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Cdigo: PCSIRA 01
Data: 17/11/2011
1. INTRODUO
A Leso Renal Aguda (LRA) ou Injria Renal Aguda (IRA) tradicionalmente
definida como a perda abrupta de funo renal que resulta na reteno de uria e outras
escrias nitrogenadas, no desequilbrio do volume extra-celular e da taxa de filtrao
glomerular. Estima-se que ocorra como complicao em cerca de 5% das hospitalizaes
e at 30% das internaes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Apesar do substancial
avano no entendimento dos mecanismos fisiopatolgicos da LRA, bem como no
tratamento desta patologia, os ndices de mortalidade ainda continuam excessivamente
elevados, em torno de 50%.
Usar a creatinina somente como forma de estimar a funo renal incorre em
alguns problemas: a creatinina no reflete com preciso a taxa de filtrao glomerular em
um paciente que no est em estado compensado. Nas fases iniciais da insuficincia
renal aguda a creatinina pode estar baixa e ainda assim termos uma taxa de filtrao
glomerular reduzida;
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Os Critrios RIFLE
Os critrios RIFLE consistem em trs nveis (Risco, Injria e insuficincia)
de filtrao glomerular ou dbito urinrio <0,5mL/Kg por hora por seis horas;
taxa de filtrao glomerular ou reduo do dbito urinrio de <0,5ml/Kg por hora por 24
horas, ou anria por 12 horas;
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1.2.1 Limitaes:
Existem vrias limitaes importantes ao uso dos critrios RIFLE :
apresentam com injria renal aguda sem uma medida de base anterior. Os autores dos
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critrios RIFLE sugerem um clculo retrospectivo da creatinina de base estimada usandose a equao do grupo MDRD, assumindo como taxa de filtrao glomerular de base
75ml/min por 1,73m2 de superfcie corporal. No entanto, esta abordagem no foi
plenamente validada (4).
1.2. Os Critrios AKIN:
Devido a essas limitaes, uma modificao do RIFLE foi proposta pela Acute
Kidney Injury Network. O grupo AKIN prope critrios diagnsticos para injria renal
aguda e um sistema de estadiamento baseado nos critrios RIFLE (5-7). Somado a isso,
o termo leso renal aguda foi proposto para representar o espectro inteiro da insuficincia
renal aguda;
1.2.1 Critrios diagnsticos
Os critrios propostos para leso renal aguda so um aumento abrupto
(dentro de 48 horas) no valor da creatinina srica > 0,3mg/dL da creatinina de base, um
aumento percentual da creatinina srica de >50% da de base, ou oligura (<0,5ml/Kg por
hora por mais de seis horas);
Os outros dois estgios deste escore so idnticos ao estgio Risco do grupo
RIFLE. O aumento na creatinina sria de 0,3mg/dL baseado no dado epidemiolgico
que demonstrou um aumento de 80% no risco de mortalidade associado a aumentos na
concentrao de creatinina srica to baixos quanto 0,3 a 0,5mg/dL (15). Da mesma
forma tambm se observa desfechos piores em pacientes que tm aumento na creatinina
srica em intervalos curtos de tempo, entre 24 e 48 horas (16,17);
Duas ressalvas foram propostas pelo grupo AKIN:
renal aguda ainda seria usada para descrever pacientes com obstruo aguda do trato
urinrio e conseqentemente um aumento agudo na creatinina srica. No est claro se
as modificaes do grupo AKIN dos critrios RIFLE mudaram substancialmente a
classificao dos pacientes com leso renal aguda ou melhoraram sua habilidade de
predizer mortalidade hospitalar (18).
