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Actualizacin del sndrome del tnel

carpiano
Mara Luisa Peralta Rosa, Juan Jos Rodrguez Alonsoa,* y Carlos Aranda Cosgayab
aMdico

especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Villaviciosa de Odn. Madrid. Espaa.
especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Alcorcn. Madrid. Espaa.
*Correo electrnico: alonso6593@gmail.com
bMdico

Puntos clave
El sndrome del tnel carpiano (STC) contina siendo, en la

actualidad, la neuropata por atrapamiento nervioso ms

frecuente, con una prevalencia estimada del 1-5%, siendo
ms habitual en las mujeres.

El diagnstico del STC se basa en la combinacin de la

anamnesis, la exploracin fsica y los estudios

electrodiagnsticos, siendo el electromiograma la prueba
ms til para el diagnstico de confirmacin, aunque no
siempre es imprescindible realizarla.

La fisiopatologa del STC es multifactorial, donde el

aumento de presin en el canal intracarpiano juega un

papel fundamental. El STC puede ser idioptico o
secundario a una serie de factores como el embarazo, el
hipotiroidismo, la obesidad...
Los sntomas clsicos del STC son el dolor y las parestesias

en el territorio del nervio mediano, de predominio nocturno.

Frecuentemente, se presenta de forma bilateral, aunque
con intensificacin de la sintomatologa en 1 de las 2
manos.
Los sntomas suelen ser provocados por movimientos

repetitivos de flexin y extensin de la mueca y elevacin

del brazo.
En casos severos, predomina la afectacin motora frente a

la sensitiva, que se caracteriza por debilidad de la

musculatura inervada por el nervio mediano y la atrofia de
la eminencia tenar.

Las maniobras de provocacin ms utilizadas para STC son

el signo de Tinel, el signo de Phalen y la maniobra de

compresin manual del carpo. Su especificidad sigue en
discusin en el momento actual.
La primera medida teraputica del STC es el control de la

enfermedad de base en caso de STC secundario, y evitar en

lo posible los factores desencadenantes predisponentes.
En cuanto al tratamiento conservador del STC, el uso de

frulas como primera opcin y las infiltraciones locales de

glucocorticoides suelen ser buenas opciones teraputicas.
En la actualidad, la ciruga sigue ofreciendo mejores

resultados que el tratamiento conservador. Se indica en

caso de respuesta refractaria al tratamiento conservador o
en casos de STC grave.

Palabras clave: $PNQSFTJO
t
5OFM
DBSQJBOP
t
/FVSPQBUB
NFEJBOP

Recuerdo anatmico
Se denomina sndrome del tnel carpiano (STC) al conjunto
de signos y sntomas producidos por la compresin del nervio mediano a su paso por el tnel carpiano. Dicho tnel se
encuentra delimitado anatmicamente por los huesos pisiforme, ganchoso, trapecio, escafoides y retinculo flexor
(fig. 1). El nervio mediano, en su trayecto por el tnel, va
acompaado de estructuras musculotendinosas, sobre todo
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de 9 tendones: 4 tendones del msculo flexor superficial de

los dedos, 4 tendones del msculo flexor profundo de los dedos y el tendn del msculo flexor largo del pulgar (fig. 2).
El nervio mediano se compone de fibras sensitivas (procedentes de las races nerviosas de C6-C7 del plexo braquial)
que se encargan de inervar la eminencia tenar y los primeros
3 dedos de la mano (fig. 3), as como de fibras motoras (procedentes de las races nerviosas de C8-T1 del plexo braquial)
que inervan la musculatura distal de antebrazo y mano.

Peralta Ros ML et al. Actualizacin del sndrome del tnel carpiano

Retinculo
flexor
Nervio
mediano

Tnel del carpo

Figura 1. Estructuras anatmicas del tnel del carpo.

Nervio mediano

Palmar mayor

Pronador redondo

Rama insersea
anterior

Palmar menor

Figura 2. Anatoma del nervio mediano. Tomada con permiso de

Montemayor MG15.

