Yang terbesar adalah posterolateral dan melibatkan gangguan lengkap
kedua otot sfingter internal dan eksternal sebagai
serta levator sling 10 cm di atas ambang anal. Itu
air mata lain adalah anterior dan terlibat baik sfingter sehingga
mukosa vagina menonjol ke dalam rektum. Pasien itu
diperlakukan dengan pengalihan tinja, washout tinja distal, presacral
drainase, dan perbaikan anatomi utama dari sfingter dan
otot levator. Pada 8 minggu, manometri mengungkapkan biasa
beristirahat dan tekanan sukarela, tetapi pasien harus miskin
fungsi klinis. Setelah masa latihan dengan retensi
air ditanamkan melalui fistula lendir, kolostomi adalah
ditutup dan pasien memiliki kontinensia sempurna dari tinja, cairan,

dan flatus.
Pasien kedua dalam laporan adalah seorang pria 30-tahun
yang disajikan 10 jam setelah pertama episode intens menyakitkan
percabulan tinju. evaluasi intraoperatif mengungkapkan
8-cm laserasi memperluas 5 cm ke dalam dari ambang anal
dengan gangguan baik sfingter internal dan eksternal.
Hanya sebagian kecil dari sling puborectalis tetap utuh.
Sekali lagi, pengalihan tinja itu dilakukan dengan diikuti oleh
perbaikan primer anatomi. Setelah masa latihan, manometri
menunjukkan kembalinya istirahat normal dan sukarela
nada. kolostomi itu berhasil ditutup 3 bulan setelah
cedera.
usus Inap
Kembalinya fungsi usus setelah rekonstruksi sfingter
merupakan ancaman potensial terhadap integritas perbaikan karena trauma
mekanik dan risiko infeksi yang melekat di
berjalannya tinja. Untuk alasan ini, beberapa telah menetapkan protokol
usus kurungan di mana pembatasan diet adalah
ditambah dengan penghambatan farmakologis dari perut untuk menunda
bagian dari bangku sampai waktu yang dianggap lebih aman untuk baru
repair.13,14 Meskipun ada kurangnya bukti tentang
ini, beberapa versi usus kurungan diresepkan
untuk kebanyakan pasien setelah rekonstruksi sphincter. saat ini,
penulis tidak menggunakan rejimen tertentu tetapi mengharapkan
perlambatan tepat motilitas gastrointestinal melalui
penggunaan obat penghilang rasa sakit narkotika pasca operasi. meskipun tidak
spesifik, kita menemukan praktek ini menyebabkan penurunan sesuai
dalam fungsi, memungkinkan perbaikan otot untuk menyembuhkan tepat.
Dalam prospektif, uji coba secara acak oleh Nessim et al, 15 54
pasien tanpa stoma menjalani anorectal rekonstruksi
operasi ditugaskan ke salah satu diet biasa memulai
hari operasi atau diet cairan bening dengan loperamide 4 mg
melalui mulut 3 kali per hari dan kodein fosfat 30 mg oleh
mulut 4 kali sehari sampai hari pasca operasi ketiga. Itu
buang air besar pertama terjadi pada rata-rata 3,9 hari di
Kelompok kurungan dan 2,8 hari pada kelompok diet biasa.
impaksi tinja terjadi pada tujuh pasien (26%) dalam kurungan yang
kelompok dan dalam dua pasien (7%) dalam diet biasa
kelompok. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan di komplikasi infeksi
atau hasil fungsional antara kedua
kelompok setelah rata-rata tindak lanjut dari 13 bulan. para penulis
menyimpulkan bahwa kelalaian dari hasil usus kurungan di lebih cepat
pemulihan fungsi usus normal dan peningkatan pasien
kenyamanan tanpa meningkatkan insiden sepsis atau memburuk
hasil fungsional.
Cedera iatrogenik
Inkontinensia setelah operasi anorectal umum dilakukan
merupakan komplikasi terdokumentasi dengan baik dalam literatur bedah.
16-18 Misalnya, kejadian inkontinensia tinja signifikan
setelah lateral yang sphincterotomy anal internal yang untuk
idiopatik fisura anal umumnya dilaporkan dalam kisaran 0%
untuk 3%, 19 meskipun beberapa penelitian telah menemukan kejadian untuk
setinggi 15% .20
Inkontinensia setelah sphincterotomy dan hemorrhoidectomy

