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Protocolos de Nefrologa
Signos de enfermedad renal: hematuria y proteinuria
F.. ORDEZ LVAREZ*, S. MLAGA GUERRERO**
* Pediatra. C.P. Vega-La Camocha. Gijn. Asturias. ** Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo. Asturias

HEMATURIA
La hematuria supone una de las manifestaciones ms
frecuentes de lesiones intrnsecas renales y de la va urinaria. La incidencia estimada en la edad peditrica se sita en
1,3 para la hematuria macroscpica y en 0,14-0,41% para
la microscpica. Aunque no existe una definicin consensuada de hematuria, en general, se considera patolgico el
hallazgo persistente de lecturas 1+ en la tira reactiva y
recuentos 5-10 hemates/campo de gran aumento en orina
centrifugada o 5 hemates/mm3 en orina no centrifugada.
Pocas patologas se benefician tanto de una correcta anamnesis como las hematurias. Toda historia clnica de un paciente hematrico debe recoger exhaustivamente caractersticas
de presentacin (forma, cronologa, desencadenantes, sintomatologa asociada, etc), antecedentes personales (infeccin urinaria, amigdalitis, litiasis, endocarditis, etc) y familiares (siempre interrogar por hematuria, insuficiencia renal
crnica, litiasis, sordera o enfermedades qusticas renales) y
una meticulosa exploracin fsica que detecte masas renales,
exantemas, hipertensin arterial, artritis, etc.
Aunque las causas de hematuria en la edad peditrica
son innumerables, resulta til recordar tres grandes grupos
diagnsticos: infecciones (globalmente, la causa ms frecuente), trastornos metablicos (hipercalciuria e hiperuricosuria, asociadas, o no, a litiasis) y glomerulopatas.

Manejo prctico
El manejo prctico desde la consulta de Atencin Primaria de una sospecha de hematuria debe guiarse por cuatro pasos bien establecidos:
A. Primer paso: confirmar la hematuria.
Todos los casos sospechosos de hematuria (orina oscura y/o positividad de sangre en la tira reactiva) deben confirmarse mediante un examen microscpico de la orina, a
fin de detectar la presencia real de hemates en el sedimento. Son muy frecuentes los casos de orinas oscuras sospechosamente hematricas, pero con tira reactiva negativa y
sedimento normal, tras la ingesta de alimentos (moras, remolacha, frambuesas, etc) o frmacos (rifampicina, ibuprofeno, nitrofurantona, etc) y por la presencia en orina de pigmentos metablicos (bilirrubina, uratos, porfirinas, cido
homogentsico, etc). Por su parte, la hemoglobinuria y la
mioglobinuria son dos situaciones que provocan orina de
aspecto hematrico, positividad para sangre en la tira reactiva y ausencia de hemates en el sedimento urinario.
En el caso especfico de la hematuria microscpica aislada y asintomtica, se recomienda confirmar su persistencia (2-3 muestras obtenidas durante un perodo de 2-4
semanas) antes de considerarla como clnicamente significativa.

Correspondencia: Flor ngel Ordez lvarez. C/ Celestino lvarez 5, Portal D, 6 H. 33006 Oviedo. Asturias
Correo electrnico: florangel.ordonez@sespa.princast.es
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons
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B. Segundo paso: caracterizar su origen

