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POLITRAUMATIZADO

1. DEFINICIN
Todo aquel que presenta lesiones de
origen traumtico que afectan al
menos dos sistemas, de las cuales al
menos
una
de
ellas
puede
comprometer la vida, esta definicin
que implica violencia, graves lesiones
y especialmente riesgo de vida,
diferencia al politraumatizado del
policontundido y del polifracturado
que, aun con lesiones graves, no lleva
implcito un riesgo de vida.

Politraumatizado: Paciente que presenta riesgo vital por


lesiones traumticas que afectan a por lo menos dos de sus
sistemas
(nervioso,
respiratorio,
circulatorio,
msculoesqueltico, digestivo o urinario)

Policontuso: Paciente que presenta contusiones mltiples


(ms de una), sin afectacin de sistemas y que no representa
un riesgo vital para el paciente.

Polifracturado: Paciente que presenta ms de un segmento


seo con solucin de continuidad de origen traumtico
reciente.
Traumatismo de alta
energa
Compromiso de ms de un
sistema
En nios, considerando su tamao y su escasa volemia, las fracturas
mltiples constituyen tambin un politrauma, ya que implican una
liberacin de energa por superficie corporal mayor a la esperable en
un paciente adulto.
Paciente con trauma severo: prioridad I:

Vctima de accidente de trnsito.


Quemadura con extensin mayor de 20%.
Precipitacin.
Dos o ms fracturas de huesos largos
proximales.
Injuria en extremidades con compromiso
vascular.
Herida de bala o arma blanca.
Sospecha de traumatismo vertebro
medular.
Evisceracin.

2. EPIDEMIOLOGA - CASUISTICA DE BITOS


Desde los ltimos cincuenta aos se est presentado una variacin en
forma sustancial de la epidemiologa de las causas de muerte a nivel
mundial y el porcentaje de los fallecidos debido a trauma, de ser
consecuencia de situaciones fortuitas o secundarias a grandes
catstrofes o guerras por lo que tenan poca frecuencia, se ha ido
modificando y aumentado en forma directamente proporcional con el
aumento del parque automotor de las ciudades.
El trauma que se define como una lesin severa a nivel orgnico,
resultante de la exposicin aguda a un tipo de energa (mecnica,
trmica, elctrica, qumica o radiante), en cantidades que exceden el
umbral de la tolerancia fisiolgica (Baker et al., 1984).
En la actualidad cerca del 60% de todos los pacientes
politraumatizados corresponden a eventos posteriores a un accidente
del trnsito, con una alta tasa de mortalidad, por ello ha desplazado a
otras patologas tales como enfermedades infectocontagiosas, y el
trauma ha pasado del noveno lugar hasta un tercer o cuarto lugar
entre las causas de muerte en la estadstica global, convirtindose
realmente en una pandemia mundial. El impacto social de esta nueva
pandemia es tan grave que produce, aproximadamente 3,5 millones
de muertes y alrededor de 50 millones de lesionados anualmente a
nivel mundial, con daos que pueden ser lesiones leves o llegar a
presentar secuelas severas con discapacidad importante sin contar
con el severo dao psicolgico que sufren los sobrevivientes al
trauma, cerca del 90% de muertes o lesionados se dan en pases en
vas de desarrollo, impactando seriamente en la dinmica familiar y
de la sociedad que muchas veces no est preparada para la atencin
de este tipo de pacientes.
El impacto econmico, primero al presentarse como un serio
problema de salud pblica, en lo referente a los costos que involucran
las atenciones de las situaciones agudas, hospitalizacin y
tratamiento, sino tambin los costos de los tratamientos de
recuperacin y reinsercin del individuo a la sociedad, segundo por
los daos y prdidas materiales y por la prdida de produccin por
horas hombre de los afectados con secuelas, todos estos costos
pueden llegar a representar cifras tan importantes que exceden en
sobremanera el ingreso bruto interno de cualquiera de nuestros
pases, aproximadamente 500 000 millones USD anuales, ms aun si
sabemos que la tasa de politrauma es mayor en nuestra regin
veremos que el impacto econmico es mayor en los pases de la
regin, segn datos de la OMS. En el Per, segn cifras oficiales en el
ao 2010 hubieron 2 852 muertos y 49 716 lesionados que fueron el
saldo de los 83 mil 753 accidentes registrados en todo el pas y esto
representa cerca del 1,5% del PBI.
Por todo lo anterior a nivel mundial se estn generando polticas de
estado que incidan en la disminucin sustancial de este dao, la

