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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Diagnstico y Tratamiento del


Insomnio en el anciano

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-492-11

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano Mxico: Instituto Secretara de Salud, 2011.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

CIE-10: G 47 Trastornos de inicio y mantenimiento del sueo


F 51 Insomnio no orgnico
GPC: Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Autores:
Dr. Salvador Amadeo Fuentes
Alexandro
Dr. Irwin Bernardo Gil Palafox

Dr. Francisco Snchez-Narvez

Mdico Internista y
Geriatra
Mdico Internista y
Geriatra
Mdico Psiquiatra.
Posgrado en
Neuropsiquiatra y
Psicogeriatra
Lic. En Psicologa.
Doctorado en
Neurociencias

IMSS

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE.


Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico, DF.

IMSS

Hospital General de Zona 2A. Troncoso. Instituto


Mexicano del Seguro Social. Mxico, DF.

IMSS

Hospital Regional de Psiquiatra. Hctor Tovar Acosta.


Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico, DF.

UNAM

Clnica de Trastornos del Sueo. Universidad Autnoma


Nacional de Mxico. Mxico, DF.

Dra. Lorena Adame Galvn

Medico Geriatra

IMSS

Mtra. Luca Yveth Snchez Herrera

Maestra en Gerontologa
Social y Psicogeriatra

IMSS

Dr. Fernando Sols LAM

Mdico Internista y
Geriatra

InGER

Hospital Regional. Lic. Adolfo Lpez Mateos. Instituto de


Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado. Mxico, DF.
Centro de Atencin Social a la Salud de las y los Adultos
Mayores. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico,
DF.
Instituto de Geriatra. Secretara de Salud. Mxico, DF.

Validadores
Dr. Miguel ngel Cordero Guillen
Dr. Javier Armando Cedillo Rodrguez

Mdico Internista y
Geriatra
Mdico Internista y
Geriatra

IMSS
IMSS

Hospital General Regional 1. Instituto Mexicano del Seguro


Social. Tijuana Baja California.
Hospital General de Zona 50. Instituto Mexicano del
Seguro Social. San Luis Potos, San Luis Potos.

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

ndice
Autores y Colaboradores ..............................................................................................................................................3
1. Clasificacin. ................................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ......................................................................................................................6
3. Aspectos generales .....................................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes.........................................................................................................................................................7
3.2 Objetivo de esta Gua ..........................................................................................................................................8
3.3 Definicin ...............................................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................................... 10
4.1 Causas Secundarias de Insomnio en el Anciano ........................................................................................... 11
4.1.1 Causas Ambientales como causas secundarias de Insomnio en ancianos ....................................... 11
4.1.2 Enfermedades Mdicas como Causas secundarias de Insomnio en ancianos ................................. 13
4.1.3 Enfermedades psiquitricas como causas secundarias de insomnio en ancianos ......................... 18
4.1.4 Frmacos como causas secundarias de Insomnio en ancianos.......................................................... 20
4.1.5 Otros problemas primarios del sueo como causa de Insomnio en ancianos................................ 23
4.2 Diagnstico de Insomnio en ancianos ............................................................................................................ 25
4.3 Tratamiento No farmacolgico del Insomnio en Ancianos....................................................................... 27
4.3.1 Medidas de Higiene del Sueo ................................................................................................................ 27
4.3.2 Terapia cognitivo-conductual................................................................................................................ 29
4.3.3 Control de estmulos externos ............................................................................................................. 30
4.3.4 Restriccin del Sueo .............................................................................................................................. 30
4.3.5 Tcnica de Relajacin............................................................................................................................... 31
4.3.6 Terapia con luz.......................................................................................................................................... 32
4.4 Tratamiento Farmacolgico del Insomnio en Ancianos ............................................................................ 32
4.4.1 Generalidades............................................................................................................................................ 32
4.4.2 Benzodiacepinas ........................................................................................................................................ 34
4.4.3 Agonistas de Receptor Benzodiacepnico ............................................................................................. 38
4.4.4 Antidepresivos........................................................................................................................................... 40
4.4.5 Otros frmacos para el insomnio .......................................................................................................... 42
4.5 Pronstico y consecuencias ............................................................................................................................ 44
4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ............................................................................................. 45
5. Anexos......................................................................................................................................................................... 46
5.1. Protocolo de bsqueda ................................................................................................................................... 46
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................................. 48
5.3 Enfermedades que se asocian a insomnio ..................................................................................................... 52
5.4 Frmacos que afectan el sueo...................................................................................................................... 53
5.5 ndice de Severidad del Insomnio (ISI) .......................................................................................................... 54
5.6 Medidas de Higiene de Sueo ........................................................................................................................... 55
5.7 Control de Estmulos ....................................................................................................................................... 56
5.8 Restriccin del Sueo....................................................................................................................................... 57
5.9 Tcnicas de Relajacin ..................................................................................................................................... 58
5.10 Tcnicas de Relajacin: descripcin grfica .............................................................................................. 59
5.11 Medicamentos .................................................................................................................................................. 60
6. Glosario...................................................................................................................................................................... 64
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................................... 68
8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................................... 73
9. Comit acadmico...................................................................................................................................................... 74
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ......................................................................................... 75
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .................................................................................................. 76

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

1. Clasificacin.
Catlogo Maestro: IMSS-492-11
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC

USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Internista, Mdico Neurlogo, Mdico Geriatra, Mdico Psiquiatra, Psiclogo.
G 47.0 , F51.0

Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin

Diagnstico y
Tratamiento

Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Internista, Mdico Neurlogo, Mdico Geriatra, Mdico Psiquiatra, Psiclogo, Enfermera general y
especialista.

Instituto Mexicano del Seguro Social /Clnica de Trastornos del Sueo. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Hombres y mujeres mayores de 60 aos.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Medicamentos: Benzodiacepinas, Antidepresivos tricclicos, Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), agonistas no benzodiacepnicos,
valeriana, antipsicticos.
Estudios de laboratorio.
Polisomnografa.
Tcnicas de relajacin, cognitivo-conductual y control de estmulos.
Mejorar la calidad de atencin a pacientes ancianos con insomnio.
Impactar favorablemente en la calidad de vida.
Dar a conocer las diferencias en el abordaje diagnstico- teraputico del insomnio en este grupo de edad.
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 121
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2001-2011 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 14
Ensayos controlados aleatorizados: 23
Reporte de casos: 1
Otras fuentes seleccionadas: 79
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto
Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: 0
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver anexo
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Nacional de Medicina
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la
presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-492-11

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son las diferencias entre el sueo del adulto y el sueo del anciano?
2. Qu es insomnio y como se clasifica?
3. Cules son los criterios para diagnosticar insomnio en el anciano?
4. Cules son las causas de insomnio secundario en el paciente anciano?
5. Cules son las repercusiones biopsicosociales del insomnio que afectan la calidad de vida del
anciano?
6. Cul es el tratamiento no farmacolgico recomendado para el manejo del insomnio en el
anciano?
7. Cul es el tratamiento farmacolgico recomendado para el manejo del insomnio en el
anciano?

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
El diagnstico y tratamiento de las molestias del sueo y en particular el insomnio en los adultos
mayores, es todo un reto. Da a da el conocimiento generado sobre los trastornos del sueo es ms
amplio sobre todo en el impacto en la calidad y la esperanza de vida, la salud mental, la asociacin con
enfermedad cardiovascular, neurolgica y psiquitrica. La alta prevalencia de estos problemas en esta
poblacin hace indispensable que el profesional de la salud tenga un conocimiento amplio sobre la
forma de presentacin y consecuencias en el anciano.
En todo el mundo, el insomnio representa un problema de salud pblica que se ha podido vincular a la
modernidad: en EEUU, la duracin promedio del sueo ha disminuido aproximadamente 2 horas en los
ltimos 50 aos, lo que se ha asociado a cambios en el estilo de vida moderna, aumento del consumo
de alcohol y tabaco, disminucin de la actividad fsica y estrs.(Van Cauter, 2008), inclusive a
condiciones socio-econmicas como bajo nivel de escolaridad, bajos ingresos econmicos, distintas
razas y etnias.(Subramanian, 2011, Patel, 2007, Stamatakis, 2007).
Comparado con otros grupos de edad, el insomnio es ms prevalente y ms severo en los adultos
mayores. (Lichstein, 2006). Es ms frecuente y ms pronunciado en mujeres de cualquier edad. La
prevalencia se incrementa conforme avanza la edad (Ohayon, 2002), mostrando un incremento
notable despus de la sptima dcada de la vida (70 aos), siendo de 23% en los hombres y de 26%
en mujeres de 70-79 aos y de 23% y 41% en los mayores de 80 aos respectivamente (Lichstein,
2006). En los ancianos hospitalizados por razones distintas a trastornos del sueo se ha llegado a
detectar una prevalencia de 36% de insomnio, siendo evidente tambin la disminucin de
funcionalidad en este grupo.(Isaia, 2011).
En Mxico y Amrica Latina, con una considerable prevalencia de pacientes con insomnio,(Bouscoulet,
2008) la repercusin econmica podra ser proporcionalmente comparable entre ellos. Visto as, el
tratamiento efectivo y oportuno del insomnio puede resultar costo-efectivo, visto desde varios
puntos.(Botteman, 2009).
Desafortunadamente, los trastornos del sueo en los adultos mayores suelen pasar desapercibidos y/o
no tratarse, contribuyendo al inicio o empeoramiento de condiciones neurolgicas, psiquitricas y
mdicas (Subramanian, 2011). De entre las alteraciones psiquitricas, los trastornos afectivos tienen
una gran prevalencia en el anciano y se suele subestimar su importancia como factor de insomnio, los
trastornos por ansiedad y depresin son los ms frecuentes, (Yokoyama, 2010), mientras que en las
enfermedades neurolgicas, las entidades degenerativas como la enfermedad de Parkinson y las
demencias suelen afectar la continuidad del sueo. (Benet, 2000). El sobrepeso y la
polifarmacia(Jaussent et al., 2011) tambin se han identificado como factores de riesgo para insomnio
y viceversa, el insomnio como causa de polifarmacia y cadas,(Bekibele, 2010). Todo lo anterior, por
supuesto, repercute en la calidad de vida del adulto mayor (Hajak, 2001).
Diversos factores pueden contribuir a la presentacin del insomnio en esta poblacin. Estos factores
incluyen malos hbitos para dormir, lo que conduce a una higiene del sueo inadecuada, cambios
7

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

asociados con el envejecimiento, como la jubilacin, los problemas de salud, hospitalizacin, la muerte
de su cnyuge o de los miembros de la familia, as como los cambios en el ritmo circadiano, al tener
horarios irregulares para acostarse y levantarse, permanecer en la cama sin dormir, exceso de siestas
diurnas, nicturia, consumo inadecuado de frmacos hipnticos y de sustancias como caf o alcohol, y
actitudes inadecuadas como ver la televisin o leer antes de ir a la cama. (Avidan, 2005). Los cambios
en los patrones de sueo pueden ser parte del proceso normal de envejecimiento. Sin embargo,
muchos de estos cambios pueden estar relacionados con los procesos patolgicos que no se consideran
una parte normal del envejecimiento. (Mahowald, 2007).
Sus consecuencias negativas van ms all de los problemas mdicos y repercute en lo econmico, ya
que los costos directos e indirectos derivados del ausentismo y los del tratamiento de esta patologa
son muy elevados en pases desarrollados, cuando se analizan costos de hospitalizacin.(Kleinman,
2009, Leger, 2010, Daley, 2009a, Daley, 2009b). En el grupo de ancianos los costos directos fueron
en promedio de 1,143 dlares ms para los pacientes insomnes comparado con ancianos sin insomnio.
(Ozminkowski, 2007)
Es importante considerar la multicausalidad del insomnio y por ende hacer las consideraciones
pertinentes de sus consecuencias a largo plazo en el caso del paciente anciano tales como: fatiga
diurna persistente, sintomatologa depresiva y ansiosa, disminucin de la coordinacin motora, Falta
de motivacin, disminucin de la capacidad de adaptacin , estado de constante fatiga que afecta al
individuo y a su familia, siendo una de las causas de institucionalizacin, y presentar un alto riesgo de
cadas.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano, forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de salud de los 3 niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre
el diagnstico y el tratamiento del insomnio en ancianos, as como los criterios de referencia y contrareferencia de esta entidad nosolgica. Los objetivos de la gua son:
1. Proporcionar una sntesis de la mejor evidencia en el diagnstico y tratamiento de los
pacientes ancianos con insomnio.
2. Describir las diferentes causas secundarias del insomnio en ancianos para elegir la mejor
estrategia teraputica.
8

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

3. Establecer los criterios diagnsticos de insomnio que permitirn identificarlo de manera


oportuna
4. Recomendar las opciones teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas eficaces, seguras y
disponibles en Mxico para el anciano.
5. Describir las caractersticas del sueo del adulto mayor
6. Definir los criterios de referencia y contrarreferencia para los pacientes con insomnio para su
atencin adecuada.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

El insomnio es un trmino ampliamente utilizado para referir la percepcin subjetiva de sueo


insuficiente o no restaurador. Para la definicin de insomnio se utilizan diferentes criterios. De acuerdo
a la Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo -2 (American Academy of Sleep Medicine
ICSD-2, 2005)
a) Dificultad para iniciar o mantener el sueo, despertar demasiado temprano, el sueo es
crnicamente no restaurador o de calidad pobre por lo menos durante un mes. El problema del
sueo ocurre a pesar de las circunstancias y condiciones adecuadas para dormir.
b) Alguna de las siguientes formas de deterioro diurno relacionadas a la dificultad de sueo es
reportada por el paciente:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Fatiga o malestar
Deterioro de la memoria, concentracin y atencin
Pobre desempeo escolar , social y/o profesional
Cambios en el estado de nimo
Somnolencia diurna
Disminucin de la motivacin, energa e iniciativa
Proclividad a los errores y accidentes
Tensin, dolor de cabeza, sntomas gastrointestinales en respuesta a la prdida de
sueo
9) Preocupacin por el sueo

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.
10

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4.1 Causas Secundarias de Insomnio en el Anciano


4.1.1 Causas Ambientales como causas secundarias de Insomnio en
ancianos
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La arquitectura normal del sueo se refiere a una


distribucin ms o menos homognea del mismo y se
divide para su estudio en de dos fases:
Sueo de movimiento oculares rpidos (sueo
MOR)
- Representa un 20-25% del total de
sueo
Sueo sin movimientos oculares rpidos
(sueo NMOR)
- Representa un 75% -80% del total de
III
sueo
[E. Shekelle]
- Se divide:
Nabil S, 2006
a) Fase I y II (sueo ligero)
b) Fase III y IV (sueo profundo).
Etapa ms restauradora del sueo
Los estados MOR Y NMOR se alternan en ciclos de 90
a 110 minutos de duracin. Un adulto sano completa
varios ciclos durante una noche que incluyen las cuatro
etapas de sueo NMOR y una de sueo REM. Esta
arquitectura debe preservarse para garantizar el
descanso del individuo.
11

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Hay cambios significativos en la arquitectura del sueo


en los ancianos sanos, que influyen en la aparicin del
insomnio con mayor facilidad que en el adulto mayor.

