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UNIDAD
DIDCTICA
INTERVENCIN EN
UN CASO DE ESQUIZOFRENIA
OBJETIVOS DE LA UNIDAD
1. Introduccin al tratamiento psicolgico de la esquizofrenia
1.1. Objetivos teraputicos
1.2. Tratamientos
2. Tratamiento de un caso de esquizofrenia
2.1. Presentacin del caso
2.2. Plan de intervencin
2.3. Evaluacin del caso. Proceso y tcnicas
2.3.1. Exploracin inicial
2.3.2. Evaluacin especfica para el trastorno del espectro de la esquizofrenia
2.3.3. Anlisis funcional y modelo explicativo del caso
2.4. Objetivos del tratamiento
2.5. Plan de tratamiento y tcnicas utilizadas
2.6. Resultados de la intervencin
3. Tcnicas y materiales prcticos
CONCEPTOS BSICOS A RETENER
ACTIVIDADES DE REPASO
EJERCICIOS VOLUNTARIOS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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"Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta Unidad slo puede ser realizada con la autorizacin de la Universidad a
Distancia de Madrid, UDIMA, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de
esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47)".
Sumario
PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD EN ADULTOS: MANUAL DE CASOS
OBJETIVOS DE LA UNIDAD
En esta Unidad didctica se analizar el proceso teraputico tipo en la intervencin
de la esquizofrenia.
Primero se estudiarn cules son los objetivos en el tratamiento de los trastornos psicticos y las tcnicas ms utilizadas, desde una perspectiva general, para, posteriormente,
analizar dicha intervencin en un caso prctico, en el que se debe comprender y estudiar:
Cmo se configura un tratamiento de esquizofrenia.
Qu tcnicas de evaluacin y diagnstico se utilizan especficamente en un
caso de esquizofrenia.
Cules son las tcnicas de intervencin ms usuales en el tratamiento de la
esquizofrenia.
Finalmente, el lector dispondr de diversos materiales prcticos a su disposicin
(criterios diagnsticos, tcnicas de evaluacin, tcnicas de intervencin, etc.), que pueden serle tiles en su prctica profesional para el tratamiento de este tipo de trastornos.
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Intervencin en un caso de esquizofrenia
J. I. Baile Ayensa
Para recordar:
Curso habitual de la esquizofrenia
Es habitual diferenciar en el curso habitual de la esquizofrenia estas fases que, normalmente, orientan el tipo de intervencin psicolgica:
Fase prodrmica. Fase previa antes de la aparicin como tal del trastorno,
donde ocurren algunos sntomas o signos, pero sin ser todava suficientemente
graves.
Primer episodio. Momento en el que alguno de los sntomas o signos se manifiestan de forma clara.
Fase aguda en la manifestacin de sntomas y signos.
Fase de estabilizacin. Cuando la intervencin reduce la sintomatolga.
Fase residual o estable. Cuando se vuelve a una situacin donde la sintomatologa es compatible con la vida cotidiana.
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1.2. TRATAMIENTOS
La aparicin del tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia supuso un antes y
un despus en la intervencin de este trastorno, y signific un enorme avance para la integracin psicosocial de las personas afectadas por este trastorno, que hasta entonces,
en muchos casos, eran recluidas en hospitales psiquitricos y estaban condenadas a una
vida al margen de la sociedad. Dicho tratamiento ha tenido un importante reconocimiento cientfico y profesional.
El tratamiento psicolgico de la esquizofrenia, o los sntomas psicticos, tuvieron
una larga trayectoria durante todo el siglo XX, y fue a finales del mismo cuando se pudo
estimar que ciertos tratamientos eran realmente eficaces en la consecucin de algunos
de los objetivos teraputicos. Estos tratamientos se fundamentan principalmente en el
modelo vulnerabilidad-estrs para la explicacin de la esquizofrenia. Segn este modelo, este trastorno tiene su origen en la interaccin entre una predisposicin innata y los
agentes estresores ambientales.