Plexo
cervical
Circunejo

Circunejo
Accesorio del
braquial
cutneo interno
Musculocutneo

Braquial
cutneo
interno

Radial

Musculocutneo
Cubital
Mediano

Mediano

Figura 3. Sensibilidad del miembro superior. Tomada con permiso

de Montemayor MG15.

Fisiopatologa
La fisiopatologa del STC es multifactorial. La compresin
del nervio se debe bsicamente a la disminucin de la capa-

cidad del tnel o al aumento de volumen en su contenido por

mecanismos inflamatorios. Ambos mecanismos desempean
un papel clave en el desarrollo de la clnica1.
El aumento de presin en el tnel carpiano puede ocasionar lesin directa del nervio, afectando al transporte axonal
o comprimiendo los vasos a nivel del perineuro, provocando
isquemia del nervio mediano2. La postura de las extremidades superiores tambin influye en el aumento de la presin
del tnel carpiano. Se ha observado que el aumento de la
presin del tnel carpiano es proporcional a la desviacin de
la mueca cuando adopta una posicin de ligera flexin3.
La anatoma patolgica de la compresin del nervio mediano ha revelado una serie de hallazgos caractersticos tales
como: el edema y el engrosamiento de las paredes de los vasos en el interior del endoneuro y perineuro, as como fibrosis, proliferacin vascular, adelgazamiento de la mielina y
procesos de regeneracin-degeneracin de las fibras nerviosas4. Estos hallazgos son responsables de la tpica deformidad en reloj de arena que presenta el nervio mediano en la
regin del tnel carpiano, reflejando un estrechamiento del
nervio por debajo del ligamento transversal del carpo e inflamacin en los segmentos ms distales y proximales del
mismo.
Tambin se ha puesto de manifiesto la asociacin del STC
con enfermedades5 como la diabetes mellitus6, la artritis
reumatoide7 y otras dolencias del tejido conectivo, el hipotiroidismo y el embarazo8. El mecanismo de este ltimo se
cree que es debido al aumento de peso y la retencin de lquidos que se producen durante el mismo con el subsiguiente aumento de la presin en el tnel del carpo.
Tambin se ha comentado la relacin entre el STC y determinadas actividades laborales que obligan a realizar movimientos repetidos de flexo-extensin de las manos y las
muecas, como el trabajo en la construccin, los trabajos en
cadena9 y el uso de ordenador10. Otros procesos asociados al
STC se pueden ver resumidos en la tabla 1.
Respecto al uso de ordenador, aunque tradicionalmente se
cree que aumenta el riesgo de desarrollar STC, esta asociacin se ha visto cuestionada en muchos estudios, en los que
se ha demostrado que no existen evidencias suficientes
que apoyen dicha relacin10.
En el momento actual, existen an datos limitados y contradictorios respecto a la asociacin potencial entre el desarrollo de STC con respecto a la edad, el uso de anticonceptivos orales11 y el tabaquismo12.

Epidemiologa
Actualmente, el STC es la neuropata perifrica por atrapamiento ms frecuente. La prevalencia en la poblacin general se estima en un 1-5%, llegando a aumentar hasta un
15-20% en la poblacin de trabajadores cuyas profesiones
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Peralta Ros ML et al. Actualizacin del sndrome del tnel carpiano

TABLA 1. Procesos asociados al sndrome del tnel carpiano

Traumatismos o microrroturas
Mala consolidacin de fracturas, fractura de Colles, esguinces,
gangliones
Causa idioptica
Degeneracin hipertrfica del ligamento anular (hasta 50%)
Enfermedades por depsito
Amiloidosis, mucopolisacaridosis, artropata del hemodializado
Etiologa reumatolgica
Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus, tenosinovitis...
Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis
Etiologa infecciosa
Enfemedad de Lyme, artritis sptica
Etiologa tumoral
Mieloma mltiple, linfoma, lipomas, hemangiomas
Endocrinopatas
Diabetes mellitus, hipotiroidismo, acromegalia
Etiologa hormomal
Gestacin y lactancia, menopausia reciente, anticonceptivos
orales, histerectoma con anexectoma, obesidad
Otros factores de riesgo
Estrs laboral, movimientos de flexo-extensin repetidos
(exposicin laboral en obreros, uso de ordenador, amas de
casa...)

implican una actividad fsica importante de las manos13-15.

