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DEFINICIN
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CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
La lista de causas de diarrea crnica es muy extensa y se detalla en la tabla 20-1.
Clsicamente se ha utilizado una clasificacin de las causas de diarrea crnica basada
en el mecanismo fisiopatolgico que la ocasiona y que incluye estas categoras: a) infla-
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Fase mucosa:
Prdida extensa de mucosa (reseccin o infarto)
Enfermedad difusa de la mucosa:
Celiaqua
Espre tropical
Enfermedad de Crohn
Enteritis por radiacin
Infeccin (enfermedad de Whipple, enteropata del sida, otras infecciones intestinales)
Frmacos
Infiltraciones (mastocitosis, gastroenteritis eosinoflica, amiloidosis)
Alteracin del enterocito:
Dficit de hidrolasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa)
Defectos de transporte (cistinuria de Hartnup, captacin de folato y vitamina B12)
Alteraciones en el procesamiento epitelial (abetalipoproteinemia)
Fase de transporte:
Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis)
Obstruccin linftica (linfangiectasia intestinal, radiacin, pericarditis obstructiva,
endometriosis intestinal, linfoma, mesenteritis retrctil, tuberculosis y sarcoidosis mesentrica,
enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple)
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indistinguible de la diarrea funcional. La importancia de estas entidades reside en que afectan a un nmero importante de pacientes, son de fcil diagnstico y tienen un tratamiento
especfico. Las pruebas requeridas para su diagnstico son sencillas y coste-efectivas, pero
no se hallan plenamente difundidas, realizndose algunas de ellas slo en centros muy
especializados. Estas entidades son: colitis microscpica, malabsorcin de cidos biliares,
intolerancia a azcares como la lactosa, la fructosa y el sorbitol, y enfermedad celaca.
La evaluacin de la diarrea crnica con caractersticas de funcionalidad debe incluir adems de la anamnesis y la exploracin fsica:
Analtica general con bioqumica, hemograma y recuento leucocitario, velocidad de sedimentacin globular (VSG), estudio de funcin tiroidea (TSH), protena C reactiva, tasa de
protrombina, calcio y fsforo.
Coprocultivo y estudio de parsitos en heces en 3 muestras y deteccin de toxina de
Clostridium difficile.
Varios estudios apoyan que el test inmunolgico que detecta antgenos especficos de
Giardia (ELISA) es ms sensible, rpido y coste-efectivo que el examen convencional para
huevos y parsitos con microscopia, en la deteccin de Giardia lamblia en muestras de
heces. La sensibilidad para el test convencional realizado en dos o tres muestras de heces
es superior al 90% (67-80% en slo una muestra), y la del test inmunolgico es cercana al
100% (80-93% en una muestra). Su uso, sin embargo, debera restringirse a zonas geogrficas donde la prevalencia de otros parsitos intestinales patgenos sea baja o nula. En muy
raras ocasiones, Campylobacter o Salmonella pueden ser causantes de una diarrea crnica,
as como la infeccin por Candida albicans o C. difficile sobre todo tras el uso de antibiticos
de amplio espectro. Todas estas infecciones son ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Algunos pacientes presentan diarrea prolongada (ms all de las 4 semanas)
tras un episodio de diarrea aguda infecciosa que suele ceder de forma espontnea en un
perodo de tiempo ms dilatado. Sin embargo, en algunos casos la diarrea postinfecciosa
puede persistir durante aos en lo que se conoce con el trmino de sndrome de intestino
irritable posdisentera.
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Si la diarrea persiste, debe iniciarse una segunda fase de estudio que debe incluir:
1. Determinacin de antitransglutaminasa tisular (Ac t-TG) y/o anticuerpos antiendomisio
(AAE) sricos junto con dosificacin de inmunoglobulinas, para descartar enfermedad
celaca.
2. Colonoscopia total con ileoscopia, y con toma de biopsias mltiples del colon si la
mucosa del colon es macroscpicamente normal, para descartar una colitis microscpica (colgena o linfoctica).
3. Prueba del aliento de hidrgeno para descartar intolerancia a la lactosa y otros azcares (fructosa y sorbitol).
4. Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato para descartar la presencia
de malabsorcin de cidos biliares.
5. Otras tcnicas de imagen. La enterorresonancia se est imponiendo como tcnica
radiolgica de eleccin para el estudio morfolgico del intestino delgado en sustitucin
del trnsito intestinal baritado. Tiene como ventajas adicionales respecto al trnsito la
ausencia de irradiacin y la mayor informacin obtenida, ya que permite la visualizacin
no slo del intestino sino de toda la cavidad abdominal. Otras tcnicas de imagen como
la cpsula endoscpica, la ecografa abdominal o la enterotomografa computarizada
pueden tener un papel en la evaluacin los procesos inflamatorios o tumorales del intestino. Su uso depender de la disponibilidad y de la experiencia de cada centro.
6. Manometra anorrectal si la incontinencia anal es un sntoma importante y la diarrea
es de poco volumen.
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ca general suele ser normal, sin alteracin de los reactantes de fase aguda, a diferencia
de la enfermedad inflamatoria intestinal clsica. Para el diagnstico, es fundamental una
excelente relacin entre el clnico, el endoscopista y el patlogo. En un estudio epidemiolgico realizado recientemente en Espaa se observ una incidencia media anual de colitis
colgena de 1,1/105 habitantes-ao en un perodo de 5 aos. Adems, la incidencia de
colitis linfoctica fue 3 veces superior. Aunque pueden presentarse en personas jvenes,
en ambas enfermedades se ha observado un pico de incidencia sobretodo en mujeres de
edad superior a 60 aos.