Con respecto al tratamiento farmacolgico, que interviene en la normalizacin de
las vas neurolgicas que utiliza el neurotransmisor dopamina, los frmacos antipsicticos, tambin llamados neurolpticos, se han clasificado en dos grandes grupos:
Los psicofrmacos antipsicticos clsicos. En ese grupo se incluyen los
primeros frmacos que se descubrieron para el tratamiento de los sntomas psicticos, como la clorpromazina o el haloperidol. Son frmacos
con un potente efecto antipsictico, fundamentalmente actan sobre los
sntomas positivos del trastorno, pero a su vez tienen muchos efectos secundarios.
Los psicofrmacos antipsicticos atpicos. Son frmacos de una segunda
generacin, con menos efectos secundarios, que actan sobre los sntomas
positivos y negativos del trastorno, aunque normalmente son menos potentes.
Son la clozapina, la olanzapina o la risperidona.
El tratamiento psicofarmacolgico permite el control de aspectos como los sntomas, su gravedad y sus fases ms agudas, pero no termina de curar toda la sintomatologa. Adems, este tratamiento suele tener un alto nivel de incumplimiento y abandono,
por lo cual las intervenciones psicolgicas siguen siendo imprescindibles como tratamiento complementario o como tratamiento principal, segn los casos. Para ampliar la
informacin sobre el tratamiento psicofarmacolgico de la esquizofrenia, puede consultarse el manual de Baile (2011), citado en la bibliografa.
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Los paquetes integrados multimodales. Se fundamentan en que las personas con esquizofrenia tienen dficit en diferentes niveles de actuacin,
personal o social, y lo que ocurre en un nivel afecta al otro. Los paquetes
de intervencin incluyen tcnicas fundamentalmente de corte conductual o
cognitivo dirigidas a estas reas de tratamiento:
Habilidades de atencin y formacin de conceptos.
Anlisis de estmulos sociales.
Habilidades de conversacin.
Competencia en habilidades sociales.
Aplicacin de estrategias de solucin para problemas interpersonales.
Para recordar:
Haloperidol
El haloperidol es probablemente el antipsictico ms utilizado, aunque tambin es recetado en otro tipo de trastornos, como aquellos que cursan con tics muy paralizantes,
o incluso para atajar conductas explosivas o agresivas.
El haloperidol y la clorpromazina se consideran los antipsicticos de referencia, e
incluso se utilizan para comprobar la potencia y eficacia de los nuevos frmacos utilizados para el tratamiento de los sntomas psicticos.
La dosis a administrar de haloperidol vara mucho dependiendo de si es una fase aguda
o crnica. Para un adulto en tratamiento crnico la dosis suele estar entre 1 y 15 mg/da.
Algunos de sus efectos secundarios no deseados son el temblor, la rigidez o la salivacin
excesiva, siendo los ms habituales los relacionados con las alteraciones del movimiento.
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Los padres sealan que el tratamiento farmacolgico parece ser efectivo y que cada
vez los pensamientos extraos son menos frecuentes y el comportamiento desorganizado, menos agudo, pero la relacin con ella sigue siendo complicada, continuando, incluso, las pequeas agresiones.
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nente familiar. Gran parte de la informacin que se obtiene se recoge por las aportaciones
de los familiares o por estrategias de observacin que se encomendaron a los padres. Se
analizaron las siguientes cuestiones:
Mujer, de 30 aos, hija nica, que vive con sus padres. Actualmente se encuentra de baja laboral por su diagnstico de esquizofrenia firmado por un
profesional mdico. Trabaja en una empresa de limpieza.
Aspecto fsico desaliado. Se observa cierta suciedad en sus manos, pelo
alborotado, y viste con colores extraos.
Ante las preguntas de si tiene algn problema o por qu razn est en la
consulta de un terapeuta, contesta con pocas palabras, con cierto desdn,
desconfianza, pero articulando sin problemas varias ideas, sobre todo echando la culpa a sus padres de lo que le pasa.
