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Captulo 37

PROBLEMAS TICOS EN EL CUIDADO

DEL ANCIANO

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

A. Artetxe Garca

Escribir sobre los problemas ticos en la ancianidad es contar una historia, relatar un viaje
que, partiendo de la madurez de la propia vida,
nos lleva a la dependencia y a la muerte. A veces, en la vejez, se alcanza la lucidez suficiente
para observar el recorrido vital y comprender
la capacidad que hemos tenido de hacer de l
nuestro propio proyecto, llegamos a conocer
sus lmites y nos asomamos al paisaje de la fragilidad humana y su finitud.
La historia de nuestra vida es la de una apropiacin. A lo largo de los aos que vivimos intentamos apropiarnos de la realidad que nos rodea, de modo que podamos mirar al mundo y
pensarlo desde una perspectiva que permita decir que es genuinamente nuestra. Hacemos propio el lenguaje, las ideas, los sentimientos, los
deseos, los deberes, las creencias, etc., y con
todo ello construimos un proyecto de vida personal. Pertenecemos a una familia, aprendemos una profesin, nos ganamos la vida, desarrollamos aficiones, formamos parte de grupos, sostenemos determinadas ideas, creemos
en algunas cosas y no en otras, delimitamos lo
que nos gusta y no nos gusta, y tenemos nuestros propios sueos. Al hacer todo esto nos reconocemos y sabemos que somos diferentes a
otros y que, al mismo tiempo, nos parecemos
en muchos aspectos. Lo importante es que sentimos, en la medida de lo posible, que nuestra
vida es propia y podemos seguir decidiendo sobre ella. Pero, a pesar de todo, sabemos que en
cualquier momento podemos cruzar el umbral
de la dependencia y deseamos que la sociedad
del bienestar nos ayude a nosotros y a nuestra
familia a cuidarnos lo mejor posible.

El ethos de la vejez, la costumbre que rodea

nuestro trato a los ancianos, ha cambiado. El
anciano ya no se considera apropiado de los
conocimientos necesarios para la sociedad, ni
del respeto y la veneracin, ni de la consideracin social que culmina una vida. En la actualidad se observa a los viejos con una mirada
distinta y ese cambio de perspectiva promueve
que el final de la vida se convierta en una batalla contra la expropiacin de lo que nos es ms
propio.

RELACIN ASISTENCIAL
Y PRINCIPIOS DE LA BIOTICA
En un sentido general, la tica del cuidado
del anciano se fundamenta en el deber que tienen los profesionales de cumplir los cuatro
principios bsicos de no maleficencia, justicia,
autonoma y beneficencia (tabla 37-1). En la
relacin asistencial actual (fig. 37-1) cada uno
de los actores se encarga preferentemente de la
defensa de un principio bsico. Los profesionales tienen que basar su trabajo en buenas prcticas que garanticen que en ningn caso se
dae a la persona que asisten, la sociedad procura asegurar que el sistema sanitario y social
sea justo y no discrimine a nadie, y los pacientes defienden la capacidad de decidir sobre su
propia vida y salud. Durante muchos aos la
beneficencia se encontr indisolublemente unida a la no maleficencia, porque el mdico no
slo marcaba las buenas prcticas de su actuacin profesional, sino que tambin decida lo
que era bueno para el paciente. Hoy en da la

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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Tabla 37-1. Principios en biotica

Principio de no maleficencia. Obligacin de no lesionar fsica, psquica o socialmente a las personas
a las que asistimos y de realizar una praxis correcta
que les resulte ms beneficiosa que perjudicial atenindonos a buenas prcticas profesionales
Principio de justicia. Obligacin de tratar con igual
consideracin y respeto a todas las personas a las
que asistimos, sin ninguna forma de discriminacin
Principio de autonoma. Deber de respetar la capacidad de decisin de las personas a las que asistimos, que tienen derecho a decidir libremente
despus de recibir la informacin adecuada
Principio de beneficencia. Deber de hacer el bien
a las personas a las que asistimos segn su propio
criterio de bien

Tabla 37-2. Problemas ticos en el cuidado

del anciano
Estimacin social del anciano
Identidad social
Integracin familiar
Discriminacin por la edad
Maltrato
Dependencia e institucionalizacin
Distribucin de recursos en la proteccin de la dependencia
Asistencia integral
Necesidad de una valoracin geritrica exhaustiva
Reflexin con la persona sobre el ingreso
Ingreso involuntario
Derechos de las personas institucionalizadas

Paciente/usuario
Autonoma

Beneficiencia
Relacin
asistencial
Profesionales
No maleficiencia

mos en el deber de sostener la capacidad del anciano de seguir apropindose de su vida y de decidir sobre su propia salud segn sus propias creencias. Con este punto de partida se afrontarn
lo que hemos considerado los principales problemas ticos en el cuidado del anciano, que pueden encuadrarse en cinco reas (tabla 37-2): a) la
estimacin social; b) la dependencia e institucionalizacin; c) la informacin y el consentimiento; d) el final de la vida, y e) los valores de los profesionales sanitarios y las familias.