Suele ser ms frecuente en mujeres (0,7-9,2%; proporcin
aproximada de 3:1), y con una mayor incidencia entre la
cuarta y sexta dcada de la vida16. Una posible explicacin a
este suceso es la disminucin anatmica del rea transversal
del tnel carpiano en la mujer.

Clnica
Habitualmente, los pacientes refieren dolor y parestesias, y
con menos frecuencia, debilidad en el trayecto del nervio
mediano. La historia natural del STC es variable e impredecible, aunque lo habitual es que su evolucin sea lenta.
Los sntomas distintivos del STC son el dolor y las parestesias en la zona inervada por el nervio mediano (zona palmar de los 3 primeros dedos de la mano y la mitad radial del
cuarto dedo), pudindose irradiar ocasionalmente al antebrazo proximal y codo y, ms raramente, al hombro, de ah que
se deba realizar diagnstico diferencial con la radiculopata
cervical17,18.
No es raro que la mayora de las veces los pacientes no delimiten claramente la regin afectada, relatando la clnica en
toda la mano. Aunque la afectacin suele presentarse de forma bilateral, es habitual que los sntomas sean ms intensos
en 1 de las 2 manos. Por lo general, los sntomas empeoran
durante la noche, llegando a despertar al paciente, y caracte70

FMC. 2013;20(2):68-77

rsticamente pueden ceder con la elevacin del brazo, la agitacin de la mano o introduciendo las manos en agua tibia19.
Los sntomas, a menudo, son provocados por actividades
laborales que implican actividad fsica importante con las
manos como movimientos de hiperextensin-flexin de la
mueca y la mano, o elevacin de los brazos como conducir,
leer, escribir o coger el telefno20,21.
En estadios precoces de la enfermedad suelen predominar
los sntomas sensitivos, leve debilidad de la musculatura
(abductor corto, flexor corto y oponente del primer dedo) y
discreta atrofia de la eminencia tenar. A medida que la clnica se cronifica o progresa en intensidad, aparece cierta dificultad para la coordinacin de movimientos finos de los dedos y se acentan los sntomas motores, tales como paresia
de la musculatura inervada por el nervio mediano que ocasiona dificultad para agarrar o sujetar determinados pesos,
especialmente cuando en estos movimientos interviene el
pulgar. Finalmente, en estadios avanzados, progresa la atrofia de la eminencia tenar con la consecuente repercusin tanto en el mbito laboral como en el desempeo de las actividades instrumentales bsicas de la vida diaria22.

Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad es eminentemente clnico,
basndose en la presencia de parestesias o dolor en el territorio de la inervacin del nervio mediano. De hecho, las parestesias en las manos es un motivo de consulta bastante frecuente; en un estudio de prevalencia se estim que hasta el
15% de la poblacin general presentaba hormigueos en las
manos13. Se debe realizar el diagnstico diferencial con procesos que tambin causen disestesias manuales como son las
polineuropatas, la radiculopata cervical y los sndromes
por atrapamiento en zonas proximales al canal del carpo o
por nervios distintos al mediano, como el sndrome del canal
de Guyn (neuropata compresiva del nervio cubital entre el
hueso pisiforme y el hueso ganchoso).
A lo largo de los aos, se han propuesto diferentes maniobras exploratorias, utilizadas para predecir el diagnstico del STC. Actualmente, las ms utilizadas en la prctica
clnica son:
r
4JHOP
EF
5JOFM (fig. 4): percusin con martillo de reflejos 3 veces en el ligamento anular de la mueca. Se considera positivo si produce descarga elctrica a nivel del 2. y 3.
dedo. Suele tener un valor limitado, su sensibilidad es menor
(50%) en comparacin con el signo de Phalen, pero ambos
tienen una especificidad similar (77%)23-25.
r
4JHOP
EF
1IBMFO
GJH


FM
QBDJFOUF
SFBMJ[B
GMFYJO
WFOtral de ambas muecas a 90 con ayuda del explorador si es
necesario, durante 60 segundos. Se considera positiva si se
reproducen las parestesias o el dolor en la distribucin del

Peralta Ros ML et al. Actualizacin del sndrome del tnel carpiano

Figura 4. Signo de Tinel.