Es un dato fundamental en el enfoque diagnstico inicial de la hematuria, ya que limita las posibilidades diagnsticas e impide la prctica de exmenes complementarios
innecesarios. Aunque el estudio de la morfologa de hemates mediante microscopa de contraste de fases y la valoracin de los volmenes eritrocitarios urinarios han sido
empleados clsicamente para caracterizar la hematuria como
glomerular o no glomerular, han perdido notoriedad en la
actualidad por su baja sensibilidad y especificidad. Orientan a hematuria de origen glomerular los siguientes datos
clnicos:
- Antecedentes familiares de fallo renal crnico.
- Coexistencia de enfermedad sistmica.
- Edemas y/o hipertensin arterial.
- Descenso de funcin renal y de las fracciones del complemento.
- Presencia en orina de proteinas y/o cilindros hemticos.
C. Tercer paso: tipificar y evaluar etiologa
Es imprescindible recoger las caractersticas clnicas de
presentacin de la hematuria (micro o macroscpica, aislada o asociada a otros signos/sntomas, sintomtica o asintomtica y transitoria, intermitente o persistente). A efectos
de manejo prctico, debe intentar encuadrarse los pacientes en uno de estos tres tipos diagnsticos de hematuria: (i)
hematuria macroscpica; (ii) hematuria microscpica aislada, asintomtica y sin evidencia de antecedentes familiares
de nefropata progresiva, y (iii) hematuria microscpica asociada a otros datos patolgicos y/o antecedentes familiares
de enfermedad renal progresiva.
Hematuria macroscpica
Salvo en el caso concreto en que se sospeche y confirme
clnica y microbiologicamente una infeccin urinaria, situacin que puede ser manejada por el pediatra de Atencin
Primaria, el resto de situaciones que se presenten como
hematuria macroscpica deben ser valoradas a nivel hospitalario, especialmente, si no existe un diagnstico claro,
es recurrente y/o mantenida. En todos los casos, incluidas
las infecciones, es recomendable realizar una ecografa abdominal, para descartar, entre otras, patologas tumorales
enmascaradas.

De forma general, casi el 60% de los casos de un primer

episodio de hematuria macroscpica son secundarios a causas evidentes y de deteccin relativamente sencilla con pruebas diagnsticas convencionales y de fcil acceso (infeccin,
traumatismos, urolitiasis y glomerulopatas que debutan
como sndrome nefrtico agudo), mientras que el 40% restante se corresponde con etiologas de diagnstico diferido
(hipercalciuria idioptica, hiperuricosuria, defectos de la
membrana basal glomerular -hematuria familiar benigna,
sndrome de Alport-, malformaciones vasculares y patologas vesicales).
Hematuria microscpica aislada, asintomtica y sin
antecedentes familiares de nefropata progresiva
El conocimiento de que, en la mayora de las ocasiones,
esta forma de presentacin clnica de hematuria es idioptica y transitoria (traumatismos imperceptibles, ingesta de
frmacos, glomerulonefritis agudas subclnicas, etc) aconseja no realizar screening en la poblacin peditrica sana y
posibilita el demorar la evaluacin diagnstica durante 1-2
aos. Durante este perodo, nicamente hay que descartar
la aparicin de hipertensin arterial y proteinuria cada 3-6
meses a nivel de Atencin Primaria. Si la hematuria permanece como aislada despus de ese perodo de observacin debe solicitarse un cociente calcio/creatinina en miccin aislada y un sedimento en padres y hermanos. El resultado de estas pruebas permitir etiquetar a los pacientes en
tres categoras diagnsticas: hipercalciuria idioptica, hematuria microscpica aislada familiar y hematuria microscpica aislada no familiar. El rendimiento diagnstico de exmenes
complementarios (creatinina, complemento srico, cistografa, etc) es muy bajo para recomendar sistemticamente su realizacin, aunque puede valorarse la ecografa abdominal por su efecto tranquilizador en la familia del paciente. Aun cuando el pronstico de este tipo de hematuria es,
por lo general, excelente, es recomendable mantener un control anual para descartar la aparicin de hipertensin arterial y/o proteinuria.
Hematuria microscpica con otros hallazgos patolgicos
Se incluyen en este subgrupo aquellos pacientes que
muestran hematuria asociada a manifestaciones de tipo
general (fiebre, astenia, anemia, etc), especficas pero no relacionadas con el sistema nefro-urolgico (exantemas, artri-

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Signos de enfermedad renal: hematuria y proteinuria

TABLA I.
-

HEMATURIA: CRITERIOS DE REMISIN A NEFROLOGA

PEDITRICA.

