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TTULO. Accidentes por quemadura y enfermedad mental. TITLE.

Burns and mental


disorder.

AUTORES. Vera I, Ferrando E, Vidal I, Gmez-Olmeda D, Gonzlez JC. Servicio de


Psiquiatra, Hospital Universitario de Getafe.

DATOS DE CONTACTO DEL AUTOR PRINCIPAL


Nombre y apellidos: Ignacio Vera Lpez
Direccin postal: C/ Manuel Silvela 12 4 centro izquierda 28010 Madrid
E-mail: ignacioveralopez@yahoo.es
Telfono de contacto: 607513875

RESUMEN. Introduccin: En Espaa se producen unos 12.000 accidentes por


quemaduras cada ao. La unidad de Grandes Quemados (UGQ) y el servicio de Ciruga
Plstica (SPL) del Hospital Universitario de Getafe (HUG) son de referencia nacional
en el tratamiento de las quemaduras. En los ltimos aos, diversos autores han apuntado
la estrecha relacin existente entre patologa psiquitrica y accidentes por quemadura.
El objetivo del presente estudio es estimar la prevalencia de antecedentes psiquitricos y
la incidencia de trastorno adaptativo (TA) y trastorno de estrs postraumtico (TEPT) en
pacientes ingresados por quemaduras en el HUG entre el 1/01/2008 y el 31/06/2008.
Metodologa. Los pacientes fueron evaluados al ingresar mediante entrevista clnica
semiestructurada, para determinar presencia y tipo de antecedentes psiquitricos y a los
6 meses para determinar la presencia o ausencia de TEPT y/o TA mediante la entrevista
clnica estructurada SCID. Resultados. 60 pacientes estuvieron ingresados por
quemaduras en le perodo de estudio. El 17,9% de las quemaduras se produjeron de

manera intencional (9 autoagresiones y 2 heteroagresiones). El 33,5% de los pacientes


presentaban antecedentes psiquitricos. El 523% de los pacientes cumplan criterios de
TA y el 18% de TEPT a los 6 meses del accidente. Conclusiones. Los resultados sealan
la importancia de promover el cribado de los sntomas psicolgicos de todo paciente
que ingrese por quemaduras. Es necesario poner en marcha programas de apoyo
psicoteraputico y medidas de apoyo farmacolgico adecuadas para cada paciente para
poder mejorar la evolucin mdica y psiquitrica y favorecer una adecuada integracin
familiar, laboral y social.

ABSTRACT. Introduction. The study aimed to explore the prevalence of previous


mental disorder and the incidence of adjustment and posttraumatic stress disorder in 60
patients with burn injuries admitted to a major burn unit in the greater Madrid area.
Methods. A total of 57 patients were assessed for serious past and present mental illness
by using a semi-structured clinical interview. Current DSM-IV adjustment and
posttraumatic stress disorder were assessed 6 months post burn with the structured
clinical interview SCID. Results: 60 patients were hospitalized for severe burns during
the study period. 11 (17,9%) burns took place intentionally. 9 patients had tried to
commit suicide. 33.5% of the participants had suffered any kind of mental disorder
previously. 23 (52.3%) patients met criteria for adjustment disorder and 8 (18%) for
posttraumatic stress disorder 6 months post burn. Conclusions. The results demonstrate
the importance of routine screenings of psychological symptons in burned patients. It is
also necessary to promote specific psychopharmacological measures and specific
psychotherapeutic interventions in this population in order to improve their medical and
psychiatric prognosis and their quality of life a long-term basis.

PALABRAS CLAVE. Quemaduras. Antecedentes psiquitricos. Trastorno adaptativo.


Trastorno estrs postraumtico. KEY WORDS. Burns. Mental disorders. Postraumatic
stress disorder. Adjustment disorder.

INTRODUCCIN

En Espaa, se estima que se producen 300 quemaduras/ 100.000 habitantes-ao, lo que


supone unas 12.000 accidentes por quemaduras al ao. Adems, se estima que se
producen 14 ingresos hospitalarios por quemaduras/ 100.000 habitantes-ao, lo que
supone unos 5.800 ingresos hospitalarios por quemaduras al ao1.