/R

a. El inicio del sueo es ms difcil en el


paciente anciano.
b. El tiempo total y la eficiencia del sueo se
reducen.
c. El sueo profundo de ondas lentas o deltas
(Fase III) se reduce.
d. El sueo es fragmentado por incremento
en despertares.
e. Pasan ms tiempo en cama y provoca una
III
percepcin falsa de no dormir lo suficiente.
[E.
Shekelle]
f. Hay cambios fisiolgicos en el ritmo
Nabil S, 2006
circadiano que promueven al anciano ir a la
cama temprano y despertarse temprano.
g. Incremento de siestas y somnolencia
diurna lo que impide un sueo continuo en
la noche.
h. La duracin del sueo REM tiende a estar
conservado.
i. La fase de sueo ligero (Fase I y II) esta
incrementa.
j. La fase de sueo profundo (Fase III) esta
disminuida.
El insomnio no es una consecuencia normal del
envejecimiento.
El envejecimiento se acompaa de cambios a diferentes
niveles (biolgicos, psicosociales, ambientales) con una
mayor prevalencia de enfermedades crnicas, que de
manera recproca, todo esto puede contribuir a la
aparicin de insomnio. Por todo lo anterior, el insomnio
en el anciano se debe estudiar como un sntoma
asociado a una entidad que deber investigarse antes
de otorgar un tratamiento sintomtico.

12

Punto de Buena Prctica

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

El ruido, la luz, la pobre exposicin a la luz, las


III
temperaturas extremas, una cama no confortable, son
[E. Shekelle]
causas ambientales que promueven el insomnio crnico Nabil S, 2006
en el anciano.
Hilty D, 2009

Los cambios en el estilo de vida (jubilacin), los


cambios fisiolgicos asociados a la edad, la produccin
III
reducida de melatonina y de hormona de crecimiento,
[E. Shekelle]
menor exposicin a la luz solar y la reduccin en la
Zee PC, 2005
actividad fsica son factores que precipitan o exacerban
la dificultad para iniciar y mantener el sueo.

La institucionalizacin (casa de retiro, asilo)


incrementa el riesgo de insomnio, a travs de una
combinacin de alteraciones fisiolgicas subyacentes
como:
III
Incontinencia y nicturia.
[E. Shekelle]
Factores ambientales externos (interrupcin
Schnelle JF, 1993
del sueo por el personal, poca exposicin
solar).
Actividad fsica reducida.
Exposicin a la luz artificial durante la noche
(suprime la secrecin de melatonina).

4.1.2 Enfermedades Mdicas como Causas secundarias de Insomnio


en ancianos

Evidencia / Recomendacin

/R

En los pacientes ancianos, con frecuencia el insomnio


es un sntoma secundario a una enfermedad o frmaco
ms que un diagnostico primario. Por lo anterior, se
recomienda realizar una historia detallada con el
objetivo de identificar comorbilidades o frmacos que
desencadenen insomnio o lo perpeten. (Ver anexos
5.3. Enfermedades que se asocian a insomnio y 5.4.
Frmacos que afectan el sueo).
A continuacin se describen las causas que con
frecuencia desencadenan o exacerban el insomnio:
13

Nivel / Grado

Punto de Buena Prctica

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Para comprender la relacin entre el insomnio y los


problemas mdicos asociados es importante determinar
III
la prevalencia del insomnio en condiciones mdicas
[E: Shekelle]
especficas. Por ejemplo, existir un pequeo
porcentaje de personas con insomnio que tengan Taylor D, 2007
cncer, pero la prevalencia del insomnio en pacientes
con cncer puede ser muy alta.

La prevalencia de insomnio en los siguientes


padecimientos es:
Enfermedades neurolgicas 66.7%.
Enfermedades respiratorias 59.6%.
Problemas gastrointestinales 55.4%.
Dolor 48.6%.
Enfermedad cardiovascular 44.1%.
Problemas urinarios 41.5%.
Cncer 41.4%.

En los pacientes con Demencia tipo Alzheimer se ha


III
observado incremento en el nmero de despertares,
[E: Shekelle]
mayor nmero de siestas durante el da, disminucin de
Wilson KG, 2002
la cantidad del sueo REM y sueo de ondas lentas
(fase 3).

III
[E: Shekelle]
Taylor D, 2007

Varios factores incrementan el riesgo del fenmeno


del atardecer (agitacin psicomotrz al atardecer o
III
noche) como son: severidad de la demencia, dolor,
[E: Shekelle]
impactacin
fecal, desnutricin, polifarmacia,
Bliwise DL, 2000
infecciones, trastorno de conducta asociado al REM y
alteraciones medioambientales.
Enfermedad de Parkinson: Las alteraciones del sueo
III
se presentan entre el 60 y el 90% de los pacientes. Las
[E: Shekelle]
alteraciones ms comunes son dificultad para conciliar
Bliwise DL, 2000
y mantener el sueo, fatiga diurna.
En la Enfermedad de Parkinson la fisiopatologa de
estos problemas de sueo es compleja, ya que diversos
factores condicionan su aparicin. stos, pueden
III
dividirse en primarios, debidos a la degeneracin de
[E: Shekelle]
estructuras cerebrales implicadas en la fisiologa del Gjerstad MD, 2007
sueo, y secundarios, debidos a trastornos motores, no
motores o secundarios a los frmacos (levodopa,
selegilina, etc.)
14

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Los trastornos ms comunes en la Enfermedad de


Parkinson son:
1) Apnea del sueo (20% de los pacientes,
independientemente del ndice de masa corporal)
2) Alucinaciones: De estos el 15% tienen
III
fragmentacin del sueo, 12% alteracin de fenmeno
[E: Shekelle]
de ensoacin y 55% ambos.
Trenkwalder C, 1998
3) Siestas diurnas: Entre el 15 y el 50% de los
pacientes con Enfermedad de Parkinson (la gran
variacin porcentual se explica por los diferentes
instrumentos de medicin utilizados para medir las
siestas diurnas).

III
El insomnio puede ocurrir despus de un evento
[E: Shekelle]
cerebrovascular isqumico y/o hemorrgico,
Vock, 2002
principalmente los de localizaciones en tallo cerebral y
Leppvuori A, 2002
tlamo, raramente los hemisfricos.
Ramar, 2010

En personas con enfermedad por reflujo


III
gastroesofgico no tratado se tiene una prevalencia de
[E: Shekelle]
insomnio de 50% a 70%. Los ancianos con frecuencia
Farup C, 2001
tienen incompetencia del cardias.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica tienen una prevalencia de 59.6% de insomnio.
Debido principalmente a:

IIb
a) La posicin horizontal aumenta el trabajo
[E: Shekelle]
respiratorio y reduce el umbral de disnea en pacientes
George CF, 2003
con limitacin del flujo areo.
III
b) La disminucin de la saturacin de oxgeno se
[E: Shekelle]
exacerba en la fase REM del sueo por la disminucin
Taylor D, 2007
del tono muscular.
Lo anterior conduce a hipoxemia e hipercapnia que
conlleva al incremento del esfuerzo respiratorio y a
despertares nocturnos.
El dolor crnico, junto con los trastornos afectivos,
juegan un papel importante como factores que
contribuyen a la aparicin de insomnio en el anciano.

III
[E: Shekelle]
El dolor se asocia a empeoramiento del insomnio en Ohayon MM, 2005
sujetos con diagnstico previo de este ltimo. Estas Cohen S, 2007
asociaciones pueden sugerir que los sistemas Dzierzewski JM, 2010
fisiolgicos subyacentes del dolor y el insomnio son
comunes.
15

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

En pacientes con dolor crnico, la falta de sueo


III
recuperador se asocia a exacerbacin del dolor y mayor
[E: Shekelle]
discapacidad, as mismo el dolor asociado a depresin e
Wilson KG, 2002
insomnio pueden empeorar los sntomas fsicos.

La evidencia sugiere que hasta un 60% de las personas


con enfermedad articular degenerativa pueden
III
experimentar insomnio relacionado a dolor durante la
[E: Shekelle]
noche. Las personas mayores de 65 aos con
osteoartrosis de rodilla tienen problemas para conciliar Wilcox S, 2000
el sueo en un 31%, problemas para mantener el
sueo 81% y tienen despertares tempranos un 51%.

El insomnio se presenta en ms del 50% de los


pacientes con diagnstico de insuficiencia cardiaca,
provocando sntomas diurnos como depresin, fatiga,
somnolencia y abatimiento funcional.
III
Entre las causas de insomnio en pacientes con
[E: Shekelle]
insuficiencia cardiaca se encuentra:
Redeker NS, 2010
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Nicturia
Trastornos en la respiracin.

En los adultos mayores con diagnstico de


III
insuficiencia cardaca, la enfermedad depresiva
[E: Shekelle]
concomitante es un factor que contribuye al insomnio. Johansson P, 2009

La isquemia miocrdica, las arritmias cardiacas y los


III
trastornos respiratorios durante la noche estn
[E:
Shekelle]
relacionados con alteraciones del sueo y se
Kuo-Liong C, 2010
correlacionan con un mayor riesgo de muerte.

III
La ciruga de revascularizacin coronaria se asocia a
[E: Shekelle]
insomnio incluso hasta dos aos despus del
Redeker NS, 2010
procedimiento.
La nicturia es una causa bien reconocida de los
trastornos del sueo en la vejez que se asocia con
dificultad en el mantenimiento del sueo.
III
La nicturia en el anciano obedece a varias etiologas:
[E: Shekelle]
hiperplasia prosttica benigna, insuficiencia cardiaca, Bliwise DL, 2009
diabetes mellitus tipo 2, uso de diurticos, ansiedad,
etc.

16

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

El diagnstico de cncer tiene un impacto en el sueo


como consecuencia de:
III
La enfermedad en s misma.
[E: Shekelle]
Efecto psicolgico del diagnstico.
Savard J, 2001
adversas
del
tratamiento
Reacciones
antineoplsico.
III
La prevalencia de insomnio en pacientes en
[E: Shekelle]
quimioterapia es tres veces mayor que en la poblacin
Oxana G, 2009
en general.
Ms del 50% de los pacientes con enfermedad renal
crnica tienen insomnio. Las anomalas que se
observan
en
la
polisomnografa
son:

Reduccin del tiempo total de sueo


Disminucin de la eficiencia del sueo
Reduccin total de sueo REM
Sndrome de piernas inquietas

III
[E: Shekelle]
Parker KP, 2005

Esto se debe al impacto de la uremia y otras


alteraciones metablicas en la funcin cerebral durante
el sueo.

III
La prevalencia del insomnio en hemodilisis (HD) es de
[E: Shekelle]
45% a 86%.
Sabbatini, 2002

En ancianos con diagnstico de hipertiroidismo se


presenta insomnio en un 46.7%.

/R

III
[E: Shekelle]
Limpawattana P, 2006

El 30% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2


presenta alteraciones en el inicio y mantenimiento del
III
sueo, la gravedad de los trastornos se correlaciona con
[E: Shekelle]
el grado de hiperglucemia.
Lamond N, 2000
Las causas relacionadas a insomnio se relacionaron
principalmente a la nicturia y a la neuropata diabtica.
Tpicamente el insomnio del anciano se debe a una
combinacin distintos factores; se recomienda
investigar la causa especfica del trastorno para poder
Punto de Buena Prctica
tratarlo de forma individualizada, ya que la
intervencin sobre un sntoma (insomnio) puede
empeorar otros.

17

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

/R

La evaluacin psicosocial (deterioro cognoscitivo,


sintomatologa psicoafectiva, nivel educativo, red de
apoyo, dinmica familiar, estado socioeconmico, etc.)
forma parte de la valoracin geritrica, y es importante
para determinar factores perpetuantes y precipitantes
del insomnio al igual de su influencia en la vida del
paciente.

Punto de Buena Prctica

4.1.3 Enfermedades psiquitricas como causas secundarias de


insomnio en ancianos
Evidencia / Recomendacin

El insomnio est estrechamente interrelacionado con la


salud mental y fsica en el paciente anciano.

Nivel / Grado
IIb
[E: Shekelle]
Kim JM, 2009

Los factores psicolgicos que ms afectan al sueo son


IV
reacciones de prdida o duelo, como son la prdida
[E. Shekelle]
de la capacidad funcional, la muerte de un ser querido o American Psychiatric
un amigo, entre otros.
Association, 2000
Diferentes trastornos psiquitricos se relacionan con
insomnio en este grupo de edad, entre los ms
III
comunes estn:
[E. Shekelle]
Depresin mayor.
Hoch CC, 1989
Trastornos
de
ansiedad.

Uso y abuso de mltiples sustancias.


Existe una relacin directa entre la depresin y la
dificultad para iniciar el sueo que se explica por
IIb
mecanismos fisiopatolgicos subyacentes de la
[E: Shekelle]
regulacin del sueo y el afecto que hacen a la persona Yokoyama E, 2010
vulnerable a ambas condiciones.
La evidencia ha demostrado que el diagnstico de
IIb
insomnio y depresin estn relacionadas con
[E: Shekelle]
sobreactivacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal
Krystal A, 2007
(HPA) y la hipersecrecin de cortisol.

18

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

El insomnio persistente puede perpetuar la depresin y


la distimia en algunos pacientes, especialmente los que
III
reciben atencin mdica en el primer nivel de atencin.
[E: Shekelle]
Los sntomas ms frecuentemente relacionados son: Taylor D, 2007
Sensacin de una disminucin en el tiempo total de
sueo y despertar precoz.

La depresin se presenta frecuentemente con el dolor:


III
Los pacientes con depresin mayor e insomnio tienen
[E. Shekelle]
menor umbral del dolor que los pacientes sin depresin Krystal A, 2007
mayor e insomnio.

De todos los trastornos de ansiedad, el trastorno de


ansiedad generalizada (TAG) y trastorno de pnico son
los ms asociados a insomnio.
De los pacientes ancianos con trastorno de ansiedad
III
generalizada con o sin diagnstico de depresin
[E: Shekelle]
concomitante, se report problema de inicio y Brenes G, 2009
mantenimiento del sueo en 70% de los casos.

Trastornos de ansiedad generalizada: La mayora de


los estudios concluyen que hay un incremento de la
III
latencia al sueo y una disminucin en la eficiencia del
[E. Shekelle]
sueo, con hallazgos variables en relacin al sueo de Kyung LE, 2010
ondas lentas, latencia, densidad y cantidad del REM.

Trastorno por estrs postraumtico: Se aprecian


durante
el
sueo
frecuentes
despertares,
fragmentacin del sueo e incremento de la actividad
motora. Las pesadillas ocurren en un 96% de los
III
pacientes. El aumento del nivel de alertamiento y los
[E. Shekelle]
sueos perturbadores probablemente se originen de la Kyung LE, 2010
hiperactividad del sistema noradrenrgico que incluye
al sistema lmbico (amgdala y corteza medial
prefrontal).
Esquizofrenia: El insomnio severo puede ser un
sntoma prodrmico de descompensacin psictica o
una recada de la psicosis que es precedida de
III
descontinuacin del tratamiento con neurolpticos. La
[E: Shekelle]
anormalidad ms consistente es el acortamiento de la
Kyung LE, 2010
latencia al REM probablemente secundario a dficit del
sueo de ondas lentas. Este dficit puede jugar un
papel importante en los sntomas cognitivos y
negativos.
19

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

R
/R

El insomnio est estrechamente interrelacionado con la


salud mental y fsica en el paciente anciano, por lo que
B
el manejo oportuno y adecuado de cada uno de estos
[E. Shekelle]
problemas puede reducir el inicio y comorbilidades
Kim JM, 2009
asociadas.
La bsqueda intencionada de depresin y ansiedad en
pacientes ancianos con insomnio es obligada, ya que
son causas frecuentemente encontradas como causa
directa o indirecta de este trastorno del sueo.

