Trabajo de parto

El nacimiento, periodo entre el inicio de las contracciones uterinas regulares y

la expulosion de la placenta.
Situacin: la relacin entre el eje longitudinal del feto con respecto al de la
madre.
Longitudinal (97%)
Transversa (sus factores predisponentes; multparas, placenta previa,
polihidramnios)
La situacin oblicua es inestable, y siempre se transforma en longitudinal
o transversa.
Presentacin: porcin del cuerpo fetal que esta mas avanzada dentro del
conducto del parto o en su mxima proximidad.
Ceflica: se calsificansegun sea la relacin entre la cabeza y cuerpo del
feto:
Presentacin de vrtice u occipucio: la cabeza est muy flexionada,
de tal manera que la mandbula entra en contacto con el trax.
Presentacin de cara: el cuello fetal puede estar muy extendico y por
consiguiente el occipucio y el dordo estn el contacto, y la frente es
la porcin mas avanxzada dentro del conducto de parto.
Presentacin del sincipucio: la cabeza puede asumir una flexion
parcial, presentndose la fontanela anterior (bregma) o en parte
extendida para la denominada presentacin de frente.
Plvica
Sus tres variantes generales corresponden a presentaciones: franca,
completa y podlica.
Actitud o postura fetal: el feto se doble o flexiona sobre si mismo, de tal forma
que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabexa se flexiona
acusadamente de manera que el mentn casi se encuentra con el pecho; los
musculos se flecxionan sobre el abdomen y las piernas se doblan a la altura de
las rodillas.
Posicin fetal: es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la
presentacin respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto.
Debido a que la presentacin puede adoptar las formas de posicin izquierda o
derecha, hay variedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas o
derechas.
Variedades de presentacin y posicin
Se considera la relacin entre una porcin particular de la presentacin y las
partes ant., tranversa o posterior de la pelvis materna.

Maniobras
leopold

de

1.- permite
identificar, cual de los polos fetales (ceflico o podalico) ocupael fondo uterino.
La presentacin plvica produce la senxsacion de ina masa grande y nodular,
en tanto la cabeza se percibe dura y redonda, es mas mvil y susceptible al
peloteo.
2.- se colocan las palmas a ambos lados dek abdoemn y se aplica presin
gentil, pero profunda.
Por un lado se percibe resistencia, duro, lo que corresponde al dorso, y
en el otro, numerosas partes pequeas, irregulares y mviles, lo que
corresponde a las extremidades fetales.
3.- al tomar la parte infrior del abdomen, justo por arriba de la snfisis del
pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano (medio e indice).
Si la presentacin no esta encajada, se identifica una masa mvil.
4.- el explorador se coloca de frente a los pies de la px, y con la punta de los 3
dedos de cada mano, ejerce presin profunda en direccin del eje de la entrada
plvica.
MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO EN LA POSICION OA
En la mayor parte de los casos, el vrtice ingresa a lka pelvis con la sutura
sagital en relacin con el dimetro transversal de ese segmento.
El feto entra a la pelvis en una variedad occipito transversa izquierda en 40% y
en la occipito transversa derecha en un 20%, las variedades occipitoanteriores
(derecha o izquierda), la cabeza entra la ala pelvis con el occipucio girado 45
hacia delante.
Los cambios de posicin de la parte que se presenta, necesarios para
pasar a travs del conducto plvico, contituyen los mecanismos de
trabajo de parto.
Encajamiento

El mecanismo por el cual el dimetro biparietal (el dimetro transversal mayor

en una posicin occipital), pasa a travs de la entrada plvica.
La cabeza fetal puede encajarse durante las ultimas semanas del embarazoa
no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto.
Asinclitismo: la sutura sagital esta deflexionada a menudo en direccin
posterior hacia el promontorio o anterior a la snfisis del pubis.
Una deflexin lateral de este tipo, hacia una ubicacin mas anterior o posterior
dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital alcanza el
promontorio sacro se llama asinclitosmo anterior, si yace cerca de la snfisis del
pubis se conoce como asinclitismo posterior.
Descenso
Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recin nacido.
En nulparas en encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto
y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo.
En multparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es secundario
a una o mas de cuatro fuerzas.
a) Presin del liquido amnitico
b) Presin directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones
c) Esfuerzos de pujo por accin de los musculos abdominales
maternos
d) Extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.
Flexion
Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello
uterino, las paredes o le piso plvicos se presenta normalmente una flexion de
la cabeza; se desplaza el mentn hasta alcanzar un contacto intimo con el
torax fetal y asi se cambia el dimetro suboccipitobregmatico, mas corto, por el
occipito frotal, mas largo.
Rotacin interna
Consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de
manera gradual hacia la snfisis del pubis o, con menos frecuencia, en direccin
posterior hacia el hueco del sacro.
Extensin
Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva
y presenta extensin.
Cuando la cabeza hace presin sobre el piso plvico, entran en accin dos
fuerzas. La primera, ejercida por el utero, actua mas en direccin posterior, y la
segunda, provista por el piso plvico resistente y la sisfisis del pubis, los hace
en una direccin mas anterior. El vector resultante se dirige a la abertura
vulvar, que asi produce extensin de la cabeza.
Esto lleva a la base del occipucio a entrar en contacto directo con el borde
inferior de la sinfiis del pubis.