Figura 6. Signo de Durkan o prueba de compresin manual.

Figura 5. Signo de Phalen.

Figura 7. Prueba de abduccin del pulgar.

nervio mediano. Diversos metanlisis han demostrado una

sensibilidad media del 68% y una especificidad del 73%. Un
estudio prospectivo sugiri que la maniobra de Phalen se correlaciona con la severidad del SCT26.
r
4JHOP
EF
%VSLBO
P
QSVFCB
EF
DPNQSFTJO
NBOVBM (fig. 6):
se realiza aplicando presin sobre la cara palmar de la mueca, proximal al espacio que queda entre la regin tenar e
hipotenar. Se considera positiva si se reproducen las parestesias a los 30 segundos de aplicar dicha presin. La sensibilidad y la especificidad media de esta prueba son del 6483%25,26.
r
1SVFCB
EF
FMFWBDJO
EF
MB
NBOP
DPOTJTUF
FO
FMFWBS
MBT

manos sobre la cabeza durante un minuto; es positiva si se reproducen los sntomas del STC. La especificidad y la sensibi-

lidad de la prueba parecen ser similares o ligeramente a las

maniobras de Phalen y Tinel, pero pocos han sido los estudios que han comparado estas pruebas entre s27.
r
1SVFCB
EF
BCEVDDJO
EFM
QVMHBS
GJH


FT
QPTJUJWB

cuando hay debilidad en la abduccin contrarresistencia del
dedo pulgar.
r
%JBHSBNB
EF
,BU[28: diagrama de la mano donde el paciente sealiza la localizacin exacta de los sntomas, clasificando los resultados en 3 patrones: clsico si los sntomas
afectan como mnimo a 1 o 2 de los 3 primeros dedos de la
mano; probable, en los casos en que hay el mismo patrn
anterior pero se permiten sntomas palmares confinados a la
cara cubital e improbables cuando no existen sntomas en
los 3 primeros dedos de la mano (fig. 8).
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Peralta Ros ML et al. Actualizacin del sndrome del tnel carpiano

Otros signos menos conocidos que se han propuesto para

diagnosticar del STC son:
r
4JHOP
EF
'MJDL
FT
QPTJUJWB
DVBOEP
FM
QBDJFOUF
BOUF
MB

pregunta de qu hace usted con la mano cuando los sntomas estn peor?, responde que agitar la mano de igual forma
que lo hace para bajar un termmetro.
r
1SVFCB
EF
(JMMJBU
DPOTJTUF
FO
JOTVGMBS
DPO
VO
NBOHVJUP

de presin en el brazo con una presin superior a la sistlica
durante 60 segundos. Se considera positiva si reproduce parestesias en la zona del nervio mediano.
Actualmente, en la exploracin fsica, los 3 signos ms
tiles para orientar el diagnstico del STC son el diagrama
EF
,BU[
MB
IJQPBMHFTJB
FO
FM
UFSSJUPSJP
EFM
OFSWJP
NFEJBOP
Z

