Trastorno por Dficit de Atencin Hiperactividad (TDAH)

Dr Jorge Frster Mujica

Es la denominacin comn para uno de los sindromes ms prevalentes y ms
intensamente estudiados en relacin a la conducta infantil, y posiblemente el
ms controversial.
Es un trastorno del desarrollo de inicio infantil que determina un patrn crnico
y generalizado de interferencias escolares, sociales y laborales, y que a
menudo se acompaa de dificultades en el funcionamiento adaptativo diario.
Este trastorno determina una alta vulnerabilidad psicolgica del paciente, y es
causado por retrasos maduracionales o disfunciones permanentes que alteran
el control cerebral superior de la conducta.
Se caracteriza por un patrn persistente de:
Hiperactividad
Impulsividad
Inatencin
que es ms frecuente y severo que lo habitualmente observado en individuos
de un nivel de desarrollo comparable, llevando a dificultades persistentes y de
inicio temprano en la adaptacin social y/o rendimientos del nio en relacin a
su edad de desarrollo.
Estos sntomas cardinales causan significativas alteraciones en la familia y en
el grupo de pares, interfiriendo en el rendimiento escolar y en la adaptacin
social del nio.
Es uno de los trastornos ms frecuentes de la niez y es la primera causa de
consulta a neuropediatras y a especialistas en salud mental infantil.
Afecta a nios preescolares , escolares y adolescentes, acompandolos
hasta la vida adulta, aunque los sntomas sufren cambios en relacin a la edad
y sexo .
Los nios con este trastorno tienen un riesgo aumentado de aislamiento
social, de accidentes vehiculares severos y de psicopatologa adicional en la
adolescencia y adultez.
El TDAH se ha transformado en un paradigma para un verdadero trastorno
biopsicosocial, planteando preguntas crticas acerca de la relacin entre
factores genticos, biolgicos y ambientales..
Para Barkey (1990) es un fracaso en el desarrollo y la activacin de circuitos
cerebrales que monitorizan la inhibicin de respuestas automticas y el
autocontrol de la conducta. TDAH es una disfuncin cerebral que se expresa
en un contexto psico-social, el que determina la cuanta de la sintomatologa
Aunque ha sido clasificado como un trastorno psiquitrico se asemeja ms a un
trastorno del desarrollo o a una discapacidad del desarrollo porque:
Aparece temprano en el desarrollo.
Tiene conductas distintivas con respecto al nio sin TDAH .
Ocurre en variadas situaciones (aunque no necesariamente en todas
ellas) .

Las conductas persisten en el tiempo.

El nio no es capaz de funcionar a niveles apropiados para su edad.
No es explicado por causas del medio ambiente o sociales.
Est relacionado con funciones cerebrales.
Se puede asociar a otros factores que pueden afectar funciones
cerebrales (ej. lesiones por TEC, genticas)

Por lo tanto es un Sindrome conductual con un sustrato biolgico muy

importante, pero no unicausal, y por lo tanto formado por un grupo
heterogneo de nios. La hiperactividad es un poderoso predictor de disfuncin
social futura, pero no existe ningn test objetivo para diagnosticarla.
Epidemiologa del SDA-H
Prevalencia: 3 9.5 % de todos los nios Las tasas de prevalencia
varan de un pas a otro debido a la inconsistencia de los criterios
diagnsticos y al distinto grado de reconocimiento cultural o aceptacin
del trastorno. La evolucin de los criterios diagnsticos del DSM III al
DSM IV han ampliado la definicin de casos y han permitido diagnosticar
un nmero mayor de nios.
Dado que no manejamos an informacin completa del TDA/H y
persisten diferencias en los criterios diagnsticos, los datos de
prevalencia an son incompletos e imprecisos.
30 70 % persisten en la vida adulta provocando problemas
significativos en el ajuste en variadas reas.
Estudios de la comunidad: 1 3 % de los adultos tienen TDAH
(Faraone 2000)
Predominio masculino (2:1 to 9:1), tal como ocurre en la mayora de los
Trastornos del Desarrollo.
Nios y Adultos tienen similar distribucin para caractersticas
demogrficas, tasas de prevalencia, comorbilidad y respuesta a
tratamiento con psicoestimulantes
Evolucin histricas de lo rtulos diagnsticos:

La concepcin etiolgica ha influido sobre el diagnstico utilizado y tambin

sobre el enfoque teraputico y pronstico.
Subtipos de TDAH:
No todos los nios con TDA-H son hiperactivos
Existen 2 combinaciones de sntomas:
Hiperactividad/impulsividad
Inatencin
Que determinan 3 Subtipos de ADHD
TDAH hiperactivo/impulsivo
TDAD con predominio de inatencin
TDAH combinado
Predominantemente inatentivo:
fcilmente distrctil
sin conducta excesivamente hiperactiva impulsiva
Predominantemente hiperactivo-impulsivo:

extremadamente hiperactivo-impulsivo

con poca inatencin ( y a veces sin signos de inatencin).

a menudo en nios pequeos.

Combinado:

la mayora de los pacientes.

todos los 3 sntomas clsicos del trastorno.

En muestras clnicas el TDAH de tipo combinado es el ms frecuente. Los
nios ms pequeos sern catalogados como TDAH de tipo combinado
(reporte de los profesores) o como TDAH subtipo hiperactivo-impulsivo (reporte
de los padres).
Los nios mayores frecuentemente sern diagnosticados como TDAH subtipo
con predominio de inatencin.

Sntomas de TDAH
- Dificultades en atencin
soador despierto
el nio parece no escuchar
siempre pierde cosas
olvidadizo
fcilmente distrctil
necesita constante supervisin
no finaliza las cosas que inicia.
- Problemas con el control de impulsos:
impaciente, no puede esperar.
siempre interrumpe a otros.
preguntas sin ton ni son.
acta sin pensar
no respeta turnos
trata de tomar atajos para muchas tareas (incluyendo tareas
escolares)
- Hiperactividad
Siempre est en algo
Movedizo, no puede sentarse quieto
Habla demasiado.
Permanentemente canturrea o hace ruidos.
Incapaz de poner freno a la actividad motora
Tiene slo 2 velocidades: duerme o corre
Todas estas conductas requieren de algunos criterios adicionales, para ser
valoradas desde el punto de vista diagnstico:
Persistencia, con duracin mayor de 6 meses.
Inicio temprano (antes de los 6 aos)
Ser inapropiadas para la edad y nivel de desarrollo del nio.
Presentarse en mltiples situaciones
La conducta debe interferir en ms de 2 reas del desarrollo
No deben ser explicadas por otro trastorno
Estos sntomas muestran variaciones significativas en diversas situaciones, es
decir los nios con TDAH no tienen sntomas en todas las situaciones y la
ausencia de sntomas en alguna situacin no significa que no tengan TDAH.
A mayor demanda del medio existe mayor dificultad del nio para adecuar su
conducta.
Qu tienen en comn estas conductas?
El problema ms que sostener la atencin , es mantener la inhibicin
Inhibicin: un proceso mental que controla una accin (conducta) o
emocin
El problema de inhibicin no es asunto de eleccin. Es involuntario y
traduce la disfuncin cerebral.

