Osteoporosis y fracturas: factores de riesgo, diagnóstico y prevención

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Osteoporosis y fracturas
Felipe Gmez Garca
INTRODUCCIN
CLASIFICACIN
En las ltimas dcadas se ha reconocido a la osteoporosis

(OP) como un p r o b l e m a de salud pblica, logrando importantes avances en el conocimiento de su epidemiologa,
patogenia, manifestaciones clnicas (fracturas], diagnstico,
prevencin y tratamiento.
La osteoporosis se clasifica en primaria o secundaria. La

primaria se presenta en mujeres, despus de la menopausia
(tipo I), y en h o m b r e s y mujeres de edad avanzada (tipo II o
senil). La osteoporosis secundaria es aquella q u e se asocia a
algunas enfermedades o a la administracin de ciertos m e dicamentos q u e son capaces de afectar la capacidad de
m a n t e n e r una adecuada mineralizacin del esqueleto (cuadro 3 2 - 1 ) . Ejemplos tpicos de las primeras son la artritis
reumatoide, la tirotoxicosis y la insuficiencia renal, y de los
segundos los glucocorticoides y algunos anticonvulsivos.
OBJETIVOS
Los objetivos generales de este captulo son q u e al terminar
la lectura del mismo, el lector sea capaz de identificar los
aspectos ms relevantes relacionados con la epidemiologa,
factores de riesgo, diagnstico, prevencin y tratamiento de
la osteoporosis. Asimismo, se ha tratado de que esta revisin
sea concisa y sencilla, pero con la suficiente a m p l i t u d y
estructuracin para que el mdico p u e d a establecer decisiones de i n t e r v e n c i n clnica actualizada y eficaz en los
pacientes con riesgo, en los q u e se ha manifestado francam e n t e la enfermedad y en los que ya han sufrido fracturas
como consecuencia de este padecimiento.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La osteoporosis afecta principalmente a mujeres p o s m e n o pusicas y a un gran n m e r o de adultos mayores (personas
mayores de 65 aos). U n a de sus principales caractersticas
es que avanza con la edad en forma "silenciosa", es decir, sin
provocar sntomas hasta que aparecen las fracturas. La prevalencia y la incidencia de fracturas a u m e n t a con la edad, y
la caracterstica de las fracturas es que se presentan con traumas mnimos o moderados, como p u e d e ser una cada a nivel
del piso. Estadsticamente aparecen primero las fracturas de
mueca, despus las de columna, que se manifiestan de
manera principal por disminucin de estatura y la cifosis
dorsal o "joroba del anciano" por aplastamiento de los cuerpos vertebrales, que cuando se presentan en forma aguda
provocan dolor, y por ltimo, alrededor de la octava o novena dcadas de la vida, se presentan las fracturas de cadera.
Cabe sealar que una intervencin mdica oportuna es capaz de modificar el riesgo de fractura.
DEFINICIN
La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado la siguiente definicin: "La osteoporosis es un trastorno esqueltico
generalizado caracterizado por una masa sea disminuida y
deterioro de la calidad del tejido seo, con un aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y mayor riesgo de fractura".
301
302
Geratra
(Captulo
despus de la menopausia. Por tanto, la masa sea fisiolgica que presenta un individuo en un cierto m o m e n t o de la
vida, es altamente dependiente del gnero, la raza, de la
"masa pico sea" que alcanz en su j u v e n t u d y de la magnit u d de la prdida que pueda desarrollar de manera
subsecuente.
Cuadro 3 2 - 1 . Causas de osteoporosis secundara

Hipogonadismo masculino y femenino
Enfermedades endocrinas:
Tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing, diabetes
mellitus tipo 1, hiperprolactinemia y otras
Trastornos gastrointestinales:
Gastrectoma, sndromes de malabsorcin intestinal (enfermedad
celaca y enfermedad inflamatoria intestinal crnica)
Enfermedades reumticas:
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante
Enfermedades hematolgicas:
Mieloma mltiple, linfoma, leucemia, anemia perniciosa, talasemia,
amiloidosis, hemocromatosis, hemofilia
Enfermedades genticas:
Osteognesis imperfecta
Otras enfermedades:
Esclerosis mltiple, escoliosis idioptica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, anorexia nerviosa, insuficiencia renal y hepatopatas crnicas, hipercalciuria idioptica, transplante de
rganos, fibrosis qustica, sarcoidosis, alcoholismo
Administracin prolongada de medicamentos:
Glucocortlcoides, hormonas tiroideas en exceso, anticonvulsivantes, heparina, ciclosporina y metrotexato. Nutricin parenteral
CALIDAD DEL TEJIDO SEO

El deterioro de la calidad del tejido seo debe entenderse
como la insuficiencia o prdida de la capacidad para m a n t e ner un remodelamiento seo efectivo que permita el m a n tenimiento, en lmites fisiolgicos, de la masa sea alcanzada en la j u v e n t u d y no slo c o m o la afectacin de la
microarquitectura del hueso.
FRAGILIDAD SEA
La fragilidad sea es la principal determinante de la presentacin de fracturas y d e p e n d e de diversos factores que se
van acumulando con el paso del t i e m p o y que al sumarse
determinan el grado de osteoporosis. Entre las causas que
ms influyen deben mencionarse factores genticos, hormonales, nutricionales y actividad fsica, as como factores
ambientales protectores y deletreos. C o m o ejemplo de los
primeros se p u e d e mencionar la frecuencia de exposicin
solar, y de los segundos el tabaquismo. En la mujer, la principal causa de fragilidad sea es la falta de estrgenos, en
especial asociados a la menopausia.
MASA SEA
La "masa pico sea" es un t r m i n o que se usa m u y a m e n u do entre los clnicos que tratan esta enfermedad y p u e d e
definirse c o m o la m x i m a cantidad de tejido seo que un
individuo alcanza al trmino de su desarrollo esqueltico
(entre los 25 y 35 aos de edad). Los patrones de comportamiento fisiolgico de la masa sea varan en funcin de la
edad, gnero y raza y son diferentes en h o m b r e s y mujeres
(figura 3 2 - 1 ) . Las mayores perdedoras de masa sea son las
mujeres posmenopusicas; p i e r d e n un p r o m e d i o anual de
1 a 2%. En cambio, el h o m b r e slo pierde de 0.2 a 0.5%.
No obstante lo anterior, debe mencionarse que existen alrededor de 3 0 % de mujeres posmenopusicas denominadas
"perdedoras rpidas" que pierden de manera insensible cerca de 3 a 5% por ao durante los primeros 5 a 10 aos
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32)
Riesgo de fractura
El riesgo de presentar fracturas por OP d e p e n d e de factores esquelticos y extra-esquelticos: Los factores esquelticos ms relevantes son: a) el grado de fragilidad sea; b) la
capacidad de remodelamiento del esqueleto, y c) las caractersticas anatmicas, geomtricas y arquitectnicas del seg-
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Edad (aos)
Mujeres
Hombres
Figura 32-1. Conducta fisiolgica de la masa sea por gnero. Estas grficas representan de una forma esquemtica los patrones de comportamiento fisiolgico de la masa sea en mujeres y en hombres.
m e n t involucrado. Entre los factores extraesquelticos ms

importantes se p u e d e n mencionar: a] La propensin a presentar cadas, los mecanismos de accin y de defensa que se
emplean durante las mismas y las caractersticas fenotpicas
del individuo.
D e b e m o s lamentar que no contamos con datos de estimaciones de riesgo de fractura en nuestro medio, por lo
que tendremos q u e referirnos a los nicos datos de los q u e
disponemos de manera confiable, con el serio inconveniente de q u e estos datos derivan de estudios hechos en grupos
tnicos caucsicos de pases avanzados. Se ha calculado en
estos grupos que el riesgo estimado de q u e ocurra una fractura de columna, cadera o m u e c a en mujeres q u e viven
ms de 50 aos es de 40%, y p u e d e subir hasta 50% si se
considera cualquier otra fractura adems de las ya anotadas.
D e b e subrayarse q u e una vez q u e ha ocurrido una fractura,
el riesgo de sufrir una nueva aumenta de manera considerable. Tambin se ha encontrado que 3 0 % de estas mujeres
p u e d e n presentar ms de una fractura.
En el prrafo anterior se analiz el riesgo en general de
presentar fracturas. Sin embargo, es necesario dividir estos
riesgos por regiones anatmicas, ya q u e su c o m p o r t a m i e n to no es el mismo. C o n respecto a las fracturas de cadera,
17.5% de mujeres y 6% de los h o m b r e s por arriba de los
cincuenta aos de edad sufren este tipo de fractura y 7 5 %
de ellas ocurren por osteoporosis. D e b e mencionarse q u e
el riesgo que tiene u n a mujer de sufrir u n a fractura de cadera equivale al riesgo combinado de desarrollar cnceres
de m a m a , cervicouterino y de ovario.
Se ha c o m p r o b a d o que una mujer a la cual se ha detect a d o u n a fractura por aplastamiento vertebral con rayos X
simples, tiene el doble de riesgo de tener una fractura en la
cadera, y si tiene tres o ms aplastamientos vertebrales, su
riesgo es tres veces mayor.
Tambin se sabe q u e la presencia de una a dos fracturas
vertebrales a u m e n t a el riesgo de sufrir otras fracturas vertebrales cuatro veces ms, y q u e la presencia de tres o ms
fracturas de este tipo a u m e n t a de 10 a 12 veces ms el riesgo de sufrir en el futuro otras fracturas vertebrales, con
independencia de la densidad mineral sea y de la edad. Lo
anterior, en trminos llanos, significa que la presencia de
fracturas y osteoporosis incrementa el riego relativo de sufrir otras fracturas.
Umbral de fractura
Ya se ha dicho q u e el riesgo de presentar fracturas por OP
d e p e n d e de factores esquelticos y extraesquelticos; sin
embargo, un problema prctico es detectar con anticipacin cules son los parmetros que debemos considerar para
establecer medidas especiales preventivas y de tratamiento
farmacolgico para evitar u n a fractura. Es aqu donde la
c o m u n i d a d cientfica q u e se ocupa del estudio de este problema se encuentra en gran controversia. La controversia
se da en funcin de que son varios los parmetros que se
p u e d e n considerar para saber cul es el mejor de ellos para
conocer el umbral de fractura.
No obstante las controversias en este campo, es un h e cho que la fragilidad sea tiene una relacin directamente
proporcional con la presentacin de fracturas de baja intensidad, es decir: a mayor fragilidad sea ms riesgo de
303
fracturas. Por las razones anteriores, se ha aceptado que hoy