el examen de fuerza del pulgar, siendo incluso superiores al
signo de Tinel y el signo de Phalen.
Para confirmar o descartar la presencia de STC y valorar
el grado de afectacin del nervio mediano (afectacin leve,
moderada o severa), se realizan estudios electrodiagnsticos
(EED), que principalmente son: un estudio neurofisiolgico
consistente en electromiograma (EMG) y un estudio de la
velocidad de conduccin nerviosa. La velocidad de conduccin nerviosa es una prueba que estudia la velocidad de las
seales elctricas a travs del nervio mediante la colocacin
de electrodos de superficie (semejantes a los que se usan para realizar un electrocardiograma), que se colocan sobre la
piel en la distribucin del trayecto del nervio mediano. La
distancia entre los electrodos y el tiempo que tardan los impulsos elctricos en viajar entre los electrodos se usa para
determinar la velocidad de las seales nerviosas. Esta prueba
se considera muy til para apoyar el diagnstico de STC,
evaluar su gravedad y descartar otras anomalas tales como
polineuropata, plexopata y radiculopata29.
Con frecuencia, el EMG, que consiste en el registro de la
actividad elctrica muscular a partir de la colocacin de agujas dentro de los msculos, se realiza al mismo tiempo que
la velocidad de conduccin nerviosa. No obstante, la validez
del EMG sigue debatindose en la actualidad, ya que en una
revisin sistemtica se encontr que su especificidad para el
diagnstico era muy elevada (95-100%), pero la sensibilidad
era baja y muy variable entre los diferentes estudios analizados (47-84%), concluyendo, por tanto, la existencia de muchos falsos negativos.
La normalidad de los EED no descarta en absoluto la enfermedad, porque no son lo suficientemente sensibles y porque puede existir una significativa variabilidad en el mtodo
electrofisiolgico seguido30. De hecho, ante una clnica y
una evolucin muy sugestivas, la normalidad de los EED no
debe privar al paciente de un tratamiento adecuado30.
En una revisin sistemtica31 de estudios prospectivos, la
sensibilidad de los EED para diferentes casos de STC oscil
entre 56-85%, mientras que la especificidad vari entre el
72

FMC. 2013;20(2):68-77

94-99%. En otro estudio posterior32 que incluy a 99 pacientes con clnica de SCT, los resultados fueron normales
en el 25% de los casos.
En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografa y la resonancia magntica, hay que sealar que no se emplean de forma rutinaria en la evaluacin del SCT.
En caso de que exista sospecha de alguna enfermedad
asociada al STC, estara indicado realizar anlisis de sangre,
en el cual se debe incluir hemograma, velocidad de sedimentacin globular, proteinograma, glucemia, uricemia, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y estudio tiroideo.

Tratamiento
A pesar de los mltiples trabajos sobre SCT, no se dispone
de estudios slidos que avalen la eficacia de los diferentes
tratamientos; tampoco se han comparado las diferentes opciones teraputicas actuales, por lo que la utilidad prctica
de los distintos tratamientos sigue estando en discusin33.
En cuanto al inicio, tradicionalmente se ha propuesto como primera medida tratar correctamente la enfermedad de
base si la hubiera34, as como evitar las actividades o posturas forzadas de la mano que desencadenen o aumenten los
sntomas. Con este fin, se utilizan las muequeras metacarpianas con frula (fig. 9)35, que pueden limitar las actividades que contribuyen a elevar la presin dentro del tnel carpiano al mantener la mueca en posicin neutra. Sus
principales efectos son el acortamiento del perodo sintomtico y la mejora de las parestesias nocturnas36.

Medidas fsicas
Un estudio aleatorizado de una revisin sistemtica del
200337 demostr que el tratamiento con frula de inmovilizacin nocturna mejoraba significativamente los sntomas en
relacin con los pacientes sin tratamiento. Se recomienda el
uso de la misma por la noche, y todo el tiempo que se necesite durante el da, con el objetivo de inmovilizar la mueca
y permitir la realizacin de las actividades de la vida diaria y
laboral. Se realiz tambin un seguimiento durante 6 semanas, aprecindose diferencias significativas a favor del uso
continuo de la frula, en comparacin con el uso exclusivamente nocturno. En una revisin sistemtica del 2008, se
analizaron 2 ensayos aleatorizados que compararon la eficacia del tratamiento quirrgico frente al tratamiento mediante
frulas, concluyendo que existe una mayor eficacia de la ciruga tanto a corto como a largo plazo38,39.