Etiologa del TDA-H

- Gentica:
TDAH predomina en algunas familias y los estudios de adopcin y de
gemelos demuestran una fuerte base hereditaria.
Estudios de meta-anlisis estiman la heredabilidad en 0.73.
No ha sido identificado un gen nico como responsable. Los genes
involucrados son:
DAT1 (gen transportador de dopamina)
DRD4 alelo 7 (gen receptor de dopamina D4 )
DRD5
DBH (dopamina beta hidroxilasa)
5-HTT (gen transportador de serotonina)
El TDAH sera causado por genes de pequeo efecto individual, pero
que se combinan e interactan con factores ambientales de manera an
no aclarada.
En los varones se supone que debe ocurrir una accin andrognica que
explique la mayor prevalencia
Por lo tanto, en la mayora de los casos existe un dficits en
autorregulacin e inhibicin conductual determinado genticamente.
- Factores de embarazo, parto y desarrollo temprano (presentes en
10- 15 % de los casos):
Ninguno ha demostrado ser especfico para TDAH.
Patologa del embarazo y parto, bajo peso de nacimiento, injurias
neurolgicas tempranas y algunas enfermedades de la infancia pueden
estar relacionadas con sntomas posteriores de TDAH.
El abuso materno de substancias se ha asociado con TDAH (exposicin
prenatal a alcohol, nicotina y cocana).
- Dietas, Alergias y Plomo.
Sin soporte emprico como causas de TDAH.
- Influencias Familiares.Sin una relacin causal clara.
En algunos casos los sntomas de TDAH se asocian a dificultades en el
vnculo madre-hijo(a).
Los conflictos familiares suelen acentuar la severidad de la conducta
hiperactiva o disrruptiva.
- Factores Neurobiolgicos: Se han descrito:
Anomalas electrofisiolgicas.
Evidencia del rol que tiene la disfuncin de circuitos fronto-estriatales
(cortex prefrontal y ganglios basales).
Disminucin de flujo sanguneo cerebral en la corteza prefrontal lateral ,
corteza temporal media derecha, ambas cortezas prefrontales orbitales y
ambas cortezas cerebelosas
Menores volmenes de corteza cerebral prefrontal derecha, ganglios
basales (especialmente caudado) y cerebelo.
Alteraciones del metabolismo de algunos neurotransmisores, estando
involucrados dopamina, norepinefrina, epinefrina y serotonina.

Curso del Desarrollo del TDAH:

Existen factores en el primer ao de vida, tales como un temperamento difcil
que pueden der precursores tempranos de un TDAH.
Primero aparece la hiperactividad/impulsividad, que se detecta en el periodo
preescolar o al comienzo de la edad escolar. En el 40-70% de los casos
desarrollan oposicionismo o agresin, lo que empeora el pronstico.
Los sntomas atencionales van aumentando gradualmente, persistiendo hasta
la adolescencia o edad adulta
- TDAH en Pre-escolares:
- inquietud motora
- agresividad
- curiosidad insaciable
- temerario
- desobediente
- juego ruidoso, violento, destructivo
- demandante, interrumpe constantemente a los adultos
- discutidor
- pataletas excesivas
- TDAH en escolares:
- Distrctil
- Desorganizacin en tareas escolares.
- Bajo rendimiento acadmico.
- Contesta antes de terminada la pregunta
- Interrumpe, se para y molesta en clases.
- Anotaciones por disciplina.
- Conductas agresivas
- Dificultades con grupo de pares.
- No espera turnos.
- Percibido como inmaduro.
- Predisposicin a accidentes.

- TADH en Adolescentes
- Sensacin de inquietud interna ms que hiperactividad.
- Fracaso en estudiar en forma independiente.
- Trastornos especficos de aprendizaje.
- Autoestima baja.
- Fracaso en relaciones con pares.
- Incapacidad para postergar gratificacin.
- Conducta no modificada por castigo o recompensa.
- Conductas de riesgo.
- Predisposicin a accidentes.
- Conflictos con figuras de autoridad.
- TADH en Universitarios
- Dificultad en manejo del tiempo y organizacin: sensacin de urgencia
emocional en tareas acadmicas, calentar exmenes

Comorbilidades: abuso de sustancias, trastornos de aprendizaje,

depresin.

