Incontinencia Urinaria en el Adulto Mayor

Dr. Edwin W. Reyes Alpaca

Servicio de Urologa
Disfuncin Sexual e
Infertilidad
Clinica Good Hope Miraflores
Hospital Emergencias Grau EsSalud
2009
Anciano Fragil

Primero: la fragilidad es un estado, no una condicin.

Experimentado por cualquiera independiente de la edad

Asociado a mltiples enfermedades crnicas.

Alteracin de las actividades de la vida diaria

Anciano Fragil
Signos y Sntomas

Debilidad
Perdida de Peso
Alteracin en las actividades de la vida diaria
> de 2 enfermedades crnicas
Polifarmacia

Generalidades

13 millones de personas con IU en EUA.

Impacto medico, social y econmico.
Incapacidad y dependencia
Costo total anual $10 billones por manejo de Incontinencia.
Costo en Asilos en cuidado lavandera y material para manejo de IU $ 3 billones

Incontinencia Urinaria

Definiciones

Frecuencia:
Mas de 8 micciones/24 horas
Nicturia > 2 veces por noche

Urgencia:

Deseo imperioso de miccin a bajo volumen de orina en vejiga.

Incontinencia de Urgencia:

Deseo imperioso de miccin acompaado de perdida involuntaria de orina

Funcin Vesical y Edad

Disminucin de la capacidad vesical

Menor tiempo entre sensacin miccional y sntomas de Urgencia
Vaciamiento incompleto y aumento del volumen residual.
Disminucin del flujo urinario
Incremento del numero de contracciones involuntarias ( Inestabilidad del detrusor)
Disminucin de la fuerza de los msculos del piso plvicos
Cambios atrficos en la uretra y el trgono vesical en las post menopausicas.
Mold, JW. Pharmacotherapy of urinary incontinence. Am Fam Physician 1996; 54(2): 673-680.

Factores Del Adulto Mayor Y La Miccion

Multifactorial

Urolgicos
Ginecolgicos
Neurolgicos
Psicolgicos
Ambientales

Evaluacion De La IUE

HISTORIA CLINICA
Ciruga Previa
Radioterapia
Medicacin
Diario Miccional
Pyridium Pad Test

Drogas e IU

Alfa-adrenergicos agonistas (simpatomimeticos decongestionantes)

Alfa-adrenergicos antagonistas (prazosina, terazosina, fenoxybenzamina)

Anticolinergicos y agentes con actividad anticolinergica

Antisicoticos/neurolepticos

Bromocriptina

Bloqueadores de Canales de Calcio

Clonazepam
Diureticos
Etanol
Litio
Metoclopramide
Misoprostol
Fenitoina
Sedantes/hipnoticos
Relajantes musculares (baclofen, dantrolene)
Simpatoliticos (metildopa, reserpina, guanetidina)

Evaluacion De La IUE

EXAMEN FISICO
Masas Abdominales o Hernias
Tacto Rectal
Reflejo Bulbo Cavernoso
Examen Vaginal
Q-Tip Test
Examen con Especulo
Posicin

Evaluacion De La IUE

EXAMENES AUXILIARES:
Orina Completo
Glucosa, Urea, Creatinina
Ecografa Urolgica ( RPM)
Procedimientos Invasivos
Cistoscopia
Urodinamia

Causas de Incontinencia Transitoria

Urodinamia
Objetivos

Etiologa
Funcionamiento del Detrusor
Grado de Prolapso
Factores de Riesgo
Urodinamia

cistometria
flujometria
cistograma
abdominal leak point pressure
electromiografia del esfnter

estudios multicanal
Urodinamia
CONDICIONES Y TRATAMIENTO

INCONTINENCIA DE URGENCIA

Contracciones No Inhibidas
Tratamiento

Contracciones Involuntarias Del Detrusor

ELIMINAR FACTOR CAUSAL

Uretrolisis 60% de efectividad.

RTUP 2 de 3 Pactes.