Punto de Buena Prctica

4.1.4 Frmacos como causas secundarias de Insomnio en ancianos

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
Cualquier droga que atraviese la barrera hematoenceflica tiene el potencial de alterar la calidad y/o
III
arquitectura del sueo, pero no necesariamente estos
[E: Shekelle]
cambios implican una perturbacin del sueo, en
Roehrs T, 2009
algunos casos los cambios pueden ser teraputicos
mientras que en otros puede ser el origen del trastorno
del sueo.
Los antidepresivos tricclicos imipramina y
III
amitriptilina, suelen ser causa de insomnio ya que
[E: Shekelle]
aumentan el tiempo de latencia de sueo MOR y
Wilson S, 2005
disminuyen el tiempo total de sueo MOR.
IV
Amitriptilina no modifica la continuidad del sueo,
[E: Shekelle]
pero sus efectos anticolinrgicos en el anciano son
Fick DM, 2003
frecuentes y se debe evitar en este grupo de edad.
Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
(ISRS) fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina
pueden causar insomnio como efecto secundario, ya
III
que aumentan la latencia del sueo MOR,
[E: Shekelle]
disminuyendo el tiempo total de sueo MOR y se han Wilson S, 2005
asociado a movimientos peridicos de las extremidades
durante el sueo.
En pacientes con depresin e insomnio es
recomendable el uso de antidepresivos con accin
C
sedante/hipntica (mirtazapina y trazodona), o
[E: Shekelle]
bupropion ya que no afecta la estructura del sueo.
Wilson S, 2005

20

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

R
/R

E
/R
/R

En el adulto mayor con trastornos depresivos e


C
insomnio concomitante, la eleccin del frmaco
[E: Shekelle]
antidepresivo debe tomar en cuenta el riesgo
Wilson S, 2005
beneficio de los efectos de ste sobre el sueo.
El tratamiento de insomnio en un paciente deprimido
debe individualizarse en cada caso, basndose en una
historia clnica que incluya un anlisis minucioso de los
frmacos que usa el paciente y que sean probables
causas o coadyuvantes. De igual forma, en muchas Punto de Buena Prctica
ocasiones el insomnio es un sntoma de depresin en el
anciano y al tratarla mejorar el insomnio. Los
antidepresivos recomendables en el anciano son los
ISRS.
FRMACOS NEUROLPTICOS
Ib
La risperidona disminuye el tiempo de latencia de
[E: Shekelle]
sueo MOR.
Gimenez S, 2007
Los neurolpticos haloperidol, olanzapina y
Ib
quetiapina aumentan el tiempo total y la eficiencia del
[E: Shekelle]
sueo y podran utilizarse como medicamentos
Sharpley AL, 2005
coadyuvantes, siempre y cuando el beneficio supere los
Gimenez S, 2007
riesgos en los casos en que su indicacin primaria sea
Moreno RA, 2007
igual de benfica que la de tratar el insomnio.
El efecto hipntico y otros efectos secundarios de los
neurolpticos debe tomarse en cuenta (riesgo vs
beneficio) cuando sean prescritos para tratar una
enfermedad distinta a insomnio

Punto de Buena Prctica

Los efectos secundarios como sedacin diurna altera el


ritmo circadiano, generando insomnio secundario. De
igual forma, con el uso crnico de estos frmacos los
efectos anticolinrgicos alteran la estructura del sueo.

Punto de Buena Prctica

FRMACOS CARDIOVASCULARES

Los frmacos propanolol y metoprolol suelen ser


causa de insomnio porque disminuyen el sueo MOR y
la continuidad del sueo debido a que son frmacos
IV
lipoflicos que atraviesan barrera hematoenceflica,
[E: Shekelle]
disminuyendo neurotransmisores adrenrgicos a nivel
Schweitzer P, 2007
de SNC provocando depresin, insomnio y pesadillas.
Atenolol y carvedilol rara vez provocan insomnio por
ser hidroflicos.

21

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

E
/R

Los frmacos inhibidores de la enzima convertidora


IV
de angiotensina (IECA) no modifican la estructura del
[E: Shekelle]
sueo. Aunque se han asociado a mayor incidencia de
Schweitzer P, 2007
pesadillas.
Los bloqueadores de los canales de calcio y los
antinflamatorios no esteroideos pueden provocar
III
[E: Shekelle]
disminucin de la produccin de melatonina y esta
ltima se ha relacionada con frecuencia con los Ringdahl EN, 2004
trastornos del sueo del anciano.
El uso de diurticos por la tarde o noche puede
IV
provocar nicturia y la consecuente fragmentacin del
[E: Shekelle]
sueo. Adems de incrementar el riesgo de cadas en el
Barczi SR, 2008
bao si se usa benzodiacepinas de forma concomitante.
Cuando sea posible, debe modificarse el horario de
administracin y dosis de frmacos beta-bloqueadores
y diurticos en la noche, para evitar los efectos
negativos en neurotrasmisores y la fragmentacin del
sueo.

Punto de Buena Prctica

OTROS FRMACOS DE INTERS

Los antagonistas H1 de primera generacin:


difenhidramina, clofenamina, hidroxizina y
IV
ciproheptadina atraviesan la barrera hemato[E: Shekelle]
enceflica y tienen efectos sedantes. Los antagonistas
Schweitzer P, 2007
H1 de segunda generacin: cetirizina y loratadina
tienen poca capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica.
Los frmacos con actividad estimulante del sistema
nervioso central producen insomnio, generalmente, por
IV
aumento de la latencia de sueo y disminucin de
[E: Shekelle]
sueo MOR. Entre estos frmacos se encuentran:
Schweitzer P, 2007
metilfenidato, modafenil, cafena, teofilina,
Mendelson D, 2005
broncodilatadores
beta-agonistas,
hormonas
tiroideas, anfetaminas, corticosteroides, entre otros.
El alcohol produce, en forma aguda, disminucin de
IV
latencia de sueo. Por su metabolismo rpido el efecto
[E: Shekelle]
posterior es fragmentacin del sueo y disminucin del
Schweitzer P, 2007
sueo MOR, por lo tanto es causa de insomnio.

22

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

E
/R

R
/R

Opioides: Su administracin aguda puede causar:


reduccin en el tiempo total de sueo, sueo REM y
III
sueo de ondas lentas. Con su uso crnico estos
[E. Shekelle]
cambios son mnimos. En cuadro de supresin se puede Kyung LE, 2010
presentar: insomnio, reduccin del sueo de ondas
lentas y marcada disminucin del sueo REM.
El uso crnico de benzodiacepinas puede provocar
III
insomnio paradjico o de rebote debido al desarrollo de
[E. Shekelle]
tolerancia y taquifilaxia, generando que se requiera
Medina H, 2011
cada vez ms dosis en periodos de tiempo ms corto
por disminucin del efecto teraputico.
Debe evitarse la suspensin abrupta del tratamiento
crnico con frmacos sedantes / hipnticos ya que
esto suele causar insomnio paradjico o de rebote.

Punto de Buena Prctica

Si las molestias del sueo se pueden asociar al uso de


Nivel de recomendacin
un frmaco (o a la interaccin entre frmacos), el
Estndar
mdico debe considerar el uso de otras opciones
(AASM)
teraputicas, cuando esto sea posible, individualizando
Schutte-Rodin S, 2008
la situacin clnica de cada paciente.
La evaluacin del paciente con insomnio debe incluir
una revisin minuciosa de los frmacos que usa y debe
considerarse la contribucin de ellos a los problemas de Punto de Buena Prctica
sueo. (Ver anexo 5.4. Frmacos que afectan el
sueo).

4.1.5 Otros problemas primarios del sueo como causa de Insomnio


en ancianos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Existen trastornos del sueo como el sndrome de


III
movimientos peridicos de extremidades (SMPE) y
el sndrome de piernas inquietas (SPI), que se
[E. Shekelle]
caracterizan por movimiento anormal de las Harrington JJ, 2007
extremidades que fragmentan y disminuyen la calidad
de sueo.

23

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

IIb
La prevalencia de SPI se encuentra entre 5% y 11% y
[E. Shekelle]
la prevalencia de SMPE est alrededor de 4%,
Berger K, 2004
predominando en mujeres. Entre los adultos mayores la
Hornyak M, 2004
prevalencia es 9 a 20% para SPI y 4 a 11% para SMPE.
Ohayon MM, 2002
El SPI tiene un pico de intensidad de sntomas entre
23pm y 3am, lo cual provoca insomnio. El uso de
antidepresivos, neurolpticos y/o sedantes pueden
agravar este sndrome y deben prescribirse solamente
despus de un adecuado diagnstico diferencial.
Se sospecha SPI cuando el paciente reporta
sensaciones desagradables que acompaan a una
intensa necesidad de mover las piernas. Estas molestias
se presentan durante el descanso o inactividad y
empeoran durante la noche. La sensacin desagradable
debe de desaparecer o disminuir con el movimiento de
las extremidades. El diagnstico es clnico. El SPI se
asocia a deficiencia de hierro, uremia, neuropatas,
diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, entre
otros.
Se sospecha SMPE cuando el paciente (o su
compaero de habitacin) reporta episodios peridicos
de contracciones musculares rtmicas y repetitivas en
las extremidades, generalmente caracterizadas por
extensin del 1er metatarsiano, extensin del tobillo y
la rodilla, ocasionalmente flexin de la cadera; estos
movimientos ocasionan despertares durante el sueo y
pueden pasar inadvertidos por el paciente porque se
presentan durante el dormir (pero no por el compaero
de habitacin). El diagnstico definitivo se hace con
polisomnografa.

IIa
[E. Shekelle]
McCrink L, 2007

III
[E. Shekelle]
Allen RP, 2003
Harrington JJ, 2007

III
[E. Shekelle]
Allen RP, 2003
Harrington JJ, 2007

B
En los pacientes con insomnio se debe establecer
[E. Shekelle]
diagnstico diferencial con SMPE y SPI, para dar el
Harrington JJ, 2007
tratamiento especfico de estas patologas.
Wolkove N, 2007
El ritmo circadiano es una parte de los eventos
fisiolgicos que ocurren aproximadamente cada 24
horas. Los trastornos del ciclo sueo-vigilia son un
ejemplo de la alteracin de este fenmeno. Estos
III
trastornos se producen cuando el ciclo sueo-vigilia es
[E. Shekelle]
alterado por tratar de mantenerse despierto cuando la Bonnet MH, 2009
condicin fisiolgica favorece el sueo (Fase atrasada
del sueo) o intentar dormir cuando se favorece el
mantenerse despierto (Fase adelantada de sueo).

24

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

/R

Los adultos mayores se afectan con mayor frecuencia


que los ms jvenes por estos trastornos y tardan ms
III
tiempo en recuperarse. Por lo general, los ancianos
[E. Shekelle]
tienden a dormirse antes y a despertarse cada vez ms
Bonnet MH, 2009
temprano en la medida en que envejecen. Refiriendo
como el que no duermen lo suficiente.
Se ha estimado que hasta un 5 a 10% de las personas
que acuden a clnicas de sueo por Insomnio crnico
III
tienen algn trastorno del ritmo circadiano, de los
[E. Shekelle]
cuales el ms frecuente en los ancianos es el trastorno Zee PC, 2005
de fase adelantada de sueo.
Al igual que la depresin el trastorno del ritmo
circadiano de fase adelantada del sueo, presenta un
patrn de despertares temprano, por lo que se deber
diferenciar entre ambos.

Punto de Buena Prctica

4.2 Diagnstico de Insomnio en ancianos

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se recomienda preguntar en la valoracin inicial del
anciano:
Tiene problema para conciliar o mantener el
D
sueo?
[E: Shekelle]
Se siente despierto y activo durante el da?
NIH, 2005
Si es necesario, se debe de interrogar a la persona
que duerme con el paciente (Esposa, hijo(a),
cuidador primario).
Se sugieren los siguientes pasos en el procedimiento
diagnstico:
1. Diario del sueo (registro) con valoracin
basal del problema y de la efectividad del
III
tratamiento empleado.
[E: Shekelle]
2. Registro de las consecuencias del insomnio en
Doghramji, 2005
la calidad de vida del paciente.
3. Considerar a la depresin, ansiedad u otros
trastornos psiquitricos como factores
etiolgicos.
III
El diagnstico del insomnio es fundamentalmente
[E: Shekelle]
clnico. Aunque en situaciones especiales la presuncin
Gua de Buena Prctica
diagnstica puede apoyarse de la polisomnograma
Clnica en Patologa del
realizada en un laboratorio del sueo.
Sueo, 2005
25

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

La polisomnografa y el estudio de latencias mltiples


Nivel de recomendacin
diurnas no estn indicados en el estudio rutinario del
Estndar (AASM)
insomnio crnico, incluyendo el insomnio secundario a
Schutte-Rodin, 2008
trastornos psiquitricos o neuro-psiquitricos.
Cuando se evale a un anciano con trastornos del
sueo se debe de considerar los siguientes aspectos:
Cambios en el funcionamiento psico-social,
funcional y fsico.
Actividad fsica diurna.
Fatiga diurna.
III
Irritabilidad.
[E: Shekelle]
Nau SD, 2000
Ansiedad.
Sentimientos de intranquilidad o nerviosismo.
Deterioro en la esfera cognitiva.
Somatizaciones.
Preocupacin excesiva sobre su problema de
sueo.
Las escalas en insomnio no son tiles para realizar un
tamiz poblacional. No es factible, ni recomendable
utilizar de forma rutinaria las escalas en la evaluacin
primaria con fines clnicos, y en ningn caso sustituyen
III
a la historia clnica.
[E: Shekelle]
Schutte-Rodin, 2008
Son tiles para apoyar el juicio clnico, as como
tambin se han convertido en herramientas esenciales
en el mbito de la investigacin clnica.
El uso del ndice de Severidad del Insomnio (ISI), es
una herramienta breve para evaluar la gravedad del
insomnio, ha sido validada en ancianos y se encontr
III
que tiene una consistencia interna de 0.91 y validez
[E: Shekelle]
estadsticamente significativa al ser comparado con la Sierra JC, 2008
escala de Atenas de insomnio (Ver anexo 5.5. ndice de
Severidad de Insomnio).
La prevalencia del insomnio primario en el anciano es
solo del 2 al 4%. El insomnio secundario,
III
principalmente debido a enfermedades mdicas, neuro[E: Shekelle]
psiquitricas y frmacos es la categora que representa Doghramji, 2005
la mayora de los casos en este grupo de edad.
La prevalencia del Insomnio en el anciano va del 19 al
III
38%, esta prevalencia se relaciona a la mayor cantidad
[E. Shekelle]
de enfermedades mdicas y psiquitricas que se
Zee PC, 2005
presentan en esta edad.

