Algunas consideraciones sobre el diagnstico psicoanaltico desde la

complejidad de las Toxicomanas

Es evidente que la clnica actual no se presenta del mismo modo que en los
tiempos de Lacan y an menos que en los de Freud. Es muy provechoso poder pensar
esta evidencia a partir de que, en la poca actual, asistimos a la multiplicacin de
ideales, cambiantes y lbiles, que no logran establecerse como referentes lo
suficientemente fuertes para alojar al sujeto, proliferando as identificaciones dbiles
que enrarecen los diagnsticos (Tendlarz, 2009).
A la vez, en la actualidad nos encontramos ante la propagacin de manuales
psiquitricos que producen un menoscabo del concepto de sntoma al intentar
reemplazarlo por la nocin de trastornos de la personalidad (Tendlarz, 2009). En esta
perspectiva, de acuerdo a Muoz (2015), reaparecen concepciones psiquitricas propias
de los tiempos de Pinel, desde la proposicin de hiptesis etiopatolgicas
anatomofisiolgicas, reemplazando la estructura por el consenso entre profesionales.
Esta perspectiva tiene su inspiracin en los desarrollos del psiquiatra alemn Kurt
Schneider (1887-1967) quien estableca la nocin de sntomas de primer orden de
acuerdo a la cual cada sndrome posee un nmero demarcado de sntomas tiles para el
diagnstico.
Estas consideraciones epocales no corresponden a un culto a las efemrides sino
a una posicin absolutamente de formacin e, incluso y por sobre todo, de tica
psicoanaltica. En relacin a ello, Miller (2001) indica en su clebre Ruiseor de Lacan
cada diagnstico se refiere a una clase y nuestras clases diagnsticas tienen un pasado
impresionante que se puede seguir a travs de los siglos () nuestras categoras no son
especies naturales (la psicosis no lo es, tampoco la neurosis). Finalmente, en esa misma
alocucin, Miller indicar que las clases diagnsticas tienen como fundamento la
conversacin entre practicantes.
Es en este sentido, y como muestras del pleno ejercicio de esta ltima
aseveracin, que ha decantado de las conversaciones entre analistas la investigacin
sobre las psicosis ordinarias. Este programa de investigacin no diagnstico- (Maron,
2009) permite una mayor y ms compleja discusin nosolgica siendo an ms
importante en el campo de las toxicomanas.
Decimos que es ms importante en las toxicomanas puesto que ante un paciente,
en ocasiones, los sntomas y fenmenos que pueden advertirse son de muy difcil

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discernimiento. En este sentido se podra distinguir cuando una alucinacin tiene el

valor de suplemento que engancha al sujeto con el Otro o cuando por el contrario es
claramente un retorno en lo real que desengancha del Otro (Naparstek, 2009, p. 263).
Esto podemos pensarlo a partir de lo que seala Naparstek (2003), quien refiere
que cada vez ms quienes trabajan con toxicmanos se encuentran con sujetos
psicticos (p. 40). A partir de esta evidencia clnica, podramos decir, el autor
reflexiona sobre dos alternativas: o efectivamente hay ms psicticos que consumen
drogas () o, por alguna razn, nosotros estamos ms alertados en poder diagnosticar,
en ciertos sujetos, las psicosis (p. 40).
Es importante advertir que esa alguna razn esgrimida casi al pasar en la cita
anterior no es una razn cualquiera: tiene que ver con la incesante discusin clnica en
el seno del psicoanlisis de la orientacin lacaniana de donde ha echado races aquella
discusin sobre las psicosis ordinarias.
Pese a ello, no hay una desaparicin de la diferencia de estructura entre
neurosis y psicosis, aunque las identificaciones dbiles hacen que los sujetos neurticos
parezcan psicticos o que haya psicticos que no desencadenen verdaderamente su
psicosis pero s que se produzca un desenganche respecto del Otro (Tendlarz, 2009, p.
14).
En cuanto a la oposicin neurosis-psicosis, Mazzuca (2009) indica que Freud fue
el primero en formularla sosteniendo no solo que se trata de entidades clnicas
heterogneas donde los mecanismos de formacin de sntomas difieren esencialmente,
sino que son excluyentes entre s (Mazzuca, 2009, p. 13). Sin embargo, esta distincin
es tarda en la obra del maestro viens.
Como se sabe, Freud comienza por formular los mecanismos psquicos de la
produccin de los sntomas de la histeria. Esta formulacin lo lleva a extraer la histeria
del grupo de las neurosis, hasta entonces entendidas como enfermedades del sistema
nervioso, y agruparlas bajo la denominacin de neuropsicosis de defensa, donde se
encontraba la neurosis obsesiva y una forma de psicosis alucinatoria, la amentia de
Meynert. Luego, dos aos ms tarde, agregar a la paranoia en este grupo de
neuropsicosis. El elemento que determinaba este modo de agrupar las categoras clnicas
se corresponda a que todas estas afecciones presentaban un mecanismo psquico,
caracterizado como mecanismo de defensa (Mazzuca, 2009).
El primer impulso que lleva a Freud a realizar la distincin neurosis-psicosis lo
constituye un caso de paranoia que no responde al tratamiento analtico del mismo

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modo que lo hacan los pacientes histricos y obsesivos. Mientras que en estos ltimos
el mtodo psicoanaltico produca un mejoramiento sintomtico del paciente, en la
paranoia el caso bajo tratamiento empeoraba considerablemente. Por tanto, Freud infiere
que los mecanismos psquicos de cada una de estas afecciones son distintos puesto que
el mtodo por l desarrollado provoca en ellos efectos opuestos (Mazzuca, 2009).
As, se advierte que los criterios con los que Freud construye su nosologa son
muy dismiles respecto de los que empleaba la psiquiatra clsica: al afn descriptivo de
esta ltima, Freud introduce el criterio etiopatolgico y el teraputico, determinado por
la respuesta de los pacientes al mtodo del anlisis. Precisamente este diferente modo de
respuesta al anlisis entre las psicosis y las neurosis es lo que lo lleva a investigar sus
mecanismos diferenciales y fundar la conocida oposicin: por un lado, psiconeurosis de
transferencia (las que desarrollan transferencia analtica y responden teraputicamente a
ella), luego denominadas simplemente neurosis; por otro, psiconeurosis narcisistas,
luego designadas como psicosis (Mazzuca, 2009).
Mazzuca (2009) comenta que Freud no dejar de considerar que en las psicosis
el mecanismo interviniente es la represin, mientras que Lacan, para destacar mejor la
oposicin neurosis-psicosis, habla de la forclusin como mecanismo propio de la
psicosis (Tendlarz, 2009, p. 34). En De una cuestin preliminar a todo tratamiento
posible de la psicosis (1958) enunciar claramente esta distincin: es en () la
forclusin del Nombre-del-Padre en el lugar del Otro, y en el fracaso de la metfora
paterna, donde designamos el efecto que da a la psicosis su condicin esencial, con la
estructura que la separa de la neurosis (Lacan, 1958 [2011], p. 550)
Para ser rigurosos con la escritura de Lacan, el trmino que emplea para designar
a la forclusin est escrito en alemn y lo extrae de los textos de Freud: Verwerfung. En
la pluma de creador del psicoanlisis, vale decir, este trmino no se corresponde con el
de forclusin sino que designa a la desestimacin: rechazo de la representacin, siendo
una modalidad defensiva ms poderosa y efectiva que la represin (Tendlarz, 2009). En
su texto de 1958, Lacan anuncia que Verwerfung es la ausencia de Bejahung, entendida
esta como el proceso de creacin y afirmacin de smbolo. La Verneinung, por su parte,
implica la negacin y para que exista tal debe haber una Bejahung, una afirmacin
previa. A continuacin la cita completa donde Lacan define a la Verwerfung:
Se articula en ese registro como la ausencia de esa Bejahung, o juicio de
atribucin, que Freud establece como precedente necesario de toda aplicacin posible de
la Verneinung, que le opone como juicio de existencia: a la vez que todo el artculo en el

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que destaca esa Verneinung como elemento de la experiencia analtica demuestra en ella
la confesin del significante mismo que ella anula (Lacan, 1958 [2011], p. 534)
Adems, sostenemos, no hay Bejahung sin Ausstossung, es decir, expulsin: se
afirma el smbolo y se expulsa al objeto en lo real (Tendlarz, 2009, p. 39). La prdida
del objeto, entonces, es estructural.
As, esta es la conceptualizacin de la forclusin: la Verwerfung se articula a la
ausencia de la Bejahung primordial, de manera que aquello que no ha sido inscripto en
lo simblico es expulsado en lo real. Eso que no ha sido inscripto es el significante del
Nombre-del-Padre, cuya funcin es metaforizar el deseo de la madre, esa voluntad sin
ley. De este modo, al no inscribirse aquel significante tampoco se inscribe en el Otro el
falo que cubrira con su velo la falta (Tendlarz, 2009). Precisamente, ante la ausencia de
metfora paterna, nos encontramos con la psicosis.
Se pueden encontrar en Lacan fundamentalmente dos momentos en torno a su
clnica. Un primer tiempo donde para la psicosis la forclusin es restringida y concierne
a la forclusin del Nombre-del-Padre, y un segundo tiempo donde la forclusin es
generalizada, es decir, falta por estructura un significante. Cuando esa forclusin recae
sobre el significante del Nombre-del-Padre nos encontramos con la psicosis (Tendlarz,
2009, p. 135). La nocin de forclusin generalizada, precisamente, indica que siempre
hay un significante que falta en la estructura.
Los primeros desarrollos lacanianos se incluyen en lo que puede caracterizarse
como una clnica centrada en la oposicin neurosis-psicosis, donde esta ltima es
entendida desde el lugar del dficit, lo que falla, lo forcluido. Luego de la inclusin de
la nocin de forclusin generalizada el modelo dejar de estar centrado en la neurosis
para desplazarse a la psicosis. As, podemos pensar en una polaridad establecida entre la
forclusin generalizada y la forclusin restringida (Tendlarz, 2009).
Al finalizar la enseanza de Lacan, con sus teorizaciones sobre los nudos
borromeos hace que las discontinuidades no sean preponderantes (Tendlarz, 2009, p.
136): esta segunda clnica, clnica borromea, nos confronta con las psicosis no
desencadenadas, interroga acerca de qu fue lo que impidi que haya un franco
desencadenamiento (p. 136). La concepcin de la forclusin generalizada, a su vez, es
solidaria del concepto de nudo borromeo, constituido a partir del entrelazamiento de los
tres registros (Real, Simblico e Imaginario).
En este anudamiento de a tres hay un lapsus, un error que implica que los tres
nudos se suelten. All radica la importancia del cuarto lazo que mantiene el anudamiento

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y lo vuelve borromeo. Este cuarto lazo, el sinthome, se haya presente tanto en la

neurosis como en la psicosis, solo que con un funcionamiento distinto en la psicosis
debido a la forclusin (Tendlarz, 2009). En la neurosis, el cuarto nudo est constituido
por el Nombre-del-padre; en la psicosis, al estar forcluido este significante, ser
necesario considerar el modo en que cada sujeto ha reparado el nudo: el padre que
mantiene unido a los tres en la neurosis es distinto del cuarto que viene a reparar el
lapsus del nudo en Joyce. En el primer caso, en el caso del padre que nombra, se trata
claramente de una cadena borromea; en el segundo no, an as es un cuarto elemento
que mantiene unidos a los otros tres (Zlotnik, 2009, p. 171).
La ubicacin de estos virajes en la clnica de la psicosis tiene la funcin de
intentar ilustrar que en cada movimiento terico desde la marrana a la piel yoica del
fruto maduro joyceano- no se desecha la clnica anterior, la clnica del Nombre del
Padre, como est planteada en el Seminario 3 () pero nos limita en otros casos. Por
eso remarca Miller que se habla de psicosis schreberiana, o de psicosis lacaniana o
joyceana (Naparstek, 2003, p. 51).
El movimiento clnico efectuado a partir de la segunda enseanza de Lacan toca
el sentido de la ubicacin del acento que determina el diagnstico diferencial. Dicho de
otro modo, el movimiento terico producido por las discusiones e investigaciones en
torno a las psicosis ordinarias tuvo el efecto de la ampliacin del campo de las psicosis a
raz de una ms fina pesquisa de aquellos detalles inadvertidos de otro modo.
De esta manera, podemos preguntarnos y a la vez respondernos como lo hace
Naparstek (2003) tenemos mas sujetos psicticos toxicmanos, o es que a partir de
estos conceptos nosotros, con estos elementos, podemos encontrar una psicosis donde
antes no la encontrbamos? (p. 46).

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