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1.2.2 Estadiamento
O estadiamento pelo grupo AKIN compreende trs nveis com aumento da
severidade, que correspondem ao risco (estgio 1), injria (estgio 2) e insuficincia
(estgio 3) dos critrios RIFLE. Perda e doena renal terminal foram removidos do
sistema de estadiamento e foram definidos como desfechos. A aplicabilidade clnica
desses escores ainda incerta, mas seguramente ajuda na rotinizao de pontos de
corte para critrios de incluso e desfechos em ensaios clnicos randomizados.
tambm com PIA 15 a 25). Ocorre em pacientes crticos, com antecedente de vigorosa
reposio volmica, ascite volumosa, severa distenso de alas intestinais como na
pancreatite aguda, insuficincia heptica, ps operatrios de cirurgia abdominal,
politraumas, dentre outras. A injria renal ocorre por aumento da resistncia venosa
causada pela compresso externa e vasoconstrio arterial secundria a estimulo
simptico e ativao do sistema renino-angiotensina. O Tratamento reduzir PIA com
paracentese, laparotomias e colocao de telas na parede, por exemplo.
Outra situao que pode desencadear m perfuso renal so doenas que
comprometem o fluxo artria renal como disseco artica com comprometimento dos
stios da artria renal.
Injria Renal Aguda Ps Renal
Obstruo ao fluxo urinrio pode ocorrer em qualquer parte da pelve renal
uretra. O desenvolvimento de insuficincia renal em pacientes sem doena renal
intrnseca requer obstruo bi-lateral (ou unilateral com um rim nico funcionante) e
ocorre mais comumente por doena prosttica (hiperplasia ou adenocarcinoma) e
carcinoma de colo uterino..
1.3.2 Causa Renal:
Doena Glomerular
Vrias Glomerulopatias (idiopticas ou secundrias) podem manifestar-se com
injria Renal Aguda, associado a quadro nefrtico e/ou nefrtico. Os marcadores de
doena glomerular geralmente esto presentes: Hipertenso, reteno de volume,
proteinria importante, presena de hemcias dismrficas. Deve-se sempre investigar
causas infecciosas, colagenoses e associao com outros comprometimentos sistmicos
(serosites, manifestaes cutneas, pulmonares, sopros cardacos).
O tratamento o da doena bsica quando houver, ou imunossupresso nos
casos idiopticos.
Doena Tbular
A desordem tubular mais a necrose tubular aguda que pode ser de causa
isqumica
(choque),
drogas
(aminoglicosdeos,
anfotericina,
contraste
iodado),
de
drogas
desencadeando
um
processo
inflamatrio
tubulointersticial
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Perdas de volume
Infeces sistmicas
Idosos
Insuficincia cardaca
Ictercia
Diabete mellitus
Ps operatrio
Neoplasias
politrauma
Pr-renal 21%
Glomerulonefrites ou vasculites 4%
Ateroembolia 1%
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unidades de terapia intensiva nos Estados Unidos (Kidney International, 2004). Mais de
70% dos casos foram relacionados com necrose tubular aguda (incluindo sepse e
hipotenso),
insuficincia
renal
aguda
pr-renal
(hipovolemia,
hemorragia),
CLASSIFICAO CID 10
N 17.9
3. DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL
3.1 Injria Renal Aguda Pr-Renal
Aproximadamente 70 a 75%dos casos de leso renal aguda no hospital so
devidos a doena pr-renal (no qual a perfuso renal diminuda responsvel pela
disfuno renal) e necrose tubular aguda ( Nolan et al, Journal of the American Society of
Nephrology, 1998).
Uma anamnese detalhada e um exame fsico cuidadoso conseguem na
maioria das vezes identificar eventos e/ou processos subjacentes a doena renal prrenal, sugerindo o diagnstico:
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5. TRATAMENTO DE SUPORTE:
Vlido para qualquer etiologia da Injria Renal Aguda e deve ser mantido at
resoluo total do quadro.
Hipervolemia no controlada
Atrito pericrdico
Hiponatremia sintomtica
7. CRITRIO DE ALTA
Aps resoluo do fator causal, recuperao do controle hidroeletroltico e cido
bsico, recuperao do clearance de creatinina a nveis estveis e tolerados sem
suporte dialtico.
7.1 Contra Referencia/Retorno ao Ambulatrio
Encaminhar ao ambulatrio de Nefrologia ou Medicina Interna conforme
aplicabilidade.
Referncia a Unidade Bsica de Sade mais prxima de seu domiclio.
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8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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