Tratamiento farmacolgico
En cuanto al tratamiento farmacolgico40, una revisin sistemtica41 hall un ensayo clnico aleatorizado que demostr
beneficio no significativo para el uso de antiinflamatorios no
esteroideos. En dicho ensayo, se compararon placebo, diur-

Peralta Ros ML et al. Actualizacin del sndrome del tnel carpiano

Dolor
Parestesias
Entumecimiento
Disminucin de
la sensibilidad

Figura 8. Diagrama de Katz. Diagrama manual de sntomas para el

sndrome del tnel carpiano28.

Respecto al uso de gabapentina, en la actualidad se dispone nicamente de un estudio prospectivo de baja calidad, en
el cual se trataba a pacientes diagnosticados de STC mediante EMG, con gabapentina a dosis de 1.800 mg/da durante
6 meses, concluyndose la eficacia de esta en cuanto a disminucin del dolor y mejora de la intensidad de los sntomas en el 84% de los casos43.
Corticoides orales
En cuanto al uso de corticoterapia oral frente a placebo, se
realiz una revisin sistemtica de 3 estudios aleatorizados
de alta calidad metodolgica que comparaban la eficacia de
esta frente al placebo42-44. En todos ellos, se constat una
mejora estadsticamente significativa a las 2 semanas de tratamiento con prednisona oral. Solo en 2 estudios la mejora
clnica se prolong durante 4 semanas, y en un solo estudio
persisti hasta las 8 semanas. Sin embargo, la eficacia de los
corticoides orales es menor que la de las infiltraciones locales de corticosteroides45.
Infiltraciones locales de glucocorticoides
El tratamiento mediante las infiltraciones locales de glucocorticoides (ILG) (fig. 10) se utiliza de forma tradicional en
los pacientes con STC de afectacin leve a moderada, de corta evolucin y que no han mejorado tras tratamiento con frulas y consejos posturales. Actualmente, es una de las opciones teraputicas ms accesibles y ms comunes en la prctica
clnica. Su mecanismo de accin consiste en la disminucin
de la inflamacin de los tejidos circundantes al nervio mediano para recuperar la funcionalidad de la mano afectada. La
inyeccin del corticosteroide se realiza por el lado cubital del
tendn del msculo palmar menor, a 1 cm proximal al pliegue de la mueca. La aguja subcutnea se introduce posicionada en unos 30-45 sobre el eje horizontal del brazo, a unos
10-15 mm, sin profundizar demasiado por el posible riesgo
de lesionar el nervio. Como norma general, salvo el riesgo mencionado, suelen ser seguras y con escasos efectos
adversos.
Entre las complicaciones ms comunes destacan:

Figura 9. Frula volar de mueca en posicin neutra hasta la punta

de los dedos35.

ticos (triclorometiazida 2 mg), antiinflamatorios no esteroideos (tenoxicam 20 mg) y prednisona oral 20 mg. Estas medicaciones se administraron va oral durante 4 semanas,
excepto en el caso de la prednisona, que a partir de la segunda semana, se administr a das alternos. El estudio concluy
que ninguno de los 3 primeros grupos mostraba diferencias
significativas, salvo el grupo tratado con glucocorticoides
orales, en el que s se evidenci una mejora sintomtica estadsticamente significativa. Tampoco result beneficioso de
forma significativa el uso de vitamina B642.

r
-PDBMFT
Peligro de infeccin local, de ah que siempre sea obligatoria una adecuada asepsia y antisepsia.
Roturas tendinosas, sobre todo, en caso de infiltraciones
repetidas.
Lesin del nervio mediano.
r
(FOFSBMFT
MPT
FGFDUPT
BEWFSTPT
EFSJWBEPT
EF
MPT
DPSUJcosteroides, como hiperglucemia e hipertensin arterial.
Aunque son ms frecuentes en el uso de corticoterapia oral,
tambin pueden producirse por las ILG.
Las ILG proporcionan alivio sintomtico a corto plazo (de
1 a 3 meses), en comparacin con el placebo44-48.
FMC. 2013;20(2):68-77