Evolucin del TDAH no tratado

Comorbilidad en TDA-H:
Altamente frecuente. Influye modificando la expresin clnica, la respuesta al
tratamiento y el pronstico del trastorno.
Trastorno Oposicionista Desafiante (40-67%)
Trastorno de Conducta (20-56%)
Conductas delictuales/antisociales (18-30%)
Trastornos de Ansiedad (10-40% )
Depresin mayor (0-45%; 27% a los 20 aos)
Trastorno bipolar (0-27%; probablemente 6-10%)
Trastornos de aprendizaje (24-70%)
Problemas de relacin con pares (al menos el 50%)
Aumento de conflictos padre-hijos
Pobre control emocional
Baja autoestima
Diagnstico del TDA-H
Es clnico y basado fundamentalmente en un criterio conductual, no existiendo
un marcador biolgico especfico.
El neurlogo pesquisa los llamados signos de disfuncin neurolgica menor o
de retraso neuro- maduracional ( signos blandos ) como elementos tiles y
que entregan informacin adicional para el tratamiento.
La importante comorbilidad lleva a cometer errores en el diagnstico cuando
profesionales no expertos olvidan que la lista de criterios diagnsticos para
TDA-H tambin la presentan nios con otras psicopatologas

Tambin debe tomar en cuenta expectativas irreales del medio en relacin a la

conducta y rendimientos del nio y diferencias culturales en la interpretacin
de la conducta.
Entonces es necesario el expertizaje del clnico o evaluador.
Evaluacin Diagnstica en TDA-H
Historia de desarrollo del nio, con nfasis en antecedentes prenatales y
perinatales, antecedentes de enfermedades de riesgo e historia de
desarrollo psicomotor.
Informacin de caractersticas conductuales aportadas por padres y
profesores
Historia familiar
Examen neurolgico
Evaluaciones neuropsicolgicas
Hallazgos en Test neuropsicolgicos en TDAH:
Se han detectado dificultades en una serie de funciones del lbulo frontal, tales
como:
inhibir respuestas conductuales
memoria de trabajo
planificacin y organizacin de la conducta
fluencia verbal
persveracin
secuenciacin motora
Estos dficits en funciones ejecutivas tambin lo tienen, en bastante menor
grado, los hermanos no sintomticos de los nios con TDAH. Se sugiere as
un posible riesgo gentico para estos dficits.
Tratamiento del TDA-H :
Se requiere de una Intervencin multimodal, combinando estrategias, y en base
a diagnstico descriptivo.
El objetivo es modificar la interaccin patolgica del nio con su familia, del
nio con el sistema escolar y de la familia con el sistema escolar, de modo de
proteger la autoestima del nio.

Intervencin Multimodal en TDA-H

o Focalizada en el nio y su familia.
o Complementando intervenciones:
tratamiento farmacolgico
modificacin conductual
entrenamiento en destrezas sociales
psicoterapia individual
psicopedagoga, fonoaudiologa, terapia ocupacional
manejo del ambiente
apoyo pedaggico

Tratamiento Farmacolgico del TDA-H :

Los Factores a considerar en la terapia farmacolgica son:
Edad del nio
Severidad de los sntomas.

Comorbilidades
Antecedentes y recursos familiares.
Caractersticas y recursos del sistema escolar.