mortalidad y la morbilidad secundaria a los traumas por eventos de


trnsito, estas polticas de estado que deberan de ser
multisectoriales deben de enfocar al trauma desde sus tres factores
epidemiolgicos: husped, agente y medio ambiente (Matriz de
Haddon), y proponer acciones especificas para cada uno de estos
factores y as poder conseguir objetivos concretos, reducir la
desenlace fatal debido a un manejo inadecuado, el sistema de salud y
sus integrantes deben de estar preparados en el manejo de este tipo
de situaciones, tener conocimientos, herramientas, equipos proceso
para el adecuado control de daos en el momento de asistir a un

paciente que ha sufrido un politraumatismo y as poder ofrecerle


mejores oportunidades de sobrevivencia. mortalidad. Conociendo que
hasta el 25% de los pacientes que sufren politraumatismo por
accidentes de trnsito tienen un desenlace fatal debido a un manejo
inadecuado, el sistema de salud y sus integrantes deben de estar
preparados en el manejo de este tipo de situaciones, tener
conocimientos, herramientas, equipos proceso para el adecuado
control de daos en el momento de asistir a un paciente que ha
sufrido un politraumatismo y as poder ofrecerle mejores
oportunidades de sobrevivencia.
La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en
Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en:

Causa traumtica

7.770

Tumores

6.550

Cardiovasculares

5.534

Digestivas

4.057

Respiratorias

1.149

Infecciosas

680

Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion,


1990):

Accidentes de trnsito

49%

Cada de altura

16%

Herida de bala

10%

Herida por arma blanca

9%

Aplastamiento

5%

Otros

11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin


trimodal caracterstica:
A. PRIMERA ETAPA
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y
generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta,
tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos.
Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por:
Lesiones del sistema respiratorio: ventilacin
1. Interrupcin de la va area permeable
por cuerpos extraos en boca, laringe,
trquea o bronquios, como placas o
prtesis dentarias, vmitos que se
aspiran, sangre, hematomas del piso
en
la
boca
en
traumatismos
maxilofaciales,
proyeccin
de
la
lengua hacia atrs, etc.
2. Ruptura trqueo-brnquica.
3. Hemotrax a tensin.
4. Fracturas mltiples de las costillas,
desviacin del mediastino, etc.

con

5. Contusin pulmonar (pulmn de shock).


Lesiones a nivel de la Va area y control cervical.
1. Traccin mandibular con control cervical.

trax

volante,

2. Aspiracin de secreciones o cuerpo


extrao.
3. Descartar fracturas faciales, desviacin
de la traquea.
4. Mantener permeabilidad con cnula oro
farngea.
5. Si necesario, aislar va area: intubacin
endotraqueal o Cricotirotoma.
6. Alinea cuello y collarn cervical.
Lesiones del sistema cardio-vascular
1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas:
hipovolmico, neurognico, por insuficiencia cardaca, etc.
3. Hemopericardio con taponamiento cardaco.
4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes
vasos.
Lesiones del sistema nervioso central
1. Contusin cerebral grave.
2. Hemorragia cerebral masiva.
3. Evaluar mala oxigenacin, shock, TEC.
4. Valorar pupilas. Escala de Glasgow: si menor de 8, colocar tubo
endotraqueal.
Exposicin del paciente
B. SEGUNDA ETAPA
La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas
horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del
paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden
evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente.
En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o
epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica,
fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia
masiva.
C. TERCERA ETAPA
La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y
casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple.