Sociedad
Justicia

Figura 37-1. Principios de la biotica en la relacin asistencial.

beneficencia se ha separado de los profesionales y se ubica a medio camino entre ellos y los
usuarios. Esto es as porque la autonoma define la nueva relacin asistencial y matiza la beneficencia, pues no se puede hacer el bien a
una persona sin considerar lo que ella misma
considera como bueno y sin solicitar su consentimiento.
Sin olvidar el enfoque cannico de los cuatro
principios de la biotica, este captulo se estructurar desde la perspectiva de la autonoma, hoy
en da el elemento determinante. Nos centrare-

Informacin y consentimiento
Comunicacin con el anciano y sus familiares
Consentimiento informado
Revelacin del diagnstico
Proteccin de datos personales
Incompetencia e incapacidad para tomar decisiones
Final de la vida
Buena prctica asistencial
Enfermo terminal
Valoracin de la calidad de vida
Tratamiento del dolor y otros sntomas
Limitacin del esfuerzo teraputico
Voluntades anticipadas
Suicidio asistido y eutanasia
Valores de los profesionales sanitarios y las familias
Del curar al cuidar
Sobrecarga del cuidador
Decisiones de sustitucin
Miedo a las preguntas del final de la vida y hospitalidad

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Captulo 37. Problemas ticos en el cuidado del anciano

ESTIMACIN SOCIAL
DEL ANCIANO
La relevancia social de las personas mayores ha sido distinta en las diferentes culturas y
ha variado a lo largo del tiempo. En la sociedad actual ha disminuido de forma considerable y se comienza a ver a los ancianos como
una pesada carga que nos desvela aspectos de
lo humano, como la fragilidad, que no deseamos afrontar. Podemos llegar a pensar que con
la vejez las personas merecen menor consideracin y respeto, que sus derechos se van arrugando, y nos olvidamos con ms facilidad de
ellos, en especial en lo que afecta a la autonoma, lo que conduce a la prdida de identidad,
marginacin y, en ltima instancia, maltrato.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Identidad social del anciano

Gran parte de nuestro estatus social descansa sobre el trabajo que tenemos y el poder econmico consecuente. Durante la edad adulta
nos hemos apropiado de la capacidad de ganarnos la vida trabajando y nos hemos sentido tiles para la sociedad. La primera gran expropiacin es la prdida del trabajo al llegar la edad de
jubilacin. Curiosamente es algo con lo que
suean muchos jvenes: recibir una cantidad
de dinero sin trabajar y disponer del tiempo a su
antojo. Pero la costumbre es una segunda naturaleza y la primera injusticia la puede cometer el propio jubilado consigo mismo al no saber qu hacer con su vida sin responsabilidades
laborales. Pese a la prdida de este protagonismo social, los ancianos son las personas ms
humanas, en el sentido de que han desarrollado con los aos su propia forma de ser humanos. De ah el deber de todos de apoyar y sostener el valor social de las personas mayores.

y e hizo suya, sino la que otros han construido

y han hecho propia. La relacin intergeneracional tampoco tiene la suficiente fuerza de cohesin como para que el anciano siga considerando que su proyecto vital est indisolublemente unido al de la familia de sus hijos. Por el
contrario, puede sentirse un estorbo al verse introducido por obligacin en la trayectoria vital
de las nuevas generaciones. En este caso la expropiacin es de doble direccin. Si despojamos a los ancianos de la fuerza de los lazos familiares, despojamos a su vez a los adultos de
una parte insustituible de su propia vida. Ambos estn obligados a mirarse y a hablar sobre la
relacin que desean.
La prdida de estima social y poder econmico, y la debilitacin de los lazos familiares,
lleva a la discriminacin social del anciano.