dikaitkan dengan gangguan sfingter internal. Ini adalah sebuah

diterima diktum bahwa meskipun sfingter anal internal yang
(IAS) bertanggung jawab untuk sampai 85% dari tekanan anal istirahat, yang
Kekurangan parsial dapat disalip oleh eksternal utuh
sphincter berkaitan dengan mempertahankan kontinensia tinja. Bahkan,
banyak ahli bedah percaya bahwa IAS memegang jahitan
buruk. Oleh karena itu, beberapa laporan ada yang menjelaskan upaya yang
perbaikan, 21-23 dan ini umumnya tidak menguntungkan.
Salah satu artikel oleh Abou-Zeid21 melaporkan hasil yang baik dalam seri
delapan pasien yang menjalani perbaikan oleh aposisi langsung
cedera sfingter anal internal yang terisolasi. Tersebut diduga
dengan pemeriksaan fisik dan dikonfirmasi oleh endosonography anal.
Sebagian besar laki-laki yang memiliki hemorrhoidectomy sebelumnya.
Gejala termasuk inkontinensia untuk flatus dan
kekotoran yang mengharuskan penggunaan pembalut. Semua pasien mencapai
peningkatan skor penahanan dan penghentian
penggunaan pad. Dua dicapai kontinensia sempurna. USG pasca operasi di enam
dari delapan pasien menunjukkan perbaikan utuh.
Dalam beberapa publikasi, Ho et al telah mencatat kejadian
cedera IAS dengan penggunaan melingkar anastomosis end-to-end
staplers.24-26 Baru-baru ini, Han et al melaporkan pada tiga pasien
yang mengalami inkontinensia tinja persisten karena
cedera IAS 2 tahun setelah reseksi anterior rendah yang diperlakukan
dengan perbaikan sfingter anal posterior. Melalui posterior
sayatan circumanal, diseksi dilakukan di intersphincteric yang
pesawat. The iliococcygeous, pubococcygeus, puborectalis,
dan otot sfingter eksternal longgar didekati
dalam empat lapisan. Tindak lanjut rata-rata 3,2 tahun setelah
perbaikan mengungkapkan ditingkatkan Cleveland Clinic Continence
Skor dari 13,7 (standard error dari mean, 1,3) sebelum perbaikan
1,7 (standard error dari mean, 0,3) setelah perbaikan. Dari catatan adalah
bahwa tidak ada pasien menerima terapi radiasi, yang
dapat diantisipasi untuk mempersulit perbaikan ini dan merusak nya
hasil.
Meskipun fistulotomy untuk fistula-in-ano selalu melibatkan
pembagian sebagian dari sphincter internal secara umum
diduga bahwa inkontinensia setelah prosedur ini disebabkan
Pembagian berlebihan sphincter eksternal. Karena ini
lebih mirip kondisi anatomi setelah kebidanan
trauma, mencoba untuk mengobati pasien tersebut dengan tumpang tindih
sphincteroplasty tampak konseptual lebih masuk akal.
Peran Buatan usus sfingter
Seperti disebutkan di atas, trauma sfingter anal signifikan sering
terkait dengan perut yang signifikan dan trauma panggul. Meskipun
pengalihan tinja diindikasikan dalam jangka pendek, jika dan
ketika pasien sembuh, sering kali ada keinginan untuk pemulihan
kontinuitas usus. Sayangnya, konsekuensi dari
cedera ini meninggalkan ahli bedah dengan beberapa pilihan. Kami
menyajikan kasus seorang pria 29 tahun yang pelvis adalah
hancur antara kapal tunda dan derek. Awalnya dikelola di
pusat trauma regional, cedera termasuk seorang panggul terbuka
fraktur dengan gangguan kandung kemih dan trauma perineum yang parah
dijelaskan oleh ahli bedah operasi sebagai "anus mengambang." Dalam
Selain beberapa prosedur ortopedi, pasien itu