Presencia de proteinuria significativa, hipertensin arterial

y/o edemas.
Hematuria asociada a enfermedad sistmica.
Hematuria con alteracin de la funcin renal.
Descenso de C3 de forma mantenida durante ms de 8-12
semanas.
Hematuria macroscpica recurrente de causa desconocida.
Hematuria secundaria a urolitiasis o anomala estructural
de la va urinaria.
Hematuria secundaria a hipercalciuria idioptica.
H familiar de hematuria asociada a enfermedad qustica
renal, insuficiencia renal y/o sordera.
Ansiedad familiar.

tis, dolor abdominal, etc) o s relacionadas con el sistema

nefro-urolgico (disuria, masa renal, proteinuria, hipertensin arterial, etc), y aqullos otros que presentan antecedentes familiares con nefropata evolutiva hacia insuficiencia renal crnica. La lista de patologas que pueden mostrar
hematuria es extensa, por lo que el primer paso es una evaluacin clnica basada en los signos, sntomas o datos exploratorios anmalos y extenderla, o no, en funcin de la experiencia del pediatra general y de los criterios establecidos
de derivacin especializada. Especial inters diagnstico y
pronstico tiene la asociacin de hematuria y proteinuria.
Salvo en el caso en que la proteinuria sea de escasa magnitud y el paciente se encuentre clnicamente bien (sin edemas, hipertensin arterial ni otros hallazgos significativos),
situacin que permite que el paciente sea reevaluado a corto
plazo, tal asociacin exige un estudio exhaustivo e inmediato por parte del nefrlogo peditrico.
D. Cuarto paso: reconocer precozmente las indicaciones
de valoracin especializada
Las indicaciones, absolutas y relativas, de remisin al
nefrlogo y/o urlogo peditricos se recogen en la Tabla I.
Los datos clnicos clave a recordar en el manejo global
de la hematuria y de los diferentes tipos de la misma se recogen en la Tabla II.
PROTEINURIA
La proteinuria, aunque menos frecuente, es un signo de
enfermedad renal de mayor relevancia clnica que la hema-

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TABLA II. PUNTOS CLAVE EN EL MANEJO DE LA HEMATURIA EN LA

EDAD PEDITRICA.

Su deteccin mediante tira reactiva debe confirmarse con

sedimento U.
Imprescindible en H clnica:
- Caractersticas de presentacin: patrn, cronologa,
sntomas asociados.
- Antecedentes personales: infeccin, amigdalitis,
exantemas, endocarditis.
- Antecedentes familiares: hematuria, IRC, litiasis, sordera,
quistes.
- Exploracin fsica: talla baja, HTA, masa renal, exantema,
hematoma.
Tratar de etiquetar la hematuria en una categora
diagnstica:
Hematuria macroscpica
- Evaluacin urgente y hospitalaria, salvo ITU
incuestionable
- Obligada realizacin de ecografa abdominal
Hematuria microscpica aislada, asintomtica y sin
evidencia de antecedentes familiares de nefropata
progresiva
- Causa ms frecuente: transitoria
- Despistaje anual de HTA y/o proteinuria
- Descartar hipercalciruria/hiperuricosuria y hematuria
familiar si persiste
Hematuria microscpica asociada a otros hallazgos
- Evaluacin en funcin de hallazgos
- Remitir siempre a Nefrologa Infantil si asocia proteinuria
significativa

turia y que debe interpretarse siempre como una patologa potencialmente grave. En condiciones normales, existe
una prdida fisiolgica en orina de protenas (protena de
Tamm-Horsfall, albmina, beta2-microglobulina, transferrina, inmunoglobulinas, etc.) que no excede de los 100
mg/m2/da (4 mg/m2/hora). Se define como proteinuria,
por tanto, toda eliminacin proteica urinaria superior a ese
valor. La presencia de proteinuria aislada por tira reactiva
puede alcanzar el 15% de la poblacin escolar, pero, al igual
que en el caso de la hematuria, este porcentaje desciende
significativamente si se considera como un hallazgo permanente: slo en 10% de los casos en los que se detecta una
proteinuria aislada de forma casual va a persistir tal anomala despus de un ao de seguimiento.
La gran mayora de las proteinurias son de origen glomerular, por aumento de la permeabilidad glomerular secundaria a defectos capilares en la membrana basal. La microalbuminuria, excrecin subclnica de albmina detectada