Rotacin externa
La cabeza sufre restitucin.
Si el occipucio originalmente se diriga a la izquierda, gira hacia la tuberosidad
isquitica izquierda, si se diriga a la derecha, rota a la derecha.
La restitucin de la cabeza fetal a la posicin oblicua da paso a la conclusin de
la rotacin externa hasta la variedad de posicin transversa, un movimiento
que se corresponde con la rotacin del cuerpo y sirve para llevar su dimetro
biacromial en relacin con el dimetro anteroposterior del plano de salida de la
pelvis (por lo tanto un hombro es anterior, ubicado por detrs de la snfisis del
pubis, y el otro es posterior).
Expulsin
Aparece el hombro anterior bajo la snfisis del pubis, y el perineo se distiendo
pronto por la presencia del hombro posterior. Despus del nacimiento de los
hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
Cambios en la forma de la cabeza fetal
Caput succedaneum
En las presentaciones de vrtice, la cabeza fetal cambia de forma debido a las
fuerzas de trabajo de parto.
En los trabajos de parto que se prolongan antes de completar la dilatacin del
cuello uterino, la regin de la piel cabelluda fetal que se ubuca justo por
encima del cuello uterino se edematiza.
Moldeamiento
El cambio de la forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresin externas.
Tal vez en relacin con las contracciones de Braxton Hicks, ocurre cierto
moldeamientoantes del trabajo de parto.
El moldeamiento da lugar a un acortamiento del dimetro
suboccipitobregmatico y una prolongacin del dimetro mentovertical.
Caractersticas del trabajo de parto normal.
La definicin estricta de trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas
que producen borramiento y dilatacin demostrables del cuello uterino.
El inicio se define como la hora reloj en que las contracciones dolorosas se
vuelven regulares.
Un segundo mtodo define, que ha termino se requiere la presencia de
contraccions uterina dolorosas acompaadas por una de las siguientes
ciscunstancias:
Rotura de membranas
Expulsin del tapon mucoso
Borramiento completo del cuello uterino.

Cuando una mujer acude con membranas integras, se presupone que la

dilatacin de 3 a 4 cm del cuello uterino o mayor constituye un umbral
razonable confiable para el Dx de trabajo de parto.
Primer periodo de trabajo de parto
Friedman creo el concepto de tres diciviones funcionales del trabajo de parto
para describir los objetivos fisiolgicos de cada una.
1.- periodo preparatorio, aunque el cuello se dialta poco, sus componentes de
tejoco conectivo se modifican en grado considerable. (la sedacin y la
analgesia regional son capaces de derener esta etapa. )
2.- la divisin de dilatacin, durante la cual la dilatacin avanzaa su tasa mas
rpida. (no se modifica por la analgesia o la sedacion).
3.- la divisin plvica, se inicia con la fase de desaceleracin de la dilatacin
del cuello uterino.
Se definen dos fases de la dilatacin del cuello uterino. La fase latente
corresponde a la dvision preparatoria y la fase activa la cual se subdivide en
fase de aceleracin, de mxima pendiente y fase de desaceleracin.
Fase latente: el inicio corresponde al momento en que la madre percibe
contracciones regulares y termina entre los 3 y 5 cm de dilatacin. En
multparas se observa una velocidad de 1.5 cm/h
Fase latente prolongada- mayor de 20h en nulparas y de 14 en
multparas. Los factores que modifican la duracin de la fase latente se
encuentran la sedacin o la analgesia epidural, la condicin desfavorable del
cuello uterino (es decir, la existencia de tejido grueso, sin borramiento ni
dilatacin, y el trabajo de parto falso).
Fase activa
La duracin promedio en nulparas fue de 4.9h, sim embargo la desviacin
estndar de 3.4h es amplia, de ah que la fase activa se referia con una
mxima estadstica de 11.7 h. los rirmos de dilatacin del cuello uterino
variaron desde un minimo de 1.2 hasta 6.8cm/H.
Anomalas de la fase activa
Friedman subdividio los problemas en:
Trastornos de retraso (def. como una velocidad baja de dilatacin o
descenso), que para nulparas era menor de 1.2 cm/h de dilatacin o de 1 cm
de descenso, por hora. Para multparas, se definio al retraso como la presencia
de dilatacin menor de 1.5cm/h o descenso menor de 2cm/h.
Trastorno de detencin (cesacin completa de la dilatacin o el
descenso). Se definio como la detencin de la dilatacin como el transcurso de
2h sin observar cambios en el cuello uterino y la detencin del descenso como
el trascurso de 1h sin registrar descenso fetal.
Los factores que contribuyen son la sedacin, la analgesia epidural y las
posiciones anmalas del feto.