26

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Es imprescindible realizar un diagnstico cuidadoso y


C
un tratamiento especfico de las causas secundarias de
[E: Shekelle]
insomnio en los adultos mayores. (Ver anexo 5.3
Sadock BJ, 2008
Enfermedades que se asocian a insomnio y 5.4
Frmacos que afectan el sueo)

El diagnstico debe basarse en una historia clnica


C
completa, que incluya historia de los hbitos de sueo,
[E: Shekelle]
apoyada por un registro de sueo realizado por el
Schutte-Rodin, 2008.
paciente y por la informacin de la pareja o familiar.

La polisomnografa se recomienda realizar en casos que Nivel de recomendacin


se sospeche algunos de los siguientes trastornos: apnea
Gua (AASM)
de sueo, ronquido, movimientos peridicos de las Schutte-Rodin, 2008
extremidades durante el sueo, somnolencia diurna
C
excesiva o cuando no hay respuesta favorable con el
[E. Shekelle]
tratamiento (farmacolgico y no farmacolgico).
Littner M, 2003

/R

Si a pesar de hacer una valoracin clnica, dar


tratamiento adecuado, ajustes de medicamentos etc.
el paciente sigue presentando fragmentacin del sueo
y/o despertares prematuros despus Se recomienda
realizar un estudio polisomnogrfico.

Punto de Buena Prctica

4.3 Tratamiento No farmacolgico del Insomnio en Ancianos


4.3.1 Medidas de Higiene del Sueo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las intervenciones psicolgicas y conductuales son


efectivas y recomendadas en el tratamiento del Nivel de recomendacin
insomnio crnico primario, el secundario a comrbidos
Estndar (AASM)
y el secundario a uso crnico de benzodiacepinas en Schutte-Rodin, 2008
todas las edades, incluido los adultos mayores.
El abordaje inicial en el insomnio crnico en el anciano
deber incluir al menos uno de los siguientes
Nivel de recomendacin
tratamientos no farmacolgicos:
Estndar (AASM)
Higiene de Sueo.
Schutte-Rodin, 2008
Terapia Cognitiva.
III
Control de Estmulos.
[E. Shekelle]
Restriccin de Sueo.
Blanger L, 2011
Entrenamiento en Relajacin.
Terapia de Luz.

27

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

La combinacin de tratamientos no farmacolgicos,


producen mejoras en los parmetros del sueo de los
III
ancianos insomnes, medido en trminos de latencia del
[E. Shekelle]
inicio del sueo, nmero de despertares nocturnos,
Pallesen S, 1998
tiempo despierto despus del inicio del sueo, y sueo
total.

Es recomendable que al comenzar cualquier


III
tratamiento mdico para el insomnio en pacientes
[E. Shekelle]
ancianos, se inicie en conjunto con alguna de las
McCrae CS, 2009
terapias no farmacolgicas arriba comentadas.

IIa
Los resultados obtenidos en tratamientos no
[E. Shekelle]
farmacolgicos desafan la creencia generalizada de que
los adultos mayores son rgidos e incapaces de alterar Nordhus IH, 1998.
los hbitos disfuncionales

La higiene del sueo: Se trata de una intervencin


psicoeducativa con informacin bsica sobre los
hbitos de sueo y la higiene. Incluye instrucciones
para establecer horarios regulares para dormir, evitar el
IV
uso de estimulantes (caf, cigarrillos,alcohol, etc.)
[E. Shekelle]
antes de dormir, y evala las condiciones de habitacin:
Morgenthaler TM, 2006
confort, ruido, temperatura, entre otros. (Ver anexo
5.6. Medidas de Higiene del sueo)

Las medidas en higiene del sueo y el control de


A
estmulos han sido efectivas en pacientes con
[E. Shekelle]
polifarmacia e insomnio crnico y deben aplicarse
Coronado V, 2009
como tratamiento inicial en todos los pacientes con
insomnio

/R

Se recomiendan las medidas de higiene del sueo para


todos los pacientes, adems de la aplicacin de alguna
de
las
intervenciones
no
farmacolgicas
simultneamente en el tratamiento farmacolgico del
insomnio en los ancianos.

28

Punto de Buena Prctica

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

4.3.2 Terapia cognitivo-conductual

Evidencia / Recomendacin

Es una combinacin de terapia cognitiva con los


tratamientos conductuales (por ejemplo, control de
estmulos, restriccin del sueo), con o sin terapia de
relajacin. La terapia cognitiva trata de cambiar las
creencias sobrevaloradas del paciente y las
expectativas poco realistas sobre el sueo,
Distorsiones cognitivas comunes que se identifican y se
tratan en el curso del tratamiento son: "No puedo
dormir sin medicamentos", "Tengo un desequilibrio
qumico", "Si yo no puedo dormir debo permanecer en
cama y descansar", "mi vida se arruinar si no puedo
dormir.

Nivel / Grado

Nivel de recomendacin
Estndar (AASM)
Schutte-Rodin, 2008

La terapia cognitivo conductual, se refiere al control de


pensamientos intrusivos sobre preocupaciones
somticas, muerte, limitacin funcional, o situacin
III
familiar que interfieren con el sueo. Busca
[E. Shekelle]
pensamientos alternativos y valora si se estn Bastien CH, 2004
consiguiendo o hay algn fallo, haciendo que estos
pensamientos aumenten su frecuencia

Su ventaja sobre el tratamiento farmacolgico es el


IIa
bajo riesgo de efectos secundarios y el mantenimiento
[E. Shekelle]
a largo plazo de la mejora del patrn de sueo.
Genevive Belleville, 2011

En un estudio controlado aleatorizado donde 4 grupos


se comparan: 1) placebo, 2) terapia cognitivo
conductual e higiene de sueo, 3) temazepam, 4)
Ib
temazepam con terapia cognitivo conductual.
[E. Shekelle]
No encontraron diferencia significativa en las 3 Morin CM, 1999
intervenciones activas, sin embargo los pacientes que
utilizaron la terapia cognitiva conductual mostraron
mejora sostenida en los siguientes 6 a 24 meses en
comparacin con los otros tratamientos.
29

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

4.3.3 Control de estmulos externos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Control de Estmulos: Apunta a educar a los pacientes


insomnes sobre cmo establecer un ritmo de sueoIV
vigilia ms adecuado y limitar el tiempo de vigilia y el
[E. Shekelle]
comportamiento permitido en el dormitorio / cama.
Morgenthaler TM, 2006

Esta terapia est diseada para eliminar la relacin


negativa entre la cama y los resultados indeseables,
como la vigilia, la frustracin y la preocupacin. Estos Nivel de recomendacin
estados negativos son frecuentemente condicionados
Estndar (AASM)
en respuesta a los esfuerzos para dormir como Schutte-Rodin, 2008
resultado de perodos prolongados de tiempo despierto
en la cama.

El propsito del control de estmulos es romper la


asociacin entre conductas inadecuadas: preocupacin
III
por el sueo, leer y ver televisin y el despertar. (Ver
[E. Shekelle]
anexo 5.7. Control de estmulos externos).
Joshi S, 2008

4.3.4 Restriccin del Sueo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El objetivo de esta terapia es consolidar el sueo a


travs de la restriccin del tiempo que los pacientes
pasan en la cama con el tiempo medio que pasan
IV
durmiendo (es decir, el nmero de horas que realmente
[E. Shekelle]
pasa durmiendo), con sede en la informacin en el Morgenthaler TM, 2006
diario de sueo.
30

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Antes de iniciar la terapia de restriccin de sueo es


necesario llevar que el paciente realice un diario de
sueo durante dos semanas. Este ayuda estimar el
III
tiempo promedio de sueo vs el tiempo que permanece
[E. Shekelle]
en cama. Tambin permite establecer el tiempo de Joshi S,2008
sueo promedio subjetivo. (Ver anexo 5.8. Restriccin
del sueo).

4.3.5 Tcnica de Relajacin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Existen varias tcnicas de relajacin para reducir la


III
tensin muscular. En el Insomnio est orientada a
[E. Shekelle]
pacientes que tienen problemas para focalizar su
Blanger L, 2011.
atencin y que tienen pensamientos intrusivos o ajenos
que no les permite conciliar el sueo.
La relajacin muscular progresiva, la imaginacin
guiada, o la respiracin abdominal, se han diseado
para reducir los estados de activacin cognitivos y
Nivel de recomendacin
somticos que interfieren con el sueo. El
Estndar (AASM)
entrenamiento de relajacin puede ser til en los
Schutte-Rodin, 2008
pacientes que muestran elevados niveles de
despertares y se utiliza a menudo con la terapia
cognitivo conductual.
Existen varias tcnicas en el tratamiento del insomnio,
esta modalidad incluye:
Relajacin muscular progresiva.
Entrenamiento Autognico: esta tcnica de
relajacin focaliza un incremento en el flujo
sanguneo en brazos y piernas induciendo una
III
sensacin de calentamiento y pesadez y son
[E. Shekelle]
usados para promover la relajacin somtica.
Joshi S, 2008
Imaginacin: la imaginacin placentera puede
ser usada a lo largo de toda la relajacin para
mejorar el sueo.
(Ver anexo 5.8 y 5.9. Tcnica de relajacin muscular)
Se recomienda que los individuos con insomnio elijan
C
una tcnica para practicarla al menos dos veces al da,
[E. Shekelle]
puede requerir varias semanas de prctica para adquirir
Joshi S, 2008
la habilidad.
31

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

4.3.6 Terapia con luz

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Consiste en la exposicin a la luz brillante para


estabilizar o cambiar el ritmo endgeno. La exposicin
IIa
a la luz por la maana es usada para tratar pacientes
[E. Shekelle]
con fase retrasada de sueo y la luz brillante por la Campbell SS, 1993
tarde es usada para tratar pacientes con fase
adelantada de sueo.

Los desrdenes de sueo del ritmo circadiano pueden


causar insomnio por la falta de sincronizacin entre el
reloj interno del individuo y el horario externo. Ya que
el ritmo circadiano en las personas est fuertemente
III
influenciado por su exposicin a la luz, al ser
[E. Shekelle]
estimulados los fotorreceptores en la retina, estimulan Gammack JK, 2008
la produccin de melatonina por la glndula pineal. La
melatonina es el principal regulador del ritmo
circadiano.

En pacientes con insomnio asociado a trastornos del


ciclo circadiano con fase adelantada o atrasada del
III
sueo se recomienda exposicin a la luz solar (Terapia
[E. Shekelle]
con luz) por las maanas de 30 a 40 minutos para Joshi S,2008
ayudar regular este problema.

4.4 Tratamiento Farmacolgico del Insomnio en Ancianos


4.4.1 Generalidades

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La farmacoterapia del insomnio en los ancianos puede


III
ser complicada por los cambios tanto en la
[E: Shekelle]
farmacocintica como en la farmacodinamia asociados Tariq SH, 2008
a la edad.

32

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Se deber utilizar la regla general en geriatra para el


C
[E: Shekelle]
inicio de la terapia farmacolgica en el insomnio. Los
frmacos debern tener un inicio con dosis bajas, Tariq SH, 2008
seguido de un ajuste gradual de la dosis.

Seis principios bsicos caracterizan la farmacoterapia


racional para el manejo del insomnio agudo (menor a
4 semanas):

1) Identificar algn factor desencadenante y tratarlo si


es posible.
2) Uso de la dosis efectiva ms baja posible.
C
3) Uso de dosis intermitentes (2 a 4 veces por
[E. Shekelle]
semana).
Nabil
S,
2006
4) Corto tiempo en la prescripcin de la medicacin
(usualmente que no rebase ms de 3 a 4 semanas).
5) Descontinuacin gradual del frmaco para evitar el
insomnio de rebote.
6) Los frmacos con un tiempo de eliminacin ms
corto son preferibles para evitar los efectos de sedacin
diurna.

Para el manejo del insomnio crnico (ms de 4


semanas) se recomienda desarrollar una estrategia a
largo plazo que incluya:

Identificar causas precipitantes o que exacerban el


insomnio y tratarlo si es posible. (Ver anexos 5.3 y
Enfermedades que se asocian a insomnio y 5.4.
Frmacos que afectan el sueo).
C
Identificar comorbilidades y optimizar el manejo
[E.
Shekelle]
otorgado.
Nabil S, 2006
Educar al paciente sobre medidas de higiene de
sueo y alguna terapia no farmacolgica para
insomnio. (Ver anexos 5.6, 5.7, 5.8, 5.9 y 5.10.)
Ante la sospecha de otro trastorno del sueo o no
haber una adecuada respuesta al tratamiento, se
deber considerar realizar una polisomnografa.
Considerar la terapia farmacolgica con algn
hipntico en presencia de insomnio crnico.

33

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

/R

El frmaco hipntico ideal debe tener caractersticas


tales como:
Rpido inicio de accin y eliminacin.
Mejora para conciliar y mantener el sueo.
Restablecimiento de la calidad del sueo.
Mejora del estado de alerta y conciencia durante el
da.
Mnimas interacciones farmacolgicas.
Ausencia de efectos secundarios.
Mnimo potencial de dependencia incluyendo los
efectos de rebote.
Los estudios de farmacologa en el tratamiento del
insomnio en viejos son escasos y la magnitud del
beneficio es con frecuencia deficiente.
Los efectos secundarios de la farmacoterapia tales
como cadas, confusin, somnolencia diurna, mareo, y
cefalea continan siendo una preocupacin en ste
frgil grupo de poblacin.
El tratamiento ideal del insomnio en el anciano es una
triple combinacin de:
1) Tratamiento de las causas secundarias de insomnio.
2) Tratamiento farmacolgico con agentes aprobados.
3) Alguna de las terapias no farmacolgicas que
incluyan las medidas de higiene del sueo ms terapia
conductual, terapia con luz, relajacin o control de
estmulos.
En los ancianos inicialmente se debe de buscar y tratar
una causa secundaria que contribuya o provoque el
insomnio. No se recomienda dar de primera intencin
un hipntico sin haber descartado a frmacos o
enfermedades que provoquen o exacerben este
padecimiento.

III
[E. Shekelle]
McCall WV, 2004

III
[E: Shekelle]
McCall WV, 2004
Tariq SH, 2008

III
[E: Shekelle]
Tariq SH, 2008

Punto de Buena Prctica

4.4.2 Benzodiacepinas

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los frmacos hipnticos sedantes tales como las
A
benzodiacepinas y frmacos relacionados deben de ser
[SIGN]
utilizados cuando la respuesta al tratamiento no
farmacolgico no ha sido adecuada y los beneficios del MOH, 2008
mismo superen ostensiblemente los riesgos de su
administracin.

34

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Los pacientes debern ser advertidos rutinariamente


que los hipnticos causan somnolencia y que puede
A
afectar la capacidad para realizar actividades que
[SIGN]
requieren un nivel de alerta o coordinacin fsica y que
MOH, 2008
causan tolerancia.
El uso concomitante de bebidas alcohlicas tambin se
debe evitar.

Las benzodiacepinas y los agonistas de receptores


benzodiacepnicos (zolpidem) han demostrado ser
Ia
tratamientos efectivos para el manejo del insomnio en
[E: Shekelle]
el corto plazo, a pesar de que poseen un riesgo para
Buscemi N, 2007
presentar, dependencia fsica, supresin e insomnio de
rebote.