ANTICOLINERGICOS

Oxibutina ( Reteven , Urginal , Dritropan )

Tolterodina ( Detrusitol ,Detrol )

Flavoxato ( Bladuril )

Solifenacina ( Vesicare )

Darifenacina ( Enablex )

Trospium ( Sanctura )

Fesosterodina ( Tovias)

ANTIDEPRESIVOS

Imipramina (Tofranil),

Clomipramina ( Anafranil. Praminex))

Duloxetina ( Cymbalta ) .Bloqueador de la Recaptacion de Serotonina Control Central del

Reflejo de Miccion.
Tratamiento
Anticolinergicos

Oxibutinina

(Reteven CR) 5 -10mg UID

Tolterodina

(Detrusitol SR) 2 4 mg UID

Flavoxato
Antidepresivos

(Bladuril)

Clomipramina

(Anafranil, Praminex)25 mg UID

Duloxetina

(Cymbalta)

30- 60 mg UID

Fesosterodina

(Tovias ER)

4 - 8 mg UID

Solifenacina

(VesiCare)

5 - 10 mg UID

200mg TID

Tratamiento

Contracciones Involuntarias Del Detrusor

CIRUGIAS
Procedimientos de Denervacion
Enterocistoplastias
Miomectomia del Detrusor
OTROS
Calendario Miccional
Ejercicios de Piso Plvico
Terapia Intravesical ( Clostridium Botulini, Capsaicina)*

Botox En IU
Botox En IU

INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Anatomia Del Piso Pelvico

Msculos y fascia del Elevador del Ano.

Se divide en :
Fascia Abdominal o Endopelvica.
Fascia Vaginal o Extrapelvica o Pubocervical.

Anatomia Del Piso Pelvico

Condensaciones del la Fascia del Elevador:

Ligamentos Pubo Uretrales.

Ligamentos Uretro Plvicos.

Ligamentos Vesico Plvicos.

Ligamentos Cardinales.
Ligamentos Uretropelvicos

Fijan Uretra y cuello vesical a Arco Tendineo.

La debilidad de este ligamento esta presente en pacientes con IUE anatmica.
Abordaje Abdominal o Vaginal.

Fascia Vesico Pelvica

Fija base de Vejiga al Arco Tendineo y pared lateral Plvica.

Su defecto produce Cistocele e hipermotilidad de los ligamentos uretero plvicos

Ligamentos Cardinales

Desde Itsmo Uterino hasta pared lateral Plvica.

Gruesos y Triangulares, contienen arterias Uterinas.
Posteriormente se fusionan con los ligamentos Sacro Uterinos.
Anteriormente se fusionan con la Fascia vesicopelvica.

IUE Clasificacion Anatomica

(Blaivas Y Olsson 1988)
Tipos de IUE
N = 648 (McGuire,1981)
Tratamiento

Manejo No Quirurgico
Ejercicios de Piso Plvico ( Contracciones de Kegel)
Biofeedback
Perineo metros
Electro miografa Superficial
Estimulacin Elctrica Funcional
Dispositivos Mecnicos
Conos Vaginales, Pesarios, Obturadores Uretrales

Farmacolgico con Estrgenos.

Ejercicicios de Kegel

Observacin en Dorso litotoma.

No bien tolerado frecuentemente por los pacientes.

Tacto Vaginal e identificacin de msculos Plvicos o uso de Perineo metro.

20 min/da 3/da ( 300 contrac/da) por 6 sem.

Mejora subjetiva pero ciruga tiene rangos de cura mucho mejores.

Dispositivos Mecanicos
Destreza manual necesaria ( adulto mayor??)
Intrauretrales mayor eficacia pero mayor incidencia de ITU, irritacin y sangrado

Estrogenos Y IU

Receptores en vagina , uretra, vejiga y piso plvico.

Por lo tanto la menopausia puede ser un factor causal de la IU

Estrogenos en IU

Mejora subjetiva pero no cambios en la perdida de orina, a pesar del incremento de la presin

uretral

166 artculos en ingles fueron revisados.

