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RevSm

No.bJulio-Agosto1993

Hig Pbl(993:67:249-254

CONFERENCIA

Comit

DE CONSENSO: INDICACIONES CLINICAS


DEL PLASMA FRESCO CONGELADO

Y RIESGOS

Organizador:

Miguel Rutlant Baeres (l), Rosario Arrieta Gallastegui


(2), Pilar Farjas Abada (2), Pedro Madoz
Resano (2), Luz Berbolla Garca (3), Jose Manuel Hernndez Snchez (3), Carmen Martn Vega (4)
y Javier Garca Rotlant (4).
(1) Presidente;(2) Ministerio de Sanidady Consumo;(3) AsociacinEspaolade Hematologay Hemosterapia;
(4) SociedadEspaolade TransfusinSangunea.
Grupos de Trabajo:
Reposicin Prdidas Sanguneas: F. AguarOlba, J. M. AbengoecheaBeisty,1. Fontcukrta Boj, J. L. Jaramillo Esteban,J. A. Jimenez

Cosso,C. PeraBlanco-Moralesy G. VzquezMata.


Ciruga Cardaca: J. 1.CasasVila, S. Garca del Valle, C. GarcaMontero y E. RochaHernando.
Coagulopatas congnitas: M. Magalln Martnez,J. M.Tussell Puigverty V. VicenteGarca.
Coagulopatas adquiridas: M. ConchaRuz, E Martnez Brotons,D. ReverteCejudo y P.TornosMas.
Enfermedades Hepticas: R. Cabrebn Marn, F.Garca Bragado,L. Llopart Corsa,F. PonsRanero y L. Rodrigo Sez.
Pediatra: P.DominguezSampedro,G. FonknCasariego,M. LoscertalesAbril y F. OmeacaTe&.
AfCresis: M. Alias Rodtiguez,C. de la Cman Mendizabal,R. Mazzan Ayguirrezabaly J. ZarmnzImirizaldu.
Soporte nutricional y quemados: D. CardonaPera,F. LenguasPortero,V. Mirabet Ippolito, C. Ortiz Leibay M. PlanasVila.

INTRODUCCION
Entre los objetivos del Plan Nacional de
Hemoterapia, puesto en marcha en el ao
1985 por el Ministerio de Sanidady Consumo, est el conseguir la autosuficiencia en
sangrey derivadosplasmticos.
Uno de los problemasmasacuciantesen
la actualidades la necesidadde PlasmaFresco Congelado (PFC) como materia prima
para la obtencin de hemoderivados.Su uso
en indicaciones no establecidas,e incluso en
algunas en que no est indicado, trae como
consecuencia,ademsde los riesgos asociados a su utilizacin, su dficit paraotro usos.
Es obvio que aunquela donacin de sangre, y por tanto la cantidadde PFC obtenido
ha aumentado considerablemente en estos
ltimos aos,todava no seha conseguidoel
Correspondencia:
SubdireccinGeneralde Planificacin Sanitaria
Unidad deHemotenpia
C./Alcal, 56
28014Madrid.

nivel de autosuficienciadeseable.Aunque la
tasade donacin vaya en incremento, es indispensableque una disminucin del consumo de plasma derivado de su uso mas
racional, contribuya en el camino hacia la
autosuficiencia.
Con objeto de evaluar el problema, y establecerindicaciones, a la luz de los conocimientos actuales, y sobre la base de la
experiencia de diferentesespecialistasusuarios del PFC, la Direccin Generalde Aseguramiento y Planificacin propuso la
realizacin de una Conferenciade Consenso.
Estos trabajos dieron comienzo en Febrero

1992,y su diseoy seguimientofueron desarrollados por un Comit Organizador.


DOCUMENTO FINAL
1.

Definicin de plasma fresco


congelado (PFC)
Se define como Plasma Fresco Congela-

do (PFC) el separadode la sangrede un donantepor centrifugacino afresisy congelado

a una temperatura inferior a -30 C. El mtodo de preparacin debe asegurar el mantenimiento de una actividad promedio de Factor
VIII coagulante igual 0 superior a 0,7 UVml.
II.