Existen pocos estudios que evalan la eficacia y


seguridad del tratamiento a largo plazo del insomnio
Ia
crnico, al igual que el efecto de los frmacos
[E: Shekelle]
relacionados con la calidad de vida y funcionalidad
Buscemi N, 2007
diurna en la poblacin anciana, lo que limita su uso
generalizado.

Las benzodiacepinas son frmacos psicotrpicos que


actan sobre el sistema nervioso central (SNC) a
III
travs de las subunidades especficas del cido gamma
[E: Shekelle]
aminobutrico (GABA) tipo A, el cual es el Tariq SH, 2008
neurotransmisor inhibitorio ms importante del SNC.

Los efectos de las benzodiacepinas sobre el sueo son:


Reducen el tiempo de inicio del sueo.
Prolongan la Fase 2 del sueo no MOR.
Incrementan el tiempo total de sueo.
III
[E: Shekelle]
Reducen relativamente la cantidad de sueo
Tariq
SH,
2008
MOR.
Adems tienen efecto ansioltico, anticonvulsivo y
se han relacionado con deterioro cognoscitivo.

35

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Las benzodiacepinas son frmacos liposolubles por lo


cual, el incremento de grasa corporal que acompaa al
envejecimiento promueve que su volumen de
distribucin sea ms amplio, aumentando su vida
media y el riesgo de acumulacin. Adems tienen
III
metabolismo heptico extenso y se unen a protenas
[E: Shekelle]
plasmticas para su distribucin, lo que a su vez
Tariq SH, 2008
incrementan su vida media con el envejecimiento y
Nabil S , 2006
ms en desnutridos o sarcopnicos.
Las benzodiacepinas de vida media larga (ej.
Diazepam, clorazepato, flurazepam, etc.) deben
evitarse por esta razn.

No se recomienda el tratamiento a largo plazo del


A
insomnio con benzodiacepinas, ya que su eficacia no
[SIGN]
est claramente establecida.
MOH, 2008

Las benzodiazepinas son el tratamiento ms comn


(mas no el ms adecuado) para el insomnio en todas
III
las edades, pero en los ancianos su uso es
[E: Shekelle]
desproporcionado. Se estima que un 10 a 25% de los
Tariq SH, 2008
ancianos consume BZP, comparado con un 2-4% en
jvenes.

Las Benzodiacepinas se pueden clasificar de acuerdo a


su vida media en:
De accin Ultracorta, duracin menor a 6hrs.
Ejemplo:
Midazolam, triazolam.
III
De accin Corta, duracin 6-12hrs. Ejemplo:
[E: Shekelle]
Lorazepam, Estazolam.
Moiseszowics 2001
De accin Intermedia, duracin de 12-24hrs.
Ejemplo:
Clonazepam, alprazolam.
De
accin prolongada, duracin mayor a 24hrs.

Ejemplo:
Diazepam, clorazepato dipotasico.

El uso a largo plazo de benzodiacepinas debe evitarse


C
en los ancianos ya que hay un incremento en el riesgo
[SIGN]
deterioro cognoscitivo, depresin, confusin, cadas y
MOH, 2008
fracturas. Adems dependencia, tolerancia, insomnio
de rebote y sndrome de abstinencia.

36

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

R
R

El insomnio de rebote puede presentarse con la


III
interrupcin en el uso de stos frmacos, incluso
[E: Shekelle]
despus de una a dos semanas de iniciado el
Tariq SH SH, 2008
tratamiento. Lo anterior por el riesgo de desarrollar
Nabil S, 2006
tolerancia y consecuentemente dependencia as como
somnolencia diurna.
A
Las benzodiacepinas deben retirarse gradualmente en
[SIGN]
los ancianos. Lo anterior se ha relacionado con mejora
MOH, 2008
en la funcin cognoscitiva.
Aunque no es recomendable, existe la posibilidad que
Nivel de recomendacin
no se logre retirar el frmaco hipntico por completo,
Consenso (AASM)
por lo que la administracin puede ser de manera
Schutte-Rodin, 2008
intermitente, por ejemplo 3 veces por semana o por
razn necesaria.
La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado
numerosos medicamentos para el tratamiento del
III
insomnio. Estos frmacos incluyen las benzodiacepinas
[E. Shekelle]
(estazolam, triazolam, quazepam*, temazapam*) y no
Nabil S, 2006
benzodiacepinicos (zolpidem, zaleplon*, eszopiclone*,
ramelteon*).
*No disponibles en Mxico (Agosto-2011).

Las benzodiacepinas con vida media larga (diazepam,


D
flurazepam, clorazepato, clorodiazepxido) deben
[SIGN]
evitarse, ya que se asocian con lesiones mayores como MOH, 2008
fractura de cadera por cadas.

Un metanlisis concluy que con el uso de


benzodiacepinas, el nmero necesario a tratar (NNT)
Ia
para encontrar cualquier beneficio en el sueo fue de
[E: Shekelle]
13. Mientras que el nmero necesario para daar Glass J, 2005
(NND) fue de 6.

Al comparar los efectos de los frmacos


benzodiacepnicos,
Agonistas
del
receptor
Ia
benzodiacepnico y antidepresivos contra placebo, se
[E: Shekelle]
encontr que todos los grupos farmacolgicos
Buscemi N, 2007
mostraron un riesgo significativamente mayor de
producir dao comparado con el placebo.

37

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Las benzodiacepinas comparadas con los agonistas del


receptor benzodiacepnico (zolpidem) mostraron
mayor beneficio en la relacin en la latencia de inicio al
Ia
sueo. Los agonistas de receptor benzodiacepnico
[E: Shekelle]
fueron ms seguros que las benzodiacepinas y stos a Buscemi N, 2007
su vez, fueron ms eficaces en la latencia de inicio al
sueo que los antidepresivos.

La prescripcin de este grupo farmacolgico deber Nivel de recomendacin


acompaarse de un seguimiento continuo, evaluando la
Consenso (AASM)
efectividad, los efectos adversos, la aparicin o la Schutte-Rodin, 2008
exacerbacin de co-mrbidos existentes.

4.4.3 Agonistas de Receptor Benzodiacepnico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los frmacos no benzodiacepnicos (Zolpidem)


muestran una relativa especificidad por uno o ms
subtipos de receptor GABA. Por su menor incidencia en
III
produccin de amnesia retrograda, somnolencia diurna,
[E: Shekelle]
depresin respiratoria e hipotensin ortosttica han Tariq SH, 2008
demostrado ser ms convenientes que las
benzodiacepinas para su prescripcin en el tratamiento
del insomnio en las personas de edad avanzada.

Los agonistas de receptor benzodiacepnico han


demostrado mejorar la calidad del sueo, mediante la
reduccin de la latencia del inicio del REM, de los
III
despertares nocturnos y episodios de sueo REM. Con
[E: Shekelle]
la variedad de sus vidas medias as como la duracin de Tariq SH, 2008
su accin, estos frmacos reducen la probabilidad de Nabil S, 2006
despertares durante la noche y de ese modo conlleva a
un incremento del tiempo total de sueo.

38

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

El zolpidem que se une selectivamente a la subunidad


alfa de los receptores GABAergicos, tiene un rpido
inicio de accin y una vida media corta (2.5-2.8
horas), siendo ms til para el manejo del insomnio
inicial ms que para el mantenimiento del sueo.

III
[E: Shekelle]
Produce un potente efecto sedante sin efecto
ansioltico, miorelajante y anticonvulsivante que Tariq SH, 2008
producen las benzodiacepinas.
El zolpidem no altera la arquitectura normal del sueo
y no provoca supresin del sueo REM. Es
metabolizado principalmente por la isoenzima 3A4 del
citocromo, resultando con menos interacciones
farmacolgicas que las benzodiacepinas.

El zolpidem puede mejorar la latencia del sueo en las


personas mayores, aunque los efectos a largo plazo son
Ia
desconocidos, y es probable que pueda causar efectos
[E: Shekelle]
adversos, son necesarios ms estudios para determinar
Montgomery P, 2007
interacciones farmacolgicas, su seguridad y
efectividad como tratamiento de uso prolongado.

En ancianos el zolpidem puede ser utilizado a dosis de


5-10 mg/da para el tratamiento del insomnio, puede
ser segura su administracin concomitante con otros
III
frmacos psicotrpicos sin inducir somnolencia diurna.
[E: Shekelle]
Sin embargo, est asociado con dependencia y por lo Tariq SH, 2008
tanto con potencial de abuso.

Se recomienda uso de zolpidem en ancianos a dosis de


5mg inicialmente en el insomnio primario.

Los agonistas no benzodiacepnicos significativamente


tienen un riesgo mayor de dao que el placebo. Los
III
efectos adversos que se reportaron con mayor
[E. Shekelle]
frecuencia fueron: cefalea, mareo, somnolencia y
Schutte-Rodin, 2008
nausea, adems hay reportes de casos que su uso en
Thara R, 2001
ancianos ha provocado agitacin y desorganizacin.

/R

En el caso de que el insomnio se asocie a ansiedad


nocturna se recomiendan dosis bajas de
benzodiacepinas.

39

C
[E: Shekelle]
Montgomery P, 2007

Punto de Buena Prctica

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

4.4.4 Antidepresivos

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los trastornos de ansiedad, depresin y abuso de
sustancias son frecuentes en el insomnio del anciano.
IV
Existe una correlacin bidireccional que incrementa el
[E. Shekelle]
riesgo entre insomnio y depresin.
NIH, 2005

Es esencial reconocer y tratar las condiciones comrbidas, especialmente ansiedad y depresin, en el


manejo del insomnio del anciano por la alta frecuencia
de su asociacin en este grupo de edad.

El uso de antidepresivos con efecto sedante se


Nivel de recomendacin
recomienda utilizar cuando se detecta trastorno de
Consenso (AASM)
ansiedad o depresin. Ejemplo de estos antidepresivos
Schutte-Rodin, 2008
son: mirtazapina, trazodona y doxepin.

Diferentes estudios epidemiolgicos demuestran que la


C
prevalencia del insomnio en el anciano se incrementa
[E: Shekelle]
con conjuncin con un estado de nimo deprimido,
Foley DJ, 1999
mala salud autopercibida y discapacidad fsica.

Todos los antidepresivos (Tricclicos, ISRS, duales)


excepto la trazodona y mirtazapina suprimen el sueo
REM y tienen menos efectos pronunciados en la
Ia
induccin del sueo. Los efectos sedantes se deben a
[E: Shekelle]
su accin sobre los receptores histamnicos (H1),
Buscemi N, 2007
antagonismo sobre los serotonnicos (5HT2) y
posiblemente el antagonismo sobre los receptores alfa
1-adrenrgicos.

Los antidepresivos con efecto sedante pueden ser


C
tiles en el tratamiento de los pacientes que sufren de
[E: Shekelle]
insomnio asociado con la depresin.
Tariq SH, 2008

Mirtazapina acta antagonizando los receptores de


serotonina (5-HT), especialmente los subtipos 5-HT2
y 5-HT3, as mismo, es un antagonista potente de los
receptores
alfa2-adrenrgicos
presinpticos,
III
aumentando la neurotransmisin adrenrgica, casi sin
[E: Shekelle]
modificar la recaptacin de noradrenalina. Tambin De Boer, 1996
posee propiedades antihistamnicas sobre los
receptores histaminrgicos H1, responsable del efecto
sedante, especialmente al comienzo del tratamiento.
40

C
[E. Shekelle]
Lichstein KL, 2000

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

A diferencia de los inhibidores selectivos de la


III
recaptura de serotonina se ha reportado tener menor
[E: Shekelle]
incidencia de agitacin, ansiedad, insomnio y
Chandrasekaran PK, 2008
disfuncin sexual.

La mirtazapina es un antidepresivo que ayuda a tratar


III
la ansiedad y el insomnio en pacientes deprimidos, a
[E: Shekelle]
travs del bloqueo especfico de los receptores 5-HT2 y
De Boer, 1996
H1

Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos


anticolinrgicos de mirtazapina, como retencin
urinaria (especialmente en hombres con hipertrofia
III
prosttica), delirium, hipotensin, mareo, somnolencia
[E: Shekelle]
diurna y sedacin, esto ocurre principalmente en la Benjamin S, 2011
primera semana de tratamiento. Se recomienda
vigilancia de los efectos secundarios.

Ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la


III
depresin y sus propiedades hipnticas tienen especial
[E: Shekelle]
beneficio en los pacientes con trastornos del sueo.
Chandrasekaran PK, 2008

/R

Se recomienda utilizar dosis iniciales de 7.5mg con


incrementos de dosis gradualmente, as como especial
advertencia de los efectos secundarios en la primera
semana de tratamiento.

Punto de Buena Prctica

La eficacia de trazodona en el tratamiento de


III
insomnio en ancianos no deprimidos es muy limitada,
[E: Shekelle]
la mayora de los estudios son pequeos y estn
Mendelson WB, 2005
realizados en poblaciones de pacientes deprimidos.

III
Los efectos secundarios de la trazodona son sedacin,
[E: Shekelle]
mareo y deterioro psicomotor, que representan un
Mendelson WB, 2005
riesgo particular en la poblacin anciana.
41

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

4.4.5 Otros frmacos para el insomnio

R
R
E

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
ANTIPSICTICOS
No se recomienda el uso de los neurolpticos en el
D
tratamiento del insomnio crnico en el paciente de
[E. Shekelle]
edad avanzada, considerando el incremento de riesgos
NIH, 2005
contra sus beneficios.
El uso de estos medicamentos solo es recomendable en
Nivel de recomendacin
caso de que el insomnio sea secundario algn trastorno
Consenso (AASM)
donde el efecto primario del frmaco produzca
Schutte-Rodin, 2008
beneficio tanto como el efecto sedante.
Los efectos secundarios incluyen disminucin del
estado de alerta, disminucin de la funcin
IV
cognoscitiva, delirium, sequedad de boca, visin
[E. Shekelle]
borrosa, retencin urinaria, constipacin y aumento de NIH, 2005
la presin intraocular.
MELATONINA

Es una hormona secretada por la glndula pineal. Su


Ib
secrecin es regulada por las oscilaciones del ritmo
[E. Shekelle]
circadiano de sueo endgeno causando ajuste en el
Zhdanova IV, 2001
tiempo del mismo ciclo.

El uso prolongado de melatonina disminuye la latencia


Ia
de sueo y puede ser de utilidad en el tratamiento de
(E: Shekelle)
insomnio, principalmente en los trastornos del ciclo Brzezinski A, 2005
circadiano del sueo.

Un estudio doble ciego donde compar melatonina


Ib
contra placebo monitorizado con polisomnografa, no
[E. Shekelle]
encontraron cambio en el sueo profundo o algn otro
Zhdanova IV, 2001
parmetro objetivable

En un estudio multicntrico, donde su utiliz


melatonina en pacientes con insomnio, enfermedad de
Alzheimer y con alteraciones en el tiempo total de
Ib
sueo no se encontr mejora significativa entre el
[E. Shekelle]
estadio basal y el final de la evaluacin utilizando Singer C, 2003
instrumentos de medicin para el sueo como la
polisomnografa.