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los


pacientes politraumatizados:

Gravedad de la lesin.

Factores del husped (patologa asociada).

Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin.

Calidad de la atencin.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin


directa del mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al
punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramdico
especializado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre
(ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un
centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma
y el equipo de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras
de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes "
prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin
y con centro de operaciones ms una unidad de rescate especializado,
demuestra una disminucin significativa de la mortalidad observada en la
segunda etapa.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto
significa contar con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado
por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico
(Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento teraputico
completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico)
disponible las 24 horas del da.
La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada
a:

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.

Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas


en orden prioritario.

Determinar si los recursos del hospital son suficientes para


resolver en forma adecuada los problemas del paciente.

Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado


interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos


que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son
diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para
conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e
inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.

ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


I.

POLITRAUMATIZADO.
ACCIDENTE
a. Extricacin

PRIMERA

ETAPA:

EN

EL

SITIO

DEL

Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el


sitio del accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente
de trnsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener
algunos cuidados mnimos para no agravar lesiones ya establecidas, como
desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un
paciente
sin
inmovilizacin
cervical,
o
comprimir
estructuras
vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.
Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y
deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia,
tabla espinal corta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener
un paciente inmovilizado adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones,
especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser
transportado al centro de atencin.
Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que
all se realice depender la vida o muerte del politraumatizado. No menos
del 40% de estos enfermos fallece en este perodo, inmediato al accidente.
El equipo de salud que acta en estas circunstancias, generalmente no est
integrado por un mdico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y
capacitacin del personal de la ambulancia, suficiente como para actuar con
buen conocimiento del problema, rapidez, seguridad y decisin.
La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los
problemas gravsimos del politraumatizado, explica que, en no pocas
circunstancias, "se atienda a un politraumatizado, se traslada a un
moribundo y se reciba un cadver".
Procedimiento a seguir

Inmediata y rpida evaluacin y clasificacin


accidentados y magnitud de sus lesiones.

Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos


no complicados, histricos, etc.

Quien dirige el equipo de salud, idealmente un mdico o


enfermera capacitada, debe sealar a un auxiliar que preste
atencin a quienes no presentan lesiones graves.

Dirigir la mxima atencin a los enfermos realmente graves.


Buscar en ellos:
1. Signos de asfixia.
2. Signos de hemorragia grave externa o interna.

de

los

3. Signos de shock.
Quienes presenten estos signos, requieren de una atencin inmediata e
intensiva.
De acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos enfermos se debe
proceder a:
1. Establecer una va area permeable:

Posicin semisentado.

Si est conciente se le deja en decbito dorsal con el


tronco ligeramente elevado.

Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el


lado enfermo. El hemitrax sano se expande con libertad
y se evita que el rbol bronquial se inunde de
secreciones o sangre.

Si est inconciente: en decbito lateral para evitar


aspiracin de sangre o vmitos.

Soltar ropa, cinturones, corpios, fajas, etc.

Aspirar y retirar cuerpos extraos de boca, faringe,


laringe: sangre, vmitos, prtesis dentarias, etc.

Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando


la mandbula hacia adelante.

Si se tiene en ese momento, se emplea una cnula de


Mayo.

Por ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula


endo-traqueal previa intubacin laringoscpica y
respiracin asistida con Ambu.

2. Ocluir heridas abiertas de trax:

Taponamiento de la herida con gasa, apsitos, pauelo,


etc., fijando con tela adhesiva, venda elstica, etc.

3. Restaurar la dinmica circulatoria:

El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser


inmediato: falta de pulso radial, carotdeo o femoral;
midriasis y ausencia de movimientos respiratorios
determinan la trada que permite el diagnstico
inmediato.

Las maniobras de resucitacin deben ser instantneas,


ya que el riesgo de muerte es inminente.
Debe conseguir:
a. Restitucin de la circulacin:
o

Masaje cardaco externo.

b. Restitucin de la respiracin:
o

Respiracin artificial boca a boca.

Intubacin con canla de Mayo.

Ambos procedimientos deben ser realizados en forma


simultnea; la restitucin de la circulacin sin adecuada
ventilacin es intil. Con ambos procedimientos, la vida
puede mantenerse por un perodo lo suficientemente
largo, como para poder trasladar al enfermo a un centro
asistencial adecuado.
4. Control de hemorragia externa:
De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con
hipovolemia y shock.

Compresin digital.

Taponamiento con gasa,


vendaje compresivo.

Elevacin de las extremidades.

algodn,

pauelo

Las medidas sealadas son suficientes para cohibir hemorragias a veces


intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.
5. Inmovilizar fracturas:
Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor,
prevenir dao secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o
venosos y troncos nerviosos.
Las fracturas expuestas se cubren con apsitos estriles.

Alineacin de los ejes, corrigiendo angulaciones,


rotaciones y acabalgamiento, con traccin axial
suave sostenida.

Inmovilizacin: con frulas de cartn, tablillas de


madera, frulas de Thomas, Velpeau, etc.

6. Colocacin del paciente en posicin correcta:

Decbito dorsal, con trax levemente levantado, si est


conciente.

Decbito lateral, sobre el lado lesionado si hay


inconciencia o con fracturas mltiples de la parrilla
costal.

Decbito ventral si hay hemoptisis masiva.

Decbito dorsal con ligera hiperextensin dorsal si se


sospecha lesin vertebral.
Con las medidas indicadas, en general se han resuelto
los principales problemas que, en ese momento,
amenazaban la vida del enfermo.

II.

POLITRAUMATIZADO. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO

Corresponde ahora
politraumatizado:

cumplir

Prioridad de traslado.

Medio de traslado.

Tcnica de traslado.

Destino.

la

segunda

etapa

en

el

manejo

del

Prioridad de traslado
Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y
autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos vctimas de
un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados.
Se trasladan a la posta u hospital ms cercano:

Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las


extremidades, heridos no complicados, etc.

Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no


admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los
recursos de atencin sean modestos, pueden ser efectivos en
casos de emergencias que no admiten dilacin.

Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales,


asfixia grave, etc.
Se trasladan, a un hospital de primera categora, al resto de los
politraumatizados que estn en condiciones de soportar el tiempo que
demora la llegada al centro asistencial. Entre estos debe seleccionarse
segn una inteligente apreciacin de sus condiciones generales:

Con graves lesiones de va area: polifracturados costales,


heridas abiertas de trax, heridas de cuello.

Enfermos en shock.

Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa


grave.

Traumatismos encfalocraneanos abiertos o cerrados.

Traumatismos mxilo-faciales.

Fracturados de columna con lesin neurolgica progresiva.

Fracturados de columna con lesin neurolgica ya establecida.

Fracturas expuestas.

Fracturas no complicadas.

Medios de traslado
No siempre hay posibilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las
limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios
que cumplan con condiciones adecuadas en relacin al tipo de enfermo,
gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones
de uso de las vas, etc.
En orden de preferencia tenemos:

Helicpteros acondicionados para el traslado de enfermos


graves.

Ambulancia acondicionadas con elementos de atencin mdica


bsica.

Otros vehculos
disponibilidad.

aptos

por

su

estructura,

velocidad

Tcnica de traslado
En general, se debe seleccionar el mtodo que mantenga la posicin
escogida como la ms adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carcter de
sus lesiones y que ya fue estudiado en captulo anterior.

III.

Maniobras suaves.

Seguras.

Rpidas.

Controladas por personal auxiliar competente.

Identificacin de cada paciente que se evaca con datos


completos, diagnstico, grado de gravedad de las lesiones y
medidas teraputicas practicadas.

Sealizacin adecuada del sitio del accidente.

Detener o controlar el trnsito.

Apartar a los curiosos.

Identificar colaboradores idneos para que den informes


referente al accidente y enfermos, a familiares, periodistas,
etc.