Indicaciones

clnicas del PFC

11.1. Indicaciones en las que SLI uso


esth establecido y demostrada
su eficacia
Existen pocas situaciones clnicas en las
que el PFC tiene una utilidad teraputica demostrada, ya sea porque los datos publicados
disponibles son insuficientes para extraer
conclusiones definitivas, o porque su administracin en pacientes con patologas complejas que reciben simultneamente otros
tratamientos, hace complicado cuando no
imposible, el anlisis del beneficio individual de cada tratamiento.
A pesar de ello se considera que el PFC
est indicado en:
Ptirpura Tronzbtica Trombocitopnica.
Prpura fillminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la protena C o de la protena
S, siempre que no se disponga de
concentrados especficos de dichos
factores.
Exa~lguinofransfusin en neonatos,
para reconstituir el concentrado de
hemates cuando no se dispone de
sangre total.
11.2. Indicaciones

en las que su uso

est condicionado a la existencia


de hemorragia grave y alteraciones signficativas de las pruebas
de coagulaci~~:
1. En pacientes que reciben una trartsfksin masiva, definida como reposicin de un volumen igual o superior
a su volemia en menos de 24 horas.
250

2. Trasplante hepatico.
3. Reposici6n de los factores de la coagulaci& en las deficiencias congknitas cuando no existen concentrados de
factores especficos.
4. Situaciones clnicas con dficit de
vitamina K que no permiten esperar
la respuesta a la administracin de
vitamina K endovenosa o no respondan adecuadamente a esta, (malabsorcihn, enfermedad hemorrgica
del recin nacido, etc).
5. NeutralizaciBn irmediata del efecto
de los anticoagulantes orales .
Los concentrados de factores del
complejo protrombnico sdlo estarn indicados en casos de hemorragia con riesgo vital inminente, o de
grave sobrecarga circulatoria.
6. Secundarias a tratamientos tronzbolticos, cuando el sangrado persista
tras suspender la perfusin del frmato tromboltico y despus de administrar un inhibidor especfico de
la fibrinolisis.
7.

Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) aguda, una veiinstaurado el tratamiento adecuado.

8. Ciruga Cardaca con CirculacL


Extracorporea (CEC) siempre que
se hayan descartado otros motivos
de hemorragia (insuficiente neutralizacin de la heparina, cifra de plaquetas disminuida.. .).
En estos pacientes la causa de
sangrado patolgico ms frecuente
es la trombocitopenia ylo la trombocitopata. Estos mismos criterios se
aplican a pacientes peditricos sometidos a oxigenaci6n extracorprea transmembrana (ECMO).
9. En pacientes con insuficiencia hepatocelular
grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia
localizada con riesgo vital.
Rev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 4

CONFERENCIA
DECONSENSO:INDICACIONES
CLINICASY...

10. Reposicin de los factores plasrnticos de la coagulacin deplecionados durante el recambio plasmtico

cuando se haya utilizado albmina


como solucin de recambio.

II.3. hdicaciones

en las que SLI uso estB condicionado a otros factores

1. En ausenciade clnica hemorrgica


ser suficiente la alteracin de las
pruebasde coagulacinpara indicar
el PFC:
-

En pacientescon dficits congnitos de la coagulacin,cuando


no existan concentradosde factoresespecficos,antela eventualidad de una actuacinagresiva:
ciruga, extracciones dentarias,
biopsiasu otros procedimientos
invasivos y/o traumticos.

En pacientessometidosa anticoagulacinoral queprecisenciruga


inminente,y por consiguiente,no
sepuedaesperarel tiemponecesariopara la correccinde la hemostasia con vitamina K
endovenosa(6-8 horas).

11.4. Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad

Los datos disponibles son insuficientes


para apoyarel uso sistemticodel PFC en las
siguientessituaciones:
1. Prevencin de la hemorragiamicrovascular difusa en enfermos que,
tras haber sido transfundidos masivamentetenganalteracionessignificativasde laspruebasde coagulacin,
aunque no presenten manifestacioneshemorrgicas.
Si la hemorragia es masiva (lesin de grandes vasos, amplias superficies sangrantes0 traumatismos
extensos), y el nico componente
sanguneoutilizado en la reposicin
Rev San Hig Pb, Vol. 67, No. 4

es concentrado de hemates,puede
administrarse empricamente PFC
mientras no se dispongadel resultado de las pruebasde coagulacin.
Como profilaxis de la hemorragiaen
pacientescon hepatopatasagudasy
crnicas y trastornosimportantesde
la coagulacin,que debenser sometidos a una intervencin quirrgica o
a cualquier otro procedimiento diagnstico 0 teraputicoinvasivo.
En los pacientescrticos por quemaduras en la fase de reanimacin no
puede recomendarsesu utilizacin
sistemtica. En quemados, de ms
del 30-40 % de su superficie corporal, que tras la teraputica convencional presentengrandesedemasen
zona quemaday no quemada,junto
con edema alveolar, debera evaluarseel riesgo-beneficiode su utilizacin a partir de las primeras 12
horasde la quemadura.