42

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

A
La melatonina se recomienda en las alteraciones del
[E. Shekelle]
ciclo circadiano de sueo como jet-lag (viajes) y en el
van Geijlswijk IM, 2003
trastorno de la fase atrasada del sueo.
ANTIHISTAMINICOS

La difenhidramina es un antihistamnico que se ha


Ia
utilizado como inductor del sueo, sin embargo, no
[E: Shekelle]
existen estudios aleatorizados en el anciano con
Montgomery P, 2007
diagnstico de insomnio que demuestren su efecto.

El uso mayor a una semana de antihistamnicos para


IV
inducir el sueo pueden producir efectos
[E: Shekelle]
anticolinrgicos negativos como cadas, retencin de
Delgado-Silveira E, 2009
orina, deterioro cognitivo transitorio, entre otros.

El uso rutinario de difenhidramina para tratar el


insomnio crnico no es recomendable.

A
[E: Shekelle]
Montgomery P, 2007

VALERIANA
La valeriana es una sustancia obtenida de una planta
cuyo mecanismo de accin se desconoce en su
III
totalidad, sin embargo puede ser a travs de su
[E: Shekelle]
actividad agonista GABArgica o posiblemente
Tariq SH, 2008
mediante accin de los receptores 5HT-5 y la
adenosina.
Ia
Mientras que la evidencia soporta que la valeriana es
[E: Shekelle]
una terapia herbolaria segura o asociada a raros
Taibi DM, 2007
eventos adversos, no apoya la eficacia clnica de la
Valeria para ayudar en el tratamiento del insomnio.
Ia
El uso de valeriana (Valeriana officinalis) no ha
(E: Shekelle)
demostrado efectividad en el tratamiento de insomnio. Fernandez-San-Martin
2010
MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA

Acupuntura, yoga y tai-chi son tiles como tratamiento


Ia
complementario de insomnio. No existe evidencia
(E: Shekelle)
suficiente para apoyar el uso de homeopata.
Sarris J, 2011

Las prcticas de medicina complementaria que incluyan


A
acupuntura, yoga y tai-chi son recomendables por su
(E: Shekelle)
seguridad y eficacia en el tratamiento de insomnio.
Sarris J, 2011
43

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

/R

Debe tomarse en cuenta el contexto social y cultural


del paciente antes de aconsejar el inicio o suspensin
de una prctica de medicina complementaria.

Punto de Buena Prctica

4.5 Pronstico y consecuencias

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los trastornos del sueo en el anciano tienen una


fuerte asociacin con una significativa limitacin de
las actividades de la vida diaria, perdida de la
funcionalidad, deterioro en la calidad de vida e
incremento en la morbilidad y mortalidad.

IIb
[E. Shekelle]
Schubert CR, 2002
Las alteraciones en el sueo pueden producir Reid KJ, 2006
trastornos fsicos y mentales lo cual puede
incrementar la severidad de condiciones crnicas
como la diabetes e hipertensin.

Los sujetos con insomnio de 65 y ms aos,


IIb
presentan deterioro en la retencin de memoria a
[E. Shekelle]
corto plazo, en las funciones ejecutivas y en el Schubert CR, 2002
desempeo cognitivo en general.

En la poblacin abierta en un rango de edad de 18IIb


96 aos se ha observado que los pacientes insomnes
[E. Shekelle]
tienen un mayor consumo de los servicios de salud.
Hayward R, 2010

III
El insomnio y el uso de medicamentos para tratarlo,
[E. Shekelle]
incrementa el riesgo de cadas en el anciano.
Stone Kl, 2008
Provocando fracturas y otras lesiones, produciendo
un deterioro funcional en el adulto mayor

El anciano con insomnio crnico no tratado, gasta


ms recursos del sistema de salud, acude con mayor
frecuencia al mdico por causa diferente a la del
III
trastorno del sueo, existe mayor carga de trabajo al
[E. Shekelle]
cuidador primario, provocando ausentismo laboral y Lger D, 2010
gasto secundarios, tienen ms riesgo de accidentes
en la va pblica (atropellamiento, choque, cadas,
etc.).
44

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

El gasto anual generado por la automedicacin para


IV
tratar el insomnio, uso de alcohol, antihistamnicos
[E. Shekelle]
sedantes, melatonina y otros medicamentos para el
NIH, 2005
dormir es de millones de dlares.

4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia


Evidencia / Recomendacin

/R

R
R
/R

Si durante la valoracin inicial no se detecta algn


problema diagnstico, complejidad en la teraputica
y no representa alta probabilidad de riesgo por
complicaciones mdicas, se deber atender en primer
nivel de atencin, identificando causas de insomnio
secundario y optimizar su manejo, se deber
proporcionar manejo no farmacolgico y
farmacolgico si es necesario.

Nivel / Grado

Punto de Buena Prctica

C
Los casos que de inicio tengan una complejidad
[E: Shekelle]
diagnstica y teraputica requieren de un manejo Gua de Buena Prctica
especializado correspondiente al rea.
Clnica en Patologa del
Sueo, 2005
Se sugiere referir a especialidad mdica
D
correspondiente (Psiquiatra o geriatra) a aquellos
[E: Shekelle]
pacientes que no han respondido al tratamiento de
Schutte-Rodin S, 2008.
primera lnea.
Si el trastorno corresponde a un sntoma de una
D
enfermedad psiquitrica o mdica, esta deber
[E: Shekelle]
tratarse de acuerdo a los lineamientos especficos de
Schutte-Rodin S, 2008.
la patologa de base.
Los casos sospechosos que cursan con problemas
relacionados con la respiracin como por ejemplo,
apnea central y apnea obstructiva del sueo, deben
ser referidos al nivel correspondiente.

45

Punto de Buena Prctica

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane, Tripdatabase, SIGN, National Guideline Clearinhouse y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls y espaol
Publicados durante los ltimos 15 aos.
Documentos enfocados a etiologa, clasificacin, complicaciones, diagnstico y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol e ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica, meta anlisis, ensayos controlados y
estudios de revisin relacionados con el tema Insomnio en ancianos en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica, meta-anlisis, ensayos controlados
y estudios de revisin, se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Sleep
Initiation and Maintenance Disorders. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Chemically induced, classification, complications, diagnosis, drug
therapy, epidemiology, etiology, mortality, physiopathology, psychology, rehabilitation y therapy, se
limit a la poblacin mayor de 65 aos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 330 resultados.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Sleep Initiation and Maintenance Disorders/chemically induced"[Mesh] OR "Sleep Initiation and
Maintenance Disorders/classification"[Mesh] OR "Sleep Initiation and Maintenance
Disorders/complications"[Mesh] OR "Sleep Initiation and Maintenance Disorders/diagnosis"[Mesh]
OR "Sleep Initiation and Maintenance Disorders/drug therapy"[Mesh] OR "Sleep Initiation and
Maintenance Disorders/epidemiology"[Mesh] OR "Sleep Initiation and Maintenance
Disorders/etiology"[Mesh] OR "Sleep Initiation and Maintenance Disorders/mortality"[Mesh] OR
"Sleep Initiation and Maintenance Disorders/physiopathology"[Mesh] OR "Sleep Initiation and
Maintenance Disorders/psychology"[Mesh] OR "Sleep Initiation and Maintenance
Disorders/rehabilitation"[Mesh] OR "Sleep Initiation and Maintenance Disorders/therapy"[Mesh])
AND ("loattrfull text"[sb] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR MetaAnalysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp])
46

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "aged"[MeSH Terms] AND "1996/07/30"[PDat] :


"2011/07/27"[PDat])
Algoritmo de bsqueda
1. Sleep Initiation and Maintenance Disorders [Mesh]
2. Chemically induced [Subheading]
3. Classification [Subheading]
4. Complications [Subheading]
5. Diagnosis [Subheading]
6. Drug therapy [Subheading]
7. Epidemiology [Subheading]
8. Etiology [Subheading]
9. Mortality [Subheading]
10. Physiopathology [Subheading]
11. Psychology [Subheading]
12. Rehablitation [Subheading]
13. Therapy[Subheading]
14. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10 OR # 11 OR # 12 OR #
13
15. #1 AND #14
16. 1996[PDAT]: 2011[PDAT]
17. # 15 AND # 16
18. Humans [MeSH]
19. # 17 AND # 18
20. English [lang]
21. Spanish [lang]
22. # 19 AND # 20 AND # 21
23. Clinical Trial [ptyp]
24. Meta-Analysis[ptyp]
25. Practice Guideline [ptyp]
26. Randomized Controlled Trial [ptyp]
27. Review[ptyp]
28. # 23 OR # 24 OR # 25 OR # 26 OR # 27
29. # 22 AND # 28
30. aged [MeSH Terms]
31. # 29 OR # 30
32. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10 OR # 11 OR #
12 OR # 13 OR # 14) AND ( # 16 AND # 18 AND (# 20 OR # 21) AND (# 23 OR # 24
OR # 25 OR # 26 OR # 27) AND (# 30)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed, se procedi a buscar guas
de prctica clnica en sitios Web especializados.

47

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 4 de estos sitios se obtuvieron 86 documentos, de los cuales se utilizaron 46 documentos
para la elaboracin de la gua.
No.

Sitio

Obtenidos

Utilizados

1
2
3
4

NGC
TripDatabase
Md Consult
SIGN
MOH

12
32
23
2

7
24
16
1

86

46

Totales

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de Insomnio en el anciano. Se obtuvieron 14 RS, 7 de los cuales tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua.

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir
de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

48

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las
GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Cuadro I. Escala Modificada De Shekelle Y Colaboradores
Categora de la evidencia

Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios


clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad

B. Directamente basada en evidencia categora II


o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio


cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes


opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora


IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593659

49

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Cuadro 2. Niveles De Recomendacin De La Asociacin Americana De Medicina Del Sueo


(Aasm)
Nivel de
Evidencia
I
II
III
IV
V

Diseo de Estudio
Ensayos clnicos aleatorizados, estudios bien diseados con bajo error tipo alfa y
beta, metanlisis de ensayos clnicos controlados con homogeneidad de
resultados.
Ensayos clnicos con error tipo alfa o beta alto, problemas metodolgicos o
estudios de cohorte con alta calidad.
Estudios controlados concurrentes no aleatorizados (estudios de casos y
controles).
Estudios de cohorte o casos y controles con problemas metodolgicos, o series
de casos
Opinin de expertos, o estudios basados en fisiologa o bando de datos de
investigaciones.

Nivel de Recomendacin
ESTNDAR

Esta es una estrategia generalmente aceptada en la atencin del paciente que


refleja un alto grado de certeza. El trmino estndar generalmente implica el uso
directo de evidencias nivel I o nivel II.

GUA

Esta es una estrategia de atencin del paciente que refleja un grado moderado de
certeza clnica. El trmino Gua implica el uso de evidencias nivel II o un consenso
de evidencias nivel III.

OPCIN

Esta es una estrategia de atencin al paciente que refleja no tener certeza clnica.
El trmino opcin refleja insuficiencia, sin conclusin, conflicto de la evidencia o
conflicto en la opinin de expertos.

Modificado de: Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and
management
of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008;4(5):487-504.

50

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Cuadro 3. Niveles De Evidencia Y Grados De Recomendacin Scottish Intercollegiate


Guidelines Network (Sign). Moh Clinical Practice Guideline 2/2008
Nivel
1++

Tipo de Evidencia
Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
ensayos clnicos con un riesgo bajo de sesgo
1+
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos bien hechos, o ensayos
clnicos con riesgo bajo de sesgos
1Metanlisis , revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con riesgo
alto de sesgo
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte y casos-control
2+
Estudios de corte y casos y controles con bajo riesgo de confusin o sesgo y una
probabilidad moderada de que la relacin sea causal
2Estudios casos-controles, o estudios de cohorte con alto riesgo de confusin o sesgo
y un riesgo significativo de que la relacin sea no causal
3
Estudios no analticos, reportes de casos y series de casos
4
Expertos de opinin
Grado de Recomendacin
A
Al menos un metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos, ensayos clnicos
1++ y directamente aplicables a la poblacin blanco; o un cuerpo de evidencia
consistente principalmente de estudios 1+, directamente aplicable a la poblacin
blanco
B
Cuerpo de evidencia incluyendo estudios 2++, directamente aplicables a la poblacin
blanco, consistencia de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+
C
Evidencia incluye estudios 2+, directamente aplicable a la poblacin blanco y
consistencia de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 2++
D
Evidencia nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada de estudios 2+
GPP(puntos
Recomendacin de buena prctica basada en la experiencia clnica del grupo de
de buena
desarrollo
prctica)
Fuente: MOH Clinical Practice Guidelines. Prescribing of Benzodiazepines. 2008. Disponible en:

www.moh.gov.sg/cpg

51

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.3 Enfermedades que se asocian a insomnio

ENFERMEDADES QUE PUEDEN PROVOCAR O EXACERBAR EL INSOMNIO EN EL ANCIANO


Trastornos del sueo distintos
Alteraciones Psiquitricas
Alteraciones Mdicas
a insomnio
Depresin
Trastornos de ansiedad

Enfermedad pulmonar obstructiva


crnica
Insuficiencia cardiaca congestiva

Abuso de sustancias

Cardiopata isqumica, angina


nocturna

Alcoholismo

Enfermedad renal crnica y uremia

Estrs postraumtico

Cncer y quimioterapia

Reacciones de prdida o duelo

Reflujo gastro-esofgico

Alteraciones neurolgicas

Diabetes mellitus

Enfermedad de Alzheimer

Hipertiroidismo

Enfermedad de Parkinson

Hiperplasia prosttica

Neuropata perifrica (dolor)

Nicturia e incontinencia urinaria

Evento vascular cerebral

Sndrome de fatiga crnica

Traumatismo crneo-enceflico
Cefalea (Migraa, racimos,
etc.)
Tumores cerebrales

Polimialgia reumtica

Sndrome de piernas inquietas


Movimientos peridicos de las
extremidades durante el sueo
Trastornos respiratorios del sueo
(Apnea, hipopnea, asfixia,etc)
Trastorno del ciclo circadiano del
sueo
Otras Parasomnias
Mala higiene del sueo
Fenmeno del atardecer
(Sundowning)
Epilepsia nocturna

Osteoartrosis, artritis reumatoide


Dolor crnico de diferente ndole

Modificado de: Barczi SR. Sleep and Medical Comorbidities. . In: Avidan AY, Alessi CA. Editores. Geriatric Sleep
Medicine. New York: Informa Healthcare, 2008. pp. 19-36.

52

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.4 Frmacos que afectan el sueo

FARMACOS QUE PUEDEN PROVOCAR O EXACERBAR EL INSOMNIO EN EL ANCIANO


Beta-bloqueadores (Propanolo, metoprolol)

Benzodiacepinas (uso crnico)

Diurticos (Furosemide, clortalidona, etc.)