Los accidentes por quemadura constituyen una experiencia vital traumtica y


destructiva para la biografa personal, ya que suponen una agresin a la integridad
corporal con secuelas funcionales y estticas evidentes con una enorme repercusin en
la vida familiar, social y laboral del paciente. En las ltimas dcadas, el nfasis
teraputico puesto en la supervivencia ha llevado al personal sanitario a minusvalorar
los aspectos emocionales y psiquitricos (traumticos) en los pacientes quemados (que
han sufrido una grave quemadura). De este modo, se ha pasado por alto la necesidad de
contencin y apoyo psicolgico en estos pacientes y en sus familiares. No obstante,

diversos estudios epidemiolgicos han resaltado, en los ltimos aos, la estrecha


relacin existente entre los accidentes por quemadura y la patologa psiquitrica.

Por un lado, Rockwell et al sealan que los factores psicolgicos del quemado podran
tener algn grado de implicacin en el accidente hasta en el 68% de los casos 2. Algunos
estudios sealan que hasta el 35% de los pacientes quemados podran tener antecedentes
de patologa psiquitrica y apuntan una relacin de causalidad entre el trastorno
psiquitrico y el accidente responsable de la quemadura hasta en un 15% de los casos 3.
La presencia de antecedentes psiquitricos predispondra, adems, a la aparicin de
sntomas de TA y/o TEPT en los accidentados e implicara una peor evolucin mdica
de este subtipo de pacientes4.

Por otro lado, las quemaduras constituiran un factor de riesgo de gran importancia en
el desarrollo de ciertos trastornos mentales. As, entre el 46,6 y el 59,4% de los
quemados desarrollarn algn tipo de patologa psiquitrica en los primeros 6 meses que
siguen al accidente5-6, siendo el trastorno adaptativo (TA 13-61,5%)7,11,14 y el trastorno
por estrs postraumtico (TEPT 17,8-45%)6-10,12-13 los diagnsticos ms frecuentes en
esta poblacin. El trastorno por estrs agudo, el trastorno de pnico y el trastorno por
abuso o dependencia de sustancias tambin son frecuentes en esta poblacin4.

Por ltimo, hasta el 63% de los quemados llegan a requerir ayuda psicolgica a lo largo
del ingreso y hasta el 78% de los pacientes manifiestan haberse encontrado con
dificultades en el mbito familiar y/o sociolaboral al alta. De hecho, el National Burn
Care Review Comit recomend un screening psicosocial y el acceso a diferentes

apoyos y tratamientos psicolgicos para todos los pacientes quemados que requiriesen
ingreso hospitalario3,16-17.

La unidad de Grandes Quemados (UGQ) y el servicio de Ciruga Plstica (SCP) del


Hospital Universitario de Getafe (HUG) son de referencia nacional en el tratamiento de
las quemaduras. El trabajo desde salud mental, en la actualidad, se limita a las
intervenciones puntuales que se realizan mediante los partes de interconsulta
hospitalaria a solicitud de los servicios implicados. La puesta en marcha de programas
de apoyo y tratamiento psicolgico en quemados requiere llegar a conocer la carga de
enfermedad mental en relacin con los accidentes por quemadura. Los estudios
epidemiolgicos sobre patologa psiquitrica en quemados son escasos, y prcticamente
inexistentes en nuestro pas. Por todo ello, consideramos necesario la puesta en marcha
de este estudio de investigacin.

Los objetivos del presente trabajo son: 1) describir las variables sociodemogrficas y las
relacionadas con las quemaduras, 2) estimar la prevalencia de antecedentes psiquitricos
y la incidencia de TEPT y TA (en los 6 primeros meses tras la quemadura) y 3) analizar
la relacin existente entre los factores sociodemogrficos, los factores relacionados con
la quemadura y la presencia de antecedentes psiquitricos, por un lado, y la prevalencia
de TEPT y/o TA (en los 6 primeros meses tras la quemadura) en la poblacin de
estudio.

METODOLOGA

La poblacin de estudio fueron los pacientes ingresados por quemaduras en la UGQ o


en el SCP del HUG entre el 1 de noviembre de 2007 y el 30 de abril de 2008. En cuanto
a los criterios de inclusin, las quemaduras deban figurar como diagnstico principal o
secundario en los ficheros del Conjunto Mnimo Bsico de Datos al Alta Hospitalaria
(CMBD), lo que se corresponde con los cdigos 940 a 949 de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades, 9 Revisin, Modificacin Clnica (CIE 9-MC). Los
pacientes (o sus tutores legales) deban, adems, aportar su consentimiento informado
por escrito para participar en el estudio. En cuanto a los criterios de exclusin, no
podan participar en el estudio aquellos pacientes en los que no fuera posible llevar a
cabo la entrevista clnica ni los pacientes menores de 15 aos de edad.