11.5. Situaciorzes ei las que su uso 110


estQ indicado

1. Todasaqullasque puedanresolverse con teraputicas alternativas 0


coadyuvantes(concentradosespecficos, medidasfsicas, antifibrinolticos, desmopresina,...).
2. En la reposicinde la volemia, como
expansorde volumen o para la recuperaciny mantenimientode la presin arterial y/u onctica.
3. Como parte integrante de esquemas
de reposicin predeterminados por
ejemplo, 1 unidad de PFC por cada
2 3 concentradosde hemates.
4. Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido prematuro.
5. Como aporte de inmunoglobulinas.
6. Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica
251

Comit Oganizxlor...l

valorarsesiempreen el contexto del


cuadro clnico del paciente, dado
que no hay una correlacin estrecha
entre estas pruebas y el riesgo de
ditesishemorrgica.

con alteracin de las pruebasde coagulacin, que van a ser sometidosa


procedimientos invasivos menores.
7. En pacientes con hepatopatacrnica e insuficiencia hepatocelular
avanzadaen fase terminal.

Estaspruebas,por s mismas,no son


indicadoresinequvocos de la necesidad de transfundir profilcticamentePFC,ya que su sensibilidad y
valor predictivo son limitados.

8. El PFC no debe utilizarse como


aporte:
8.1. Nutricional o para la correccin de la hipoproteinemia
8.2,

Las determinaciones que han demostrado mayor correlacin entre


un dficit subyacentede factores de
coagulacin y riesgo de hemorragia
microvasculardifusa son:

Alimentacin parenteral prolongada o inespecficamente


en el pacienteseptico.

8.3. De componentesdel comple-

mento.
8.4. De factoresde coagulacinen

el recambio plasmtico excepto en los puntos II. 1.1 y


11.2.10.
9. Correccin del efecto anticoagulante
de la heparina.
10. Reposicin del volumen en las sangras en el recin nacido con policitemia.

III.

Valor de las pruebas biolgicas


como soporte para su indicacin
y/o evaluacin

1. Las pruebasde coagulacin son imprescindibles tanto para establecer

adecuadamentelas indicaciones del


PFC como para evaluar sus efectos.

No obstante,sus alteracionesdeben
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Alargamiento de TP > 1,6-l ,7


vecesel valor del control.

Alargamiento de TTPA > 1,5


vecesel valor del control.

Tasade fibringeno < 1 g/l.

INR > 1,7 en enfermos tratados con anticoagulantesorales.

En las coagulopatascongnitas, es
necesarioel control perkkiico de los
correspondientes niveles de factor,
para hacer una correcta administracin en cadacaso.

ll. Ajuste del hematrocito de los concentradosde hematesque van a ser


transfundidos a los recin nacidos.
En general, siempre que no exista una
indicacin formal ni condicionada,se considerar que la administracin de plasmaest
contraindicada por los riesgos potenciales
que conlleva y ante la necesidaddel uso racional de un producto de origen humano de
disponibilidad limitada.

IV.

Efectos adversos y riesgos del


PFC

Los principales efectosadversosson:


1, Transmisin de agentesinfecciosos
fundamentalmentevirus de la Hepatitis C, virus de la Hepatitis B, virus
de la inmunodeficiencia humana y
otros virus, a pesar de las medidas
de deteccin previas a la transfusin.
2. Otros peligros potenciales, aunque
infrecuentes,son:
Hemlisis por incompatibilidad
ABO, en transfusin de volmenes
importantes de plasma no compatiRev San Hig Pb 1993, Val. 67, No. 4

CONFERENCIADECONSENSO:INDICACIONl3CLWICASY...

ble o cuando existen un potente


Anti-A o Anti-B, o por otros anticuerposeritrocitarios.
-

Sobrecargade la volemia, especialmente en cardipatasy particularmente peligroso en el


recin nacido prematuro.