Levodopa, biperideno

Calcio-antagonistas (Diltiazem, verapamilo)

Antipsicticos (Haloperidol, risperidona, olanzapina)

Corticosteroides (Prednisona, Betametasona, etc)

Inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina

Broncodilatadores Betas 2 agonistas (salbutamol)

Antidepresivos tricclicos (Amitriptilina)

Teofilina

Estimulantes del SNC (Metilfinadato, modafenilo)

Cafena

Piracetam

Alcohol y nicotina
Antihistamnicos de primera generacin
(clorfenamina, hidroxicina, etc.)
Hormonas tiroideas (exceso)

Anfetaminas
Frmacos con efecto anticolinrgico (metoclopramida,
bromocriptina, difenoxilato)
Fenitona

Pseudoefedrina

Quimioterapia

Modificado de: Roehrs T, Roth T. The effect of drugs on sleep quality and architecture. September 2009. Version 17.3
www.uptodate.com

53

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.5 ndice de Severidad del Insomnio (ISI)

Correccin:
Sumar la puntuacin de todos los tems:
(1a + 1b + 1c + 2 + 3 + 4 + 5) = ____
El intervalo de la puntuacin total es 0-28.
Interpretacin:
La puntuacin total se valora como sigue:
0-7 = ausencia de insomnio clnico
8-14 = insomnio subclnico
15-21 = insomnio clnico (moderado)
22-28 = insomnio clnico (grave)

54

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.6 Medidas de Higiene de Sueo

MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEO


Objetivos:
Favorecer mejores hbitos de sueo
Aumentar la conciencia, el conocimiento y el control de factores potencialmente perjudiciales para el sueo
relacionados con el estilo de vida y el entorno.
Indicaciones
1. Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de semana y vacaciones.
2. Evite realizar en la cama actividades tales como: ver la televisin, leer, escuchar la radio, comer, hablar
por telfono, discutir. Nuestro cerebro necesita asociar el dormitorio y la cama a la actividad de dormir.
Cuando en ese lugar se realizan otro tipo de actividades el cerebro recibe un doble mensaje y se
confunde.
3. Repetir cada noche una rutina de acciones que ayuden a prepararse mental y fsicamente para irse a la
cama. Lavarse los dientes, ponerse el pijama, utilizar una tcnica de relajacin.
4. Retirar todos los relojes de su habitacin y evitar ver la hora en cada despertar, esto genera ms
ansiedad y la sensacin de la noche se haga ms larga.
5. Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptndolo a las necesidades reales de sueo.
6. Evitar siestas e el da. En casos concretos como el anciano, se puede permitir una siesta despus de
comer, con una duracin no mayor de 30 minutos.
7. Limitar el consumo de lquidos y evitar las bebidas que contienen cafena (refrescos de cola) o grandes
cantidades de azcar por la tarde ya que alteran el sueo, incluso en personas que no lo perciben y
sobre todo si la frecuencia urinaria es un problema.
8. El alcohol y el tabaco, adems de perjudicar la salud, perjudican el sueo y, en este sentido, se debe
evitar su consumo varias horas antes de dormir.
9. Realizar ejercicio regularmente, durante al menos 30 a 45min al da, con luz solar, preferentemente por
la maana y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir.
10. En la medida de lo posible mantenga el dormitorio a una temperatura agradable y con unos niveles
mnimos de luz y ruido.
11. El hambre y las comidas copiosas pueden alterar el sueo. Evitar acostarse hasta que hayan pasado dos
horas despus de la cena. Si se est acostumbrado a ello, tomar algo ligero antes de la hora de acostarse
(por ejemplo, galletas, leche o queso), no tomar chocolate, grandes cantidades de azcar y lquidos en
exceso. Si se despierta a mitad de la noche, no comer nada o se puede comenzar a despertar
habitualmente a la misma hora sintiendo hambre.
12. Tener en cuenta los efectos que ciertos medicamentos pueden tener sobre el sueo. Los estimulantes a
la hora de acostarse y los sedantes durante el da pueden afectar de forma desfavorable al sueo.

55

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.7 Control de Estmulos

CONTROL DE ESTIMULOS
Objetivos:
Romper la asociacin entre los estmulos ambientales y el insomnio y Fomentar otros estmulos que induzcan a
dormir
Indicaciones:
1. No utilice la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir o tener actividad sexual. No
lea, ni vea la televisin, no hable por telfono, evite preocupaciones, discutir con la pareja, o comer en
la cama, no utilice la computadora antes de irse a la cama porque la luminosidad de la pantalla puede
actuar como un activador neurolgico.
2. Establezca una serie de rutinas previas al sueo regulares que indiquen que se acerca el momento de
acostarse: por ejemplo, cierre la puerta, lvese los dientes, programe el despertador y realice todas
aquellas labores que sean lgicas para este momento de la noche. Realcelas todas las noches en el
mismo orden. Adopte la postura para dormir que prefiera y site sus almohadas y cobijas preferidas.
3. Intente relajarse al menos una hora antes de ir a la cama. Evite utilizar la cama para dar vueltas a sus
preocupaciones.
4. Cuando se est metido en la cama, se deben apagar las luces con la intencin de dormirse
inmediatamente. Si no se puede dormir en un rato (alrededor de 10-15 minutos), hay que levantarse e
ir a otra habitacin. Conviene dedicarse a alguna actividad tranquila hasta que se empiece a sentir
sueo, y en este momento, volver al dormitorio para dormir.
5. Si no se duerme en un perodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia anterior. Hacerlo tantas
veces como sea necesario durante la noche. Utilizar este mismo procedimiento en caso de despertarse a
mitad de la noche si no se consigue volver a dormirse aproximadamente a los 10 minutos.
6. Mantenga regular la hora de levantarse por la maana. Poner el despertador y levantarse
aproximadamente a la misma hora cada maana, los das laborales y los festivos, independientemente
de la hora en que uno se haya acostado, regulariza el reloj biolgico interno y sincroniza el ritmo de
sueo-vigilia.
7. No duerma ninguna siesta durante el da. Si uno se mantiene despierto todo el da tendr ms sueo
por la noche. Pero si la somnolencia diurna es demasiado agobiante se puede permitir una pequea
siesta despus de comer a condicin de que no dure ms de media hora.

56

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.8 Restriccin del Sueo

RESTRICCIN DEL SUEO


Objetivos:
Con esta tcnica se pretende producir un estado de ligera falta de sueo. Este estado facilita quedarse antes
dormido, dormir con menos interrupciones y conseguir un sueo ms profundo. Para conseguirlo hay que reducir
la cantidad de horas que se pasan en la cama intentando que se aproximen lo ms posible al tiempo que se
estime necesario. Posteriormente se ir incrementando el tiempo en la cama hasta conseguir una duracin
ptima del sueo.
Indicaciones :
1. Primero evaluar el tiempo total que se pasa en la cama, y cunto de ste se pasa dormido.
2. Se debe elegir tanto la hora de acostarse como la hora de levantarse.
3. Hay que restringir inicialmente el tiempo en cama tanto como se pueda tolerar. En cualquier caso, el
tiempo en cama no debe reducirse a menos de 4 5 horas por noche. Se van a disminuir las horas de
permanencia en la cama a las horas efectivas de sueo. El tiempo permitido en cama se ir ajustando en
funcin de la eficiencia del sueo (ES). sta se calcula con la siguiente frmula: [Tiempo total de
sueo (TTS) / Tiempo total en cama (TEC)] x 100 = ES
4. Los cambios en el tiempo en cama permitido se suelen hacer semanalmente, aunque en ocasiones

puede ser necesario hacer cambios ms frecuentes. Conforme el tiempo durmiendo vaya ajustndose al
pasado en la cama (ES), se va incrementando unos 15 o 20 minutos cada semana hasta alcanzar unas
7 horas pasadas en la cama, o una eficiencia del sueo del 85% como mnimo. Se reducir en la misma
medida cuando la ES haya permanecido por debajo del 80% y no se modificar cuando la ES est entre
el 80% y el 85%. Se harn ajustes peridicos hasta que se consiga una duracin ptima del sueo.

57

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.9 Tcnicas de Relajacin

TCNICAS DE RELAJACIN
Objetivos:
Reducir el nivel de activacin fisiolgica y reducir el tiempo que uno tarda en dormirse.
Indicaciones
Las condiciones del lugar donde se realice tiene que cumplir requisitos mnimos: ambiente tranquilo, sin
demasiados ruidos y lejos de los posibles estmulos exteriores que perturben. Temperatura adecuada; la
habitacin tiene que tener una temperatura moderada (ni alta ni baja) para facilitar la relajacin y Luz
moderada; es importante que se mantenga la habitacin con una luz tenue.
La posicin para la relajacin: Tendido sobre un divn o una colchoneta con los brazos y las piernas ligeramente
en ngulo y apartados del cuerpo. O bien un silln cmodo y con brazos; en este caso es conveniente que
utilicemos apoyos para la nuca y los pies.
1. Tcnica de Relajacin Muscular. tensando y relajando sistemticamente varios grupos de msculos y
aprendiendo a atender y a discriminar las sensaciones resultantes de la tensin y la relajacin, una
persona puede eliminar, casi completamente, las contracciones musculares y experimentar una
sensacin de relajacin profunda.
Los pasos bsicos de la relajacin son:
Tensar 5-7 segundos.
Relajar 15-20 segundos.
Es necesario que el paciente se concentre primero en la tensin como algo desagradable y despus en la
relajacin que se produce como algo agradable. (Ver anexo 5.9 Tcnicas de relajacin: descripcin grfica).
Por ltimo practique tcnicas de respiracin. Inhale aire retenindolo unos segundos y despus soltando al
mismo tiempo que repite mentalmente la palabra relax y suelta todos los msculos del cuerpo. Repita todos
los ejercicios propuestos pero sin tensar simplemente relajando cada una de las partes descritas en las
figuras.

58

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.10 Tcnicas de Relajacin: descripcin grfica

1.

LA CARA:

Frente: Tensar la frente


elevando las cejas hacia
arriba........5-7 seg......... relajar
15-20 seg. Concntrese en la
relajacin

7.

HOMBROS:

Tense los hombros apretndolos


fuerte hacia atrs (sobre el silln
o el divan). relaje.

2.

OJOS:

Tense los parpados


cerrndolos
y
apretndolos
fuertemente.... relaje.

8.

BRAZOS:

Brazo
derecho:
tensar.......relajar.
Brazo
izquierdo:
tensar.......relajar.

3.

NARIZ :

4.

Arrugue la nariz subindola un poco


hacia
arriba
..por
5-7
seg.......................
reljela

9.

PECHO:

BOCA :

Tensar la boca apretando los


labios uno contra otro ........
relajar. Concntrese en la
relajacin dejando los msculos
sueltos
y
sin
tensin.

10. ABDOMEN:

Insipre profundo para tensar el


pecho conteniendo el aire por 5-7
seg... relajar expulsando el aire.
Centrarse despus en la relajacin,
respirando normal y dejando los
msculos del pecho sueltos,
relajados, sin tensin.

59

Tensar los msculos del


abdomen
apretando
fuertemente el estmago
hacia
dentro.......y......
relajar.

5.

CUELLO:

Tensar el cuello, apretando fuerte la


cabeza contra el silln o divn (5-7
seg.)
Relajar (15-20 seg.).

11. MUSCULOS DE LA
CINTURA:
Tensar los msculos de debajo de la
cintura apretando las nalgas contra el
silln 5-7 segundos.............. relajar y
centrarse en la relajacin que se
produce en estos msculos, dejarlos
sueltos,
sin
tensin.

6.

HOMBROS:

Tense primero los hombros


subindolos hacia las orejas
todo lo que pueda.........
relaje.

12. PIERNAS:
Derecha: Tensar levantado
los
pies
hacia
los
ojos...............relajar.
Izquierda:
Tensar...............relajar.

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.11 Medicamentos

CLAVE

2499

2612
2613

5478

3206

PRINCIPIO
ACTIVO

DOSIS RECOMENDADA

PRESENTACIN

EFECTOS
ADVERSOS

OBSERVACIONES

Alprazolam

Iniciar con 0.125 mg va


oral cada da; aumentar
segn evolucin clnica
(dosis mxima 4
mg/da)

Tabletas 2 mg
(Tabletas 0.25,
0.5, 1 y 2 mg)

Inicio de efecto:
intermedio.
Pico 1-2h.
Vida media 1215h

Cefalea, hostilidad,
hipotensin arterial,
nusea, vmito

Clonazepam

Iniciar con 0.3 mg (3


gotas) cada da;
aumentar segn
evolucin clnica (dosis
mxima 2 mg/d)

Tabletas 2 mg,
Solucin 2.5
mg/mL (1 gota =
0.1 mg)

Inicio de efecto:
intermedio.
Pico 1-2h.
Vida media 1850h

Rinorrea, palpitaciones,
mareo, ataxia,
nistagmus, hipotona
muscular

Lorazepam

Iniciar con 1 mg cada


da; aumentar segn
evolucin clnica (dosis
mxima 4 mg/da)

Tableta 1 mg

Inicio de efecto:
intermedio.
Pico 1-6h.
Vida media 1020h

Hiporreflexia, ataxia,
apnea, insuficiencia
respiratoria

Triazolam

Iniciar con 0.125 mg va


oral cada da; dosis
mxima 0.25 mg/da

Tableta 0.125 mg

Inicio de efecto:
intermedio.
Pico 1h.
Vida media 2-3h

Hiporreflexia, ataxia,
apnea, insuficiencia
respiratoria

60

INTERACCIONES
Se incrementan los niveles sricos con:
Anticonceptivos orales, cimetidina, disulfiram,
eritromicina, heparina, isoniazida, ISRS,
probenecid, valproatos.
Su uso aumenta los niveles sricos de: Fenitona,
antidepresivos tricclicos y probablemente de
digoxina.Puede provocar efectos secundarios
significativos y graves con el uso concomitante
con: etanol y opiceo.
Se incrementan los niveles sricos con:
Anticonceptivos orales, cimetidina, disulfiram,
eritromicina, heparina, isoniazida, ISRS,
probenecid, valproatos.
Su uso aumenta los niveles sricos de: Fenitona,
antidepresivos tricclicos y probablemente de
digoxina.Puede provocar efectos secundarios
significativos y graves con el uso concomitante
con: etanol y opiceo.
Se incrementan los niveles sricos con:
Anticonceptivos orales, cimetidina, disulfiram,
eritromicina, heparina, isoniazida, ISRS,
probenecid, valproatos.
Su uso aumenta los niveles sricos de: Fenitona,
antidepresivos tricclicos y probablemente de
digoxina.Puede provocar efectos secundarios
significativos y graves con el uso concomitante
con: etanol y opiceo.
Se incrementan los niveles sricos con:
Anticonceptivos orales, cimetidina, disulfiram,
eritromicina, heparina, isoniazida, ISRS,
probenecid, valproatos.
Su uso aumenta los niveles sricos de: Fenitona,
antidepresivos tricclicos y probablemente de
digoxina.Puede provocar efectos secundarios
significativos y graves con el uso concomitante
con: etanol y opiceo.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad,
glaucoma, uso
concomitante de
ketoconazol o
itraconazol

Hipersensibilidad,
glaucoma,
enfermedad heptica

Hipersensibilidad,
glaucoma,
insuficiencia heptica,
miastenia gravis

Hipersensibilidad,
glaucoma, uso
concomitante de
ketoconazol o
itraconazol

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

CLAVE

4488

5490

4483

4484

5485
5486

PRINCIPIO
ACTIVO

DOSIS RECOMENDADA

Venlafaxina

Iniciar con 37.5 mg


cada da (liberacin
prolongada); aumentar
segn evolucin clnica
(dosis mxima 150
mg/d)

Mirtazapina

Iniciar con 7.5 mg cada


da (en la noche);
aumentar cada 10 das
segn evolucin clnica
(dosis mxima 45
mg/d)

Fluoxetina

Iniciar con 10 mg cada


da; aumentar segn
evolucin clnica (dosis
mxima 20 mg/d)

Sertralina

Iniciar con 25 mg cada


da; aumentar 25 mg
cada 5 das segn
evolucin clnica (dosis
mxima 100 mg)

Olanzapina

Iniciar con 5 mg cada


da; aumentar segn
evolucin clnica (dosis
mxima recomendada
para insomnio 10
mg/d)

PRESENTACIN

Cpsulas
(liberacin
prolongada)
75mg

Tabletas 15,
30mg

Tabletas 20 mg

Tabletas,
Cpsulas 50 mg

Tabletas 5, 10 mg

EFECTOS
ADVERSOS

OBSERVACIONES

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

Pico 5h
Vida media 5h

Mareo, cefalea,
ansiedad, anorexia,
prdida de peso,
hipertensin,

Con inhidores de la MAO, indinavir, warfarina,


etanol y haloperidol. Con triptanos (eletriptan,
zolmitriptan, rizatriptan, sumatriptan). Se
presenta el sndrome serotoninergico que pone en
peligro la vida.