Los psicoestimulantes son el tratamiento de eleccin desde la edad preescolar

hasta la vida adulta. Existe amplia experiencia acumulada de su eficacia a
corto plazo, pero han existido dificultades metodolgicas para evaluar su
eficacia a largo plazo, ya que las familias que prolongan el tratamiento siempre
estn dispuestas a realizar otras intervenciones complementarias con el
tratamiento farmacolgico.
Efectos de los Psicoestimulantes:
- Efectos teraputicos directos: Son farmacolgicos y son los efectos
favorables que se espera conseguir.
- Efectos teraputicos indirectos: Son efectos positivos psicosociales y
tienen relacin con cambios en el entorno y autoestima del nio.
- Efectos adversos directos: Efectos negativos farmacolgicos y en
general dosis dependientes.
- Efectos adversos indirectos: No farmacolgicos y dependen de
connotacin del tratamiento farmacolgico.
Efectos positivos de los psicoestimulantes en:
conducta.
atencin.
relaciones interpersonales.
rendimiento acadmico (no tan notorio como en la conducta).
medidas de laboratorio en relacin a control de la atencin, impulsividad,
aprendizaje, vigilancia, procesamiento de informacin y memoria a corto
plazo.
A dosis baja: mejora del rendimiento acadmico.
A dosis alta: modificacin de la conducta y de la hiperactividad.
No existe un predictor claro de la respuesta a psicoestimulantes. No
influyen en ella raza, sexo, nivel socio-econmico , funcionalidad
de la familia, estado marital de los padres. S influyen en ella edad y nivel
intelectual del paciente
La respuesta positiva a Psicoestimulantes no es diagnstica de TDA-H
porque nios normales y adultos pueden tener respuestas similares en el
plano cognitivo y conductual.
En los respondedores no se desarrolla tolerancia, pero al discontinuar la
terapia se pierde en forma rpida el efecto sobre la conducta.
Los datos publicados y la experiencia acumulada indican consistentemente
que el Metilfenidato ( el psicoestimulante m usado) es ms efectivo que
intervenciones no farmacolgicas.
Mecanismo de Accin de los Psicoestimulantes
Se relaciona con la Dopamina (DA) , Norepinefrina (NE) y el eje de las
catecolaminas cerebrales, requiriendo de una accin conjunta sobre
estos 2 neurotransmisores.

Amfetamina, Metilfenidato y Pemolina producen aumento de liberacin

de DA y disminucin de recaptacin de DA y NE a travs de
mecanismos propios para cada uno.
Ninguno de ellos tiene efecto potente directo sobre receptores
estimulantes.

Farmacocintica de los Psicoestimulantes:

Psicoestimulantes disponibles en Chile (Ao 2014)

Peak de
Vida media Mximo Dosis Presentacin
Medicamento Concentracin Eliminacin
efecto
(mg/kg (mg)
Plasmtica
(hrs)
teraputico /da)
(hrs)
(hrs)

Nombre
Comercial

Anfetamina

2-3

6-8

0.15-0.5

10

Anfetamina

2-3

4-5

4-6

0.3-0.6

5 y 10

Cidrin

1-2

2-4

4-6

0.3-0.8

10

2-7

6-8

Metanfetamina

Metilfenidato

Metilfenidato
SR

Metilfenidato
LA
Metilfenidato
OROS

0.3-0.8
6-8

2-7

6-8

8-9

0.3-0.8

1-2

12

8-12

0.6-1.2

Aradix
Nebapul
Ritrocel
Ritalin
Rubifen
10 y 20
Aradix Retard
20
Metrans XR
20
Ritalin SR
20
Rubifen SR
10. 20, 30, 40 Ritalin LA

18, 27, 36 y
54

Concerta

Bases del Tratamiento con Psicoestimulantes:

1. Especificar conductas que se desea modificar.Se puede usar escala de
evaluacin para padres y profesores (Escala de Conners).
2. Empezar con dosis bajas, con incrementos graduales, llegando a la
mnima dosis necesaria
3. Monitorizar efectos secundarios y discontinuar el medicamento si no
existe respuesta positiva o aparecen efectos secundarios
4. Controlar peridicamente efectos teraputicos y efectos secundarios
5. Entregar informacin al nio y su familia en relacin al medicamento.
Efectos secundarios de los psicoestimulantes:
Los psicoestimulantes, cuando se administran en dosis teraputicas, son
generalmente seguros y producen slo grados menores de efectos
secundarios, que no tienen mayor impacto clnico..
- Disminucin del apetito Es el que ha generado mayor controversia. No hay
evidencias significativas de efectos negativos de los psicoestimulantes sobre
peso y talla adultos. (Conclusiones del Pediatric Subcomitee- FDA
Psychopharmacological Drugs Comitee , 1979 ). Si bien los psicoestimulantes,
en tratamiento continuo, pueden disminuir levemente la ganancia de peso y
talla, al menos parte del dficit en estatura parece ser propio del mismo
TDAH.
- Psicoestimulantes y Abuso de Alcohol y Drogas: No existe evidencia
clnica que demuestre que la terapia con psicoestimulantes sea un factor de
riesgo especfico para dependencia de alcohol o drogas. Un grupo especfico
de riesgo est conformado por nios con TDA-H con conductas agresivas y
antisociales, y en este grupo la terapia con psicoestimulantes puede prevenir el
abuso futuro de substancias. El grupo con TDAH no tratado duplica su riesgo
de adicciones.
- Psicoestimulantes y Tics: La Incidencia de tics en TDA-H duplica a la de
poblacin general. La patogenia no ha sido aclarada aunque comparten una
alteracin de la transmisin dopaminrgica determinada genticamente. Los
psicoestimulantes son igualmente efectivos para atenuar las conductas
disrruptivas de los nios con tics crnicos o S. de Tourette, no estando
contraindicados.
Grupo con TDAH no respondedor a Picoestimulantes:
Tiene relacin estrecha con Comorbilidad no diagnosticada: Trastorno de
Aprendizaje, Sindrome de Tourette, Desorden obsesivo compulsivo, Trastorno
afectivo (depresin), Tr. Bipolar. Trastorno por ansiedad
( Fobias,
Trastorno de pnico), Oposicionismo desafiante. Conducta agresiva, Trastorno
de conducta
.
Causas del aumento de prescripcin de los psicoestimulantes:
Mayor diagnstico por mejor conocimiento del cuadro.
Aumento del diagnstico en sexo femenino.
Aumento del reconocimiento del subtipo de DA-H caracterizado por
inatencin.

Inicio precoz de la terapia en preescolares y mantencin de ella en

adolescentes y adultos jvenes.

Otras alternativas farmacolgicas en TDA-H

Antidepresivos tricclicos y otros ( Imipramina ).
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (Fluoxetina,
Sertralina, Paroxetina ).
Agonistas alfa adrenrgicos ( Clonidina ).
Bloqueadores beta adrenrgicos ( Propanolol ).
Estabilizadores del nimo (Acido Valproico, Litio).
Neurolpticos ( Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol).
Atomoxetina.
Otros Tratamientos Empricos Efectivos
Entrenamiento parental en manejo de conducta del nio.
Terapia familiar para adolescentes: resolucin de problemas,
entrenamiento en comunicacin efectiva.
Educacin a profesores acerca de TDA-H.
Modificacin conductual en la sala de clases.
Pronstico del TDA-H:
No existe un pronstico nico o global del cuadro, siendo necesario definir
subgrupos de pacientes.
Todas las siguientes afirmaciones son vlidas:
Los sntomas de la niez (a menudo modificados) persisten en la etapa
adolescente y en la vida adulta
Un subgrupo desarrolla conductas antisociales y tiene riesgo aumentado
de conflictos con la ley en la adolescencia y adultez.
Un subgrupo abusa de alcohol y drogas.
Muchos pacientes tienen dificultades escolares persistentes.
Muchos de ellos mantienen dificultades en control motor y tienden
a accidentarse fcilmente en la adolescencia.
Algunos superan totalmente el problema atencional y no muestran
dificultades en la vida adulta.
Los adultos son ms capaces de controlar su conducta y enmascarar
los sntomas.
Factores Protectores en TDA-H son:
Apoyo social y relaciones familiares estables, cariosas y protectora
En adolescentes, una relacin cercana y positiva con adultos
significativos.
Variables de crianza, que incluyen una disciplina consistente y
respetuosa, con mucho control externo de la conducta del nio a lo largo
de todo su desarrollo
Los mejores predictores de persistencia en la vida adulta son:
- conductas de violar reglas
- familia desestructurada
- conduiciones de adversidad social
- algunas comorbilidades importantes.