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por tcnicas especficas, representa un marcador precoz

de afectacin glomerular, siendo sus valores normales <1520 mg/m2/da en nios y <23 mg/m2/da en nias. De
forma simplificada, puede emplearse el cociente microalbuminuria (g)/creatinina (mg) en miccin aislada, donde
se consideran normales valores inferiores a 30.
Tambin hay que tener presente causas tubulares, en las
que disminuye la reabsorcin tubular de protenas filtradas
fisiolgicamente. Habitualmente, se asocian a otras anomalas tubulares (glucosuria, fosfaturia, hipercalciuria, etc),
siendo sus marcadores bioqumicos la beta2-microglobulina (valor normal <400 g/litro), lisozima, a1-microglobulina y protena ligadora de retinol. Las proteinurias por sobrecarga (aumento de carga proteica filtrada, secundaria a infusiones endovenosas, rabdomiolisis o mieloma) son infrecuentes en la edad peditrica.
Manejo prctico
Aunque con modificaciones, el manejo de la proteinuria por parte del pediatra de Atencin Primaria puede seguir
una sistemtica de estudio semejante a la hematuria (Fig.
1):
A. Primer paso: detectar y confirmar adecuadamente la
proteinuria
La proteinuria suele detectarse por tiras reactivas impregnadas con tetrabromofenol y graduadas desde indicios (15
mg/dl) hasta 4+ (>1000 mg/dl) de protenas. Se consideran
patolgicos hallazgos de 1+ en orinas con densidad <1015 2+
con densidad >1015. Es un mtodo muy sensible para la deteccin de albmina, pero menor para las globulinas y otras
protenas de bajo peso molecular (poco adecuado para las
proteinurias tubulares) y en casos de orinas muy cidas o
diluidas. Las hematurias macroscpicas y las orinas concentradas, alcalinas o contaminadas con bacterias Gram
negativas, secreciones vaginales en las nias o antispticos pueden provocar falsos positivos.
Los mtodos turbidomtricos de precipitacin a pH cido
(cido sulfosaliclico o tricloroactico) tienen la ventaja de
ser sensibles para todo tipo de protenas, includas las tubulares, y en concentraciones tan bajas como 0,25 mg/dl, pero
debe tenerse en cuenta que los contrastes radiolgicos y los
antibiticos betalactmicos pueden provocar falsos positivos.

B. Segundo paso: descartar un carcter transitorio

Ante el hallazgo de una proteinuria de baja cuanta (12+ en tira reactiva), asintomtica, aislada (por tanto, sin
hematuria ni datos de infeccin urinaria) y con exploracin
fsica normal en un nio sin evidencia previa de afectacin
renal resulta razonable valorar inicialmente la posibilidad
de que se trate de un fenmeno transitorio y autolimitado.
Esta afirmacin excluye, sin embargo, los casos de proteinurias de >2+ en la tira reactiva o las asociadas a patologas sistmicos (lupus eritematoso sistmico, diabetes, hipertensin arterial, etc) y/o renales (descenso de la funcin
renal, hematuria, sndrome nefrtico, etc), situaciones que
exigen un estudio prioritario, extenso y especializado.
La mayor parte de las proteinurias transitorias son secundarias a cuadros febriles, deshidratacin, stress o ejercicio
fsico, y, como es lgico, exige la confirmacin de su desaparicin tras la exclusin, al menos 48 horas, del proceso
causante.
C. Tercer paso: cuantificar las proteinurias significativas
En toda proteinuria persistente durante ms de 3 meses,
o en los casos referidos anteriormente (proteinuria >2+, sintomtica, secundaria a patologas sistmicas y/o asociada
a signos renales anmalos) debe establecerse la magnitud
de la misma. Aunque su cuantificacin en orina de 24 horas
(valor normal: <4 mg/m2/hora en >2 aos de edad y <12
mg/m2/hora en lactantes) es la forma ms exacta, la determinacin del cociente urinario protena/creatinina (mg/mg)
en una muestra matutina presenta una buena correlacin
con la eliminacin diaria, siendo especialmente til en nios
pequeos incontinentes o familias poco colaboradoras. El
valor normal de este cociente es <0,2 (<0,5 en lactantes), aunque hay que tener en cuenta que infravalora la proteinuria
en sujetos con gran masa muscular y, por contra, la sobrevalora en nios poco musculosos. De forma reciente se ha
descrito un nuevo mtodo semicuantitativo de deteccin
del cociente protena/creatinina, mediante tira reactiva, que
se correlaciona aceptablemente con la excrecin diaria proteica.
La correspondencia de rangos de proteinuria patolgica, como determinacin en 24 horas (mg/m2/hora) y cociente urinario protena/creatinina (mg/mg), respectivamente,
son proteinuria leve (4-20 y 0,2/0,5-1), moderada (20-40 y
1-3) y de rango nefrtico (>40 y >3).