por hoy el mejor m t o d o para detectar fragilidad sea es la
densitometra sea, d o n d e la medicin con doble haz de
rayos X de baja energa, o dualx-ray absorptiometry [ D X A ] ,
se ha considerado el "estndar de oro" de estas mediciones.
Por tanto, se acepta q u e se debe definir el "umbral de fractura" como el p u n t o arbitrario en densidad mineral sea
expresada en g / c m por abajo del cual a u m e n t a en forma
i m p o r t a n t e el riesgo de fractura.
Es conveniente saber cmo se deben interpretar estos
parmetros. En 1994 la Organizacin Mundial de la Salud
( O M S ] reconoci a la densitometra sea c o m o un m t o d o
diagnstico til para medir la densidad o masa sea y evaluar riesgo de fractura. Asimismo, seleccion el valor "T"
[T-score) para diagnosticar osteoporosis. El T-score es un indicador estadstico q u e significa la medida expresada en
desviaciones estndar [DE] por abajo o arriba del p r o m e dio del valor de D M O de poblacin caucsica joven y sana.
En otras palabras, debemos comparar los valores obtenidos
en un determinado paciente contra las bases de datos o valores ofrecidos por las mquinas, pero comparando nuestro
paciente p r o b l e m a contra la poblacin de controles jvenes. Los criterios de la O M S son los que se muestran en el
cuadro 3 2 - 2 .
2
Entonces se debe concluir q u e el p a r m e t r o ms acept a d o para considerar u m b r a l de fractura es m e n o s 2.5

desviaciones estndar por debajo de una poblacin joven
control. Sobre este p a r m e t r o se han desarrollado la mayora de las e s t r a t e g i a s p r e v e n t i v a s y de i n t e r v e n c i n
clnico-farmacolgicas usadas hasta el m o m e n t o actual.
MORBIMORTALIDAD
La fractura de la cadera tiene un alto costo econmico y
causa una elevada morbimortalidad en el adulto mayor. En
poblacin blanca caucsica, alrededor de 20% de quienes la
sufren m u e r e n en el primer ao posterior a la fractura, 3 0 %
se vuelven t o t a l m e n t e dependientes y alrededor de la mit a d pierden independencia para las actividades de la vida
diaria. Slo 3 0 % recuperar el nivel funcional previo a la
fractura.
Sabemos q u e la morbimortalidad que atae a las fracturas de naturaleza osteoportica, en especial en las fracturas de cadera, est directamente relacionada con el estado
Cuadro 3 2 - 2 . Guas de la OMS

para la interpretacin de la medicin de DMO
T score (DS)*
Estatus
-1
Normal
- 1.01 a -2.49
Osteopenia
-2.5
Osteoporosis
- 2.5 ms una fractura por fragilidad
Osteoporosis establecida
* Los resultados (T-score) se comparan con el promedio de mujeres caucsicas

adultas jvenes normales controles.
304
(Captulo
Geriatra
general de salud del paciente, con las caractersticas de la

intervencin mdica ofrecida y con las condiciones socioculturales de aqul. En nuestro pas, no disponemos de datos actualizados en este rubro, p e r o dadas las condiciones
socioeconmicas actuales, es de suponerse q u e la morbimortalidad es mayor q u e la reportada en pases avanzados.
Las fracturas vertebrales t a m b i n afectan en forma i m p o r t a n t e la calidad de vida, ya q u e p u e d e n provocar dolor
crnico e incapacidad fsica, y las fracturas de antebrazo
p u e d e n dejar algunas secuelas incapacitantes. Sin embargo,
estos dos ltimos tipos de fractura no r e p e r c u t e n de m a n e ra i m p o r t a n t e en la mortalidad por fracturas.
EPIDEMIOLOGA
Existen diferencias tnico-raciales y de gnero en ganancia
y conservacin de la masa sea y en la incidencia de fracturas por osteoporosis. Las mujeres tienen una densidad sea
m e n o r q u e los h o m b r e s de la misma raza o grupo tnico y
despus de la menopausia una incidencia de fracturas dos a
tres veces mayor q u e los hombres. Las mujeres de raza blanca caucsica se fracturan ms q u e las de raza negra, q u e las
asiticas y q u e las latinoamericanas q u e viven en EUA.
A nivel mundial, la m i t a d de todas las fracturas ocurren en el norte de Europa y EUA m u y p r o b a b l e m e n t e
p o r q u e en estos pases hay una gran cantidad de adultos
mayores. Sin embargo, en el p r x i m o q u i n q u e n i o habr un
gran incremento de la poblacin anciana en Asia, frica y
Latinoamrica. Se espera q u e para el ao 2 0 5 0 ms de 70%
de las fracturas ocurran en estas poblaciones.
En la actualidad ocurren en EUA y Europa 2.3 millones de fracturas al ao con un costo mayor de 23 0 0 0
millones de dlares, y la mayor parte debido de ellas son de
cadera. La incidencia de fracturas en Argentina parece ser
similar a la poblacin blanca caucsica norteamericana y
m e n o r en Chile y Venezuela. En otros pases latinoamericanos existe poca informacin epidemiolgica con relacin
a fracturas.
En la poblacin mexicana t a m b i n se ha observado un
incremento en la esperanza de vida en las ltimas cuatro
dcadas, ya que ha pasado de 52 aos en 1950 a 77 aos en
la actualidad (Consejo Nacional de Poblacin, 1998); se
espera q u e el n m e r o de adultos mayores en Mxico aum e n t e de 4.6 millones en 1998, a 15 millones para el 2 0 3 0
y 28 millones para el ao 2 0 5 0 . A u n cuando en Mxico se
ha revisado p o c o la epidemiologa sobre fracturas, estudios
hechos en el Instituto Mexicano del Seguro Social en 1988
sugieren q u e d e b e m o s esperar un incremento anual de ent r e 5 y 10% en la frecuencia de fracturas.
En un anlisis de 5000 certificados de defuncin en la
ciudad de Mxico en el ao de 1978, se estim una tasa de
mortalidad de 1.8 p o r cada 1 0 0 0 defunciones por causas
asociadas a la osteoporosis. U n a revisin h e c h a en la ciudad
de Len, Guanajuato, de 113 4 1 0 egresos hospitalarios de
1988 a 1992 (cinco aos), report una frecuencia de 3.78
fracturas de cadera por osteoporosis por cada 1 0 0 0 egresos
totales en instituciones pblicas de salud de esa entidad.
Estas lesiones ocurrieron a una edad promedio de 74.6 aos.
32)
Los estudios publicados por Parra Cabrera y Hernndez