No es consciente de que tiene un problema (o no quiere reconocerlo en estas
primeras sesiones por desconfianza con el terapeuta), y culpa a su familia
de tener que ir a consulta.
Est en tratamiento mdico con clozapina, y cumple con el tratamiento, lo
que significa que es consciente de su enfermedad, aunque no lo verbalice.
Primera hiptesis diagnstica: esquizofrenia.
2.3.2. E
valuacin especfica para el trastorno del espectro de la esquizofrenia
Durante la tercera y cuarta sesin se realiza una evaluacin ms especfica, con dos
objetivos:
Conocer cmo se manifiesta el trastorno en la paciente y orientar el tratamiento.
Establecer un diagnstico.
Tercera sesin
La evaluacin de Sandra se realiz con la asistencia de su madre, que se muestra
muy colaboradora, y con quien Sandra no tiene inconveniente en hablar (se observa en
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estas primeras semanas de terapia una mejora de la relacin familiar, quiz por efecto
de los antipsicticos que han reducido los sntomas ms mrbidos). Se utilizaron los siguientes instrumentos:
Entrevista clnica estructurada para los trastornos del eje I del DSMIIV
(SCID-I).
Positive and negative syndrome scale (PANSS). Es una escala que se completa mediante una entrevista explorando 30 sntomas, y que consta de tres
subescalas: sntomas positivos, sntomas negativos y sintomatologa general. En la tabla 1 incluida en el apartado de tcnicas y materiales prcticos
de esta Unidad didctica se recoge, a modo de ejemplo, cmo se explora
el primer tem de la escala positiva, el de delirios.
Escala de actividades bsicas de la vida diaria de Barthel (EABVD). Compuesta por 10 tems. Evala la autonoma de las personas en la realizacin de
las actividades bsicas e imprescindibles de la vida cotidiana, como lavarse,
comer, vestirse, arreglarse, etc. Es una escala que puede autoadministrarse o
realizarse, va observacin, por un tercero. En el caso de Sandra esta valoracin se hizo conjuntamente con la madre y en una visita de un coterapeuta al
domicilio familiar.
Dada la variedad y complejidad de la sintomatologa de la esquizofrenia, las estrategias para recoger informacin son muchas. En la tabla 2, incluida en el apartado de
tcnicas y materiales prcticos de esta Unidad didctica, se realiza una orientacin sobre
cmo evaluar cierta sintomatologa.
Para recordar:
Otros cuestionarios en la evaluacin de la esquizofrenia
Otros cuestionarios habituales en la evaluacin de la esquizofrenia son los siguientes
(referencias completas en Carrasco, Ramrez y del Barrio, 2013):
Escala psiquitrica breve (BRPS).
Escala de sntomas psicticos (PSYRATS).
Cuestionario Oviedo para la evaluacin de la esquizofrenia (ESQUIZO-Q).
Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS).
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Cuarta sesin
Comentario de los resultados de la entrevista semiestructurada y de los test con la
paciente y su familia:
Exploracin de los criterios diagnsticos DSM para la esquizofrenia. Vase
tabla 3 incluida en el apartado de tcnicas y materiales prcticos de esta
Unidad didctica.
Entrenamiento de la familia en la elaboracin de autorregistros de sntomas
positivos y negativos, as como de las actividades de la vida cotidiana.
Resultados de la evaluacin
Las pruebas psicomtricas (escala PANSS) sealaron la superacin del valor
de referencia en numerosos tems para considerarlo como caso patolgico
(puntuacin de 4 o ms en cada tem).
Informacin, a travs de la entrevista, de la existencia de pensamientos,
emociones y conductas caractersticas de un trastorno del espectro de la
esquizofrenia, especialmente la presencia de delirios, pensamiento desorganizado y varios sntomas negativos.
Se cumplen todos los criterios diagnsticos DSM de sufrir esquizofrenia:
Criterio A. Hay presencia de delirios, comportamiento muy desorganizado, escasa expresin emocional.
Criterio B. Afectacin de las relaciones personales, laborales, abandono del cuidado personal...