Discriminacin por la edad

La discriminacin por causa de la edad se llama viejismo. En el entorno sanitario emerge
constantemente el problema tico de que se considere menos valiosa la atencin sanitaria a las
personas mayores que a las jvenes, a pesar de
que no existan razones cientficas o ticas para
no tratar adecuadamente a una persona simplemente por su edad. Esto se expone en mltiples
captulos a lo largo de este libro. Adems, los
tratamientos que llevan a prolongar la duracin
de la vida se valoran ms que los que mejoran
su calidad, por lo que las tecnologas que ayudan a promover, mantener o recuperar la autonoma y mejorar los cuidados en personas incapaces tienen menor prestigio social. Adems,
sobre todo en el mbito sociosanitario, es frecuente la contratacin de recursos de bajo coste
y con profesionales menos cualificados.

Maltrato
Integracin familiar
No slo ha cambiado el papel social de los
ancianos sino tambin su papel dentro de la familia. La gran familia de antao est desapareciendo y la que le queda no es la que constru-

Se maltrata con todo acto u omisin que lleva como resultado un dao o amenaza de
dao contra la persona, tanto en el entorno familiar como en el institucional. Los abusos
pueden ser de muchos tipos: fsicos, psicolgi-

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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cos, sociales o econmicos. En el entorno familiar, los grupos de mayor riesgo son las personas mayores que viven en un ambiente conflictivo, los que requieren cuidados complejos
que desbordan a la familia, los que dependen
de cuidadores sobrecargados y los que viven
dentro de una familia con historia de violencia
previa. El maltrato en este entorno se suele desarrollar en la soledad y el anonimato social.
El maltrato ms frecuente en el mbito institucional se debe al cuidado inadecuado y a las
prcticas autoritarias y abusivas que no respetan la autonoma de los pacientes y los despersonalizan.

DEPENDENCIA
E INSTITUCIONALIZACIN
Nos apropiamos de nuestra vida siempre en
relacin con los otros y en esta relacin es
donde nuestra propia biografa cobra su sentido. Si no ramos conscientes de ello, la dependencia nos despierta definitivamente del sueo
de la autonoma total. Los ancianos incapaces,
al igual que cualquier persona, desean sentirse
valorados, escuchados y tenidos en cuenta, incluso con mayor intensidad, pero su capacidad
de demandarlo puede ser inferior, sobre todo
al ser institucionalizados.

Distribucin de recursos
en la proteccin
de la dependencia
Uno de los grandes retos de la sociedad actual es atender a las situaciones de dependencia. Deberan disearse para ello polticas sociales que sostuvieran la capacidad de las personas
dependientes para ejercer sus derechos como
ciudadanos, seguir accediendo a los bienes sociales y continuar apropindose de su vida. Financiar estas buenas intenciones no es fcil.
El envejecimiento de la poblacin, el paralelo
aumento de sujetos incapacitados y dependientes, y el descenso de la tradicional funcin cuidadora de la familia, especialmente de las mujeres, est llevando al aumento constante de la

demanda de servicios. Esto lleva a la aparicin

de voces que discuten la obligacin de mantener o aumentar los recursos que nuestra sociedad dedica al cuidado de los dependientes. Tenemos que recordar que el camino de la sensibilidad moral de una sociedad tiene dos sentidos y puede ser andado o desandado.

Asistencia integral
Lograr la debida atencin a la dependencia
exige una gran coordinacin entre distintas instituciones y, especialmente, entre los distintos
mbitos asistenciales. La asistencia est dividida de forma artificial entre el espacio social y el
sanitario. En medio encontramos una tierra de
nadie llamada espacio sociosanitario. El concepto de atencin sanitaria universal y gratuita
separa los espacios. Ya sabemos que el dinero
es un cruel seor que siega sin compasin las
buenas voluntades de las instituciones pblicas
que no tienen claras sus prioridades ticas.
Nuestra biografa no es un conjunto de episodios aislados, que podemos meter segn el
caso en el cajn sanitario o social. La no maleficencia exige una asistencia integral que asegure la buena valoracin, un adecuado tratamiento y cuidado para prevenir la incapacidad,
la restauracin de las capacidades a travs de la
rehabilitacin y la puesta en marcha de cuidados apropiados cuando la incapacidad es irreversible. El mayor fracaso del proceso asistencial es la institucionalizacin inadecuada.

Necesidad de valoracin
geritrica exhaustiva
Debe reconocerse la complejidad y trascendencia de la decisin de institucionalizar a una
persona. Nunca debiera ser tomada con prisas
o presiones. Un requisito previo debe ser una
valoracin que aborde a la globalidad del sujeto, incluyendo los aspectos fsicos, funcionales,
mentales y socioambientales (v. caps. 16 y 18).
Esta valoracin es un proceso muy complicado
que exige una suficiente formacin en geriatra y gerontologa de los profesionales que lo

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Captulo 37. Problemas ticos en el cuidado del anciano

asumen. Lamentablemente no suele ser el

caso, lo que conlleva a una elevada probabilidad de error, con los consiguientes costes personales y sociales.