Avila refieren un estimado de fracturas atribuibles a OP de
0 . 0 0 6 / 1 0 0 0 0 0 para el ao de 1990, datos t o m a d o s de la
Direccin General de Estadsticas en Mxico. A u n q u e estos d a t o s estadsticos nos ofrecen u n a visin general,
debemos mencionar q u e existe un gran subregistro, por lo
q u e debemos tomarlos con m u c h a reserva.
C o m o ya se ha mencionado, en Mxico el grupo poblacional de adultos p o r arriba de 65 aos ocupa m e n o s de 5
% de la poblacin total. Este h e c h o ha p e r m i t i d o q u e las
fracturas por osteoporosis p o r el m o m e n t o no sean un p r o b l e m a de salud pblica real. Sin embargo, se espera un
incremento i m p o r t a n t e en el n m e r o de ancianos en las
prximas dos dcadas, por lo q u e de no actuar en este "mom e n t o de oro" para la prevencin de osteoporosis y sus
consecuencias, sta se convertir en un p r o b l e m a similar al
q u e hoy enfrentan pases con mayor cantidad de adultos
mayores.
Prevalencia de osteoporosis
En un estudio de poblacin abierta ( N H A N E S ) llevado a
cabo en EUA durante los aos de 1988 a 1994 en 14 6 4 6
h o m b r e s y mujeres estudiados p o r densitometra sea, se
detect una prevalencia de osteoporosis de cadera de 13 a
18% en mujeres caucsicas mayores de 50 aos de edad, de
10% en mujeres mexicanoamericanas y de 5% en mujeres
de raza negra. La prevalencia de osteopenia fue de 37 a
50% en mujeres blancas y asiticas, de 3 6 % en indioamericanas y mexicanoamericanas y de 2 9 % en negras.
En este m i s m o estudio, en los h o m b r e s blancos, asiticos, mexicanoamericanos e indiomericanos mayores de 50
aos, la prevalencia de osteoporosis vari d e p e n d i e n d o del
gnero de la poblacin de referencia "joven" utilizada como
p u n t o de corte; si se utiliza poblacin de referencia masculina, la prevalencia de osteoporosis de cadera vara de 3 a
6%, y la q u e presenta osteopenia de 28 a 4 7 % . En cambio,
si se utiliza poblacin de referencia "joven" femenina, la
prevalencia de osteoporosis en los h o m b r e s es de 1 a 4% y
la de osteopenia en el 15 a 3 3 % .
Por su costo econmico, ha sido difcil efectuar en Mxico un estudio epidemiolgico en poblacin abierta sin
ninguno de los sesgos de seleccin detectados en el estudio
N H A N E S de EUA; sin embargo, en instituciones del sector
privado ha habido varios intentos p o r definir la prevalencia
de osteopenia y osteoporosis en poblacin mexicana. En
un estudio multicntrico en el q u e participaron 10 centros
de densitometra sea, del norte, centro y sudeste de la Repblica Mexicana, se evaluaron p o r densitometra sea
( D P X L lunar) de columna l u m b a r y cadera 4 4 6 0 mujeres
de 20 a 90 aos de edad, "aparentemente sanas" y sin historia de padecimientos o la administracin de medicamentos
q u e p u e d a n afectar el metabolismo seo.
Se encontraron diferencias geogrficas importantes en
densidad mineral sea ( D M O ) tanto en la columna l u m b a r
c o m o en el cuello femoral, con u n a D M O p r o m e d i o ms
alta en las mujeres del n o r t e del pas; valores intermedios
en la poblacin del centro, y niveles ms bajos en la poblacin del sudeste de Mxico; estas diferencias al parecer estn
relacionadas con la talla y peso de las distintas regiones estudiadas, en particular en la densidad sea de la columna
Osteoporosis y
lumbar. Las mujeres en la regin norte fueron significat i v a m e n t e m s altas y con un peso corporal m a y o r q u e
las mujeres del centro y stas a su vez que las del sudeste
del pas.
En este estudio se encontr que 16% de esta poblacin
femenina mayor de 50 aos de edad a p a r e n t e m e n t e sana,
presenta osteoporosis y 50% osteopenia de columna, de
cuello femoral o de ambas zonas.
La prevalencia de osteopenia y osteoporosis, utilizando los criterios de la OMS, vara en forma i m p o r t a n t e en
esta poblacin femenina a p a r e n t e m e n t e "sana" de acuerdo
con la poblacin de referencia joven (norte, centro, sudeste,
mexicana p r o m e d i o o "hispnica" q u e traen los densitmetros de manufactura norteamericana) utilizada para establecer los p u n t o s de corte de densidad sea normal, osteopenia y osteoporosis. La prevalencia de osteoporosis de
columna lumbar en mujeres del sudeste de Mxico m a y o res de 50 aos de edad, a u m e n t a de 16 a 4 0 % si se utiliza
poblacin de referencia mexicana o "hispana" del densitmetro. Hallazgos similares en cuanto a las bases de datos de
referencia de los densitmetros han sido encontrados en
otro estudio del sector privado en la ciudad de Mxico.
La informacin actual en nuestro pas p e r m i t e llegar a
las siguientes conclusiones:
;
1. Existen diferencias geogrficas en densidad sea en p o blacin mexicana relacionadas con diferencias en peso y
estatura.
2. Es necesaria la utilizacin de poblacin de referencia
mexicana en los densitmetros para evitar sobrediagnstico de osteoporosis, en especial en poblacin del sureste
de Mxico, en d o n d e p r e d o m i n a un fenotipo p e q u e o
(bajos estatura y peso corporal).
3. Se desconoce si estas diferencias geogrficas en densidad
sea se traducen tambin en diferencias en cuanto a la
incidencia de fracturas.
Cuadro 3 2 - 3 . Factores de riesgo

que predisponen fracturas
Asociados a densidad sea
disminuida
Factores de riesgo para

presentar cadas
Sexo femenino
Edad avanzada (mayor de 65
aos)
Deficiencia estrognica
Deterioro del estado fsico y/o

funcional como: marcha lenta, incapacidad para levantarse de una
silla sin usar los brazos, inmovilizacin prolongada
Raza blanca caucsica o asitica
Estados confusionales crnicos

(demencia)
Bajo peso y estatura (fenotipo

pequeo) o ndice de masa corporal menor de 19 kg/m
Disminucin de agudeza visual

Entornos accidentados
Antecedente materno de fractura

de cadera
Antecedente personal de fractura despus de los 45 aos de
edad
Administracin de frmacos
Benzodiacepinas, antihipertensivos, antidepresivos, analgsicos
y medicamentos que inducen
mareo o hipotensin ortosttica
Suministro a largo plazo de prednisona
Deterioro del estado general por

enfermedades concomitantes
fracturas
305
FACTORES DE RIESGO
PARA OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS
Los factores de riesgo son condiciones que predisponen o
favorecen al desarrollo de una alteracin o evento patolgico d e t e r m i n a d o , en este caso a la osteoporosis o a las
fracturas. La fragilidad sea y las cadas son los dos factores
ms importantes que originan fracturas por osteoporosis.
Las condiciones que con mayor frecuencia aumentan el riesgo de sufrir una fractura son: el no haber alcanzado una
masa sea pico adecuada y/o su prdida acelerada en alguna etapa de la vida o en la menopausia, as como el aumento
en la fragilidad del hueso como resultado del envejecimiento.
La probabilidad de desarrollar fracturas est relacionada con la presencia de factores de riesgo que condicionan
una densidad sea disminuida y otros que a u m e n t a n la propensin a sufrir cadas (cuadro 3 2 - 3 ) .
Se han descrito otros factores que predisponen a una
densidad sea disminuida, pero no se ha podido demostrar
un incremento consistente en desarrollo de este riesgo. No
obstante, se deben mencionar y son: baja ingesta de calcio,
deficiencia crnica de vitamina D, vida sedentaria, consumo m o d e r a d o de cafena y alcohol, paridad, lactancia,
menarca tarda (edad mayor de 16 aos).
Ya se ha demostrado que la combinacin de factores de
riesgo, con la medicin de la masa sea, a u m e n t a el valor
predictivo de la densitometra sea para sufrir una fractura.
En este m i s m o sentido t a m b i n se ha demostrado que el
riesgo relativo para sufrir una fractura se incrementa cuando existe un mayor n m e r o de factores de riesgo y una
m e n o r densidad sea. Un dato q u e debe llamar la atencin
es que la presencia de cinco o ms factores de riesgo, aun
con una densidad sea normal, p u e d e aumentar el riesgo
de fractura de cadera de 1 a 10 veces, y si existe la conjuncin de cinco o ms factores de riesgo y densidad sea disminuida, el riesgo de fractura a u m e n t a a 27 veces.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de OP d e b e hacerse lo ms t e m p r a n o posible y de ser posible antes de que se presente una fractura,
toda vez q u e hay medidas preventivas m u y eficaces para
limitar la presentacin de sus ltimas consecuencias: las
fracturas.
Un aspecto que no debe perderse de vista para evitar
errores en la intervencin mdica y farmacolgica, es hacer
el diagnstico diferencial con otras enfermedades seas
desmineralizantes, como podran ser la osteomalacia, el hiperparatiroidismo secundario y las enfermedades p r o d u c toras de prdida mineral enunciadas en el cuadro 3 2 - 1 . Es
necesario recalcar que no toda prdida de contenido mineral esqueltico es osteoporosis.
En la actualidad contamos con cinco herramientas para
hacer el diagnstico diferencial de enfermedades seas
desmineralizantes: 1) la clnica; 2) la radiologa representada por la radiogrametra, la radioscopia y la tomografa computarizada cuantitativa; 3) los m t o d o s osteodensitomtricos
a travs de estudios de radioabsorciometra monofotnica
306
(Captulo
Geriatra
y bifotnica, ultrasonido, y el estndar de oro de las mediciones, la absorciometra con doble haz de rayos X de baja
energa ( D X A ) . Otras herramientas son: 4] la bioqumica
de remodelamiento seo y 5] la histopatologa, en especial
la biopsia sea sin descalcificar y la histomorfometra.
La clnica
D o s de las herramientas ms importantes con las que contamos son la historia clnica y el examen fsico. A u n q u e los
factores de riesgo clnicos para predecir densidad sea baja,
aun cuando se combinen, tienen pobre sensibilidad y especificidad, el interrogatorio debe enfocarse a la b s q u e d a de
estos factores de riesgo y a indagar aquellos datos q u e se
asocian con un a u m e n t o en el riesgo de cadas, en especial
en adultos mayores. En la exploracin fsica se debern buscar de m a n e r a intencionada la prdida de estatura y el
desarrollo de una cifosis progresiva. El dolor no es un dato
que se p u e d a encontrar con m u c h a frecuencia, ya que slo
3 0 % de los pacientes con aplastamientos vertebrales son
sintomticos. D e b e r ponerse especial nfasis en la evaluacin del deterioro del estado general, ya q u e ste es tal vez
el factor ms i m p o r t a n t e para aumentar el riesgo de cada.
H a y que mencionar los S C O R E S de riesgo para OR
Radiologa
La radiologa es la tcnica ms apropiada para la evaluar
fracturas, pero en ausencia de ellas no es un mtodo confiable
para el diagnstico t e m p r a n o de osteoporosis, ya que se requiere una prdida de masa sea de entre 30 y 4 0 % para
que los signos radiolgicos de osteopenia sean evidentes.
Se han descrito mtodos cualitativos y cuantitativos para
estimar la prdida de contenido mineral con radiografas
simples en diferentes huesos (vrtebras, fmur proximal,
metacarpales, calcneo y clavcula). La mejor regin esqueltica para el estudio radiolgico de la osteoporosis es la
columna dorsolumbar, en especial en proyeccin lateral. La
caracterstica radiolgica ms representativa de la osteoporosis en esta regin es la deformidad de las vrtebras, que
se manifiesta por biconcavidad, a c u a m i e n t o y colapso
vertebral.
Entre los mtodos cualititativos ms aceptados para estimar deformidades vertebrales se encuentra el ndice de
deformidad vertebral de Genant, q u e clasifica la deformidad vertebral del 1 al 3. El estudio consiste en t o m a r
radiografas de al m e n o s 14 vrtebras (de T4 a L2), y medir
las alturas anterior, media y posterior de cada una de las
vrtebras para clasificar la deformidad como se muestra en
el cuadro 3 2 - 4 .
La radiogrametra vertebral es un m t o d o ms confiable
para evaluar las deformidades vertebrales y estimar la magnitud de las fracturas, toda vez q u e ste es un m t o d o
cuantitativo. Una de las formas ms aceptadas es la q u e se
describe a continuacin. Se t o m a n radiografas laterales de
columna situando el foco radiogrfico a nivel de T7 a T8 y
de L2 a L 3 . Se miden las alturas de los cuerpos vertebrales
en sus segmentos anterior, m e d i o y posterior y se comparan
con valores de referencia de la poblacin normal sana. La
reduccin de alguna de las alturas vertebrales en tres o ms
desviaciones estndar respecto a los valores esperados, define u n a fractura vertebral. Tambin se dice que hay una
32)
Cuadro 32-4. ndice