dikelola dengan kolostomi pengalihan, debridements serial

jaringan lunak perineum, dan penempatan kateter suprapubik.
Ia disebut penulis 6 bulan kemudian untuk potensi
rekonstruksi sfingter dan pencopotan dari kolostomi. pada ini
waktu, kandung kemih neurogenik diperlukan kateterisasi diri kemih.
Pada pemeriksaan fisik, pasien memiliki 5 _ 3 cm
cacat di lateral jaringan lunak perianal kiri atasnya dan
lateral sfingter, yang mengakibatkan asimetris sukarela
penutupan lubang anus. memeras sukarela adalah
lemah utuh tetapi hanya melibatkan sebuah band tipis otot massal.
Pemeriksaan endosonographic anal mengungkapkan fragmentasi
dari kedua sfingter anal internal dan eksternal, sesuai
dengan cacat jaringan lunak yang mencatat. Manometri mengungkapkan
lengkap kurangnya nada beristirahat dan tekanan squeeze berkurang.
Konvensional (noncoiled) Magnetic Resonance Imaging
mengungkapkan sebuah kompleks levator utuh. Bukti jaringan lunak
parut tercatat pada pemeriksaan fisik.
Pasien dibawa ke ruang operasi untuk ination-contoh di bawah anestesi dan
proctoskopi kaku, selama
yang lubang anus dan rektum yang ditemukan normal.
Kemudian, penilaian fungsional dibuat dengan menanamkan cair
ke kantong pasien Hartmann, yang ia sangat tidak
mengompol.
Sepuluh bulan setelah kecelakaan pasien, ia menjalani implantasi
dari sfingter usus buatan (American Medical
Sistem, Minnetonka, MN) tanpa komplikasi. dia
diambil kembali untuk kolostomi penutupan 6 minggu kemudian. Dia telah
mengalami
hasil fungsional yang sangat baik dengan buatan ini
sphincter, memberikan ahli bedah pilihan lain dalam memperlakukan ini
masalah yang sulit.
Cedera kebidanan
Air mata ketiga derajat didefinisikan sebagai gangguan parsial atau lengkap
sfingter anal pada saat persalinan. Insiden antara
0,6% dan 9,0%, dan cenderung lebih tinggi dalam praktek di mana
garis tengah episiotomi adalah routine.14,27,28 faktor risiko yang diketahui lain
termasuk primipara, forceps atau pengiriman ekstraksi vakum,
ukuran janin yang besar, dan durasi lama yang kedua
tahap labor.29 paling umum perbaikan Dokter kandungan
cedera ini dengan perbaikan utama dalam persalinan oleh
menggunakan otot aposisi end-to-end tanpa mobilisasi lanjut
dari sfingter.
tinjauan kritis dari hasil perbaikan sfingter primer
baru-baru ini disajikan dalam beberapa laporan. Pinta et al30
menyatakan ketidakpuasan dengan perbaikan yang dilakukan di Helsinki
Rumah Sakit Pusat Universitas, mencatat gejala anal
inkontinensia di 61% dan inkontinensia tinja di 20% dari mereka
41-pasien kelompok studi. Dua puluh empat pasien memiliki Cleveland
skor dari 1 sampai 5 klinik Kontinensia, 11 pasien memiliki kontinensia
Skor dari 6 sampai 10, dan 3 pasien memiliki skor kontinensia
dari 15 ke 20. Mereka juga mencatat cacat sisa pada endosonography anal
di 75% dari pasien.
End-to-end Versus Perbaikan Tumpang Tindih
Dalam persalinan, aposisi langsung dari sfingter anal

dalam mode end-to-end telah dilaporkan memiliki memuaskan

terjadi ketika dilakukan adequately.13 Karena perbaikan ini
dilakukan oleh dokter dari berbagai pengalaman dalam
jaringan yang akut edema dan sering terkontaminasi
dengan kotoran, itu tidak adil untuk membandingkan hasil ini dengan orangorang
diperoleh oleh ahli bedah kolorektal dalam pengaturan elektif.
Hasil Sultan et al27 telah dilaporkan sphincteroplasty primer
dengan teknik tumpang tindih bukan akhir end-todilakukan perbaikan biasanya dilakukan dalam pengaturan obstetri akut. Di
studi mereka, 32 sfingter anal diperbaiki. berarti tindak
waktu adalah 140 hari. Delapan persen dari pasien
mengompol flatus. Tidak ada yang mengompol tinja.
Dalam studi lain membandingkan sphincteroplasty tumpang tindih
end-to-end perbaikan, Fitzpatrick et al31 prospektif dipelajari
112 pasien secara acak dengan air mata tingkat tiga. setelah tindak
di 3 bulan, urgensi fecal ada di 20% dari
tumpang tindih kelompok dibandingkan 30% dari kelompok end-to-end. Sana
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok-kelompok
ini mengenai fungsi, manometric, atau endosonographic anal
Temuan.
Baru-baru ini, Tjandra et al32 prospektif acak 23
pasien dengan inkontinensia sekunder terhadap trauma obstetrik untuk
tertunda perbaikan dengan end-to-end dibandingkan tumpang tindih perbaikan.
Median pra operasi skor Cleveland Clinic Continence adalah
17 pada kedua kelompok. Pada 18 bulan, perbaikan dalam penahanan
adalah serupa pada kedua kelompok. Keduanya memiliki kontinensia median
skor 3, dengan peningkatan serupa dalam maksimum
memeras tekanan dan kanal anal panjang tapi tidak ada yang signifikan
mengubah tekanan beristirahat. Pada kelompok tumpang tindih, satu pasien
mengembangkan pudenda saraf-terminal secara sepihak berkepanjangan
Motor latency, dan dua pasien memiliki gangguan evakuasi tinja
pasca operasi. Para penulis menyimpulkan bahwa perbaikan
di penahanan mirip terlepas dari teknik, dan
bahwa sejumlah kecil tapi mengenai kesulitan evakuasi baru
dan cedera saraf pudenda mungkin hasil dari tumpang tindih
teknik. Mereka mempertanyakan dogma pendukung
tumpang tindih perbaikan dan menyarankan jejak multicenter yang lebih besar
untuk
menyelidiki lebih lanjut temuan ini.
Mengenai laporan ini, pembaca diingatkan bahwa sebelumnya
deskripsi langsung end-to-end perbaikan sfingter memiliki tinggi
tingkat kegagalan yang terkait, yang diduga disebabkan
dengan jahitan memotong ujung otot ditarik. Tumpang tindih
perbaikan sfingter terasa lebih unggul karena meningkatnya
luas permukaan otot kontak dan pelestarian
dan penggabungan jaringan parut, yang memungkinkan jahitan lebih aman
penempatan. Penggunaan perbaikan tumpang tindih dalam pengaturan akut
tidak memiliki manfaat jaringan parut ini dan kemungkinan akan membutuhkan
mobilisasi lateral yang lebih luas untuk mencapai yang memadai
tumpang tindih. Sehubungan dengan tertunda end-to-end perbaikan, Tjandra
et al22 memiliki periode tindak lanjut rata-rata hanya 18 bulan.
Karena kerusakan progresif dari hasil diketahui terjadi
setelah sphincteroplasty, sangat mungkin bahwa teknik ini