73

Peralta Ros ML et al. Actualizacin del sndrome del tnel carpiano

Recientemente, se han realizado estudios que han comparado la eficacia de los resultados de la ciruga y de las
ILG en pacientes con STC primarios no complicados. En
un ensayo clnico realizado en Catalua44, abierto, controlado y aleatorizado, se incluyeron 163 casos con diagnstico clnico y neurofisiolgico de STC primario no complicado. Se recogi el grado de afectacin subjetiva mediante
escalas analgicas visuales para 3 dominios de sntomas:
grado de incapacidad autopercibida, dolor y parestesias
nocturnas. Se realizaron revisiones clnicas a los 3, 6 y 12
meses del tratamiento asignado. En el anlisis por intencin que se debe tratar en el seguimiento a los 3 meses, el
94% del grupo que recibi ILG y el 75% del grupo sometido a ciruga alcanzaron una respuesta 20% en el dominio de la parestesias nocturnas (p = 0,001). A los 6-12 meses, el porcentaje de respondedores fue del 85,5% frente al
76,3% (p = 0,163) y del 69,9% frente al 75% (p = 0,488)
para ambos grupos. En conclusin, los datos obtenidos sugirieron que ambos tratamientos (ILG y ciruga) se consideran efectivos para el alivio de los sntomas de STC primario no complicado, que la mejora se mantiene a los 12
meses de tratamiento y que la ILG es una excelente alternativa a la ciruga.

Ciruga
La ciruga descompresiva se suele indicar cuando el STC no
responde al tratamiento conservador, cuando existen lesiones
neurolgicas persistentes o prolongadas (duracin > 6 meses) o en casos de atrofia muscular49. Se recomienda no demorar la ciruga en caso de atrofia de la eminencia tenar o
alteracin del potencial evocado motor en el EMG. La ciruga descompresiva es un tratamiento muy eficaz para el
STC. La tcnica tradicional consiste en la realizacin de una
incisin en el retinculo flexor para aliviar la compresin del
nervio mediano.
Aparte de la ciruga descrita, tambin existen tcnicas endoscpicas de liberacin con abordaje limitado y control de
liberacin mediante visualizacin indirecta50-52. La nica diferencia relevante entre ambos procedimientos es la superioridad de la tcnica endoscpica frente a la ciruga descompresiva en la disminucin de la cicatriz posoperatoria y el
aumento de fuerza en las revisiones posteriores; sin embargo, y como desventaja, cabe destacar que la lesin yatrognica del nervio mediano es 3 veces ms frecuente con la endoscopia que con la ciruga abierta. La causa ms comn de
fracaso de la ciruga es la liberacin incompleta del retinculo flexor, sobre todo en su porcin distal, con una incidencia
que oscila entre 0,3 y 3% y aumenta en el contexto de STC
grave.

Otras opciones teraputicas de menor eficacia

Se han realizado ensayos para estudiar la eficacia de otras
opciones teraputicas como:
74

FMC. 2013;20(2):68-77

Figura 10. Maniobra de infiltracin local con glucocorticoides en el

sndrome del tnel carpiano.

Movilizacin de los huesos del carpo y de la articulacin

de la mueca
Hay datos limitados pero suficientes para concluir que no
existe beneficio significativo a corto plazo en cuanto a la remisin del dolor o mejora de la funcionalidad de la mano.
Prctica de yoga
Solo se dispone de un estudio aleatorizado53 que demostr
que los pacientes que realizaban ejercicios posturales de yoga mejoraron significativamente frente a los pacientes tratados con frulas o a los no tratados.
Ejercicios de deslizamiento del nervio mediano y
tendinoso
Se basan en restaurar el movimiento normal del nervio mediano y aumentar la tensin mecnica. Un estudio aleatorizado comprob que no presentaba una eficacia superior al
uso de tratamiento con frulas sin ejercicios asociados54,55.
En otro estudio56 se compar la eficacia de un programa de
rehabilitacin establecido frente a un programa de ejercicios
domsticos en pacientes que ya haban sido intervenidos de
STC; en la valoracin que se realiz al mes y a los 3 meses
de seguimiento, no se evidenciaron diferencias clnicas estadsticamente significativas entre ambos grupos, aunque s se
observ que en el tratado con rehabilitacin pudo incorporarse antes al trabajo.
Terapias de ultrasonido y la estimulacin elctrica
Han sido utilizadas en la recuperacin posterior en los casos
de lesiones nerviosas y tendinosas57. El ultrasonido se usa
para promover la cicatrizacin de los tejidos blandos mediante la administracin transdrmica de dosis de ultrasonoterapia continua con intensidades oscilantes entre 0,5 y
1,5 W/cm2. En la gama de menor intensidad, el ultrasonido
induce cambios en la permeabilidad celular, denominados
microcorrientes, que incitan una mejora en la respuesta
de curacin. En el rango superior de intensidad, el ultraso-

