PEDIATRIA DEL NIO ENFERMO

DE NOVIEMBRE 2015
LOURDES ORTIZ MORENO
ENRIQUE GOMEZ GONZALEZ

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HISTORIA CLINICA
Nombre del paciente: ha de ECG
Sexo: femenino
Lugar de nacimiento: Tezonapan. Ver
Interrogatorio: indirecto
Parentesco: madre

Edad: 35 das
Fecha de nacimiento: 21/09/2015
Fecha de ingreso: 14/11/2015
Informante: ECG
Domicilio: San Miguel Temejapan

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre ECG de 25 ao de edad, estado civil: soltera, ocupacin: cocinera.
Escolaridad: primaria. Religin: catlica. Niega enfermedades crnico
degenerativas, cardiopatas, hematolgicas, oncolgicos.
Padre: se desconoce informacin

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Originario de Tezonapa y residente de San Miguel Temejapan, Veracruz. Habita
en casa prestada, construida con madera, techo de lmina, piso de cemento,
de 4 piezas, bao fuera de la casa cuenta con electricidad, pozo y fosa sptica.
Es habitada por 4 personas. Eliminacin y recoleccin de basura por servicio de
limpia publica cada 2 meses, zoonosis negada, alimentacin seno materno
exclusivo. Higiene cambio de ropa y bao diario. Esquema de vacunacin
incompleto.

Desarrollo psicomotor
Sostn ceflico incompleto, reflejo de succin y bsqueda presente.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Quirrgicos, transfusionales, alrgicos negados. Al nacimiento presenta
dificultad respiratoria y es referida al hospital de Rio Blanco donde permanece
hospitalizada durante 16 das, se le detecta cardiopata por lo que es referida al
HGV, es manejada al egreso con polivitaminas y fumarato ferroso.

Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 1 de madre de 25 aos de edad que llevo control prenatal
a partir del cuarto mes de gestacin asistiendo a un total de 7 consultas
prenatales a su centro de salud. Se realizo 2 usg, reportados como normales.
Ingesta de fumarato ferroso y acido flico desde el 2do trimestre, niega ivu,
crvicovaginitis y amenazas de aborto. Se obtuvo por via vaginal producto que
llora y respira al nacer, somatometria: peso 2500gr, talla: 48 cm, capurro: 38
sdg, Apgar: 8/9. Inicia posterior al nacimiento con cianosis generalizada por lo
que se traslada a rio blanco.

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ENRIQUE GOMEZ GONZALEZ

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PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el da 10 de noviembre alrededor de las 13hrs al presentar cianosis
generalizada, por lo cual es llevada a valoracin al hospital de rio blanco. De
acuerdo a nota de referencia se manejo con soluciones a 70ml/kg/D
continuando con cianosis y desaturaciones, as como aumento de la polipnea
con datos de insuficiencia cardica congestiva por lo que es ingresado al
servicio de UCIP donde se realiza colocacin de catter yugular, se inicia
manejo con dobutamina, diurtico y doble esquema antimicrobiano. Presento
acidosis metablica la cual fue corregida con bicarbonato, al continuar con la
sintomatologa se coloca casco ceflico. Se realiza ecocardiograma
encontrando atresia pulmonar, comunicacin interventricular muscular,
comunicacin interauricular, por lo que se traslada al HGV.

INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS

Neurolgico:

Orientada y reactiva a estmulos tctiles

Respiratorio:

a la auscultacin murmullo vesical en ambos campos

pulmonares
Sin alteraciones
Ruidos cardiacos rtmicos con presencia de soplo grado
II
Sin alteraciones

Digestivo:
Cardiovascular:
GenitourinarioRenal
Musculoesqueltico:
Piel y anexos:

Extremidades integras con llenado capilar de 2

segundos, pulsos perifricos presentes.
Mucosas deshidratadas, cianosis generalizada.

EXPLORACION FISICA
Activa, reactiva a estmulos tctiles con presencia de cianosis generalizada al
presentar llanto, normocefalo, con fontanela anterior normotensa posterior
cerrada. Cabello y pabellones auriculares bien implantados, apertura ocular
espontanea, narinas permeables, orofaringe normal, cuello sin ingurgitacin
yugular, trax normolineo con murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, sin agregados. Ruidos cardiacos rtmicos con presencia de soplo
grado II, abdomen blando, depresible, perstalsis presente, sin viceromegalia,
extremidades integras con llenado capilar de 2 seg, pulsos perifricos
presentes.

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Lactante con desnutricin crnica
Atresia pulmonar

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LOURDES ORTIZ MORENO
ENRIQUE GOMEZ GONZALEZ
Comunicacin interventricular muscular
Comunicacin interauricular

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