Uso previo (14 das)


o concomitante de
inhibidores de la
mono-amino-oxidass

Pico 2h.
Vida media 2040h

Hipotensin ortosttica,
aumento en niveles
sricos de colesterol,
estreimiento,
xerostoma, aumento
del apetito y de peso

Interacciona con frmacos con elevada fijacin a


protenas plasmticas, sinergia con
benzodiacepinas, barbitricos aumentando riesgo
de somnolencia
Riesgo de sndrome serotoninrgico. Interaccin
con IMAOS,

Hipersensibilidad
conocida, uso previo
(14 das) o
concomitante de
inhibidores de monoamino-oxidasa

No lo administre
en la noche

Ansiedad, cefalea,
palpitaciones,
hipertensin, mareo,
disfuncin erctil

Hipersensibilidad
conocida, uso previo
(14 das) o
concomitante de
inhibidores de monoamino-oxidasa

Pico 4-8h
Vida media 26h

Nusea, diarrea, dolor


abdominal, mareo,
hipotensin arterial,
palpitaciones, edema,
disfuncin sexual

Con warfarina y digitoxina se potencian sus


efectos adversos. Incrementa el efecto de los
depresores del sistema nervioso central. Con
triptanos (sumatriptn y zolmitriptano) se
presenta el Sndrome Serotoninrgico grave con
riesgo para la vida.
Con warfarina y digitoxina se potencian sus
efectos adversos. Incrementa el efecto de los
depresores del sistema nervioso central. Con
triptanos (sumatriptn y zolmitriptano) se
presenta el Sndrome Serotoninrgico grave con
riesgo para la vida. Evitar uso concomitante de
disulfirn

Pico 6h
Vida media 2050h

Sndrome
extrapiramidal, mareo,
cefalea, astenia,
aumento del apetito,
hipertensin, edema
perifrico

61

Inhibidores de CYP1A2, elevan los niveles de:


Ciprofloxacina, fluvoxamina, isoniacida, ritonavir y
cimetidina. Inductores de CYP3A4, disminuyen los
niveles de olanzapina: carbamacepina, fenitoina,
fenobarbital, rifampicina, analgsicos narcticos.
El tabaquismo y carbn activado disminuyen la
disponibilidad de olanzapina. El haloperidol aumenta el
parkinsonismo.La olanzapina disminuye el efecto de la
levodopa. La hierba de san Juan, kava kava, gotu kola
aumentan la propiedades depresores del SNC de
olanzapina

Hipersensibilidad
conocida, uso previo
(14 das) o
concomitante de
inhibidores de monoamino-oxidasa;

Hipersensibilidad
conocida

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

5.12 Algoritmos
Diagnstico de Insomnio en el Anciano

62

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Tratamiento del Insomnio en el anciano

63

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

6. Glosario.

Alertamiento o despertar: Cambio brusco desde el sueo profundo a una fase ms superficial o al estado de
vigilia, que puede conducir o no a un despertar. Ese estado de vigilia es de breve duracin y no llega a hacerse
consciente para el sujeto. Su reconocimiento se realiza en los registros polisomnogrficos teniendo en cuenta
fundamentalmente las modificaciones del electroencefalograma y del electromiograma.
Calidad de vida: Condicin que resulta del equilibrio entre la satisfaccin de las necesidades bsicas y la no
satisfaccin de stas, tanto en el plano objetivo (posibilidad del desarrollo completo de la personalidad) como en
el plano subjetivo (satisfaccin por la vida y las aspiraciones personales). Segn la OMS, es la percepcin que un
individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y en el sistema de valores en los que vive
y en relacin con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes.
Capacidad funcional: Habilidad plena del adulto mayor para realizar su actividad habitual y mantener su
independencia en el medio en que se encuentra. La medicin de las capacidades funcionales es un componente
fundamental en la evaluacin del adulto mayor.
Comorbilidad: La existencia o la presencia de cualquier entidad distinta adicional durante el curso clnico de un
paciente que tiene una enfermedad indexada bajo estudio.
Delirium: Es un trastorno de carcter agudo o subagudo (das o semanas) que se caracteriza por la presencia
simultnea de trastornos de la consciencia, la atencin, la percepcin, el pensamiento, la memoria, psicomotricidad, las emociones, y el ciclo sueo vigilia.
Demencia: se define como la presencia de un deterioro adquirido en la memoria, asociada a alteraciones en uno o
ms dominios cognoscitivos.
Los deterioros en la cognicin debern ser los suficientemente severos para interferir en los planos laboral, social
y personal. (DSM-IV 2000)
Dependencia: estado en que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la prdida de
capacidad fsica, psquica o intelectual tienen necesidad de asistencia o ayudas importantes para realizar las
actividades de la vida diaria. Restriccin o ausencia de capacidad para realizar alguna actividad en la forma o
dentro del margen que se considera normal.
Depresin: Es un conjunto de signos y sntomas caracterizado por una tristeza profunda y por la inhibicin de las
funciones psquicas, a veces con trastornos neurovegetativos.
Deterioro Cognoscitivo: Alteracin de varias funciones cognitivas en un grado superior del esperado para la
edad, el estado de salud integral y el nivel cultural de la persona.
Discapacidad: Afeccin del estado funcional del adulto mayor, su independencia y sus necesidades de asistencia
a largo plazo.

64

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Envejecimiento: Es un proceso normal asociado a una alteracin progresiva de las respuestas homeostticas
adaptativas del organismo que provocan cambios en la estructura y funcin de los diferentes sistemas y daemas
aumentan la vulnerabilidad del individuo al estrs ambiental y a la enfermedad.
Eficiencia del sueo:es establece como el cociente entre el tiempo total de sueo y el tiempo de permanencia
en cama.
Enfermedad vascular cerebral (EVC): sndrome caracterizado por el desarrollo de sntomas y signos
secundarios a dao vascular cerebral y que puede conducir a la muerte, recuperacin o secuelas en el paciente.
Estrategia: mtodo para resolver o controlar un problema.
Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin tiene
efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Fragilidad: Sndrome biolgico de origen multifactorial, que consiste en reservas fisiolgicas disminuidas, que
condicionan vulnerabilidad ante factores estresantes y situaciones adversas que ponen en riesgo de dependencia
funcional.
Funcionalidad: Capacidad de realizar las actividades bsicas de la vida diaria y las actividades instrumentadas de
la vida diaria.
Fenmeno del atardecer: alteracin en la arquitectura del sueo que se presenta en la mayora de los pacientes
con delirium y demenciados hospitalizados, en el cual presentan somnolencia y letargo diurnos y en las noches se
encuentra alerta, agitado e inquieto a menudo sin recordar lo sucedido durante el da.
Geriatra: rama de la medicina que estudia los procesos patolgicos, psicolgicos y sociales de los ancianos con
sus repercusiones y consecuencias, mediante un abordaje preventivo, diagnstico y teraputico para mantener al
adulto mayor en el mejor sitio, su domicilio.
Insomnio: Dificultad para conciliar y para mantener el sueo o despertar precoz. Se manifiesta por la
perturbacin de la calidad o de la cantidad de sueo con repercusiones sobre la actividad diurna.
Insomnio Primario: La alteracin del sueo se presenta durante al menos un mes y no es debido a trastorno
mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium). No es debida a los
efectos fisiolgicos directos de sustancia (p. ej., drogas, frmacos), de una enfermedad mdica o a otros
trastornos del sueo.
Insomnio Secundario: La alteracin del sueo se presenta durante ms de un mes, est asociada a trastorno
mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium). es debida a los efectos
fisiolgicos directos de sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Intencin paradjica. Se le pide al paciente que haga precisamente lo que es objeto de malestar psicolgico. La
eficacia de la tcnica se basa en el principio fundamental de que los pacientes intenten llevar a cabo la conducta
que estn evitando. De esta manera, el proceso circular, que se mantiene a s mismo, se rompe, puesto que el
desear realizar la conducta temida o no deseada es incompatible con la ansiedad anticipatoria y, por tanto, la
neutraliza; por lo tanto es til para sntomas que se perciben como involuntarios, especialmente si implican
ansiedad anticipatoria. Suele no necesitar ms de 10 sesiones.
65

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Institucionalizacin: El hogar es el medio fsico, familiar y social donde el adulto mayor se ha desarrollado a lo
largo de su vida. La institucionalizacin tiende a desvincular al adulto mayor de su medio familiar y en
consecuencia debe realizar esfuerzos para adaptarse a un nuevo medio como sera una residencia asistida.
Latencia de sueo: el tiempo que transcurre desde que una persona se acuesta en la cama hasta que se queda
dormida. Se determina de forma subjetiva (cuestionario) u objetiva (polisomnografa, actigrafa).
Latencia REM: tiempo en que tarda en presentarse el sueo REM despus del inicio del sueo.
Medidas de higiene del sueo: Son sugerencias encaminadas a modificar situaciones identificadas como
coadyuvantes en el insomnio. Como por ejemplo, se suele recomendar despertarse todos los das a la misma
hora, no irse a la cama a dormir si no se tiene sueo, evitar actividades estimulantes que inhiban la somnolencia,
mantener condiciones cmodas para dormir, etc.
MOR: movimientos oculares rpidos
Nmero necesario para daar (NND o NNH): es la estimacin del nmero de personas que necesitan recibir
un medicamento durante un tiempo especfico para presentar un efecto secundario indeseado o una reaccin
adversa.
Nmero necesario a tratar (NNT): Representa el nmero de pacientes a tratar de manera experimental a fin de
evitar un desenlace desfavorable o producir un resultado benfico. Cuanto ms reducido es NNT el efecto de la
magnitud del tratamiento es mayor.
Polifarmacia: La utilizacin de 5 o ms frmacos en una persona, incluye medicamentos de origen
homeopticos, alopticos y herbolarios.
Polisomnografa: Es una prueba usada en el estudio del sueo. Consiste en el registro de varios parmetros
electrofisiolgicos que definen los estados de sueo y de vigilia, como por ejemplo, electroencefalograma (EEG),
el electro-oculograma (EOG, una medicin de los movimientos oculares) y el electromiograma de superficie
(EMG).
Prevalencia: proporcin de individuos en una poblacin que padecen una enfermedad en un periodo de tiempo
determinado.
Reaccin adversa a medicamentos: cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y
que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnstico o el
tratamiento de enfermedades, o para la restauracin, correccin o modificacin de funciones fisiolgicas.
Referencia: decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad resolutiva
para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y administrativos.
Sueo en el Anciano: cambios en los patrones de sueo-vigilia, que tienden a reducir la intensidad, profundidad
y continuidad del sueo.
Sueo MOR: es una etapa normal del sueo caracterizado por movimientos oculares rpidos, hipotona muscular
y ondas de bajo voltaje en el electroencefalograma.
66

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

Sueo retrasado: patrn de sueo persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad
para conciliar el sueo y levantarse a horas ms tempranas pese a desearlo por requerimientos ambientales.
Somnolencia diurna: Incapacidad o dificultad para mantener el rendimiento psicolgico, intelectual y fsico
tanto en las actividades laborales como de ocio.
Terapia conductual cognitiva (TCC): Terapia psicolgica basada en los fundamentos de la psicologa
cognitiva, consta de la identificacin, de pensamientos creencias y actitudes sobre el sueo y su impacto en la
vida diaria.
Es una forma de intervencin psicoterapeutita estructurada que utiliza diversas tcnicas para intentar cambiar las
creencias disfuncionales y los pensamientos automticos negativos.
Tiempo despierto despus del inicio del sueo: Tiempo total de vigilia nocturna desde el inicio del sueo hasta
el despertar final.
Terapia Psicolgica: Es un grupo de tcnicas teraputicas que abarcan una intervencin psicosocial ms que
fsica. Incluye la terapia cognitiva conductual, la terapia familiar, terapia familiar sistmica, la terapia de apoyo
no-directiva, la terapia, la terapia psicodinmica, la psicoterapia grupal, ergoterapia y psicoterapia interpersonal,
terapia de autoayuda y terapia a travs de la comunicacin.
Tiempo total despierto: Tiempo total de vigilia nocturna.

Tiempo total de sueo: se refiere a la diferencia entre el tiempo de permanencia en cama menos el tiempo que
una persona realmente duerme.
Trastornos del sueo: Los trastornos del sueo involucran cualquier tipo de dificultad relacionada con el hecho
de dormir, incluyendo dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos
inapropiados, tiempo de sueo total excesivo, problemas respiratorios durante el sueo o conductas anormales
relacionadas con el sueo.
Tratamiento de relajacin muscular: es un entrenamiento sistemtico de tensin y relajacin de grupos de
msculos, primero por separado, luego con la intencin de relajar todo el cuerpo de forma inmediata.
Tratamiento de restriccin del sueo: Este mtodo limita el tiempo transcurrido en la cama de noche y
restringe el sueo durante el da. Se calcula el tiempo en relacin a un registro de duracin de sueo. Esta
cantidad se ajusta semanalmente mediante la consideracin de la eficiencia del sueo del individuo (ndice del
tiempo total de sueo en comparacin con el tiempo transcurrido en la cama).
Tolerancia: Estado que se presenta cuando el cuerpo se acostumbra a un medicamento, de manera que es
necesario una cantidad mayor de este medicamento.
Unidad de referencia Unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a la cual se enva
transitoriamente un paciente para el tratamiento de un dao a la salud especfico.

67

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

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Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

8. Agradecimientos.

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua,
por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y
talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del
documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

73

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

74

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


Directorio sectorial.

Directorio institucional.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS


Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores


del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF


Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Dra. Leticia Aguilar Snchez


Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Petrleos Mexicanos / PEMEX


Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

75

Diagnstico y Tratamiento del Insomnio en el Anciano

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

76

Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente