Protocolo Sistema de Vigilancia de Eventos Adversos HSIL Versi+ N II

Hospital Santa Isabel
Lebu
Sistema de Vigilancia
de Eventos Adversos
y Centinelas
rea
GCL 2.3
Fecha
Modificacin
Junio/2013
N
Versin
02
Sistema de Vigilancia de Eventos Adversos y Centinelas del

Hospital Santa Isabel de Lebu
Nombre
Cargo
Responsable
Modificacin
Revisin
Aprob
Luis Albornoz
Herrera
Matrn Supervisor
HSIL
Bernardita Ramrez
Camao
Enfermera
Encargada de
Calidad
HSIL
Dr. George Ayres

Henrquez
Director
HSIL
Firma
Resolucin N:
_________________________________________________________________________
Servicio Salud Arauco. Hospital Santa Isabel de Lebu.
Dr. Octavio Orellana F. N 54-LebuFono 41-2724500-FAX 41-2519750 www.hospitaldelebu.cl

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INDICE
Introduccin.
Objetivo General y especficos, Alcances.
Deteccin y notificacin de eventos adversos (EA) y eventos
centinelas (EC) y Fuentes de recoleccin.
Clasificacin de eventos adversos y eventos centinelas.
Clasificacin de eventos adversos y eventos centinelas.
Notificacin de eventos y responsables ejecucin.
Procedimiento de notificacin: acciones inmediatas tras incidente.
Manejo del Eventos Adversos o Eventos Centinelas.
Toma de decisiones finales por la institucin: plazo de respuesta
tras la ocurrencia de un evento.
Sistema de evaluacin y anlisis.
Distribucin y documentos de referencias.
Control de cambios.
Anexo N1 (Notificacin de Eventos)
3
4
5
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7
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Anexo N2 (Informe Simple de Incidentes)

Anexo N3 (Reporte y anlisis Trimestral)
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1.- INTRODUCCIN
Como entes prestadores en salud debemos preveer, generar y asegurar las
condiciones ptimas de bioseguridad para la atencin de nuestros usuarios, en
toda la cadena de atencin de ste. La ocurrencia de una lesin asociada a la
asistencia sanitaria, ms que con las complicaciones de la enfermedad propia
del paciente, debe encender la inquietud, respecto a las condiciones tanto
fsicas como bio-mdicas que conllevaron a la sucesin de tal evento.
El sistema de vigilancia es un mtodo organizado, sistemtico y planificado
para obtener informacin acerca de la ocurrencia de eventos que
se
consideran relevantes y que sean tiles para la toma de decisiones, desarrollar

planes de mejora y tener parmetros que permitan observar tendencias y
poder compararse con otros.
El Hospital Santa Isabel de Lebu, inicia este proceso de vigilancia de acuerdo a
eventos que potencialmente podran y/o han acontecidos en la realidad local.
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2.- OBJETIVO GENERAL

Bajo una cultura orientada a la seguridad de la atencin sanitaria implementar
un sistema de reporte y mejora continua de eventos adversos y centinelas
potencialmente prevenibles en el Hospital Santa Isabel de Lebu, de acuerdo a
lo que especifica la NGT N120 del Ministerio de Salud.
3.- OBJETIVOS ESPECFICOS

3.1 Establecer eventos adversos y centinelas de acuerdo a lineamientos del
servicio de Salud Arauco y realidad local.
3.2 Crear sistema de notificacin, reporte y anlisis de eventos adversos y
eventos centinelas.
3.3 Estandarizar un seguimiento sistemtico y activo de eventos adversoscentinelas en las diferentes unidades y servicios clnicos del Hospital de Lebu,
que permita levantar programas de intervencin para una mejora continua de
la calidad de la atencin.
4.- ALCANCES
La vigilancia activa de eventos adversos en el Hospital de Lebu, se realizar en
todos los servicios y unidades que prestan atencin de salud directa a los
pacientes.
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5.- DETECCIN Y NOTICICACIN DE EVENTOS ADVERSOS (EA) Y

EVENTOS CENTINELAS (EC)
Los eventos adversos y centinelas que deben ser notificados y cuyas medidas
deben
ser
supervisadas
corresponden
situaciones
acontecimientos
inesperados, relacionados con la atencin sanitaria recibida por el paciente que

tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no est
relacionado con el curso natural de la enfermedad o, a un suceso inesperado
que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo
potencial de que esto ocurra.
El hospital de Lebu, en conjunto con el SSA con fecha 27/03/2012, haban
definido trabajar inicialmente con dos eventos adversos y dos eventos
centinelas durante el perodo 2012, a lo cual nuestra institucin ha redefinido
los eventos notificables sumando algunos a los preestablecidos.
6.- FUENTES RECOLECCIN EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELAS

Ests fuentes constituyen vas que canalizan la notificacin de eventos
adversos-centinelas.
6.1 Reporte Espontneo.
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6.2 Oficina de Informacin y Reclamos (OIRS)

6.3 Reportes entrega de turnos.
6.4 Reportes de auditoras.
7.- CLASIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELAS.

Los eventos adversos sern clasificados segn NGT N120, y acordes a
realidad local.
Definicin: Evento Centinela Evento que tiene como resultado muerte
inesperada o prdida mayor permanente de una funcin y que no est
relacionado con el curso natural de la enfermedad.
Eventos Centinela
mbito
Evento reportable
Medidas que deben ser
Atencin
Asfixia neonatal con dao
supervisadas
Protocolo atencin inmediata
Obsttrica
severo
Recin Nacido.
Atencin y
Error de medicacin con dao
Protocolo RCP Neonatal.

Protocolo Identificacin de
cuidados de
severo o muerte.
Pacientes.
los pacientes
Procedimientos de
administracin de
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Definicin:
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Cada de pacientes con dao
medicamentos.
Protocolo prevencin de
severo o resultado de muerte.
cadas.
Evento
Adverso
Situacin
acontecimiento
inesperado,
relacionado con la atencin sanitaria recibida por el paciente que tiene, o

puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no est relacionado
con el curso natural de la enfermedad.
Eventos Adversos
mbito
Evento reportable
Medidas que deben ser
Atencin y
Cada de pacientes sin dao
supervisadas
Protocolo prevencin de
cuidados de
severo.
Flebitis por venopuncin.
cadas.
Protocolo de instalacin y
los pacientes
manejo de vas venosas

perifricas.
Protocolo de administracin de
Ulceras por Presin
medicamentos endovenosos.
Protocolo Prevencin lceras
por presin.
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8.- NOTIFICACIN DE EVENTOS

El origen de los eventos es multicausal, estando comprometidos factores
relacionados con equipamiento, infraestructura, definicin de competencias
tcnico-profesionales, comunicacin, gestin y cuidados. Sin embargo el
manejo de riesgos hospitalarios implica la necesidad de un desarrollo cultural
de la organizacin, que permita promover buenas prcticas y la deteccin
oportuna donde ocurren los errores. La notificacin de los eventos adversos y
centinelas, sujetos a vigilancia es el primer parmetro que da cuenta de
buenas prcticas institucionales relacionadas con la seguridad del paciente.
Un evento adverso y/o evento centinela debe ser siempre notificado a
travs del formato de Notificacin de Eventos Adversos y Eventos Centinelas.
(Anexo N1)
9.- RESPONSABLES EJECUCIN
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9.1 Todo Funcionario: Dar aviso del evento a Profesional, jefe servicio o
Encargados de Calidad y Seguridad del Paciente directamente y Colaborar en
las medidas de prevencin.
9.2 Profesionales y Encargados Calidad y Seguridad del Paciente
(ECSP) por unidades: Realizacin de notificacin, elaborar informe simple del
incidente y colaborar en medidas de prevencin.
9.3 Encargados de Calidad y Seguridad del Paciente institucional:
Control Notificacin, Anlisis de causas, plan de mejora, informar a pacientes
y
familiares, Elaborar informe simple del incidente para Direccin local y
Servicio de salud; y a la vez generar reporte trimestral.

9.4 Direccin: Representado por el Director Mdico tiene por funcin: Analizar
informe, generar plan de mejora junto a Encargados de Calidad y Seguridad
del Paciente y/o profesionales que se estimasen competentes e informar a
usuaria(o) y/o familiares.
10.- PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIN
Cada vez que se tome conocimiento o se suceda un evento adverso o evento
centinela, ste ser remitido al Encargado Institucional local de Calidad y
Seguridad del Paciente.
10.1 Acciones inmediatas tras incidente:
Todo funcionario vinculado a la atencin del paciente debe adoptar las
siguientes medidas:
10.1.1 Avisar a Profesional, jefe de servicio o directamente a Encargados de
Calidad y Seguridad del Paciente Institucional.
10.1.2 Contener el dao.
10.1.3 Prevenir nuevos daos al mismo paciente u a otros.
10.1.4 Mitigar el dao.
10.1.5 Establecer y proteger evidencias que ayuden en el anlisis.
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10.1.6 Registro por profesional de las acciones tomadas en Ficha Clnica.

10.1.7 Evaluacin si el evento puede corresponder a accin criminal, para dar
aviso a autoridades mximas del establecimiento y aviso a policas.
10.1.8 Profesional realiza Notificacin que debe ser entregada directamente al
ECSP local en los plazos estipulados.
10.1.9 Profesional que notifica debe elaborar Informe Simple de Incidentes
(Anexo N2) con equipo local de la unidad que incluya identificacin del
paciente, identificacin quin informa, descripcin del evento, lugar de
ocurrencia, circunstancias en que ocurri, el dao producido, a quin va
dirigido u otros datos que localmente se consideren relevantes y no hayan sido
incorporados en la Notificacin de Incidentes.
10.2 El profesional responsable del manejo de EA o EC (Encargados de Calidad
y Seguridad del Paciente Institucional) se presentar en el lugar de ocurrencia
con el propsito de confirmar el evento de acuerdo a la definicin de caso que
se haya acordado. S se descarta la ocurrencia del Evento Adverso
Evento Centinela reportado, el profesional generar un informe breve al

respecto especificando la causal de descarte que ser archivado. Si no hay
otras acciones que realizar se elaborar un informe para la autoridad local de
lo realizado.
10.3 S, el Evento Adverso
o Evento Centinela, es confirmado, el
profesional Encargados de Calidad y Seguridad del Paciente Institucional

generar un informe para la Direccin local de acuerdo a los antecedentes
recolectados. Para estos efectos ocupar el informe simple de Incidentes
(Anexo N2) que debe incluir identificacin del paciente, identificacin quin
informa, descripcin del evento, lugar de ocurrencia, circunstancias en que
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ocurri, el dao producido, a quin va dirigido u otros datos que localmente se

consideren relevantes.
11.- MANEJO DEL EVENTO ADVERSO O CENTINELA

1.- El profesional Encargados de Calidad y Seguridad del Paciente Institucional
evaluar el cumplimiento de la normativa de prevencin correspondiente. S,
se constata que las medidas de prevencin estn presentes, se incluir dicha
informacin en informe simple de incidentes, el cual se har llegar a Direccin
local.
2.- Si se verifica que las medidas de prevencin no se cumplieron cabalmente
se revisarn los registros clnicos para determinar si existe una justificacin
escrita por un profesional tratante que lo justifique .Si existe tal Justificacin el
Encargados de Calidad y Seguridad del Paciente elaborara el reporte
correspondiente. Este reporte ser sometido a un anlisis tcnico por los
especialistas locales para documentar si la justificacin era apropiada, si se
requiere otras acciones tales como: explicitar una excepcin al protocolo local
u otra medida. Si no hay otras acciones que realizar se proceder a informar a
Direccin Local a travs de informe simple de incidentes.
3.- Si se verifica la ausencia de aplicacin de las medidas de prevencin
establecidas y el profesional no justifico su accin se proceder a: reportar el
caso a la autoridad local para las medidas tcnico administrativa que estime
conveniente y realizar una investigacin inmediata destinada a proteger la
seguridad de otros pacientes.
3.1
Evaluar si las medidas preventivas omitidas en el caso se encuentran

aplicadas a todos los otros pacientes que corresponda. Esto puede hacer
rpidamente con estudios de prevalencia u otro diseo de rpida
ejecucin. Si se verifica que las medidas preventivas que aplican
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satisfactoriamente en los otros pacientes, se elaborara un reporte que

documente lo anterior y se considerara que se trato de un caso aislado.
3.2
En caso que las medidas no se encuentren implementadas en los otros

pacientes el profesional Encargados de Calidad y Seguridad del
Paciente realizara las coordinaciones para instalarlas a la brevedad con
los jefes de servicio u otros niveles de decisin relacionadas. Esta
intervencin incluir un procedimiento de monitorizacin a corto y
mediano plazo para verificar que las intervenciones se mantengan en el
tiempo y se elaborara un informe para la autoridad local de lo realizado.
12.- TOMA DE DECISIONES FINALES POR LA INSTITUCIN

La vigilancia de Evento Adverso y Evento Centinela tiene por propsito
contribuir a la seguridad de la atencin sanitaria mediante un proceso de
supervisin de prcticas de prevencin, considerando
un proceso de
aprendizaje no punitivo. Todas las investigaciones locales sern informadas

a los niveles de decisin del Hospital, que deben estar claramente establecidos,
con sus antecedentes para la revisin de las medidas adoptadas y la adopcin
de otras que se consideren necesarias por la autoridad. El Hospital de Lebu,
establece sus plazos de entrega de informacin priorizando en que grupo se
clasifica el evento, ya que si bien ambos generan efectos perjudiciales para los
pacientes los Eventos Centinelas tienen repercusiones ms severas por sobre
los Eventos Adversos.
Plazos de Respuesta tras la Ocurrencia de un Evento (das)
Etapas de la
Plazo para EC
Plazo para EA
Vigilancia
Notificacin y
descripcin del
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Hecho.
Anlisis, causas y
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plan de mejora.
Evaluacin plan de
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mejora y difusin
resultados.
El director del hospital debe participar en la toma de decisiones e informar a
las autoridades sobre estos eventos y sobre las intervenciones realizadas. De
igual forma deber incorporar y dar a conocer en la memoria anual los eventos
adversos y otra actividad para la calidad y la seguridad de la atencin.
13.- SISTEMA DE EVALUACIN Y ANLISIS

El Encargado de Calidad y Seguridad del Paciente Institucional debe generar un
Reporte continuo de los eventos adversos ocurridos, siendo debidamente
informados a la Direccin del Servicio de Salud, con copia a la direccin local.
Lo reportado permitir analizar el nmero de eventos ocurridos en el perodo,
identificar
factores
de
ocurrencia,
factores
de
recurrencia,
evaluar
cumplimiento de medidas preventivas, plazos de notificacin y generar planes

de mejora. El Reporte Y Anlisis Trimestral de Evento Adverso y Evento
Centinela (Anexo N3), ofrecer de forma clara y precisa los datos recolectados
en el perodo para su evaluacin.
14.- DISTRIBUCIN
14.1 Direccin.
14.2 Jefes de Servicio.
14.3 Servicios Clnicos y de Apoyo.
14.4 Encargados de Calidad y Seguridad del Paciente Institucional.
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15.- DOCUMENTACIN DE REFERENCIA

15.1 Sistema de vigilancia de Eventos Adversos Asociados a la Atencin de
Salud. Hospital Higueras. Talcahuano.
15.2 Sistema de Vigilancia de Eventos Adversos y Eventos Centinelas en
Hospital San Juan de Dios-CDT. SS. Metropolitano Occidente.
15.3 Vigilancia de Eventos Adversos Asociados a la Atencin de Salud,
Complejo asistencial Dr. Vctor Ros Ruiz. Los ngeles.
15.4 Sistema de Vigilancia de Eventos Adversos, Hospital de Copiap.
15.5 Programa de Vigilancia Activa de Eventos Adversos, Hospital de San
Carlos.
15.6 Protocolo de Prevencin de Eventos Adversos y Centinelas SSA.
15.7 Norma General Tcnica N120, sobre Calidad de la Atencin: Reporte de
Eventos Adversos y Eventos Centinelas.
16.- CONTROL DE CAMBIOS
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FECHA
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PAGINAS
DESCRIPCIN DE LA
FIRMA DIRECTOR
CORREGIDAS
MODIFICACIN
Y ENCARGADO U.
CALIDAD
ANEXO N1
NOTIFICACIN
MINISTERIO DE SALUD
_________________________________________________________________________
SERVICIO SALUD ARAUCO
EVENTOS
ADVERSOS Y
HOSPITAL
DE LEBU
Servicio
Salud Arauco. Hospital Santa Isabel de Lebu.
EVENTOS CENTINELAS

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NOTIFICADO POR:..
SERVICIO Y/O UNIDAD:.
FECHA:. HORA:..
1.-IDENTIFICACIN:
Nombre del paciente:.. CI:.
N Ficha:........ Sexo:.. Edad: Fecha de ingreso/atencin:...
Sala/cama:
Diagnstico de ingreso:
2.-ESPECIFICACIN DEL INCIDENTE:
Lugar:........................ Fecha:.. Hora:..
Estado conciencia del paciente pre incidente:..
Estado conciencia del paciente post incidente:
Descripcin del evento:
Consecuencias para el paciente: .....