En cuanto a los instrumentos de medida, los pacientes fueron evaluados en el momento


del ingreso hospitalario mediante entrevista clnica semiestructurada, lo que nos
permiti determinar tanto la presencia como el tipo de antecedentes psiquitricos. A los
6 meses del ingreso hospitalario, los pacientes fueron reevaluados para determinar la
presencia o ausencia de TEPT y/o TA a lo largo de dicho perodo. Para ello nos
servimos de la Structured Clinical Interview (SCID) for Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV).

Las variables estudiadas fueron: 1) variables epidemiolgicas: edad, sexo, estado civil,
pas de origen, nivel de estudios, situacin laboral y soporte social percibido, 2)
variables relacionadas con la quemadura: mecanismo, motivo y circunstancias de la
quemadura, antecedentes mdico quirrgicos, duracin del ingreso, porcentaje de
superficie corporal quemada, afectacin facial, de manos y de genitales, necesidad de
ingreso en la UGQ, necesidad de ciruga o de amputaciones, presencia de sndrome de

inhalacin asociado, dolor percibido, repercusin esttica y funcional percibidas y


mortalidad asociada y 3) variables relacionadas con la patologa psiquitrica: necesidad
o no de asistencia psiquitrica previa, presencia o ausencia y tipo de diagnstico
psiquitrico previo y presencia o ausencia de TEPT y/o TA a los 6 meses del ingreso
hospitalario.

En cuanto al anlisis estadstico se calcularon las medias y/o medianas junto a sus
desviaciones estndar y/o rangos intercuartlicos. Se emple la prueba de la t de Student
o de la U de Mann-Whitney (segn las variables cumplieran o no el supuesto de
normalidad) para la comparacin de medias y la prueba de la Chi-cuadrado de Pearson o
de Fisher (segn las variables cumplieran o no el supuesto de normalidad) para la
comparacin de proporciones. La vulneracin del supuesto de normalidad se evalu
mediante la prueba de Shapiro-Wilks. Los datos fueron analizados utilizando el paquete
estadstico SPSS 13.0.

RESULTADOS

Caractersticas epidemiolgicas. Entre el 1 de noviembre de 2007 y el 30 de abril de


2009 estuvieron ingresados por quemaduras en la UGQ o el SCP del HUG 60 pacientes.
3 fueron excluidos por ser menores de 15 aos. El 702% (40) eran varones y el 298%
(17) mujeres. Tenan edades comprendidas entre los 15 y los 92 aos con una edad
media de 473 aos (DT=221 aos). El 43,1% (22) estaban casados, el 35,3% (18)
solteros, el 11,8% (6) viudos y el 9,8% (5) separados o divorciados. 25 (50%) estaban
empleados, 14 (28%) jubilados, 9 (18%) desempleados y 2 (4%) estudiaban en el

momento del accidente. 7 (13,8%) vivan solos. El 75,4% tenan Espaa como pas de
origen.

Caractersticas relacionadas con la quemadura. En cuanto al mecanismo de la


quemadura, 38 fueron por llama, 13 por escaldadura, 5 elctricas, 4 por lquido
inflamable, 3 por contacto y 1 qumica. En cuanto al motivo de la quemadura, 46
(82,1%) se produjeron de manera accidental (29 accidentes domsticos recreativos y
17 accidentes laborales). 11 (17,9%) se produjeron de manera intencional (9
autoagresiones y 2 heteroagresiones). En el 50% (28) exista algn tipo de antecedente
mdico quirrgico. El porcentaje de superficie corporal total quemada oscil entre el 1
y el 85% con una media del 20,1% (DT=20,7%). El 59,6% (34) requirieron ingresar en
grandes quemados. El 38,6% (22) presentaron un sndrome de inhalacin asociado. 8
(14%) presentaban afectacin de los genitales, 31 (54,4%) afectacin facial y 34
(59,6%) afectacin de las manos. En el 77,2% (44) fue necesaria alguna intervencin
quirrgica y en el 89,5% (51) alguna amputacin. 6 pacientes (105%) pacientes
fallecieron durante el ingreso debido a la gravedad de las quemaduras.