de deformidad vertebral de Genant*
Grado
Altura vertebral
individual
Promedio del rea

vertebral total
medida
Primer grado
20 a 25% de disminucin de la altura anterior, media o posterior vertebral.
Reduccin de 10 a
20% del rea
Segundo grado
25 a 40% de disminucin de la altura anterior, media o posterior vertebral
Reduccin de 20 a
40% del rea
Tercer grado
Ms de 40% de disminucin de la altura

anterior, media o
posterior
Ms de 40% de reduccin del rea
* Reproducida de: J Bone Miner Res 1993;8:1137-1148 con autorizacin de the

American Society for Bone and Mineral Research.
nueva fractura cuando durante el seguimiento del paciente

se observa una reduccin de ms de 20% en alguna de las
alturas vertebrales.
En otros huesos se han descrito diversos m t o d o s de
evaluacin. En cadera el m t o d o radioscpico ms popular
es el ndice de Singh y en este m i s m o sentido se debe m e n cionar a la determinacin de la longitud del cuello femoral
y al n d i c e c o r t i c a l diafisario f e m o r a l . E s t o s n d i c e s
radiogramtricos t a m b i n se han usado en metacarpales y
clavcula. Todos estos m t o d o s han cado en desuso, ya que
la densitometra sea es m u c h o ms exacta y confiable.
Densitometra sea
Bajo el t r m i n o densitometra sea se incluyen varias tcnicas diagnsticas que permiten cuantificar con exactitud y
precisin el contenido mineral seo a travs de mediciones
de la densidad del esqueleto. La tcnica ms utilizada es la
absorciometra dual de rayos X ( D X A ) en sus modalidades
axial y perifrica. Tambin se emplean, a u n q u e en m e n o r
proporcin, la tomografa computarizada cuantitativa y las
tcnicas de absorciometra radiolgica de falanges. La m e dicin ms a m e n u d o utilizada para diagnosticar osteoporosis y predecir el riesgo de fractura es la densitometra por
D X A , que en la actualidad se considera como el estndar
de oro de estas determinaciones.
La utilidad prctica de la D X A se reduce a tres funciones:
1. De diagnstico, ya q u e compara el resultado de la m e d i cin de la densidad mineral sea ( D M O ) con el valor
p r o m e d i o de una poblacin de referencia sana (cuadro
32-2).
2. De pronstico de la enfermedad, ya que p u e d e establecer con ciertas limitaciones el riesgo de fractura.
3. De seguimiento a los cambios q u e se p r o d u c e n en forma
natural o como p r o d u c t o de una intervencin farmacolgica.
Las regiones que de manera habitual se m i d e n con D X A
son la columna lumbar y el fmur proximal. La columna se
mide en proyeccin anteroposterior (AP), y con m e n o r frecuencia en proyeccin lateral. D e b e decirse q u e la determ i n a c i n d e D M O e n t o d a s las regiones t i e n e valor
predictivo sobre las fracturas en otras reas del esqueleto;
sin embargo, la columna es m u y til para predecir facturas
vertebrales, en especial en casos de osteoporosis p o s m e n o pusica.
U n a ventaja de las mediciones hechas con D X A es q u e
es un procedimiento m u y preciso. Se ha calculado que los
errores de precisin en mediciones de columna varan entre 1 y 1.3%, y en el fmur entre 1.5 y 3 % . No obstante lo
anterior, hay una serie de condiciones q u e p u e d e n producir
imprecisiones en la medicin de la D M O (cuadr 3 2 - 5 ) .
No t o d o paciente en quien se sospecha una enfermedad metablica sea es candidato para q u e se le efecte
una densitometra sea. El principal criterio para recomendar este estudio es cuando existe una franca conviccin
clnica de q u e sus resultados p u e d e n influir en la t o m a de
una decisin teraputica. No obstante lo anterior, las indicaciones generales se muestran en el cuadro 3 2 - 6 .
C o m o todo estudio auxiliar clnico, la densitometra
sea no es un m t o d o que haga diagnstico por s mismo;
t a m p o c o es capaz de ofrecer directrices especficas para seleccionar un tratamiento, ni t a m p o c o para decidir una intervencin farmacolgica. Conviene resaltar q u e los criterios densitomtricos recomendados por la O M S (densidad
mineral sea relacionada con desviaciones estndar por debajo de un grupo de referencia "normal" o S C O R E "T")
para determinar umbral de fractura y los grados de prdida
mineral del esqueleto, son criterios q u e se han t o m a d o bajo
una ptica epidemiolgica y de ninguna manera deben t o marse a "pie juntillas" para aplicarse a casos clnicos individuales, por lo que para evitar errores de interpretacin, recom e n d a m o s tener en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Los valores obtenidos por diferentes equipos, modelos y
marcas de densitmetros no son equiparables entre s. Se
requiere conocer los atributos, caractersticas y valores
de referencia propios de cada u n o de ellos. Algunas organizaciones han estado trabajando en establecer un m t o d o
que permita hacer comparaciones entre los diferentes
Cuadro 3 2 - 5 . Fuentes de error

en la medicin de DMO por DXA
Presencia de osteofitos marginales y esclerosis de las plataformas vertebrales.
Osteomalacia
Calcificaciones vasculares de la
arteria aorta
Escoliosis severa
Sobreposicin de objetos metlicos o material de osteosntesis
Lesiones lticas o blsticas en las

vrtebras
Presencia de cemento seo y

medios de contraste (enemas de
bario, mielografias)
Displasias esquelticas, acondroplasia y enfermedad de Scheuermann
Antecedentes de fracturas en el
sitio donde se hace la medicin
Cambios posquirrgicos en columna (laminectoma o artrodesis)
Rangos de referencia inadecuados
Calibracin inadecuada del densitmetro
307
Cuadro 3 2 - 6 . Indicaciones para densitometra sea

Evidencia radiogrfica de osteopenia y presencia de deformidades
vertebrales (acuamiento, escoliosis o colapso)
Prdida de estatura o cifosis torcica progresiva
Antecedentes de fracturas por trauma mnimo
Corticoterapia por ms de dos meses
Hipogonadismo en cualquier sexo
Enfermedades crnicas asociadas con osteoporosis
Antecedente materno de fractura de cadera
ndice de masa corporal bajo (menos de 19 kg/m )
2
equipos y regiones esquelticas, sobre t o d o para poder

evaluar el riesgo de fractura. De esta forma, la medicin
que se obtenga con cualquier equipo o regin esqueltica
podr estandarizarse para predecir el riesgo de fractura.
Mientras que esto se logre, es recomendable usar el mismo equipo para hacer el seguimiento.
2. Los centros de densitometra en nuestro pas no utilizan
valores de referencia con poblacin mexicana, ya q u e
emplean valores de referencia de otras poblaciones que
son a p o r t a d o s p o r los fabricantes de los e q u i p o s de
densitometra provenientes del extranjero. Se ha podido
comprobar que existen factores raciales, genticos y ambientales que hacen a nuestra poblacin diferente de otros
grupos raciales. Este hecho tiene una gran importancia
en la interpretacin de los estudios densitomtricos, ya
que p u e d e sobrediagnosticarse osteoporosis. Se espera que
en un futuro p r x i m o los equipos de densitometra en
nuestro pas p u e d a n contar con valores de referencia adecuados para la poblacin mexicana.
3. Los cambios en la medicin de densidad mineral por
mtodos densitomtricos no son rpidos, ya q u e los equipos no tienen la suficiente sensibilidad para registrar cambios en el corto plazo. En los casos de seguimiento a individuos en quienes se ha d e t e c t a d o una D M O inicial
normal, se recomienda hacer determinaciones subsecuentes a intervalos de tres a cinco aos. En pacientes con
D M O baja, q u e no han iniciado tratamiento, p u e d e realizarse un estudio de seguimiento cada dos o tres aos, y
en pacientes con D M O baja a los cuales se ha instalado
tratamiento farmacolgico, no se recomienda hacer m e diciones antes de un ao. No obstante lo anterior, en pacientes con prdida de masa sea acelerada (p. ej., pacientes q u e reciben corticoides a dosis altas), se p u e d e n
requerir mediciones cada seis meses.
4. En 20 a 2 5 % de los casos no se p u e d e establecer una
correlacin entre las mediciones de la columna lumbar y
del cuello femoral. C u a n d o exista esta discrepancia, se
debe utilizar la regin con valor ms bajo para establecer
el diagnstico.
5. El riesgo de fractura es eso; slo un riesgo calculado estadsticamente, no u n a aseveracin de q u e va a ocurrir una
fractura. No se debe causar alarma innecesaria en los pacientes. El riesgo de fractura de cadera se predice mejor
en la cadera y el de columna en la columna.
6. La regin q u e ofrece mayor precisin en cuanto a la m e dicin de D M O es la columna lumbar; asimismo, los
cambios posmenopusicos t e m p r a n o s p u e d e n detectarse con mayor rapidez en esta regin.
308
(Captulo
Geriatra
7. En individuos mayores de 65 aos con cambios degenerativos en la columna lumbar (esclerosis de plataformas
vertebrales u osteofitos), se p u e d e elevar de manera artificial la D M O ; p o r tanto, el cuello femoral o el antebrazo
p u e d e n ser los mejores sitios para evaluarla. Tambin debe
tenerse cuidado en pacientes portadores de placas de
ateroma en la aorta abdominal, ya que esto t a m b i n p u e de elevar de manera artificial la densidad mineral sea.
En estos casos p u e d e usarse como recurso la t o m a lateral
de columna vertebral.
8. Los reportes de densitometra slo deben informar datos
objetivos de la medicin efectuada; el riesgo de fracturas
debe interpretarse de manera cuidadosa y d e b e n tomarse con reservas los reportes que evalan otras condiciones
clnicas o la necesidad de tratamientos especficos. La interpretacin de este estudio es individual y su responsable
directo es el mdico que conoce cada caso.
BIOQUMICA DE REMODELAMIENTO SEO