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Signos de enfermedad renal: hematuria y proteinuria

Proteinuria 1+ (densidad U < 1015)

Proteinuria 2+ (densidad U > 1015)

Proteinuria < 1-2+, aislada, asintomtica

y exploracin fsica normal

Proteinuria > 2+, sintomtica, asociada a

hematuria, exploracin fsica anormal

Proteinuria transitoria?

Cuantificar proteinuria
(orina 24 horas y/o cociente
protena/creatinina)

No

No

Proteinuria asintomtica
< 20 mg/m2/h y
exploracin fsica normal

Proteinuria ortosttica?

Proteinuria> 20 mg/m2/h,
signos/sntomas
patolgicos asociados

Control anual por

pediatra de A.P.

Analtica y ecografa renal

Normal

No

Derivar a Nefrologa
peditrica

Control por pediatra de

A.P. cada 3-6 meses
Figura 1. Manejo global de la proteinuria desde Atencin Primaria.

D. Cuarto paso: valorar la posibilidad de una proteinuria

ortosttica
Supone la presencia de proteinuria, constante o intermitente, en posicin erecta y normalizacin de la misma
durante el reposo. No suele exceder de 1 g/m2/da y es ms
frecuente en nias adolescentes altas, delgadas y con ten-

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dencia la hipotensin ortosttica. Su diagnstico exige la

cuantificacin por separado de la proteinuria emitida durante el perodo de actividad normal y tras el reposo en cama,
teniendo la precaucin de recomendar orinar al paciente a
las 2 horas de acostarse y de aadir esta miccin al perodo
de da. Aunque su pronstico es excelente (tiende a remi-

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tir con la edad), el diagnstico de proteinuria ortosttica

aconseja mantener controles anuales en el paciente para descartar progresin de la afectacin glomerular.
E. Quinto paso: enfocar el diagnstico etiolgico de las
proteinurias persistentes
Una vez descartado su carcter transitorio, cuantificada
adecuadamente y no etiquetada de ortosttica, toda proteinuria persistente exige un estudio diagnstico ms extenso. Como en el caso de la hematuria, el interrogatorio sobre
los antecedentes personales y familiares patolgicos resulta de especial importancia. Siempre debe tenerse en cuenta
la posibilidad de que la ingesta de frmacos (sobre todo,
AINEs) sea la causa de la proteinuria. Tras la anamnesis,
debe realizarse una exploracin fsica exhaustiva que recoja peso y talla, ndice de masa corporal, tensin arterial y
cualquier dato anormal.
Si la proteinuria es de carcter leve, el paciente est asintomtico y la exploracin fsica es normal, es recomendable solicitar una ecografa renal (para descartar nefropata
por reflujo o hidronefrosis) y la siguiente analtica:
a. En sangre: urea, creatinina, iones, pH, colesterol, albmina y glucosa, proteinograma, inmunoglobulinas, ASLO,
serologa de hepatitis B, C y VIH, ANA y sistema complemento.
b. En orina: adems de la cuantificacin global de la proteinuria (determinacin de 24 horas o cociente protena/creatinina en orina matutina) y en perodos de actividad y reposo, debe solicitarse urea, creatinina, calcio y fsforo en orina
de 24 horas.
Si estos exmenes complementarios son normales, el
cuadro clnico puede etiquetarse de proteinuria persistente

aislada benigna y ser controlado (exploracin fsica y tira

reactiva) cada 3-6 meses por el pediatra de Atencin Primaria.
Si la proteinuria es superior a 20 mg/m2/hora (moderada-severa), con o sin signos/sntomas patolgicos asociados, con independencia que pueda iniciarse el mismo estudio reflejado previamente, el paciente debe ser remitido al
nefrlogo peditrico, dada la alta posibilidad de traducir
una nefropata grave.
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