Solo 26 son RCTs.
Fantl et al. Obstet Gynecol 1994;83(1):12.
Mejora subjetiva principalmente para incontinencia de urgencia.
Viktrup L,et al. Current Med Res Opin.2003;19:485
Moehrer B, et al. Cochrane Review. 2003

Tratamiento Quirurgico

HIPERMOTILIDAD URETRAL
CAP
Uretropexia ( Burch, MMK)
Suspensin del Cuello Vesical por Agujas (Raz II, Stamey)
Slings Pubovaginales ( SFC, TVT*)
Slings Trans Obturatrices (TOT*)
DEFICIENCIA ESFINTERIANA INTRINSECA
Inyecciones Peri Uretrales
Esfnteres Artificiales
Sling

Tipos De Tratamiento Qx

Vaginal
Abdominal

Abdominovaginal
Inguinovaginal
Laparoscopico

Cirugias En IUE: Objetivos

COLPORRAFIA ANTERO POSTERIOR
METODOS
DE
CORRECCON
VAGINAL
SUSPENSION DE CUELLO VESICAL CON AGUJA DE STAMEY
SUSPENSION DE CUELLO VESICAL TRANS VAGINAL
(GITTES)
SUSPENSION DE CUELLO VESICAL DE RAZ
CISTOURETROPEXIA
MARSHAL-MARCHETTTI-KRANTZ
SLINGS PUBOVAGINALES
(INDICACIONES)

Deficiencia intrnseca esfinteriana (DIE) + Hipermotilidad uretral.

DIE y Cistocele.
DIE y Diverticulo Uretral.
DIE en Patologa Neurolgica(p.e. Mielodisplasia).
Suspensin Retropubica o por agujas fallida.
Atletas, Obesos, EPOC.
Perdida Uretral.

SLINGS PUBOVAGINALES
(MATERIALES AUTOLOGOS)

Fascia de Recto.
Fascia Lata.
Pared Vaginal.
Otros ( M.Piramidal, Ligamento redondo, Elevador, Adductores, Bceps, Fascia Oblicuo Externo).

SLINGS PUBOVAGINALES
(MATERIALES SINTETICOS)

Mesilene

Polipropylene.

Fascia Autologa

Willson TS et al. J Urol

SLINGS PUBOVAGINALES
(ABORDAJE ABDOMINAL)
SLINGS PUBOVAGINALES
(ABORDAJE VAGINAL)
Tension Free Vaginal Tape (TVT)

Originalmete descrito 1988, Polipropileno Uretra Media.

Implante permite brindar una consistente compresin fisiolgica a nivel de Uretra Anterior

Pared vaginal Principal mtodo de continencia.

Tension Free Vaginal Tape (TVT)

Indicaciones
Incontinencia Leve a Moderada : 74 a 86% de continencia ( Seguimiento 4 aos), mejora 10 a
12% (Rezapuor 2001, Abouassaly 2002).

DEI ( ALPP <60 cmH2O) Klucke 2002

Complicaciones:
N = 240 ( Sangrado >5000 en 6, Perforacion en 14, Hematoma Pelvico en 4, Infeccion
suprapubica en 1)

SOP. Erosion en 2, Retencion y Lisis en 17 (Total 19 = 8%)

Tension Free Vaginal Tape (TVT)

Tcnica Operatoria:
TVT Colocacion Vaginal
Sparks Colocacin Anterior
Monark : Suspension pared vulbar TOT.
Safyre: Vaginal, Anterior o TOT
Anestesia Local o Regional
Colacacion sin Tension. A la tos o Valsalva

Sling Suprapubico
Sling Trans Obturatiz (TOT)
Tension Free Vaginal Tape (TVT) Cura y Mejora
Tension Free Vaginal Tape (TVT) Complicaciones
Sling: Soft Polyprpolene

N = 331 Rodriguez 2002

Variacin del TVT usando Polipropileno como sling junto con un pasador de RAZ
Suceso 89% ( 55% curados + 34% Mejorados)

QOL 1.5 ( 1 Satisfactorio, 2= mas que satisfecho)

Tan durables como la fascia Autologa

Procedimientos Quirurgicos
Inyeccion Periuretral

Materiales:

GAX-Colgeno (Glutaraldehido ligado a Colgeno Bovino): Biocompatible, No Granulomas, Mas

caro.

Autologos:Sangre y Grasa.
Silicona.
Tcnicas de Inyeccin:
Varones: Transuretral.
Mujeres: Transuretral o Transvaginal.

Inyeccion Periuretral

Eficacia: No estudios controlados, Conjeturas.

Complicaciones:
Retencin Urinaria.
Sntomas Irritativos.
Contraindicaciones:
ITU
Hiperreflexia del Detrusor.
Hiperactividad al Material inyectado

Inyeccion Periuretral
(ABORDAJE TRANSURETRAL)
Inyeccion Periuretral
(ABORDAJE SUPRAPUBICO)
Inyeccion Periuretral
(ENDOSCOPIA)
ESFINTER ARTIFICAL
AMS800
Esfinteres Artificiales

Prtesis Implantable.

Implante complejo, fallas tcnicas o mecnicas.

Implante permite brindar una consistente compresin fisiolgica, permite vaciamiento normal y
colocacin de catter.
Material: AMS-800 ( Baln, Reservorio y Bomba).
Activacin a los tres meses desde implante.
De 83 a 90 % de continencia.

Esfinteres Artificiales

Indicaciones:
Incompetencia o Ausencia del esfnter.
Incontinencia postquirurgica.
Desordenes Congnitos.
Efectos post-traumticos ( Vejiga Neurogenica ).
Contraindicaciones:
Hiperreflexia con Bajos Volumenes de Orina.
Inestabilidad del detrusor.
Baja contractilidad del detrusor y altos volmenes urinarios.
Diverticulos o Contractura inestable de Uretra.

Esfinteres Artificiales

Evaluacin:
Corregir reflujo previamente.
Despus de Contracturas post prostatectomia, aceptar pasaje de sonda Foley # 14.
Tcnica Operatoria:
Implante en Uretra Bulbar masculina.
Implante en Cuello Vesical Masculino.
Implante Transabdominal en Cuello Vesical Femenino.
Implante Transvaginal en Cuello Vesical Femenino.
Implante en Cuello Vesical en Nios.

Esfinteres Artificiales
(URETRA MEMBRANOSA MASCULINA)
Esfinteres Artificiales
(IMPLANTE TRANSVAGINAL)
Incontinencia por Rebosamiento
Obstruccin Urinaria en el Anciano Frgil
Aguda

Crnica

Urgencia miccional
Presin o Dolor suprapubico
Incapacidad para la miccion.
Puede o no tener Goteo

Vaciamiento vesical con o sin STUI

No dolor o disconfort.
Vejiga Distendida en el Ex Cx y/o la US.

Puede o no presentarse con REBOSAMIENTO

Obstruccin Urinaria en el Anciano Frgil
Obstruccin Parcial.

Puede o no tener STUI.

Alto Residuo post Miccional.
Descubierto como parte de la evaluacin de Incontinencia Urinaria, STUI, ITU.
Aun no consenso, por lo que necesita estudios y anlisis.

Causas
Obstruccin Urinaria

Causa Intrnsecas

Obstruccin de la Glndula prosttica, Estrechez Uretral, Contractura o Esclerosis del Cuello

Vesical, Dissinergia Esfinteriana.

Causas Extrnsecas

Impactacion Fecal, Prolapso de rganos plvicos

Causas
Falla del Msculo Detrusor:

Hipoactividad del Detrusor:

Denervacion por Diabetes ( Neuropatia Diabetica )

Hiperactividad del Detrusor con Falla en la Contractilidad.

Tumores, Radiacin, Ciruga
Medicamentos

Anticolinergicos, Bloqueadores de Canales de Calcio, Agonistas Alfa adrenergicos

Anatoma de la Prstata
Zona Transicional
HPB Obstruccin Urinaria
HPB Obstruccin Urinaria
Vejiga Neurogenica
Cateterismo Intermitente

Cateterismo intermitente LIMPIO No Estril.