Peralta Ros ML et al. Actualizacin del sndrome del tnel carpiano

nido aumenta la temperatura y la elasticidad de los tejidos

y disminuye el dolor y la viscosidad de los mismos58. Una
revisin sistemtica aport un anlisis de datos agrupados
de 2 ensayos con 63 participantes, en el cual se observ
que el tratamiento con ultrasonido durante 2 semanas no
result beneficioso de forma significativa, y en cambio, el
segundo ensayo mostr que el uso de ultrasonidos durante
7 semanas s se asoci a una mejora significativa de los
sntomas con una duracin del beneficio de hasta 6 meses.
Laserterapia
Actualmente, se han publicado dos ensayos clnicos aleatorizados que valoraron su eficacia frente a placebo58-59, y en el
primer ensayo58 s se apreci mejora sintomtica en la exploracin fsica del grupo tratado con lser respecto al placebo; sin embargo, en el segundo ensayo59 no se encontraron
diferencias significativas entre los grupos de laserterapia y
placebo.

Situaciones especiales
Existen situaciones especiales como los pacientes con hepatopata, en los cuales en caso de desarrollar STC, se recomienda uso de frula nocturna como primera opcin, ya que

la evidencia limitada sugiere que es una medida eficaz para

el alivio sintomtico a corto plazo.
El STC tambin puede desarrollarse durante el embarazo9, habitualmente durante el tercer trimestre de gestacin,
con la recomendacin como primera opcin del uso de frula nocturna. En la mayora de los casos, los sntomas suelen
resolverse de forma progresiva tras el parto, la descompresin quirrgica raramente est indicada.

Cundo se debe derivar?

Aunque tanto la orientacin diagnstica como el manejo teraputico de esta patologa son en la mayora de los casos
competencia del mdico de atencin primaria, se debe derivar al paciente al segundo nivel asistencial (atencin especializada) en las siguientes circunstancias:
r
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DPOTFSvador, para que se valore la opcin de descompresin quirrgica.
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MPT
DVBMFT
MB
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RVJSSgica se recomienda como primera opcin.

Sntomas sospechosos de sndrome de tnel carpiano

Anamnesis y exploracin fsica

Sospecha de STC secundario

Sospecha de STC primario

Anlisis, electromiograma, estudio radiolgico en casos postraumticos,

RMN y ecografa si precisa

Solicitar electromiograma

Pruebas no concluyentes

Pruebas concluyentes

Derivacin al
segundo nivel

Diagnstico de STC
secundario

Tratamiento del STC

Tratamiento de
factores asociados

Casos leves-moderados

Casos graves

Tratamiento conservador:
-Reposo de la mano
-Frula nocturna
-AINE

Tratamiento
quirrgico

No mejora

Infiltracin local
con corticoides

No mejora

Figura 11. Algoritmo diagnstico-teraputico del sndrome del tnel carpiano.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; RMN: resonancia magntica nuclear; STC: sndrome del tnel carpiano.

FMC. 2013;20(2):68-77

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Peralta Ros ML et al. Actualizacin del sndrome del tnel carpiano

En la figura 11 se muestra la propuesta teraputica ante

un STC, sin olvidar que el tratamiento elegido para cada paciente deber ser siempre individualizado.
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