El tratamiento recomendado para los trastornos por retraso son la atencin

expectante mientras que en el caso de los trastornos por detencin se
recomienda la oxitocina siempre que no hubiera desproporcion cefalopelvica.
SEGUNDA FASE DEL TRABAJO DE PARTO
Comienza cuando se completa la dilatacin del cuello uterino y termina con el
nacimiento del feto. Su duracin promedio se aproxima a 50 min en
nulparas, y alrededor de 20 min en multparas.
ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO
Procedimiento de admisin
Debe alentarse a las pacientes a acudir en fase temprana del trabajo de parto,
en vez de esperar hasta que el nacimiento sea inminente.

Identificacin del trabajo de parto.

Caractersticas del trabajo de parto verdadero y el falso
Caractersticas
Trabajo de parto
Trabajo de parto falso
verdadero
Contraciones
Ritmo
Regular
Irregular
Intervalos
Cada vez mas cortos
Sin cambio
intensidad
Cada vez mayor
Sin cambio
Incomodidad
Localizacin
Espalda y abdomen
Abdomen bajo
Sedacin
Sin efecto
Casi siempre efectiva
Dilatacin del cuello
Si
No
uterino
Vigilancia electrnica de la frecuencia cardiaca fatal antes y durante el ingreso
hospitalario
Exploracin vaginal
Deteccin de rotura de membranas
La rotura de membranas es significativa por tres motivos:
En primer lugar, si la presentacin no esta fijada a la pelvis, aumenta en gran
medida la posibilidad de prolapso y compresin del cordon umbilical.
En segundo lugar, es posible que el trabajode parto empiece poco despus si el
embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo.

En tercer lugar, si el nacimiento se retrasa despus de la rotura de membranas

es mas probable que ocurra una infeccin intrauterina.
Durante la exploracin con espejo esteril, la rotura de membranas se Dx
cuando se observa liquido amnitico acumulado en el fondo de saco posterior,
o se vosualiza liquido claro que fluye atraves del cuello uterino.
Si el Dx, aun es incierto, otra medida consiste enla cuantificacin del pH del
liquido vaginal, por lo general el pH de las secreciones vaginales varia entre 4.5
a 5.5, en tanto que el liquido amnitico es casi siempre de 7 a 7.5.
El uso de indicador Nitrazina. Otras pruebas inlcuyen la arborizacin o
formacin de cristales en helecho del flujo vaginal. El liquido amnitico se
cristaliza para constituir un patrn que asemeja un helecho debido a su
concentracin relativa de NaCl, protenas y carbohidratos.
La inyeccin de carmn indigo en el saco amnitico mediante amniocentesis
abdominal.
Exploracin del cuello uterino.
El grado de borramiento del cuello uterino suele expresarse en trminos de la
longitud de su conducto en comparaciopn con la de un cuello sin borramiento.
La dilatacin del cuello uterino se determina mediante el calculo del dimetro
promedia de la abertura del cuello uterino. Se calcula el dimetro transversal
en cm.
La posicin del cuello uterino se determina a partir de la relacin de su orificio
con la cabeza fetal y se clasifica como posterior, media o anterior. La
cosnsistencia del cuello se describe como blanda,l dura o intermedia.
El nivel (o estacion) dentro del canal del parto en el qie se localiza la parte feal
que se presenta, se describe en relacin con las espinas isquiticas, situadas
en un punto intermedio entre la entrada y la salida de la pelvis.
ACOG adopto la clasificacin de la estacin que divide a la pelvis por arriba y
debajo de las espinas en quintos, cada quinto representa 1 cm por arriba o por
debajo de las espinas.
Atencin de la primera fase de trabajo de parto
Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto
Se recomienda que durante el periodo de trabajo de parto y en ausencia de
anomalas, se revise la frecuiencia cardiaca fetal inmediatamente despus de
una contraccin al menos cada 30 min y despus cada 15 min en el segundo
periodo de parto.
Contracciones uterinas
Con la palma de la mano aplicada con suavidad sobre el utero puede
precisarse el momento de inicio de una contraccin.
Signos vitales maternos