El tejido seo tiene como propiedades cambiar de t a m a o
(crecer), de forma (modelarse), y renovar estructuras viejas
sin alterar su t a m a o o forma (remodelarse). Las dos primeras propiedades p u e d e n observarse a simple vista, pero
el remodelamiento seo es un proceso que se lleva a cabo
durante toda la vida y m u y raras veces se p u e d e observar
macroscpicamente. Por lo anterior, es necesario utilizar estudios especiales para que nos ayuden a identificar el comp o r t a m i e n t o de este remodelamiento. Para esto sirve la bioq u m i c a de r e m o d e l a m i e n t o s e o y la b i o p s i a sea
metablica. A continuacin se har u n a breve descripcin
y las bases que fundamentan el uso de estos estudios.
Antes de iniciar la discusin de la utilidad de los estudios ya mencionados, es necesario explicar q u es u n a
Unidad de Remodelamiento seo y en qu consiste este
proceso de remodelamiento.
Unidad de remodelamiento seo

El remodelamiento seo se caracteriza por ser un proceso
activo y generalizado, mediado p o r un acoplamiento entre
los procesos de resorcin y formacin sea. Los fenmenos
de resorcin del hueso viejo y la formacin del hueso n u e vo los llevan a cabo las clulas seas de remodelamiento, las
cuales se agrupan en una estructura q u e se denomina "unidad de remodelamiento seo" ( U R O ) .
Las U R O se sitan m u y prximas unas de otras y se
encuentran en estados asincrnicos de actividad. Cada U R O
empieza su ciclo con la activacin de clulas estromales de
la mdula sea, precursoras de los osteblastos, los que por
estmulos sistmicos de la h o r m o n a paratiroidea (PTH) y
locales de la interleucina I y del factor de necrosis t u m o r a l
a, liberan factores estimulantes del tipo que se origina en
las colonias de macrfagos y de las interleucinas 6 y 11, que
estimulan la citodiferenciacin y proliferacin de osteoclastos multinucleados. Estos osteoclastos se adhieren al hueso
a travs de su "borde rugoso", en el q u e se intercalan ATPasas y catepsinas, que son las sustancias que inician la disolucin mineral y la resorcin sea. En este proceso participan osteoclastos mononucleares, que son las clulas que
32)
finalizan la resorcin. Al finalizar esta fase de resorcin, se

a u m e n t a la concentracin local de calcio, que a su vez estim u l a la activacin de los factores de crecimiento latentes,
como son el transformante (3 y los asociados a la heparina,
los cuales disminuyen la actividad y eventualmente hacen
desaparecer a los osteoclastos, con lo cual se finaliza la fase
de resorcin y se inicia la fase de formacin sea.
Los procesos de osteodestruccin, osteoformacin y el
acoplamiento entre ambos p u e d e n ser monitorizados a travs de determinaciones bioqumicas de los p r o d u c t o s que
se generan durante el desarrollo de estos procesos. Para comprender mejor el p o r q u de esta actividad y cules son sus
marcadores, se har una breve explicacin de sus procesos
bsicos.
PROCESO DE OSTEODESTRUCCIN
El proceso de remodelamiento seo se inicia con la osteodestruccin, y las clulas encargadas de destruir las unidades seas mineralizadas (trabculas en el hueso esponjoso y
osteonas en el hueso compacto) son los osteoclastos.
Los osteoclastos son capaces de disolver el contenido
mineral del hueso m e d i a n t e una gama de enzimas q u e ya
fueron mencionadas en el prrafo que describe las URO. La
hidroxiapatita es el principal c o m p o n e n t e de la p a r t e mineral del hueso y sobre ella actan los osteoclastos, por lo
que al disolverse sta, se liberan a la sangre calcio, fsforo y
magnesio, mismos que aparecen en la orina al ser procesados por el rion. Este m i s m o proceso destructivo t a m b i n
digiere el otro c o m p o n e n t e del hueso, que son las protenas
de osteoide que t a m b i n se liberan al torrente circulatorio
y aparecen en la orina. Destaca por su importancia la protena no colagnica hidroxiprolina, que durante m u c h o
tiempo se consider como el principal marcador bioqumico
de osteodestruccin. Por tanto, la determinacin en orina
de estos minerales y compuestos proteicos nos es til para
conocer la actividad osteodestructiva.
O t r o s marcadores recin incorporados para medir esta
actividad resortiva son los N-telopetidos y la desoxipirinilodina libre urinaria.
PROCESO DE OSTEOFORMACIN
La actividad formadora de unidades seas est determinada por los osteoblastos. Estas clulas p r o d u c e n osteoide y
las enzimas necesarias para la "maduracin" de la hidroxiapatita. La fosfatasa alcalina, en su fraccin termolbil u sea,
es una enzima m u y i m p o r t a n t e en el proceso de mineralizacin del osteoide, y su determinacin se correlaciona con
la tasa o velocidad de osteoformacin. Hasta el m o m e n t o
la fosfatasa alcalina y la osteocalcina srica son los indicadores bioqumicos ms utilizados para monitorear la actividad de osteoformacin.
ACOPLAMIENTO ENTRE OSTEOFORMACIN

Y OSTEODESTRUCCIN
En la actualidad se p u e d e n determinar sustancias que son
producidas en el microambiente seo y que se correlacio-
nan con los procesos de osteoformacin y osteodestruccin.

Para estos fines, nos es til conocer ciertas sustancias y hormonas calciotrpicas, como son: la cretinina, el p p t i d o
relacionado con h o r m o n a paratiroidea (PTH, P), la h o r m o na paratiroidea, la tirocalcitonina, la 25 OH Vit. D , la 1 -25
O H Vit. D, as como la relacin entre calcio srico y urinario y la creatinina srica.
En las ltimas fechas se han h e c h o grandes esfuerzos
para utilizar al laboratorio clnico para diagnosticar enfermedades seas metablicas como un m t o d o alternativo o
coadyuvante a los diversos m t o d o s osteodensitomtricos
d o n d e el "estndar de oro" es la osteodensitometra central
con doble h a z de rayos X de baja energa ( D X A ) . Por desgracia, los cambios osteodensitomtricos slo se p u e d e n
observar a largo plazo, por lo q u e se han buscado m t o d o s
alternos q u e respondan en un m e n o r lapso las preguntas
q u e planteamos los clnicos en funcin de una mayor sensibilidad y rapidez para conocer los resultados de la respuesta al tratamiento. Las determinaciones bioqumicas de rem o d e l a m i e n t o seo m o s t r a r o n esta posibilidad. Estos
marcadores se han propuesto no slo para monitorizar la
respuesta al tratamiento, sino tambin para hacer diagnstico diferencial, identificar el tipo de recambio metablico
del hueso y para establecer el riesgo de fractura.
2
Con respecto a su utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento, sabemos que dependiendo del tipo de
respuesta al tratamiento, se p r o d u c e una modificacin ms
o menos rpida en los niveles de los marcadores bioqumicos
de remodelamiento seo. Sin embargo, este m t o d o de evaluacin ofrece u n a elevada variacin individual en los
pacientes (cerca de 30%) y u n a diferencia en las tasas de
medicin cuando se utilizan diferentes marcadores. Sabemos, por ejemplo, que cuando se suministran antirresortivos
los telopptidos disminuyen casi al doble de que como lo
hacen con piridinolina o desoxipiridinilodina. D e b e m e n cionarse que, como en el ejemplo anterior, t a m b i n p u e d e
observarse esta caracterstica de variacin con otros marcadores. Tambin debe mencionarse que cuando se combinan
la variabilidad personal de cada enfermo y la irregularidad
en la deteccin entre los diferentes marcadores, se p u e d e
incrementar el ndice de error del anlisis. Por tanto, debe
tenerse m u c h o cuidado con la interpretacin de los resultados clnicos individuales de estos estudios.
Se hace la mencin de que si bien se han encontrado
dificultades para la aplicacin generalizada de estos marcadores en la prctica clnica diaria, no debe ignorarse q u e
para ciertos pacientes estos marcadores p u e d a n tener cierta utilidad. Tampoco debe soslayarse la importancia que
tienen en la investigacin, ya que las grandes diferencias
entre los valores individuales y la deficiente precisin diaria, tienen u n a m e n o r importancia debido a que en grupos
de investigacin slo se emplean valores medios, mientras
que en la prctica clnica ocurre lo contrario.
SUGERENCIAS PARA LA INDICACIN