Criterio C. Los signos se manifiestan de forma continuada desde hace
ms de seis meses.
Criterio D. Se descartan trastornos esquizoafectivos, depresivos o
bipolares con caractersticas psicticas.
Criterio E. Sandra no consume ningn tipo de sustancias que pudieran provocar los sntomas.
Afeccin fsica por su estado psicolgico: mala higiene y alteracin de hbitos alimentarios.
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Baja laboral
DELIRIOS
Personalidad
rgida-extraa
Actitud
familiar
protectora
FALTA DE
INTERACCIN
SOCIAL
COMPORTAMIENTO
DESORGANIZADO
Mala relacin
familiar
Pequeas
agresiones
Prdida de
amistades
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dividual. Se desarrolla en una sesin semanal, de una hora u hora y media con tareas
para el periodo interconsultas.
Las sesiones con los padres en consulta y en varias sesiones en el domicilio familiar
a travs de la intervencin de un coterapeuta fueron fundamentales. El objetivo de estas
intervenciones en el domicilio era detectar las situaciones estimulares que provocaban
los comportamientos ms alterados, as como conseguir la mxima generalizacin posible de las estrategias teraputicas, algo que suele ser difcil en pacientes con esquizofrenia si solo se realiza un tratamiento ambulatorio.
El desarrollo del tratamiento psicolgico por fases fue como se indica a continuacin. Se exponen los objetivos genricos de cada una de las fases y las actuaciones
llevadas a cabo.
Primera fase mejora de la calidad de vida
Duracin: doce sesiones
En esta primera fase se atendi a la sintomatologa que ms alteracin personal y
familiar estaba causando, los comportamientos agresivos y la falta de habilidades bsicas para la vida cotidiana.
Actuaciones
Se pide la colaboracin familiar, tanto en la recogida de informacin (mediante observacin y registros) como en la aplicacin de las tcnicas.
Se explic a la familia los posibles estmulos que incitaban o provocaban
ciertos comportamientos agresivos, as como los comportamientos familiares que los mantenan o reforzaban. De igual forma se trabajaron los fundamentos de algunas de las tcnicas de intervencin.
Se aplic un paquete bsico de intervencin, que incluy las siguientes tcnicas:
Se corrigen y se ensayan distintas conductas para el inicio de ciertas
habilidades bsicas de la vida cotidiana que se haban abandonado.
Control estimular para evitar situaciones que provoquen comportamientos extraos y/o agresivos.
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Para recordar:
Adherencia al tratamiento antipsictico
Uno de los problemas habituales en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia es
su habitual incumplimiento del tratamiento farmacolgico, en parte consecuencia de
su falta de conciencia de enfermedad y por los efectos desorganizadores de algunos
de los sntomas.
Por ello es tpico que dentro del tratamiento psicolgico se incluyan tcnicas para incrementar la adherencia al tratamiento psicofarmacolgico. Para ello pueden aplicarse
estrategias habituales como la psicoeducacin, registro, refuerzo positivo o incluso
aplicar estrategias protocolizadas como las que se recogen en el mdulo de la medicacin y su control de Liberman, DeRisi y Mueser (1989).
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Para recordar:
Recadas en esquizofrenia
En los trastornos del espectro de la esquizofrenia es muy comn tener una historia de
recadas y por consiguiente de diferentes tratamientos encadenados.
Cuando un paciente est estable y se le va a dar de alta en un tratamiento psicolgico
es importante entrenarle en la deteccin de sntomas de alerta que indiquen que est
recayendo, informarle de que un tratamiento precoz evita entrar de nuevo en una crisis,
y por tanto someterse de nuevo a un largo tratamiento.
Entre las seales de alarma que se deberan vigilar se encuentran:
Cambios en los hbitos de alimentacin, higiene, sueo.
Incremento de la irritabilidad, susceptibilidad, ansiedad, miedos
Reaparicin de delirios, alucinaciones
Retraimiento social.