Reflexin con la persona

sobre el ingreso
Se debe reflexionar con la persona si la decisin de ingreso o el centro seleccionado es la
mejor alternativa. Esta reflexin incluye descartar otras posibilidades, valorar qu servicios le ofrecen, si dispone de un ambiente que
preserve su estilo de vida y personalidad y si satisface sus necesidades de asistencia sanitaria,
y ponderar entre la seguridad y cuidados que
aporta y la prdida de privacidad y autonoma.

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Ingreso involuntario
La Constitucin Espaola contempla el derecho fundamental de toda persona a fijar libremente su residencia y desplazarse con libertad
por donde estime conveniente. Adems, establece que nadie puede ser privado de la libertad
sino en los casos y en la forma previstos en la
ley. El mximo despojo para la libertad de una
persona es el ingreso involuntario. En los casos
extremos en que la situacin es muy precaria (p.
ej., condiciones de insalubridad y claros sntomas de enfermedad mental) se requieren medidas excepcionales. Entonces, el equipo de profesionales tiene que establecer la presuncin de
incapacidad y poner a su servicio, en orden a
su proteccin, las medidas necesarias. Una es el
ingreso en un centro de larga estancia, que deber hacerse bajo el debido control judicial. Fuera
de esta situacin excepcional, cualquier decisin
sobre institucionalizacin requiere la informacin previa y obtener su consentimiento.

Derechos de las personas

institucionalizadas
Una vez ingresados, los ancianos no pierden sus derechos. Existe la obligacin de respe-

tar su libertad para decidir y escoger sobre sus

vidas, cuidados y tratamientos. La realidad es
que las limitaciones e imposiciones establecidas en las instituciones despojan con frecuencia a la persona de la posibilidad de seguir
apropindose de su vida (p. ej., decidir sobre
horarios, compaa, tipo de comida, relaciones, intimidad, sexualidad, ocio).

INFORMACIN
Y CONSENTIMIENTO
Como se aprecia en la figura 37-1, la autonoma de los pacientes tira de la beneficencia, separndola del control exclusivo de los
profesionales. La potencia de dicho desplazamiento la genera el consentimiento informado, que ha creado un nuevo modelo de relacin asistencial. El clsico modelo de beneficencia paternalista se va abandonando, aunque esto es menos cierto en el cuidado de los
ancianos. En Espaa, el ejemplo ms patente
de este cambio de paradigma en la relacin
asistencial es la Ley bsica reguladora de la
autonoma del paciente del 14 de noviembre
de 2002. Dicha ley tiene por objeto determinar el derecho a la informacin sobre la propia salud y a la autonoma de la decisin. Todas las actuaciones profesionales en el mbito
de la salud requieren, con carcter general, el
previo consentimiento del paciente. ste debe
obtenerse despus de recibir una informacin
adecuada y haber tenido el tiempo y la oportunidad suficientes para reflexionar sobre ella
y resolver las dudas.

Comunicacin con el anciano

y sus familiares
En nuestra sociedad, la familia es un elemento clave en la relacin con las personas a las que
asistimos. Aunque el titular del derecho a la informacin es el anciano, se suele informar a sus
allegados en la medida que l lo permite de manera expresa o tcita, facilitando, adems, su
participacin en las decisiones. No obstante, el
anciano siempre tiene que estar informado en

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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la medida de sus posibilidades y en personas

con capacidad no se debe consentir que la familia invada su proceso de reflexin o de decisin.

Consentimiento informado
Los conceptos se definen contando su historia y cuando sta sigue su curso el significado
puede recorrer caminos que le alejen del sentido original. As, en la prctica actual, el consentimiento informado se ha transformado en
el documento que firman los pacientes para proteger a los profesionales sanitarios de problemas
legales. Sin embargo, su sentido original, sencillo y fcil de entender, aunque difcil de llevar a
la prctica, se refiere al deber de informar a las
personas competentes, en la medida de su capacidad de comprensin, de la naturaleza, objetivos, riesgos y beneficios de los procedimientos que se pretenden llevar a cabo con ellas para
que puedan decidir libremente. En caso de no
respetarse se les expropia de su capacidad para
decidir sobre aspectos importantes de su vida.
No obstante, aunque pueda parecer una paradoja, la persona puede decidir que se respete su derecho a no ser informado y dejar que otros, en
los que confa, tomen las decisiones por ella.