No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.

Avise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de


la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el
equipo de mdicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas,
etc.

POLITRAUMATIZADO.
TERCERA
TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL.

ETAPA:

INGRESO

Diagrama funcional
Llegado el paciente al hospital, se realiza una tcnica de seleccin (triage) y
clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en
los recursos disponibles en el centro de atencin. De ste anlisis se pueden
desprender dos situaciones:

El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no


sobrepasan la capacidad de atencin de la institucin para
proporcionar la atencin mdica necesaria. Primero se atiende
a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con
lesiones mltiples.

El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones


sobrepasa la capacidad de atencin de la institucin. Se
atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida,
racionalizando en funcin del menor consumo de tiempo,
equipo material y personal.

Las prioridades se deben establecer de una manera lgica, basado en la


evolucin integral de los pacientes y especialmente en la evolucin de los
signos vitales.
El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores, mdicos, enfermeras y
auxiliares, inician un procedimiento de diagnstico jerarquizado de las
lesiones, y un tratamiento adecuado a la situacin del paciente.
En los servicios bien organizados, con personal idneo y con un buen
entrenamiento, la dinmica que se inicia con la llegada del enfermo debe
estar tan bien organizada, que cada miembro del equipo conozca muy bien
su lugar de trabajo, el manejo de toda la infraestructura, los elementos de
tratamiento, su ubicacin y uso, y sobre todo, en forma muy clara y precisa,
cul es la particular misin que debe cumplir en ese momento.
Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo por la
variedad de acciones, rapidez y precisin del actuar, no se observa
desorden, precipitacin, acciones sin objeto preciso; todo debe
caracterizarse por un funcionamiento rpido, preciso, ordenado, eficiente y
eficaz.
Todos los procedimientos de estudio diagnstico, y tratamiento son
prcticamente simultneos y se expresan aqu como sucesivas, slo con
fines didcticos:

Evaluacin primaria.

Resucitacin.

Evaluacin secundaria.

Atencin mdica definitiva.

Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultnea y es


en ste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad.
La atencin en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y
la morbilidad en los perodos posteriores a su ingreso.
POLITRAUMATIZADO. EVALUACION PRIMARIA
Se identifican las condiciones que amenazan la vida, inicindose su
tratamiento en forma simultnea.

Mantenimiento de la va area permeable con control de la columna


cervical.

Respiracin y ventilacin (Brithing).

Circulacin con control de la hemorragia.


Procedimiento
1. Enfermo desprovisto de toda su ropa.

2. Cama dura, en decbito dorsal, sin almohada.


3. Registro de valores vitales e inscripcin en hoja especial
indicando:

Hora exacta de ingreso.

Estado general.

Valores vitales.

4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:

Funcin respiratoria, identificando obstrucciones de las


vas areas superiores, alteraciones de la dinmica
torcica, existencia de hemotrax, neumotrax, heridas
torcicas abiertas, etc.

Funcin cardio-circulatoria: pulso, presin arterial,


presin venosa perifrica y central, signos de anemia.

Identificar hemorragias externas o internas.

Lesiones
raquimedulares:
cervicales,
dorsales
y
lumbares sea que ya estn producidas y especialmente
aquellas que se estn iniciando o en fase de progresin.

Lesiones arteriales,
inferiores:

Falta de pulso perifrico.

Palidez.

Enfriamiento.

Dolor.

Anestesia "en calcetn", etc.

Lesiones viscerales:
intestino, etc.

Lesiones esquelticas: expuestas o complicadas.

especialmente

hgado,

bazo,

en

miembros

riones,

vejiga,

Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo


un estricto orden de jerarqua dado por la gravedad o inminencia de los
riesgos, se inicia la fase de tratamiento.
POLITRAUMATIZADO. RESUCITACION

Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan de


inmediato y en forma prcticamente simultnea diversos procedimientos,
todos los cuales persiguen evitar la muerte que, de otra manera, resulta
inevitable; todas ellas son medidas de primersima prioridad.
1. Asegurar va area permeable:
o

Aspiracin naso -traqueal.

Cnula de Mayo.

Intubacin naso-traqueal y respiracin mecnica.

2. Elevar las piernas en un ngulo de 45.


3. Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero
glucosalino, Ringer-lactato.
4. Cateterizacin:
o

Catter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y


de fcil acceso quirrgico: mediana baslica, safena interna a
nivel
del
cayado
femoral.
El catter puede ser deslizado hasta el trax y as nos permite:
Medir P.V.C.

Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc.

Tomar muestras para estudio hematolgico, gases, etc.

Cualquiera de las vas venosas escogidas es ms que suficiente


para el aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc.
La experiencia clnica va desestimando progresivamente el uso
de los vasos sub-clavios en estas circunstancias.
2. Sonda vesical (Folley) que permite:

Medir diuresis horaria.

Diagnstico de sangramiento en va urinaria.

Diagnstico de lesin o indemnidad uretral.

Tomar muestra de orina.

Realizar estudio radiolgico de vejiga (uretrocistografa)


si el cuadro clnico lo aconseja.

2. Sonda nasogstrica que nos permite:

Aspiracin del contenido gstrico.

2.

Catter nasal para administrar oxgeno. Si no se


consigue administrarlo por esta va, se debe ir sin vacilaciones
a la traqueotoma y ventilacin mecnica.
Catter arterial que permite:

3.

Medir presin arterial.

Muestra de sangre para medir gases.

Terminado el proceso de cateterizacin, se contina con nuevas


fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de
primera prioridad.
b. Calmar el dolor.
c. Asegurar la evacuacin de lquido (sangre) o aire de cavidades:
1. Vaciamiento de neumotrax con sonda Nelaton inserta a

travs del segundo o tercer espacio intercostal en la


lnea medio-clavicular, conectada a un sistema de
aspiracin.
2. Vaciamiento de hemotrax.
3. Toracocentesis.
4. Toracotoma.

Diagnstico de lesiones viscerales asociadas:


1. Observacin.
2. Laparotoma.
3. Toracotoma.
4. Traco-laparotoma y resolucin del problema producido.

Diagnstico de heridas torcicas:


1. Identificar si son o no penetrantes.
2. Resolucin segn sea su carcter.

Esquemas teraputicos de las causas principales de fallecimiento


del politraumatizado
Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda
Objetivo: obtener una va area superior libre, pared torcica estabilizada,
vaciamiento de cavidades de gas y sangre.

Primera causa: alteracin de la va area


1. Obstruccin:
1. Por aspiracin ---> despejar va area.
2. Por cuerpo extrao
traqueotoma.

--->

laringoscopa,

b. Por fracturas:
1. Neumotrax ---> drenaje pleural.
2. Neumo-mediastino
mediastnico.

--->

drenaje

Segunda causa: alteracin de la caja torcica


a. Por herida parietal --- > exploracin quirrgica.
b. Por herida penetrante --- > cierre pared torcica.
c. Por
fracturas
novocainizacin.

costales

d. Por trax volante --- >


investigar gases arteriales.

dolorosas
pulmn

de

---

>

shock:

Radiografa.
Tratamiento --- > fijacin interna.
Tercera causa: alteracin pulmonar
a. Neumotrax ---> Rx --- > drenaje pleural.
b. Hemotrax --- > Rx ---> puncin pleural o drenaje
pleural o toracotoma.
c. Hemo-neumotrax --- Rx --- > drenaje pleural.
Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda
Objetivo: Reanimacin del shock traumtico e hipovolmico con correccin
de las lesiones exanguinantes:
1. Anemia aguda.
2. Contusin cardaca.
3. Herida penetrante traco-cardaca

4. Traumatismo vascular.
5. Quemaduras
6. Embolas masivas
Reconocer su etiopatognia y adoptar medidas teraputicas.
Tercer problema: compromiso del S.N.C.
Objetivo: identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su
correccin.
a. TEC simple --- > observacin.
b. Contusin cerebral --- > observacin, tomografa
axial computada, tratamien- to mdico.
c. Hematoma intra-craneano
scanner, craneotoma.

---

>

observacin,

Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el riesgo de muerte


del politraumatizado recin ingresado, necesariamente debe haber
disminuido en forma importante. Sin embargo, el problema subsiste con el
diagnstico y resolucin de problemas que pueden ser considerados como
de segunda prioridad.
No se comienza mientras la evaluacin primaria no se haya completado e
iniciado su resucitacin.
Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean tcnicas de
inspeccin visual, auscultacin y palpacin evaluando sistemticamente
todo el cuerpo regin por regin. Cabeza, cuello, trax, abdomen,
extremidades y sistema neurolgico se examinan individualmente. Se toma
radiografas de columna y trax tan pronto como sea posible; tiene prioridad
sobre otras radiografas que sean requeridas de acuerdo a nuestra
evaluacin secundaria.
Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o extensin
se constituan en riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnstico
y resolucin de una segunda serie de lesiones, que aunque de gravedad no
llevan implcito un riesgo vital inmediato.
1. Diagnstico, control y resolucin de lesiones cardiocirculatorias:
o

Presin arterial.

Pulso: frecuencia y amplitud.

Presin venosa central.

Cianosis distal.

Temperatura de las extremidades, diuresis horaria.

Control completo cada 15 minutos y registro en


ficha clnica.

2. Correccin de la hipovolemia:
o

Transfusin sangunea.

Transfusin de plasma.

Soluciones salinas.

Sustitutos del plasma (Dextrn).

Control de los niveles bioqumicos: Calcemia, po2,


pH, niveles de hemoglobina, pCO2, etc.

Soluciones salinas de ms frecuente uso:

Ringer-lactato.

Solucin salina normal.

Suero glucosalino.

Suero glucosado.

3. Diagnstico y
abdominales:
o

evaluacin

de

heridas

penetrantes

Mantener control continuo de sntomas y signos


(expectacin armada), para decidir su resolucin
quirrgica.

4. Lesiones esquelticas:
o

Diagnstico completo de fracturas, luxaciones y


de sus posibles complicaciones:

Fracturas expuestas.

Fracturas inestables (pelvis, fmur).

Fracturas con
neurolgico.

Fracturas con compromisos viscerales, etc.

compromiso

vascular

Proceder a su resolucin:

Traccin continua.

Inmovilizacin con yeso: abiertos, cerrados,


frulas, tutores externos, etc.

Osteosntesis, etc.

5. Lesiones vasculares:
o

Identificar y resolver lesiones arterio-venosas:


secciones, trombosis, espasmos, contusiones.

6. Lesiones maxilo-faciales:
o

Identificar y resolver lesiones de macizo crneofacial:

Fracturas de los maxilares.

Disyuncin crneo facial.

Desgarros de piel de cara, labios, lengua,


etc.

Luxofracturas dentarias, etc.

7. Lesiones urogenitales:
o

Identificar y resolver lesiones:

Renales.

Va
urinaria,
uretrales.

Genitales externos.

especialmente

vsico-

8. Lesiones de partes blandas:


o

- Heridas no complicadas, quemaduras.

- Lesiones oculares.

- Lesiones genitourinarias.

- Prdidas de piel.

La enumeracin sealada indica las lesiones de mayor frecuencia y


gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolucin del
politraumatizado.

Lesiones de piel, obsttricas, etc., deben tambin ser consideradas en el


estudio diagnstico y en el plan teraputico.
Procedimientos diagnsticos especiales, como lavado peritoneal (instalacin
de suero fisiolgico a la cavidad peritoneal para posterior recuperacin y
anlisis de laboratorio), exmenes de laboratorio y estudios imagenolgicos
como radiografa y scanner, son realizadas en esta oportunidad.
Esta etapa de evaluacin se puede describir como "tubos y dedos en cada
orificio".