Abandono de los frmacos o bsqueda de otras alternativas o drogas
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Figura 2. E
volucin de la puntuacin en la escala PANSS (escala positiva, nmero de sntomas con puntuacin de 4 o ms) durante el tratamiento de Sandra
8
7
7
6
PANSS
0
Inicio
Mes de tratamiento
Figura 3. E
volucin de la puntuacin en la escala Barthel durante los meses de tratamiento
de Sandra
100
90
Escala Barthel
80
70
60
50
58
65
70
68
90
90
90
88
40
30
20
10
0
Inicio
Mes de tratamiento
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Tabla 2. E
strategias para la obtencin de informacin en la evaluacin de diferentes sntomas de esquizofrenia
Mtodo de evaluacin predominante
Sntoma
Observacin
Conciencia ...........................................
Apariencia ...........................................
Colaboracin . .....................................
Conversacin
Exploracin
activa
Informacin
externa
Orientacin .........................................
Memoria ..............................................
Percepcin ...........................................
+
+
+
+
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Figura 4. E
jemplo de estructuracin de objetivos para el tratamiento de la esquizofrenia, en funcin de
la fase en la que se encuentre el paciente
PRODOMOS
Intervencin.
PRIMER EPISODIO
Diagnstico precoz.
FASE INICIAL
A
cortar el periodo sin tratamiento una vez iniciada clnica psictica.
Disminucin de prevalencia.
Diminucin de recidivas.
Reducir sntomas de forma continuada.
Mantener la remisin.
FASE ESTABLE
SITUACIONES
ESPECIALES
Depresin.
Comportamiento suicida.
Agresividad.
Consumo de txicos.
Embarazo y lactancia.
Fuente: tomado de Martn, 2009.
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Distancia de Madrid, UDIMA, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de
esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47)".
Sumario
Intervencin en un caso de esquizofrenia
J. I. Baile Ayensa
INTERVENCIN
FARMACOLGICA
E
vitar la supresin o la disminucin prematura del tratamiento farmacolgico antipsictico.
En pacientes con remisin completa, continuar administrndolo durante
al menos doce meses y, despus, retirarlo paulatinamente durante varias
semanas.
Programas
de educacin
sanitaria
FASE DE
ESTABILIZACIN
(O POSCRISIS)
Terapia cognitivoconductual
T
ratamiento de los sntomas positivos, especialmente
las alucinaciones, y negativos resistentes a los antipsicticos.
Desarrollo del insight.
Incremento de la adherencia al tratamiento.
Psicoeducacin
INTERVENCIN
PSICOSOCIAL
Intervencin
familiar
Redes sociales
R
educcin de la carga
familiar.
Mejora del funcionamiento social.
Disminucin del coste
econmico.
Prevencin de recadas
y mejora del pronstico (intervencin familiar psicoeducativa).
E
n pacientes con moderada o grave discapacidad y, sobre todo,
en aquellos de larga
duracin.
En familias que conviven o estn en contacto
con personas con esquizofrenia, con recadas o sintomatologa
persistente.
En familias de pacientes con diagnstico homogneo, donde el paciente participe y est
informado. Duracin
no inferior a seis meses.
* Pueden encontrarse detalladamente los objetivos propuestos para otras fases en la fuente de este documento.
Fuente: tomado del Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009.
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Sumario
J. I. Baile Ayensa
ACTIVIDADES DE REPASO
1. Sealar cules son los objetivos de la terapia cognitivo-conductual en el
tratamiento de la esquizofrenia.
2. Sealar los principales tratamientos psicofarmacolgicos que existen para
la esquizofrenia.
3. Indicar los cuatros tratamientos psicolgicos que disponen de evidencia
cientfica sobre su eficacia para el tratamiento de la esquizofrenia. Indicar
los componentes habituales de uno de ellos.
4. Indicar tres estrategias o instrumentos utilizados habitualmente en la evaluacin de pacientes con esquizofrenia. Comenta las caractersticas bsicas
de uno de ellos.
5. Sealar cuatro o cinco objetivos teraputicos habituales en el tratamiento
de un paciente con esquizofrenia. Indicar una o varias tcnicas de intervencin psicolgica en cada uno de ellos.
EJERCICIOS VOLUNTARIOS
Tras el estudio de esta Unidad didctica, el lector puede hacer, por su cuenta, una
serie de ejercicios voluntarios, como los siguientes:
1. En el texto de la Unidad didctica se ha comentado que el modelo explicativo de la esquizofrenia con ms apoyo actualmente es el modelo vulnerabilidad-estrs. Revisa alguno de los textos recomendados en la bibliografa
y ampla la informacin sobre estas dos cuestiones:
Cmo explica dicho modelo la psicopatologa asociada a la esquizofrenia?
Qu implicaciones tiene la asuncin de dicho modelo en el enfoque
teraputico?
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2. El tratamiento psicofarmacolgico de la esquizofrenia tiene varios frmacos de eleccin, indaga en la bibliografa recomendada y responde a estas
cuestiones:
Cundo se elige un tratamiento antipsictico clsico o uno atpico?
Cules son las indicaciones, dosis habitual, efectos secundarios y adversos de estos dos frmacos antipsicticos de amplio uso: clorpromazina
y clozapina.
3. En Espaa disponemos de una escala diseada para la evaluacin de la esquizofrenia, el cuestionario Oviedo para la evaluacin de la esquizofrenia
(ESQUIZO-Q), indaga sobre las caractersticas, el nmero de escalas; evala los mbitos, los valores de referencia, etc.
4. En esta Unidad didctica se ha mencionado el mdulo de la medicacin
y su control de Liberman, DeRisi y Mueser (1989) como una de las posibles estrategias en el tratamiento de la esquizofrenia, en concreto en la
mejora de la adherencia al tratamiento farmacolgico. Buscar, en la bibliografa recomendada o en internet, las caractersticas de este programa u otro similar.
5. Leer este caso y realizar las actividades planteadas que se indican.
Ral est diagnosticado con esquizofrenia y entre su sintomatologa se encuentra un comportamiento de autolesiones, en concreto
se araa los antebrazos hasta hacerse sangre. Suele comportarse as
en situaciones de estrs, por ejemplo, en las horas previas a las consultas mdicas o cuando tiene que viajar a algn sitio. Ral ya est
siendo tratado farmacolgicamente.
Actividades planteadas
Ampliar informacin en la bibliografa recomendada sobre autolesiones en esquizofrenia.
Elaborar un plan de registro de informacin para evaluar este comportamiento.
Plantear un programa de intervencin, indicando qu tcnicas psicolgicas podran aplicarse y cmo hacerlo.
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J. I. Baile Ayensa
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Bsicas
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Baile, J. I. (2014). Intervencin y tratamiento psicolgico. Madrid: CEF-UDIMA.
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Gavino, A. (coor.) (2009). Gua de tcnicas de terapia de conducta. Madrid: Pirmide.
Haynes, S. N., Godoy, A. y Gavino, A. (2011). Cmo elegir el mejor tratamiento psicolgico. Formulacin
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Martn, J. C. (coor.) (2009). Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de
salud mental. Murcia: Servicio Murciano de Salud.
En la red
Pginas webs de informacin general sobre el trastorno:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000928.htm
http://www.guiasalud.es/egpc/esquizofrenia/pacientes/02_que_es.html
Guas de tratamiento:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_443_Esquizofrenia_Murcia.pdf
http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/238/gpc_esquizofrenia-aatrm09.pdf
Documentales sobre esquizofrenia:
Etiologa de la esquizofrenia: https://www.youtube.com/watch?v=bqOKiqEsHDM y https://www.youtube.com/watch?v=-8ASJctaSrY
Seminario sobre tratamiento cognitivo-conductual de la esquizofrenia: https://www.youtube.com/watch?v=
pzaRpcq4Uts
Avanzada
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Kingdon, D. G. y Turkington, D. (1994). Cogntive-Behavioral Therapy of Schizophrenia. Hove, UK:
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