Requiere habilidad para realizar el auto cateterismo
De acuerdo a demanda c/3 a 12 horas

Sonda Vesical
Talla Suprapubica

Tratamiento Farmacolgico
Bloqueadores Alfa Adrenrgicos
No selectivos
Alfa 1,2 antagonista
Phenoxybenzamine
Ultraselectivos
Tamsulosin

Selectivos
Alfa 1 antagonista
Primera generacin:
Prazosin
Segunda generacin:
Terazosin
Doxazocin
Alfuzosin
Tratamiento Farmacolgico
Bloqueadores Alfa 1 Adrenrgicos
Efectos urodinmicos
Disminucin de la presin del detrusor durante la miccin
as como disminucin en la tensin en las fibras musculares lisas del cuello vesical y de la uretra
prosttica con incremento significativo del flujo mximo urinario.
Efctos sistmicos
cardiovascular
Efectos sobre la funcin sexual
Transtorno eyaculatorio.
Promedio de efectos adversos
13,7%
Tratamiento Farmacolgico
Bloqueadores Alfa 1 Adrenrgicos
Eyaculacin retrograda despus de tratamiento para hbp
Tratamiento
probabilidad %
Alfa bloqueadores
6,2
RTU
73,4
Prostatectoma abierta
77,2
Tratamiento Farmacolgico
Inhibidores De La 5 Alfa Reductasa
FINASTERIDE y DUTASTERIDE
Inhibidores selectivo de la 5 Alfa Reductasa, enzima encargada de permitir la transformacin de la
testosterona a dihidrotestosterona (DHT) a nivel del epitelio prosttico.
DHT permite crecimiento del tejido prosttico.
EFECTOS
Disminuye el tamao de la glndula prosttica.
Mejora clnica de STUB.
Mayor efectividad en HBP > 40g.
Disminuye el riesgo de retencin urinaria en 57%.
EFECTOS SECUNDARIOS
Disminucin de: la lbido, del vlumen de la eyaculacin.
Disfuncin erectil.
Posibilidad de enmascarar el CA de prstata

Tratamiento
Fitoterapia
Serenoa repens:
Saw Palmetto
Bixa orellana:
Achiote
Ampliamente empleada en pases europeos.
Su eficacia es discutida.
La mayora de los estudios muestran mejora de los sntomas pero pocos muestran mejora de los
parmetros objetivos.
Su mecanismo de accin, duracin del tratamiento y dosis necesarias para ejercer su efecto todava
esta poco dilucidado
Tratamiento Fracaso Teraputico Proyectado A 5 Aos
MODALIDAD DE TRATAMIENTO
ESTIMATIVOS DE FRACASO
Vigilancia mdica
38%
Bloqueadores Alfa 1 adrenrgicos 13 39%
Finasterire
10 27%
RTU
9%
Prostatectoma abierta
2%
Reseccion Trans Uretral de Prostata
Incontinencia Funcional

Termino no generalizado
No facilidades para acceder a los servicios higinicos o falta de ayuda para ir a los mismos
Delirio, Demencia, Psicosis
Interfiere con la habilidad de entender la sensacin de miccin.
Es diagnostico de descarte.

Impaired Awarness Urinary Incontinence

Nueva Categora de Incontinencia Urinaria.

Definida como la disminucin de la capacidad de ser Conciente de los signos previos a la miccin

Secundarias a EVC

Lbulo Frontal o Parietal.

Dao Cerebral Severo.

Conclusiones

Adultos mayores en asilos o con cuidados de enfermera generalmente tienen IU que puede ser
mejorada o curada.

Generalmente se encuentran 4 tipos de incontinencia crnica: vejiga inestable, incontinencia de

esfuerzo, IU por rebosamiento y Funcional.

El tratamiento depende del tipo de IU y puede ser desde terapias de conducta, ejercicios plvicos,
cirugas varias y tratamiento medico farmacolgico entre otras menos frecuentes
Nuestra Meta