Revelacin del diagnstico

En relacin con lo expresado, la revelacin
del diagnstico en el caso de enfermedades graves, como el cncer o la enfermedad de Alzheimer, debe ser al menos meditado. En nuestro
medio, la familia y los profesionales tienden a
ocultar la verdad para proteger a la persona
mayor. Curiosamente, si alguien sabe que la
muerte o la incapacidad pueden no estar lejanas son los ancianos.
Tenemos que recordar que los ancianos tienen el derecho, no la obligacin, de seguir
apropindose del rumbo de su vida y nuestro
deber es sostenerles en el camino que ellos mismos quieran recorrer, no empujarles hacia delante. Cuando deciden conocer la verdad, tambin tienen derecho a que se haga bien, o lo
que es lo mismo, a que el profesional est sufi-

cientemente formado en cmo dar las malas

noticias.

Proteccin de datos personales

No es posible pensar en una vida reconocible como humana si no contiene un espacio interior que slo la propia persona conoce. ste
sigue siendo un espacio muy querido tambin
para los ancianos. Para respetar la dignidad de
las personas a las que asistimos tenemos que
proteger lo que nos confan. El deber de hacerlo se llama secreto profesional.
Las diversas resoluciones del Tribunal
Constitucional nos confirman que la proteccin jurdica de la intimidad se despliega en
dos dimensiones:
1.

2.

Garantizar el amparo frente a las agresiones que un individuo pueda experimentar

en su mbito ntimo por parte de terceros, tanto particulares como poderes pblicos.
Atribuir un poder de disposicin o control sobre ese mbito reservado de la vida
de un individuo, que quiere mantener al
margen del conocimiento de terceros, sea
cual sea su contenido.

El criterio rector del acceso a la informacin

sobre la persona competente es su consentimiento. Lo podemos resumir en palabras del
Tribunal Constitucional: El derecho a que se
requiera el previo consentimiento para la recogida y uso de los datos personales, el derecho
a saber y ser informado sobre el destino y uso
de esos datos, y el derecho a acceder, rectificar
y cancelar dichos datos. Por tanto, la llave de
la puerta a la intimidad personal ha pasado de
manos del profesional sanitario a las de su legtimo titular, la persona asistida.
No obstante, en geriatra, y sobre todo en
psicogeriatra, se trata con personas con diversos grados de incapacidad para tomar decisiones en que ser necesario compartir la informacin clnica con la familia, informando de este
hecho al paciente en la medida de su capacidad
de comprensin.

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Captulo 37. Problemas ticos en el cuidado del anciano

Incompetencia e incapacidad
para tomar decisiones
La incompetencia para tomar decisiones es la
imposibilidad, total o parcial, de seguir manejando las riendas que controlan nuestra propia vida.
Es el largo puente que aparece en personas con
demencia, en que la conciencia de quines somos
y el sentido biogrfico que hemos querido dar a
nuestra vida se va difuminando en la niebla.
La declaracin de incapacidad es competencia de los jueces, pero los profesionales sanitarios
tenemos que evaluar si una persona es capaz de
obrar de hecho, es decir, si es competente o no y
para qu cosas. Declararla incompetente es una
gran responsabilidad, pues al hacerlo afirmamos
que no puede ejercer su autonoma moral y su
derecho al autogobierno personal y a decidir por
s misma. Exige una valoracin cuidadosa por
profesionales experimentados, y con frecuencia
es necesario un seguimiento a lo largo del tiempo. La informacin de personas cercanas es fundamental, ya que pueden identificar antes y con
mayor precisin los signos de competencia o incompetencia.

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FINAL DE LA VIDA
Hoy ya no se muere en casa, en la intimidad
del dormitorio, rodeado de familiares y amigos,
porque para ello habra que tener el valor de
abandonar la partida de la vida cuando todava
quedan cartas por jugar en nuestra mano. La irona es que al final esas cartas las juegan, por nosotros, los profesionales en el hospital. Pero
cmo no entender que algunos ancianos se aferren a las ltimas posibilidades vitales con todas
sus fuerzas. Sin embargo, muchos querrn asumir con serenidad el tiempo de morir y otros cedern su autonoma, derrotados por la angustia y
el miedo, mucho antes del final. La muerte de
cada persona es un proceso personal e irrepetible.

escasa. Esto es muy grave, pues en tica clnica lo primero es no hacer dao a las personas
que se asisten por falta de conocimientos tcnicos en el ejercicio profesional. Debemos recordar que si algo es tcnicamente incorrecto, tambin es, por definicin, ticamente inaceptable.
Con los medios adecuados y el desarrollo de
buenas prcticas asistenciales domiciliarias, el
fenmeno de la institucionalizacin de la
muerte se podra disminuir. En muchos casos,
el domicilio del anciano es el lugar ideal para el
cuidado durante el perodo final de su vida,
pues es el entorno familiar en el que ha vivido
donde ms posibilidades de disfrutar y de compaa tiene, y donde puede afrontar la muerte
con la serenidad necesaria y rodeado de seres
queridos. Los equipos sanitarios tienen, adems, la tarea aadida de cuidar a la familia,
ofrecindoles apoyo psicolgico y respiro con
ingresos hospitalarios cuando sea necesario
para controlar la sintomatologa.

El enfermo terminal
Se trata de un trmino muy difundido pero
difcil de definir y de enmarcar con fiabilidad
en muchos enfermos, que conlleva un halo peyorativo y de sensacin de abandono, y que
tcnicamente suele tener ms connotaciones
negativas que la necesaria expresin de una tipologa de cuidados de los que muchas personas pueden beneficiarse. En un contexto de
gran impacto emocional para el paciente, su familia y el equipo teraputico, es mejor manejar
con claridad los conceptos que rodean el final
de la vida: la cercana inevitable de la muerte,
el abandono de la expectativa de curar, la necesidad de cuidados sintomticos, la renuncia a
tratamientos ineficaces, dar oportunidades de
relacin, etc. (v. cap. 36).

Valoracin de la calidad de vida

Buena prctica asistencial
La formacin que reciben los profesionales en los cuidados al final de la vida es muy

El concepto de calidad de vida se refiere al

conjunto de condiciones necesarias para poder
llevar a cabo el proyecto personal de una vida

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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ntegramente humana. Toda valoracin de la

calidad de vida debe partir de lo que la propia
persona considera que hace buena su propia vida. Estos valores, preferencias y deseos
convierten la calidad de vida en algo, en primera estancia, subjetivo. Esta valoracin es
compleja y multidimensional, y abarca aspectos fsicos, psicolgicos, sociales, econmicos,
ambientales, etc. (v. cap. 24). Cabe simplemente desaconsejar el empleo especulativo de este
trmino por profesionales poco entrenados en
su evaluacin. En muchas ocasiones su uso esconde la insuficiente valoracin del beneficio
de una intervencin.

Tratamiento del dolor

y otros sntomas
El derecho de una persona a ser asistida incluye tambin el tratamiento del dolor y otros
sntomas al final de la vida. No debemos olvidar que el paciente puede temer ms al sufrimiento y al abandono que a la muerte misma.
En este sentido, debe evitarse la discriminacin
en los ancianos, con gran frecuencia sometidos
a tratamientos subptimos. El mdico est
obligado a aplicar la analgesia dentro del margen de lo indicado y las buenas prcticas asistenciales, y no debe renunciar a su empleo,
aunque en determinados casos se pueda producir, como efecto colateral no buscado, el acortamiento de la vida.

Limitacin del esfuerzo

teraputico
El mantenimiento de la vida no es el nico
bien importante y puede entrar en conflicto
con otros valores fundamentales que configuran la existencia humana. La mayora de las
personas mayores est en desacuerdo con que
se prolongue de manera desproporcionada su
vida si van a morir sin remedio. Pese a ello,
son frecuentes, especialmente en hospitales, la
aplicacin de medidas teraputicas agresivas
en pacientes moribundos. Esto es atribuible al
temor legal, escaso entrenamiento en cuida-

dos al final de la vida o a planteamientos vitalistas radicales.

Limitamos el esfuerzo teraputico cuando
decidimos no aplicar o suspender determinadas medidas que resultan desproporcionadas
para el cuidado de personas sin expectativas
razonables de recuperacin y que conducen a
un retraso intil de la muerte. La decisin
ms complicada es la retirada de la alimentacin e hidratacin artificial. Aunque las personas moribundas no suelen experimentar
molestias con la desnutricin y la deshidratacin, incluso la deshidratacin puede producir un efecto analgsico y sedante natural
que haga que el paciente se encuentre ms
confortable, muchos profesionales y familiares se aferran culturalmente a la idea de que
son cuidados insustituibles para preservar la
dignidad. En estos momentos es importante
recordar que la asistencia digna ser aquella
que se dirija al bienestar del paciente y que en
toda medida que se adopte se deber evaluar
el beneficio potencial para satisfacer este objetivo.