.
..
..
Insumos y/o medicamentos involucrados: .
Evento Adverso
Evento Centinela
Cada de paciente sin dao severo
Asfixia neonatal con dao severo
Flebitis por venopuncin
Error de medicacin con dao severo
lceras por presin
Cada de pacientes con dao severo
Otro:
...................................
Informacin a familiar: S... No....
Intervenciones posteriores a evento:...............
Fecha envo Notificacin a ECSP:...... Fecha Recepcin por ECSP:.
_________________________________________________________________________

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ANEXO N2
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL DE LEBU
INFORME SIMPLE DE
INCIDENTE
EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS
CENTINELAS
INFORMADO POR:..
SERVICIO Y/O UNIDAD:.
FECHA INFORME:....
1.-IDENTIFICACIN:
Nombre del paciente:..
2.-DESCRIPCIN DEL INCIDENTE:
Nombre y Tipo de Evento:.
Evento Confirmado: SiNo:(Slo confirma ECSP Institucional)
Lugar:.........................................................................................
Descripcin del evento:
Circunstancias en la que ocurri:........

.
..
..
Dao producido:..
.....
..
...
Otras Observaciones:..
Se cumplieron medidas preventivas: S No

Cuales:
Dirigido a: Director Mdico ECSP Institucional

_________________________________________________________________________
Fecha de Recepcin de Informe://

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ANEXO N3
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL DE LEBU
REPORTE Y ANLISIS
TRIMESTRAL
DE EVENTOS ADVERSOS Y
CENTINELAS
Informado Por:.
Fecha://20...
Nombre Evento
Tipo de
Evento
EA
EC
Cumple
Medidas
Preventivas
Si
No
Cumple plazo
Notificacin
Si
No
Plan de
Mejora
Si
Fuente de
Recoleccin
del Evento
No
N Total
Anlisis:.
Conclusiones:.
..
_________________________________________________________________________
Comentarios:..
.
.

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Hospital Santa Isabel

Sistema de Vigilancia de Eventos Adversos y Centinelas del

Dr. George Ayres

Hospital Santa Isabel

Hospital Santa Isabel

Anexo N2 (Informe Simple de Incidentes)

consideran relevantes y que sean tiles para la toma de decisiones, desarrollar

Hospital Santa Isabel

2.- OBJETIVO GENERAL

3.- OBJETIVOS ESPECFICOS

Hospital Santa Isabel

5.- DETECCIN Y NOTICICACIN DE EVENTOS ADVERSOS (EA) Y

inesperados, relacionados con la atencin sanitaria recibida por el paciente que

6.- FUENTES RECOLECCIN EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELAS

Hospital Santa Isabel

6.2 Oficina de Informacin y Reclamos (OIRS)

7.- CLASIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELAS.

Asfixia neonatal con dao

Error de medicacin con dao

Protocolo RCP Neonatal.

Hospital Santa Isabel

Cada de pacientes con dao

severo o resultado de muerte.

relacionado con la atencin sanitaria recibida por el paciente que tiene, o

Cada de pacientes sin dao

manejo de vas venosas

Hospital Santa Isabel

8.- NOTIFICACIN DE EVENTOS

9.- RESPONSABLES EJECUCIN

Hospital Santa Isabel

familiares, Elaborar informe simple del incidente para Direccin local y

Servicio de salud; y a la vez generar reporte trimestral.

Hospital Santa Isabel

10.1.6 Registro por profesional de las acciones tomadas en Ficha Clnica.

Evento Centinela reportado, el profesional generar un informe breve al

o Evento Centinela, es confirmado, el

profesional Encargados de Calidad y Seguridad del Paciente Institucional

Hospital Santa Isabel

ocurri, el dao producido, a quin va dirigido u otros datos que localmente se

11.- MANEJO DEL EVENTO ADVERSO O CENTINELA

Evaluar si las medidas preventivas omitidas en el caso se encuentran

Hospital Santa Isabel

satisfactoriamente en los otros pacientes, se elaborara un reporte que

En caso que las medidas no se encuentren implementadas en los otros

12.- TOMA DE DECISIONES FINALES POR LA INSTITUCIN

aprendizaje no punitivo. Todas las investigaciones locales sern informadas

Hospital Santa Isabel

13.- SISTEMA DE EVALUACIN Y ANLISIS

cumplimiento de medidas preventivas, plazos de notificacin y generar planes

Hospital Santa Isabel

15.- DOCUMENTACIN DE REFERENCIA

16.- CONTROL DE CAMBIOS

Hospital Santa Isabel

Hospital Santa Isabel

Consecuencias para el paciente: .....

Cada de paciente sin dao severo

Asfixia neonatal con dao severo

Flebitis por venopuncin

Error de medicacin con dao severo

lceras por presin

Cada de pacientes con dao severo

Fecha envo Notificacin a ECSP:...... Fecha Recepcin por ECSP:.

Hospital Santa Isabel