Reacciones alrgicas, urticariformesy anafilcticas.

Toxicidad por el citrato ( hipocalcemia grave).

Edema pulmonar no cardiognico.

Aloinmunizacin eritrocitaria.

V. Alternativas teraputicas a la utilizacion del PFC


El principal destino del PFC debe ser su
uso como materia prima para la obtencin de
hemoderivadosms selectivospurificados y
concentrados, susceptibles de ser tratados
con mtodos de inactivacin viral. De confirmarse los estudios publicados recientemente,de que el PFC puede ser sometido
a procesos de inactivacin vira1 (mediante el uso de solventes detergentes)
sin merma significativa de la actividad
de los factores de coagulacin, este procedimiento debera generalizarse. Entre tanto, deber informarse tanto a los
pacientes candidatos a recibir plasma,
como a los mdicos responsables de los
potenciales riesgos infecciosos de su administracin. Ante cualquier indicacin
del PFC debe de ser considerado el uso
de productos alternativos.
1. En la mayora de las indicacionesdel
PFC, ste puede ser sustituido por
otros componentes plasmticos
(plasma congelado y plasma sobrenadante de crioprecipitado), que
contienen niveles adecuadosde la
mayora de los factores de la coagulacin. Por tanto estoscomponentes
puedenser igualmenteeficacesen el
Rev San Hig Pb, Val. 67, No. 4

tratamiento de deficiencias aisladas


o mltiples de factoresde la coagulacin (hepatopatas,
carenciade vitamina K, tratamientoconanticoagulantes
orales, o transfundidos masivamente).
Siempre que exista un hemoderivado tratadocon mtodosque evitan la
transmisin de enfermedadesinfecciosas,(concentradosde factores de
la coagulacin, inmunoglobulinas,
albmina, protenas plasmticas lquidas), que permita aportar la protena (s) 0 factor (es) a reponer, sta
ser la opcin preferente a noSer
que exista una contraindicacin especfica.
Las soluciones cristaloides y coloides,artificiales o naturales,constituyen los productos de eleccin para
la reposicin de la volemia. Se desaconseja especialmente la administracin sistemtica y rutinaria, de
plasma por cada cierto nmero de
unidadesde concentradosde hemates, ya que estaprctica incrementa
los riesgos en el receptor. Cuando
ambos componentes estn indicados, es preferible utilizar sangretotal conservada o sangre total
modificada, ya que teniendo los
mismosefectos,en el tratamiento de
la hemorragiamasiva disminuyen el
nmero de donantes diferentes con
quienesentra en contacto el paciente.
El aporte nutricional se realizar de
forma ms eficaz e inocua mediante
nutricin artificial (enteray/o parental>,
El empleo de ciertos medicamentos
haceposible, en muchas ocasiones,
disminuir, controlar o evitar la hemorragiasin recesidad de recurrir al
uso de componentessanguneos:
-

La aprotinina
se ha mostrado
muy efectiva en la reduccin
253

Canit Otgmizadr...l

de las prdidas sanguneasde


los pacientes sometidos a
CEC, transplante hepjtico o
cardaco.
-

La desmopresina est indicada


para evitar las hemorragias en
pacientes con hemofilia A moderada, algunos tipos de enfermedad de Von Willebrand,
insuficiencia renal o heptica,
que van a ser sometidosa cirugamenor0 exploracionescruentas.
El cido tranexmico y el dcido
epsilorz uminocaproico han demostradosu utilidad en el tratamiento de las manifestaciones
hemorrgicascon activacin de
la fibrinolisis.

254

La vitamina K, por va endovenosa,corrige en un plazo de 6-8


h, las deficiencias en factores
de la coagulacin vitamina K
dependientes.

6. Los diferentes tipos de autotransfusin reducen la cantidad de componentes sanguneos alognicos


transfundidos, si bien no tienen una
incidencia importante sobre el ahorro de PFC.
La mejor manerade racionalizar el consumo de sangre,componentes,hemoderivados y especialmente PFC, es la puesta en
marcha en cada hospital de un programa de
utilizacin de la sangre y sus componentes
en el que resultaresencialla creacin de un
Comit Hospitalario de Transfusin con la
participacin de diferentesespecialistas.

Rev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 4