La malabsorcin de azcares de la dieta como la lactosa, la fructosa y el sorbitol es relativamente frecuente, y puede considerarse fisiolgica, en la poblacin adulta sana. Con frecuencia esta malabsorcin se acompaa de sntomas de intolerancia en forma de diarrea,
meteorismo y/o dolor abdominal. La Asociacin Americana de Gastroenterologa recomienda realizar una prueba para descartar la intolerancia a la lactosa antes de hacer un diagnstico de diarrea funcional. Probablemente, debera descartarse tambin la malabsorcin de
los otros azcares mencionados, aunque este aspecto no se ha evaluado ampliamente. El
diagnstico se establece de forma sencilla mediante un test de aliento de hidrgeno, que
es una exploracin simple, no invasiva y econmica. Adems de la hipolactasia primaria
adquirida del adulto, que es la ms frecuente de malabsorcin de lactosa, hay que tener en
cuenta que la hipolactasia puede ser secundaria a enteropatas difusas como gastroenteritis aguda, enfermedad celaca, etc.
La malabsorcin idioptica de cidos biliares era considerada hasta hace poco como una
entidad poco frecuente; sin embargo, estudios recientes han mostrado una frecuencia cercana al 60% en pacientes con diarrea crnica de caractersticas funcionales, y del 80% si
el peso de las heces de 24 h estaba aumentado (> 200 g/da). Tambin puede observarse
malabsorcin de cidos biliares secundaria, despus de la realizacin de una colecistectoma. En ambos casos, la diarrea mejora ostensiblemente con la administracin de quelantes de los cidos biliares (resincolestiramina).
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analtica con marcadores biolgicos de inflamacin elevados (VSG, protena C reactiva, fibringeno) sugiere que la diarrea pueda ser secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal;
en estos casos, la realizacin de colonoscopia ms ileoscopia, seguida de una tcnica de
imagen para visualizacin del intestino delgado (enterorresonancia y/o cpsula endoscpica) proporciona el diagnstico. En los pacientes de ms de 40 aos de edad con inicio
reciente de un cuadro de diarrea crnica, la exploracin inicial debe de ser la colonoscopia
para descartar la existencia de una neoplasia de colon. En general, la inspeccin de la
mucosa clica mediante colonoscopia es til en el diagnstico de melanosis coli, plipos,
tumores, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis infecciosa enteroinvasiva y colitis
isqumica. Por otro lado, la toma de biopsias en individuos con diarrea crnica y mucosa
intestinal macroscopicamente normal permite diagnosticar una serie de entidades como
colitis microscpicas (previamente citadas), espiroquetosis clica, amiloidosis, enfermedad de Whipple, infecciones granulomatosas, o esquistosomiasis en su forma crnica.
Las biopsias de intestino delgado obtenidas durante la fibrogastroscopia puede permiten
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que son efectivos en el control de diarreas no intensas. Sin embargo, los narcticos ms
potentes son, probablemente, infrautilizados en el tratamiento de la diarrea crnica grave.
Hay que recordar que el uso de este tipo de frmacos est contraindicado en pacientes con
diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas con cuadro disenteriforme, brotes graves de
colitis ulcerosa o colitis de Crohn), por el riesgo de desencadenar un megacolon txico.
Otra alternativa teraputica es el racecadotrilo, inhibidor de la encefalinasa, que disminuye la hipersecrecin de agua y electrolitos sin efecto sobre la motilidad intestinal.
Recientemente se ha demostrado que el bromuro de otilonio es eficaz para el control de la
diarrea y el dolor abdominal en el sndrome del intestino irritable.
Octretido es un anlogo de la somatostatina que, administrado por va subcutnea en
varias inyecciones al da, ha sido efectivo para el control de la diarrea secundaria a sndrome carcinoide y a otros tumores neuroendocrinos, en la diarrea inducida por quimioterapia,
en el sndrome de dumping y en la diarrea asociada al sndrome de intestino corto. Sin
embargo, la forma de administracin no es del todo cmoda, su uso prolongado favorece la
formacin de litiasis biliar y su precio es elevado.
La fibra diettica (plantago, metilcelulosa) puede modificar la consistencia de la deposicin, pero no disminuye su peso; podra ser, por tanto, til en algunos pacientes con diarrea
funcional.
Las soluciones de rehidratacin que incluyen glucosa u otros nutrientes y sal son tiles
para la reposicin de fluidos corporales. En los ltimos aos se han utilizado las soluciones de rehidratacin a base de cereales, que han demostrado su eficacia en las diarreas
agudas secretoras con deshidratacin tales como el clera, pero tienen poca utilidad en la
mayora de las diarreas crnicas.
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EC
GR
Tratamiento especfico
Siempre que sea posible (p. ej., dieta sin gluten en la celiaqua, metronidazol
en la giardiasis, inmunosupresores en la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.)
Tratamiento emprico
Antidiarreicos
Codena, loperamida y difenoxilato
2b
Racecadotrilo
1a
Octretido
2b
Fibra
2b
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Deberan especificarse cules y cuntas exploraciones complementarias debe incluir
el abordaje diagnstico de la diarrea crnica con caractersticas de funcionalidad para
descartar razonablemente enfermedad orgnica.
Es necesario definir con qu frecuencia debe realizarse una evaluacin serolgica
con autoanticuerpos especficos en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo de
enfermedad celaca.
Debera establecerse si existe o no una causa orgnica del sndrome de intestino irritable posdisentera, y si se dispondr de un tratamiento especfico.
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