Voluntades anticipadas
Deseamos que se gestione nuestra vida de
acuerdo con los valores que hemos hecho propios, aun despus de no ser capaces de decidir
por nosotros mismos. Por eso algunas personas planifican los cuidados que desean recibir
en el futuro, cuando ya no sean capaces de tomar decisiones. En el documento de voluntades anticipadas, tambin llamado de instrucciones previas, la persona, capaz y libre, manifiesta de forma anticipada al profesional responsable de su tratamiento futuro su voluntad
sobre los cuidados y el tratamiento de su salud,
con objeto de que se cumpla en el momento
en que se halle en una situacin en que las circunstancias que concurren no le permiten hacerlo. Puede designar, adems, un representante para que sirva como interlocutor suyo con
el equipo sanitario. Legalmente no est permitido aplicar instrucciones previas contrarias al
ordenamiento jurdico, como el suicidio asistido o la eutanasia.

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Captulo 37. Problemas ticos en el cuidado del anciano

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Suicidio asistido y eutanasia

Tratamos a las personas con el respeto que
se merecen al facilitar que se pregunten y se
respondan sobre su vida y su muerte, ayudndolas mientras lo hacen. En algunos casos la
reflexin les lleva a considerar que su ciclo vital se ha cumplido, que han conseguido llevar
a cabo su proyecto de vida hasta donde su propia biografa ha hecho posible.
El suicidio asistido hace referencia a la accin de ayudar a un enfermo a quitarse la vida.
El trmino eutanasia debe reservarse a lo que en
el lenguaje comn se llamaba hace unos aos
eutanasia activa solicitada, es decir, a aquellos casos en los que, por razones humanitarias, el profesional provoca directamente la
muerte de una persona que padece un sufrimiento que siente como intolerable, fruto de
una enfermedad terminal o irreversible, y que
solicita de forma voluntaria, expresa y reiterada que acaben con su vida. El Cdigo Penal espaol castiga la conducta de ayudar a otra persona a suicidarse o de provocar la muerte a
quien no desea seguir viviendo.
Si una persona desea que le ayudemos a
morir porque sus condiciones de vida son insoportables, tenemos la obligacin de intentar
mejorarlas mientras est de acuerdo. Cuando
se llega al lmite de lo posible en el tratamiento o cuidados, o si l lo decide, debemos dejar
que se apropie del final de su vida. Pero slo
puede hacer propio el deseo de morir, no puede exigirnos que le ayudemos a terminar deliberadamente con su vida. nicamente puede
alcanzar lo que es propio, lo dems nos corresponde a nosotros, que debemos reflexionar sobre nuestras creencias y valores para encontrar
el mejor camino que respete la dignidad de la
persona a la que asistimos.

VALORES DE LOS PROFESIONALES

SANITARIOS Y LAS FAMILIAS
Del curar al cuidar
Muchos de los problemas ticos que encontramos en el cuidado del anciano estn rela-

cionados con los valores personales de la familia y de los profesionales sanitarios. La presencia de una persona mayor enferma y dependiente supone un gran impacto en la vida diaria familiar y sus proyectos futuros. En muchos
casos a la familia se le hace difcil compaginar
el cuidado con el respeto a la autonoma personal. Por otra parte, muchos profesionales sanitarios no estn formados en el cuidado de pacientes incapaces que no se curan y finalmente
mueren. Atender a este tipo de enfermos les
ocasiona, adems, sensacin de frustracin e
impotencia. Sin la formacin y actitud adecuadas resultar muy difcil, por no decir imposible, asegurar un cuidado adecuado de la persona.

Sobrecarga del cuidador

La sobrecarga del cuidador es un hecho
frecuente en el mbito no slo familiar, sino
tambin institucional. La consecuencia puede
ser desatencin o cuidado inadecuado del anciano. Un entorno familiar o laboral que propicia el agotamiento, la despersonalizacin
del cuidador y la ausencia de realizacin personal y profesional, propiciar a su vez el
maltrato y la despersonalizacin de la persona asistida. La informacin, el asesoramiento,
el adiestramiento, el apoyo, el descanso, el
tiempo para uno mismo, la motivacin y el
reconocimiento de la tarea previenen o alivian la sobrecarga.

Decisiones de sustitucin
En situaciones de incompetencia tenemos
que decidir por el anciano. En nuestro entorno
cultural estas decisiones son tomadas habitualmente por los familiares y el equipo asistencial.
El documento de voluntades anticipadas sirve
para orientar estas decisiones y, en algunos casos, para conceder a una persona de confianza
un poder de representacin. En cualquier caso
tenemos el deber de intentar deducir lo que el
paciente hubiera decidido en la situacin particular, teniendo en cuenta sus valores y trayec-

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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Competencia
profesional

Confianza
en la sociedad

Responsabilidad
profesional

Compromiso
con la calidad
(excelencia)

Confianza
en los profesionales
Colaboracin
en equipo

Compromiso
con las personas
que trabajan
en la institucin

Deliberacin
Compromiso
(genera)

Confianza
(genera)

Confianza
en los pacientes
y familiares

Compromiso
con los pacientes
y familiares

Cuidado
(el)

Comunicacin/
relacin
Confianza
en la institucin

Compromiso
con la hospitalidad

Calidad
humana

Amor
(condicin de posibilidad)

Figura 37-2. Esquema de la competencia profesional.