E INTERPRETACIN DE MBRO
1. El remodelado seo se p u e d e evaluar midiendo ciertos
marcadores bioqumicos de r e m o d e l a m i e n t o seo
(MBRO) en sangre o en orina. C o m o ndices de forma-
309
cin sea se utilizan la fosfatasa alcalina fraccin sea y

osteocalcina como marcadores de resorcin sea. Se usa
la determinacin de piridinolinas y deoxipiridinolinas en
orina y los niveles sricos y urinarios de telopptidos de
colgena tipo-1 ( C T X y N T X ) .
2. Un estudio del metabolismo mineral d e b e incluir la valoracin de calcio y fsforo sricos, as c o m o la excrecin
urinaria de calcio en 24 h y el ndice calcio/creatinina en
orina de 2 h en condiciones de ayuno. En el paciente con
osteoporosis, el calcio y el fsforo se encuentran dentro
de los lmites normales, por lo que cuando se presente
una alteracin en estos resultados, deber considerarse
f u e r t e m e n t e q u e p u e d e n existir otras e n f e r m e d a d e s
d e s m i n e r a l i z a n t e s c o m o el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o o la
osteomalacia.
3. En principio, no es indispensable valorar los niveles sricos
de h o r m o n a paratiroidea (PTH) o de 2 5 - O H Vit. D. Sin
embargo, si existen causas clnicas que lo justifiquen, p u e den solicitarse estas determinaciones. Algunos estudios
sugieren que en la poblacin de edad avanzada y en especial en ancianos con vida sedentaria y pobre exposicin
a la luz solar, el dficit de vitamina D es m u y frecuente.
En estos casos la valoracin de 25 O H - V i t . D p u e d e incluirse en el estudio del paciente.
4. En el caso de monitoreo de respuesta al tratamiento, p u e den hacerse mediciones en lapsos de tres a seis meses.
5. Ya se ha mencionado de manera insistente que no toda
enfermedad desmineralizante es osteoporosis, sino que
d e b e hacerse diagnstico diferencial con otras enfermedades, en especial las que son desmineralizantes en forma
secundaria. En el cuadro 3 2 - 7 se presentan algunas de
las causas ms frecuentes de osteoporosis secundaria y
las pruebas de laboratorio q u e orientan su diagnstico.
Histologa
Un avance m u y i m p o r t a n t e en el diagnstico de las enferm e d a d e s seas metablicas ha sido la introduccin por
M e r t z y Shenck en 1962, de la llamada histomorfometra
sea. A partir de esta tecnologa se ha avanzado de manera
Cuadro 3 2 - 7 . Causas de osteoporosis secundaria

y pruebas de laboratorio sugeridas
para su evaluacin
Entidad
Pruebas sugeridas
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo primario
Diabetes mellitus tipo 1
Hepatopatas crnicas
Insuficiencia renal crnica
Hiperprolactinemia
Sndrome de Cushing
Hipogonadismo
Mieloma mltiple y macroglobulinemia y electroforesis de protenas
Deficiencia de hormona de crecimiento
Sndrome de malabsorcin intestinal
TSH, T4 libre
Calcio srico, PTH
Glucemia
Enzimas hepticas
Orina y depuracin de creatinina
Prolactina*, LH, testosterona
Cortisol* libre urinario
Testosterona*, LH
Protenas sricas*, urinarias
* Pruebas especiales.
Hormona de crecimiento* inducida por insulina

Grasa en heces*
310
Geriatra
considerable en el estudio de los procesos fisiolgicos y fisiopatolgicos del tejido seo. Esta forma de estudio facilita la medicin microscpica directa de los c o m p o n e n t e s
morfolgicos del hueso (ndices estticos), la cintica de
remodelamiento seo y los cambios en el balance seo (ndices dinmicos).
Los ndices estticos p e r m i t e n determinar las reas de
osteoide, de fibrosis, de hueso mineralizado, erosin, y nm e r o de osteoblastos y osteoclastos. Estos ndices se expresan en porcentajes del rea o superficie que ocupa cada
u n o de ellos en la periferia de la espcula sea del hueso
esponjoso o trabecular, y se m i d e n en forma individual o en
conjunto. Los ndices dinmicos se establecen con la ayuda
de marcadores histolgicos fluorescentes (por lo general
tetraciclina), administrados a intervalos conocidos, antes de
la t o m a de una biopsia sea sin descalcificar. Estos ndices
incluyen la velocidad de agregacin del mineral, el periodo
de inicio de la mineralizacin y la velocidad de formacin
de hueso, entre otros.
C o n base en las alteraciones en los ndices estticos y
dinmicos, las enfermedades seas metablicas se han clasificado en las que cursan con alto y bajo remodelamiento
seo, o con un patrn mixto.
La osteodistrofia renal es la entidad que ms se ha estudiado histomorfomtricamente; ello ha permitido comprender la fisiopatogenia de diferentes patrones histolgicos
seos, c o m o son: la ostetis fibrosa qustica en sus diferentes variedades, la enfermedad sea urmica mixta, la osteomalacia y la enfermedad sea adinmica.
La osteoporosis involucional (posmenopusica y senil)
es otra de las alteraciones metablicas seas que h a n sido
estudiadas con histomorfometra sea. A travs de estos estudios se ha podido demostrar que la osteoporosis no es
una entidad morfolgicamente homognea, y que su h e t e rogeneidad est dada por el tipo de c o m p o r t a m i e n t o del
remodelamiento seo.
Tambin se ha demostrado la utilidad de la histomorfometra sea en la evaluacin de la respuesta teraputica
de diferentes frmacos en las diversas enfermedades seas
metablicasy ha permitido identificar la presencia de algunos metales c o m o el aluminio y el hierro en los frentes de
mineralizacin sea (interfase del hueso mineralizado y
osteoide). La identificacin de la presencia de estos m e t a les t i e n e i m p o r t a n c i a p o r su p r o b a b l e relacin con la
etiopatogenia de algunas enfermedades seas metablicas
que cursan con bajo r e m o d e l a m i e n t o seo, en especial la
osteomalacia y la enfermedad sea adinmica.
C o m o p u e d e observarse, en la actualidad contamos con
una b u e n a cantidad de recursos que, utilizados de forma
racional, p u e d e n ayudarnos a esclarecer diagnsticos y hacer seguimientos en aquellos casos en los que t e n e m o s ante
nosotros enfermedades seas metablicas.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La heterogeneidad etiolgica de la prdida sea, la variabilidad de la r e s p u e s t a esqueltica a las diversas formas
teraputicas y la identificacin de los segmentos de pobla-
(Captulo
32)
cin en los cuales se p u e d e n ofrecer los mayores beneficios

para prevenir fracturas, son los principales problemas para
decidir una intervencin farmacolgica para tratar las enfermedades metablicas seas, en especial de la osteoporosis.
Estos problemas h a n llevado al desarrollo, registro y aceptacin de una amplia variedad de agentes farmacolgicos,
de tal forma que durante 1998 el mercado m u n d i a l de los
frmacos para tratar este padecimiento fue de cerca de $2.5
billones de dlares y tiende a crecer con rapidez.
V i r t u a l m e n t e todos los agentes hasta ahora descritos
para el tratamiento de la OP han demostrado ser efectivos
en la reduccin de las tasas de desmineralizacin y de fracturas. Sin embargo, hay diferencias, en ocasiones m u y
notables, en cuanto a las caractersticas epidemiolgicas de
los individuos o grupos de individuos con el riesgo terico
de sufrirlas. U n a seria dificultad para encarar esta enfermedad con un costo-beneficio razonable, es la identificacin
de la efectividad real de la intervencin farmacolgica con
que p r e t e n d e m o s evitar las consecuencias ortopdicas de
la desmineralizacin que son las fracturas. Para una mejor
comprensin de lo anterior, se mencionar lo siguiente a
manera de ejemplo: se sabe bien que hay una baja frecuencia de fracturas en mujeres posmenopusicas que no tienen
factores de riesgo agregados para sufrir una fractura. En contraste, esta tasa se eleva en otro segmento de estas mismas
mujeres, pero que s son portadoras de factores de riesgo.
Lo anterior nos sugiere que debe definirse de m o d o correcto a los grupos de pacientes susceptibles de intervencin
teraputica. Si t o m a m o s el ejemplo antes citado (pacientes
posmenopusicas con y sin factores de riesgo de fractura) y
suministramos tratamiento farmacolgico en forma "ciega",
un gran n m e r o de mujeres podran ser sometidas a una
intervencin farmacolgica sin ninguna necesidad.
Desde un p u n t o de vista de salud pblica, algunos autores mencionan que los gastos anuales de terapia farmacolgica podran ser en EUA de entre 200 y 1 0 0 0 dlares por
persona. Nosotros h e m o s calculado que, dependiendo del
sitio donde se trata y de los diversos criterios de tratamiento, en Mxico los costos anuales son entre 6 y 10 mil pesos.
Lo anterior significa que estos costos para prevenir OP podran
ser varias veces (2 a 20x) ms grandes que el costo para
tratar una fractura osteoportica; desde luego, en el supuesto
que se suministrara tratamiento apegndose a los criterios
de intervencin farmacolgica que sugiere la National Osteoporosis Foundation y que se m e n c i o n a n ms adelante.
En la actualidad se est adoptando una novedosa forma de estimar el costo-beneficio de una intervencin farmacolgica, de tal manera que se calcula el n m e r o de personas que es necesario tratar d u r a n t e un cierto lapso para
evitar un determinado evento. Bajo estos criterios, G u y a t t
y sus colaboradores mencionan que se requiere proporcionar tratamiento con estrgenos a alrededor de 750 pacientes/ao para prevenir una fractura en mujeres p o s m e n o pusicas. En este m i s m o sentido se ha calculado que se
r e q u i e r e p r o p o r c i o n a r t r a t a m i e n t o con a l e n d r o n a t o s o
moduladores selectivos de receptores estrognicos a cerca
de 15 mujeres/ao para evitar una fractura. Por tanto, es
lgico suponer que la clave para obtener un costo-beneficio razonable sera: 1) definir las pautas de la intervencin
teraputica que se debe suministrar a cada segmento de
pacientes segn el tipo y grado de riesgo que presenten
(riesgo de fractura, riesgo cardiovascular o de cncer); 2) se-
t a m i e n t o a cerca de 4 0 % de las mujeres blancas p o s m e n o pusicas estadounidenses. El porcentaje anterior se da si se