Se vsloran al menos cada 4 h la temperatura, el pulso y la presin arterial. Aun

mas, en presencia de rotura prolongada de membranas, definida con mayor de
18 h, se recomienda administrar antimicrobianos para la prevencin de
infecciones por estreptococos del grupo B.
Posicin de la madre
La mujer en trabajo de parto debe asumir la posicin que encuentre mas
confortable (la cual corresponde las mas de las veces al decbito lateral). No se
debe obligar a mantenerse en posiscion supina debidio a que se induce
compresin de aorta y cava, lo que implica una posible reduccin de la
perfusin uterina.
Amniotomia
Se presupone que los beneficios son unn trabjo de parto mas rpido, la
deteccin k,as oportuna de tincon mecomial del liquido amnitico y la
oportunidad de aplicar un electrodo sobre la piel del feto o insetar un catter
para cuantificar la presin dentro de la cavidad uterina.
Es importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello uterino y
no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento para evitar el prolapso del
cordon umbilical.
Atencin del segundo periodo de trabajo de parto.
Con la dilatacin completa del cuello uterino, que indica el inicio del segundo
periodo de trabajo de parto. La duracin promedio de este es de 50min en
nulparas y de 20 en multparas.
Esfuerzos de expulsin.
En casi todos los casos, el pujo es reflejo y espontaneo durante el
segundo periodo del trabajo de parto, pero en ocaciones es deseable dirigirlas.
Sus piernas deben estar flexionadas a la mitad, de tal manera que pueda
empujar con ellas contra el colchn. Cuando comienza la contraccin uterina
siguiente, se le instruye para ejercer presin hacia abajo, como si quisiera
defecar.
La paciente no debe ser alentada a pujar una vez que se termina una
contraccin. Por el contrario debe permitirse que ella y el feto descansen y se
recuperen.
Parto espontaneo
Con cada contraccin, el perineo protruye cada vez mas y la abertura
vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, de modo tal que se forma
gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular.
El mometo en que el dimetro mayor de ka cabeza queda circundado por el
anillo vulvar se conoce como coronamiento.
Maniobra de Ritgen.
Cuando la cabeza distiende la vulvs y el perineo lo suficiente para abrir el
introito vaginal hasta un dimetro de 5cm o mas, se puede usar una mano
enguantada y cubierta con una compresa para ejercer presin antergrada

sobre el mentn fetal a travs del perineo justo frente al cccix. De modo
concominante, la otra mano aplica presin superior contra el occipucio.
Nacimiento de los hombros
Despus de su nacimiento, la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi
en contacto con el ano materno, ahora se realiza la rotacin externa, el
occipucio gira rpidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza
adopta una posicin transverza.
A menudo los hombrosaparecen en la vulva apenas despus de la rotacin
externa y nacen de manera espontanea, si se retrasan, parece aconsejable su
extraccin inmediata.
Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin
descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pbico, a
continuacin con un movimiento ascendente, se hace nacer el hombro
posterior.
El resto del cuerpo casi siempre siguea los hombros sin dificultad pero si hay
un retraso prolongado, puede acelerarse su nacimiento por traccin moderada
sobre la cabeza o compresin sobre el fondo uterino.
Aspiracin de la nasofaringe
Una vez que emerge el torax y el recin nacido puede respirar, la cara se
limpia con rapidez y se aspiran las narinas y la boca.
Circular de cordon en la nuca
Despus del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el
cuello fetal para verificar si esta rodeado por una o mas asas de cordon
umbilical.
Si se reconoce un asa de cordon umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si
tiene la suficiente laxitud, si esta fuertemente adherida, se puede cortar entre
dos pinzas y hacer nacer de inmediato al producto.