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Captulo 37. Problemas ticos en el cuidado del anciano

toria vital. En el caso de no conocer los deseos

y valores previos, habr que actuar con el criterio del mayor beneficio o inters para l, lo ms
objetivamente posible. El problema surge
cuando hay desacuerdo entre el equipo asistencial y la familia. En la mayora de los casos se
debe a deficiencias en la informacin o la comunicacin.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Miedo a las preguntas del final

de la vida y hospitalidad
Atender a ancianos gravemente enfermos e
incapacitados de una manera integral introduce a la familia y al equipo asistencial en las motivaciones profundas del ser humano y en la
bsqueda de respuesta a las preguntas del final
de la vida.
Cuando se cuida en una casa, una residencia, o en un hospital a una persona mayor en la
fase final de su vida y nos preguntamos por qu
lo hacemos, pueden encontrarse muchas respuestas: un deber familiar, cario, por trabajo, por vocacin profesional, etc. Pero
existe una respuesta que alcanza un sentido
ms profundo, por amor bsico a lo que es comn en los seres humanos, por sostener al otro
en su fragilidad consustancial, y a la vez sostener esa parte de nosotros mismos. Algunos cuidadores poseen esa calidad y calidez humana
que tanto valoran las personas cuidadas. Esta
calidad humana se refugia en lo ms ntimo de
cada uno. Estas personas poseen el valor de la
hospitalidad, siendo capaces de mostrar inters, ser sensibles a sus necesidades, dedicarle
tiempo, etc., constituyendo un complemento
esencial de la competencia profesional y la colaboracin mutua (fig. 37-2).
La tica es un camino hacia la comprensin
de lo humano en todos sus territorios, y la vejez es uno de ellos.

Bibliografa
Abel F, Busquets E, Camacho, JA, et al. Hacia una posible despenalizacin de la eutanasia: Declaracin
del Institut Borja de Biotica (Universitat Ramon
Llull). Esplugues de Llobregat; 2005.
Barbero J, Romeo C, Gijn P, Jdez J. Limitacin del esfuerzo teraputico. Med Clin (Barc). 2001;117: 586-94.
Borrell F, Jdez J, Segovia JL, Sobrino A, lvarez T.
El deber de no abandonar al paciente. Med Clin
(Barc). 2001;117:262-73.
Clav E. Problemas ticos en la vejez. En: Cuidados paliativos en Geriatra. San Sebastin: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos; 2000.
Comit Consultiu de Biotica de Catalunya. Informe sobre la eutanasia y la ayuda al suicidio. Barcelona:Generalitat de Catalunya. Departament de Salut; 2006.
Couceiro A. Es tico limitar el esfuerzo teraputico?
Ann Esp Pediatr. 2002;57:505-7.
Couceiro A. Biotica para clnicos. Madrid: Triacastela;
1999.
Fundacin Vctor Grfols i Lucas. tica y sedacin al final de la vida. Cuadernos de la Fundacin Vctor
Grfols i Lucas n.o 9; 2003.
Gafo J. tica y ancianidad. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas; 1995.
Garca Frez J. Biotica y personas mayores. Madrid:
Portal Mayores; 2003.
Gracia D. De nuevo la eutanasia a debate. Jano.
2005;LXVIII:1231-2.
Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de biotica. Madrid: Triacastela; 2004.
Jdez J. Suicidio mdicamente asistido en el final de la
vida. Med Clin (Barc). 2005;125:498-503.
Lpez-Messa JB. Envejecimiento y medicina intensiva.
Med Intensiva. 2005;29:469-74.
Prez del Molino J, Abizanda P. Problemas ticos en
el cuidado del anciano. En: Guilln F, Prez del
Molino J, editores. Sndromes y cuidados en el paciente geritrico. Barcelona: Masson; 1994.
Saralegui I, Monzn JL, Martn MC. Instrucciones previas en medicina intensiva. Med Intensiva.
2004;28:256-61.
Simn P, Rodrguez JJ, Martnez A, Lpez RM; Jdez
J. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc). 2000;117:419-26.
Simn P, Jdez J. Consentimiento informado. Med
Clin (Barc). 2001;117:99-106.

455