usa un solo sitio esqueltico para evaluacin densitomtrica,
pero a u m e n t a por arriba de 50% si se utilizan dos sitios de
exploracin. C o m o se p u e d e ver, los costos de intervencin
farmacolgica con estos criterios podran ser m u y elevados.
Los epidemilogos que no estn de acuerdo con los
criterios de la N O F , sugieren que el tratamiento debera
restringirse slo a un p e q u e o grupo de pacientes con alto
riesgo (p. ej., por debajo de -2.5 o -3.5 DS en el fmur
proximal y/o con una fractura evidentemente relacionada
con O P ) . H e a n e y d i c e que las mujeres que posiblemente
podran ser las ms beneficiadas seran, por ejemplo: aquellas con una D M O con T-score de menos de -2.5 DS, que ya
hayan sufrido una fractura, y/o se tenga programado iniciar
una terapia con corticosteroides a largo plazo, o bien en
aquellos pacientes que se encuentran sujetos a u n a inmovilizacin prolongada. D e b e mencionarse que m u c h o s
mdicos en nuestro medio slo proporcionan tratamiento
a pacientes ancianos, con baja D M O y la presencia de una
fractura de bajo impacto, en vez de pacientes con slo una
D M O baja.
leccionar a aquellos individuos o grupos que tienen m a y o res probabilidades de xito en cuanto a la respuesta al tratamiento; 3) estimar la posibilidad de abandono de la m e dicacin antes de un ao; 4) identificar a aquellos pacientes
con alto riesgo de desarrollar complicaciones por efectos
secundarios, y 5) reconocer a los pacientes en los cuales se
p u e d e incidir de manera efectiva en la correccin o modificacin de los factores de riesgo que sean corregibles o m o dificables.
En la decisin de suministrar tratamiento farmacolgico no slo deben tomarse en cuenta la seleccin de pacientes y los costos, sino que tambin son importantes otros
dos hechos: 1) la eficacia de los frmacos para prevenir fracturas, que en el mejor de los casos es de tan slo de 50%, y
2) q u e la ya mencionada tasa de abandono al tratamiento
es m u y elevada aun en pacientes de pases desarrollados
en Mxico se ha calculado en alrededor de 70 % con alendronatos y calcitonina.
El cuadro que se muestra a continuacin (cuadro 3 2 - 8 )
se public en un esfuerzo multidisciplinario organizado por
la National Osteoporosis Foundation para revisar con base
en evidencias la preevencn, diagnstico, tratamiento y costo-beneficio de la eficacia de la intervencin farmacolgica
en un cierto tipo de fracturas. Por t o d o lo anterior, debemos tener m u c h o cuidado en las recomendaciones para la
seleccin de los candidatos a intervencin farmacolgica
con relacin a la eficacia real de los agentes para prevenir
fracturas; el grupo epidemiolgico donde en teora se obtendran mejores beneficios; la potencial tasa de abandono,
y los problemas econmicos de nuestra sociedad.
En EUA, la National Osteoporosis Foundation ( N O F )
recomienda tratar a todos los sujetos con densidad mineral
sea ( D M O ) por abajo de -2 desviaciones estndar (DS)
con respecto del adulto joven [score-T], aun en ausencia de
factores de riesgo, y por debajo de -1.5 DS a los pacientes
portadores de un cierto n m e r o de factores de riesgo. Si se
implementara este abordaje, se tendra que suministrar tra-
Tambin se ha sugerido q u e para el rastreo de OP se

use n i c a m e n t e densitometra sea y q u e esto p u e d e ayudar a identificar pacientes con riesgo de fractura. A este
respecto debe comentarse que el valor predictivo para el
riesgo de fractura con una densitometra no es elevado (aunque debe aclararse q u e es alto si se acompaa de otros
factores de riesgo distintos a una D M O baja).
Algunos autores sugieren q u e una alternativa de abordaje q u e pudiera ser efectiva para prevenir fracturas en
grandes grupos de poblacin, es definir a los pacientes con
alto riesgo y suministrarles suplementos nutricionales de
bajo costo (400 a 800 U de vitamina D y calcio), sobre
t o d o a los individuos mayores de 70 aos de edad. Por supuesto, t a m b i n se d e b e n elaborar y aplicar programas
masivos de prevencin de cadas.
Cuadro 3 2 - 8 . Suposiciones que muestran costos anuales y la efectividad

de diversos tratamientos en varios tipos de fracturas
Efectividad
Escenario
Tratamiento
Calcio +
vitamina D
Cadera
Vrtebra
Mueca
Otros
$ 50
= 0 > 10%
= 0>10%
= 0 > 10%
= 0>10%
Bifosfonatos
$740
50%
50%
50%
0%
Calcitonina
$740
0%
75%
0%
0%
Terapia de
reemplazo
hormonal
$ 430
25%
50%
25%
25%
Primeros
cinco aos
de tratamiento
$430
75%
75%
75%
75%
10 aos
o ms
de tratamiento
* % de reduccin de tasas de fractura.
* * Dlares americanos.
311
312
Geriatra
La decisin de suministrar un abordaje farmacolgico

no debe caer en extremos y las recomendaciones que se
emitan para el tratamiento de esta enfermedad d e b e n basarse fundamentalmente en la identificacin de segmentos
de poblacin con determinadas caractersticas epidemiolgicas, un equilibrado juicio mdico y un adecuado clculo
del costo-beneficio segn las caractersticas de las estrategias que se adopten.
Se debe subrayar que la prevencin de fracturas no slo
c o m p r e n d e el ataque o la implementacin de medidas de
prevencin contra la fragilidad sea, sino que requiere de
otras estrategias complementarias, como podran ser las campaas de prevencin de cadas, de modificacin de los estilos
de vida en las diversas etapas de la vida y de ganancia y
m a n t e n i m i e n t o de la masa sea.
A continuacin se har un breve anlisis de los agentes
ms utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. Este
anlisis no p r e t e n d e ser exhaustivo sino ms bien dirigido
al papel que desempean en la prevencin de fracturas.
(Captulo
32)
a ellos. En pocas recientes se han descrito efectos benficos en la progresin de cambios degenerativos articulares y
en la prdida del cartlago articular observada en la artrosis.
RALOXIFENO
El raloxifeno es un m o d u l a d o r selectivo de receptores estrognicos que tiene efectos benficos sobre la prdida de
la masa sea, el metabolismo de los lpidos y la prevencin
del cncer de m a m a . Se ha estimado que el suministro a
largo plazo en mujeres posmenopusicas reduce la tasa de
fracturas vertebrales en 50%, pero no lo hace con la misma
efectividad en fracturas no vertebrales. Un inconveniente
de la administracin de este agente es q u e p u e d e a u m e n t a r
la frecuencia de bochornos y calambres en extremidades
plvicas. El mayor potencial clnico del raloxifeno est en
relacin con la posibilidad de no tan slo prevenir la OP y
sus consecuencias, sino q u e p u e d e prevenir o tratar cncer
de m a m a y disminuir los riesgos cardiovasculares de las
mujeres posmenopusicas.
BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son los agentes antirresortivos ms p o t e n tes que se conocen. Sus efectos se ejercen principalmente
en el tejido esponjoso, en especial en el esqueleto axial. La
indicacin ms i m p o r t a n t e es en aquellos casos en los cuales se ha identificado un alto remodelamiento seo es
decir, una gran actividad osteoclstica. El alendronato p u e de disminuir la frecuencia de fracturas hasta en 50% y en
este sentido sus mejores resultados se dan en mujeres posmenopusicas con densidades minerales bajas q u e ya han
tenido u n a fractura previa y son portadoras de otros factores de riesgo diferentes a D M O baja. Los bifosfonatos t a m bin son tiles en el tratamiento de la OP inducida por
corticoides, pero la tasa de prevencin de fracturas en este
grupo de pacientes es de slo 2 5 % . Los principales problemas observados con estos m e d i c a m e n t o s son: que p u e d e n
desencadenar afecciones gstricas esofagitis, en particular en pacientes portadores de hernias hiatales o reflujos
gastroesofgicos y, q u e la tasa de abandono antes de un ao
es m u y elevada: alrededor de 70% y q u e no son formadores
de hueso nuevo, slo hacen ms resistentes el ya existente.
Adems del alendronato existen otros bifosfonatos: etidronato, risedronato, pamidronato e ibandronato que potencialm e n t e p u e d e n igualar o mejorar los atributos del alendronato, pero estn an en etapa de evaluacin.
CALCITONINA
La calcitonina es un antirresortivo con p o t e n t e efecto analgsico. Ejerce una m e n o r accin sobre la masa sea que los
bifosfonatos y sus efectos principales se localizan en el esqueleto axial, en especial en mujeres posmenopusicas con
fracturas y aplastamientos sintomticos de la columna vertebral, y a q u e p u e d e n p r e v e n i r q u e ocurra u n a nueva
fractura en 3 3 % cuando se suministran a largo plazo. Tambin es til en pacientes con atrofia de Sudeck. Esta hormona
tiene m e n o s efectos en la prevencin de fracturas q u e los
bifosfonatos y t a m b i n tiene u n a tasa de abandono similar
TERAPIA SUSTITUTIVA HORMONAL