akan membandingkan kurang menguntungkan untuk tumpang tindih perbaikan

selama periode follow-up lagi.
usus Inap
Seperti dalam trauma sfingter nonobstetric, pendapat berbeda mengenai
kebutuhan untuk persalinan usus setelah perbaikan utama
air mata kebidanan tingkat tiga. Beberapa dokter kandungan merekomendasikan
rejimen pencahar dalam masa nifas dini untuk mencegah mekanik
trauma untuk perbaikan. Lainnya menggunakan kurungan usus
rejimen pembatasan diet dan dismotilitas farmakologis
agents.33-35 Dalam prospektif uji coba secara acak dari kurungan
dibandingkan penggunaan pencahar setelah perbaikan utama tingkat ketiga
kebidanan
anal air mata sfingter di 105 perempuan, Mahony et al36
menemukan bahwa pasien dalam kelompok pencahar memiliki signifikan
buang air besar pertama tadi (berarti 2,5 hari, kisaran 1-7 hari
vs berarti 4,5 hari, kisaran 1-9 hari) yang kurang menyakitkan.
Pasien dalam kelompok pencahar juga memiliki postnatal sebelumnya
dikeluarkan dari rumah sakit. Selain itu, tidak ada perbedaan di penahanan
skor, manometry, dan pemeriksaan USG endoanal
pada 3 bulan setelah melahirkan. Tingkat infeksi luka
dan dehiscence sebanding, meskipun penelitian ini tidak memiliki
kekuatan untuk menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik pada
tingkat infeksi. Hal ini berkorelasi dengan temuan di nonobstetric
gangguan sfingter berkaitan dengan usus kurungan.
kesimpulan
Anal hasil trauma sfingter dari berbagai baik disengaja
dan mekanisme iatrogenik, dan dapat dikaitkan dengan
berbagai cedera bersamaan dan sering mengancam jiwa.
Terlepas dari mekanisme, pengelolaan yang optimal terdiri
identifikasi dan prioritas yang tepat mengancam jiwa
luka, debridement jaringan nonviable, dan di mana
tepat, pengalihan aliran tinja. Dalam keadaan optimal,
Pertimbangan harus diberikan untuk perbaikan primer
tanpa pengalihan. Ketika perbaikan tertunda, evaluasi pra operasi
cedera sfingter dengan endosonography anal adalah
secara konsisten ditemukan untuk menjadi tambahan yang berguna. kebanyakan
ahli bedah
mendukung langsung aposisi end-to-end dari sfingter berakhir di
perbaikan primer dan sphincteroplasty tumpang tindih dalam tertunda
perbaikan. Meskipun ajaran ini baru-baru ini ditantang,
kondisi sekarang literatur kurang nomor dan
cukup panjang tindak lanjut untuk mendukung perbedaan dari ini
standar. Selain itu, beberapa dirancang dengan baik acak
penelitian telah menunjukkan tidak ada keuntungan untuk usus rejimen
kurungan
di kedua pengaturan perbaikan kebidanan tertunda dan akut.