Antecedentes psiquitricos. El 33,5% (19) de los pacientes presentaban antecedentes


psiquitricos personales. En 6 de ellos exista un diagnstico previo de trastorno de
ansiedad y/o trastorno del estado de nimo, en 6 de trastornos relacionados con
sustancias, en 3 de trastorno de la personalidad, en 3 de esquizofrenia y otros trastornos
psicticos, en 2 de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y en 1 de retraso
mental. El 26,4% (15) de los pacientes haban necesitado en algn momento de su vida
tratamiento psicoteraputico y/o psicofarmacolgico. Las quemaduras se produjeron
accidentalmente en 46 casos (83,9%) e intencionalmente en 7 (12,5%). Entre los

producidos de manera intencional, 6 fueron autoagresiones y 1 heteroagresin. En el


15,8% de los casos fue posible establecer una relacin causal entre los antecedentes
psiquitricos y el accidente por quemadura (en las 7 quemaduras intencionales y en 2
quemaduras accidentales).

Incidencia de TEPT y/o TA (en los 6 primeros meses tras el accidente). De los 57
incluidos en el anlisis, 6 (105%) pacientes murieron durante el ingreso debido a la
gravedad de las quemaduras y 7 (123%) se perdieron en el seguimiento. De los 44
restantes, 23 (523%) desarrollaron TA a los 6 meses de estudio y 8 (18%) cumplan
criterios de TEPT. 8 (18%) cumplan criterios tanto para TA como para TEPT y slo 21
(477%) sujetos no presentaban TA ni TEPT a los 6 meses.

CONCLUSIONES

La prevalencia de antecedentes psiquitricos en pacientes quemados ingresados en


nuestro estudio (33,5%) es compatible con la estimada en otro estudio epidemiolgico
(35%)3 y mucho mayor que la estimada por el NIMH para la poblacin general (15,4%),
lo que nos indica que nos hallamos ante una poblacin con una alta carga de
enfermedad mental. Hasta en un 15,8% de los casos fue posible establecer una relacin
causal entre los antecedentes psiquitricos y los accidentes por quemadura lo que es
compatible con lo apuntado por Wisely JA et al3 y nos indica el enorme peso que tiene
la enfermedad mental como factor de riesgo para sufrir un accidente por quemadura.
No obstante el porcentaje de intentos de sucidio (10%) hallado en nuestra muestra es
notablemente superior que el hallado por Wolf SE (3%) 18, lo que podra explicarse por
la gravedad de las quemaduras en nuestra muestra, al tratarse de un centro de referencia

nacional, ya que las quemaduras en los intentos de suicidio tienden a ser ms graves que
las provocadas en otras condiciones3.

La incidencia de TA (52,3%) y de TEPT (18%) tambin es compatible con la estimada


en diversos estudios epidemiolgicos que hallan incidencias de TA de entre el 13 y el
66,7%7,11,14 y de TEPT de entre el 7,7 y el 45% 6-10,12-13, lo que nos indica la alta
probabilidad de desarrollar trastornos psiquitricos, en una poblacin ya de por si
vulnerable, tras sufrir una quemadura. De hecho, el 61,4% de los pacientes tenan
patologa psiquitrica antes del accidente o la desarrollaron tras ste.

La gravedad de los pacientes ingresados por quemaduras en nuestro centro podra ser
mayor que la de otros centros hospitalarios al tratarse de un centro de referencia
nacional, lo que podra contribuir a sobredimensionar la prevalencia de antecedentes
psiquitricos o la incidencia de TA y TEPT en nuestra poblacin.

Es necesario realizar, en un futuro prximo, estudios epidemiolgicos con mayores


tamaos muestrales que permitan estudiar los potenciales predictores del desarrollo de
TA y TPET para poder as identificar a las poblaciones de mayor riesgo.

A la luz de los datos obtenidos, parece fundamental promover el cribado de los sntomas
psicolgicos de todos los pacientes que ingresen por quemaduras mediante la
incorporacin de personal especializado en el tratamiento psicoteraputico y
psicofarmacolgico en los equipos multidisciplinares. Es necesario, adems, poner en
marcha, de manera precoz, programas de apoyo psicoteraputico y medidas de apoyo
farmacolgico adecuadas a cada paciente y sus familiares para poder mejorar la

evolucin mdica y psiquitrica de estos pacientes y para favorecer una adecuada


integracin familiar, laboral y social, como ya han recomendado diversos autores e
instituciones 20-26.

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