Los estrgenos son antirresortivos q u e tienen escasos efectos sobre el hueso cuando ste ya presenta prdida significativa de la masa sea; son capaces de disminuir la resorcin sea pero no a u m e n t a n de manera significativa la
formacin. No obstante lo anterior, cuando los estrgenos
se suministran con propsitos preventivos, a dosis bajas continuas, a largo plazo y se acompaan de vitamina D y calcio,
p u e d e n mejorar de manera considerable la conservacin de
la masa sea; sin embargo, no son m u y efectivos en la prevencin de fracturas cuando se suministran a corto plazo.
Las mejores candidatas para el suministro de terapia
h o r m o n a l sustitutiva estrognica con fines de prevencin
de fracturas, son las mujeres posmenopusicas, de bajo peso
y sedentarias en quienes p o r alguna causa se identifican bajos niveles de estradiol. Al igual q u e los moduladores selectivos de receptores estrognicos, los efectos benficos de
este tipo de terapia no slo se centran en la prevencin de
fracturas, sino q u e esta intervencin farmacolgica tiene
efectos cardioprotectores; disminuye la incidencia de cncer colorrectal; reduce los lpidos, el fibringeno y la h o mocistena; previene la hipertrofia ventricular izquierda, y
mejora la vascularidad y el riego sanguneo. Su principal
inconveniente es que en determinados grupos de mujeres
p u e d e haber un a u m e n t o en la frecuencia del cncer de
mama, sangrados transvaginales no deseados y un incremento en la mortalidad despus de un infarto al corazn.
Lo anterior ha sido demostrado con el estudio W H I
(Women 's Health Initiave) que ha inducido dramticos cambios en la prescripcin de terapia sustitutiva hormonal.
VITAMINA D
C o n relacin a la vitamina D se ha demostrado en diversos
estudios que entre 20 y 50% de los adultos mayores son
portadores de deficiencias de este agente y/o sufren hiper-
313
paratiroidismo secundario. C u a n d o se relacionan estos hallazgos con las tasas de presentacin de fracturas, hay algunas controversias con relacin a la frecuencia de presentacin de las mismas. Sin embargo, es evidente que la correccin
de la deficiencia de vitamina D y del hiperparatiroidismo
secundario no slo ejerce efectos benficos en la conservacin de la masa sea, sino q u e t a m b i n mejora la miopata
del anciano, refuerza el sistema inmune y disminuye el riesgo
de fracturas vertebrales y no vertebrales. El segmento de
pacientes q u e deben ser tratados con suplementos de vitamina D son los adultos mayores, sobre t o d o aquellos en los
que se detecta un hiperparatiroidismo secundario a un dficit de vitamina D, los pacientes sedentarios y los'que presentan sndromes de malabsorcin, los consumidores crnicos de corticosteroides y antiepilpticos, as como tambin
los pacientes post-transplantados de rion.
q u e estimulan la maduracin osteoblstica incluyen la protena morfognica sea, los factores de crecimiento similares
a la insulina I y II, el factor (3 de transferencia del crecim i e n t o y las protenas W n t .
Un nuevo compuesto que a u m e n t a la cantidad de h u e so nuevo microestructural es el anablico teriparatide (horm o n a paratiroidea recombinante h u m a n a ) , esta h o r m o n a
estimula la formacin de nuevo hueso trabecular endocortical y periostico estimulando la actividad esteoblstica sobre la osteoclstica por lo q u e restaura la arquitectura sea
a u m e n t a n d o la masa esqueltica y mejorando la densidad
mineral.
FLUORUROS
H a y cierta dificultad para entender por q u m e d i c a m e n t o s

tales c o m o los metabolitos activos de la vitamina D, los
moduladores selectivos de receptores estrognicos, el calcio y la terapia h o r m o n a l sustitutiva estrognica p u e d e n
prevenir fracturas sin tener claros efectos sobre la hipertrofia sea y el a u m e n t o en la densidad mineral, c o m o lo que
se observa con alendronatos y calcitonina, y aun se observan resultados contradictorios, como los que muestran los
fluoruros, los que, a pesar de su gran actividad mineralizante,
tienen escasos efectos en la tasa de prevencin de las fracturas. Estas dificultades de comprensin se despejan cada
da ms en la medida q u e aprendemos a establecer mejores
patrones de suministro y en la investigacin bsica de su
c o m p o r t a m i e n t o . La decisin de intervenir farmacolgicam e n t e la OP debe basarse principalmente en: a) la individualizacin de cada caso en la decisin de intervencin farmacolgica; b) la identificacin de segmentos de poblacin
con determinadas caractersticas epidemiolgicas para efectos de instrumentar estrategias de salud pblica preventivas; c) un juicio mdico equilibrado; d) una mejor comprensin de sus mecanismos de accin para adecuar los
patrones de administracin, y e) un adecuado clculo del
costo-beneficio segn las caractersticas de las estrategias
q u e se adopten.
Los fluoruros son anablicos remineralizantes. Representan los ms potentes estimulantes de la actividad osteoblstica hasta ahora encontrados. Sus efectos se ejercen princip a l m e n t e sobre la mineralizacin y casi no tienen efectos
de hipertrofia trabecular. C o n relacin a la tasa de prevencin de fracturas, se han publicado reportes contradictorios, ya que mientras unas series muestran efectos sobre la
prevencin, en otras se describe un a u m e n t o de la frecuencia de fracturas. Sin embargo, se ha c o m p r o b a d o q u e la forma en que se suministra este agente es ms efectiva cuando
se prescribe con un patrn de dosis bajas intermitentes q u e
cuando se hace a dosis altas continuas.
TERAPIAS EN ESTUDIO
Se encuentran algunas terapias en experimentacin; entre
los p r x i m o s t r a t a m i e n t o s q u e r e d u c i r n la a c t i v i d a d
osteoclstica figuran los bloqueadores del receptor activador
del factor nuclear kB, el factor de necrosis tumoral, la interleucina-6, la integrina avbeta y la interleucina-1. Los factores
CONSIDERACIONES FINALES
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Osteoporosis y fracturas: factores de riesgo, diagnóstico y prevención

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32

En las ltimas dcadas se ha reconocido a la osteoporosis

La osteoporosis se clasifica en primaria o secundaria. La

Cuadro 3 2 - 1 . Causas de osteoporosis secundara

CALIDAD DEL TEJIDO SEO

m e n t involucrado. Entre los factores extraesquelticos ms

fracturas. Por las razones anteriores, se ha aceptado que hoy

Entonces se debe concluir q u e el p a r m e t r o ms acept a d o para considerar u m b r a l de fractura es m e n o s 2.5

Cuadro 3 2 - 2 . Guas de la OMS

- 2.5 ms una fractura por fragilidad

* Los resultados (T-score) se comparan con el promedio de mujeres caucsicas

general de salud del paciente, con las caractersticas de la

Los estudios publicados por Parra Cabrera y Hernndez

Cuadro 3 2 - 3 . Factores de riesgo

Factores de riesgo para

Deterioro del estado fsico y/o

Raza blanca caucsica o asitica

Estados confusionales crnicos

Bajo peso y estatura (fenotipo

Disminucin de agudeza visual

Antecedente materno de fractura

Suministro a largo plazo de prednisona

Deterioro del estado general por

Cuadro 32-4. ndice

Promedio del rea

20 a 25% de disminucin de la altura anterior, media o posterior vertebral.

25 a 40% de disminucin de la altura anterior, media o posterior vertebral

Ms de 40% de disminucin de la altura

Ms de 40% de reduccin del rea

* Reproducida de: J Bone Miner Res 1993;8:1137-1148 con autorizacin de the

nueva fractura cuando durante el seguimiento del paciente

Cuadro 3 2 - 5 . Fuentes de error

Sobreposicin de objetos metlicos o material de osteosntesis

Lesiones lticas o blsticas en las

Presencia de cemento seo y

Displasias esquelticas, acondroplasia y enfermedad de Scheuermann

Cambios posquirrgicos en columna (laminectoma o artrodesis)

Rangos de referencia inadecuados

Calibracin inadecuada del densitmetro

Cuadro 3 2 - 6 . Indicaciones para densitometra sea

equipos y regiones esquelticas, sobre t o d o para poder

BIOQUMICA DE REMODELAMIENTO SEO

Unidad de remodelamiento seo

finalizan la resorcin. Al finalizar esta fase de resorcin, se

ACOPLAMIENTO ENTRE OSTEOFORMACIN

nan con los procesos de osteoformacin y osteodestruccin.

SUGERENCIAS PARA LA INDICACIN

cin sea se utilizan la fosfatasa alcalina fraccin sea y

Cuadro 3 2 - 7 . Causas de osteoporosis secundaria

Hormona de crecimiento* inducida por insulina

cin en los cuales se p u e d e n ofrecer los mayores beneficios

t a m i e n t o a cerca de 4 0 % de las mujeres blancas p o s m e n o pusicas estadounidenses. El porcentaje anterior se da si se

Tambin se ha sugerido q u e para el rastreo de OP se

Cuadro 3 2 - 8 . Suposiciones que muestran costos anuales y la efectividad

La decisin de suministrar un abordaje farmacolgico

TERAPIA SUSTITUTIVA HORMONAL

H a y cierta dificultad para entender por q u m e d i c a m e n t o s

Black DM, Cummings SR et al: Randomised trial of effect of

Castelo-Branco C, Figueras F etal: Long-term postmenopausal

the Iowa Women's Health Study. JAMA 1999;281:20912097.

Manicourt D-H, Altman RD et al: Treatment with calcitonin

Ringe JD, Coster A et al: Comparative treatment of modrate