Tema 5. Psicosis esquizofrnicas.

1. Recordatorio sobre el concepto de psicosis. La psicosis consiste en una alteracin grave en el juicio de
realidad y la creacin de una nueva realidad. Cuando una persona est psictica, evala incorrectamente la
exactitud de sus percepciones y pensamientos y hace inferencias incorrectas acerca de la realidad externa,
incluso a pesar de las evidencias contrarias.
2. Sintomatologa de la esquizofrenia. En la esquizofrenia hay: a) presencia de sntomas psicticos
caractersticos durante la fase activa de la enfermedad y b) un deterioro del nivel previo de actividad. Adems,
estos sntomas conjuntamente han de tener una duracin mnima de seis meses para realizar el diagnstico.
Los sntomas de la esquizofrenia se pueden agrupar en las siguientes categoras:
a) Deterioro del nivel previo de actividad.Durante el curso de la alteracin, la actividad en las reas
laboral, de las relaciones sociales, del cuidado personal, etc
b) Contenido del pensamiento. Hay presencia de ideas delirantes mltiples, fragmentadas o extraas
que no estn perfectamente sistematizadas y organizadas. Ideas delirantes extraas: (difusin del
pensamiento). (Difusin del pensamiento). (Robo del pensamiento) (Ideas delirantes de creerse controlado).
c) Curso del pensamiento. Son los denominados trastornos formales del pensamiento. Las
alteraciones ms frecuentes son la prdida de la capacidad asociativa o fuga de ideas, incoherencia.
d) Percepcin. Puede haber presencia de diversos tipos de alucinaciones, siendo las ms frecuentes las
de tipo auditivo que comprenden voces, que el sujeto ms bien escucha dentro de su cabeza. Por lo tanto se
adecuan ms al concepto clsico de pseudoalucinacin o alucinacin psquica. Por ltimo, son frecuentes las
sensaciones de despersonalizacin y desrealizacin.
c) Afectividad. Las dos alteraciones ms usuales son la afectividad inapropiada y/o aplanada. En
laafectividad embotada-aplanada hay una grave reduccin en la intensidad de la expresin de los afectos, con
voz montona, cara inexpresiva y falta de reactividad emocional.
e) Sentido del yo. Las sensaciones normales de individualidad, singularidad y autodireccin estn
frecuentemente alteradas. Se produce una prdida del yo interiorizado, expresado en un sentimiento de
perplejidad extrema acerca de la propia identidad y el significado de la propia existencia.
f) Voluntad o motivacin. Las alteraciones en esta esfera son ms frecuentes en la etapa residual. Hay
una alteracin de la actividad dirigida hacia metas concretas, lo que deteriora la actividad laboral, escolar o de
cualquier tipo. El resultado es un estado a-motivacional de apata e inactividad.
g) Conducta interpersonal y relaciones con el mundo externo. Suele existir una dificultad en las
relaciones interpersonales, siendo tpico el retraimiento social y el distanciamiento emocional.
h) Conducta psicomotora (tpicos en el tipo catatnico) Pueden darse varios tipos de alteraciones en la
psicomotricidad: (estupor catatnico), (rigidez catatnica), (excitacin catatnica), (actitud catatnica),
(negativismo catatnico), (Flexibilidad crea (los miembros se mantienen en cualquier posicin en los que se
coloquen, aunque sean incmodas o antigravitatorias, sin tratar de recuperar la posicin inicial al soltarlos). Otros como muecas, manierismos extraos, deambulacin constante sin finalidad, balanceo, etc.
Todos estos sntomas que acabamos de ver se pueden clasificar en dos grandes categoras:
Sntomas positivos: alucinaciones, delirios, prdida de la capacidad asociativa, etc. Son los sntomas
caractersticos de la fase activa de la enfermedad y predicen un mejor pronstico.
Sntomas negativos: afectividad embotada o inapropiada, lenguaje pobre, desorganizacin del
comportamiento, retraimiento social, falta de iniciativa e inters, deterioro de la actividad, mutismo, etc. Son
ms caractersticos de la fase residual y son predictores de un peor pronstico.
3. Curso y prevalencia
-Edad de inicio. La edad de inicio habitual es durante la adolescencia o inicio de la edad adulta, aunque
puede darse ms tarde. El inicio es ms precoz en los hombres (15-24 aos) que en las mujeres (24-34 aos).
-Curso. En la evolucin de la esquizofrenia se pueden distinguir tres fases:
Fase prodrmica que se caracteriza por un claro deterioro del nivel previo de actividad. Van
apareciendo retraimiento social, deterioro en la actividad, higiene y vestido, afectividad embotada o
inapropiada, conducta peculiar, alteraciones en la comunicacin, ideacin extraa, experiencia perceptivas
poco habituales y falta de iniciativa, inters o energa. El pronstico de la enfermedad es particularmente malo
cuando la fase prodrmica es insidiosa y tiene un curso oscilante de muchos aos.
Fase activa. Donde predominan los sntomas psicticos (positivos): alucinaciones, delirios, conducta
catatnica, prdida de la capacidad asociativa, etc. Segn el DSM, estos sntomas psicticos deben durar al
menos un mes. . El comienzo de la fase activa, tanto si es la inicial como si se trata de una exacerbacin o
recada, puede ir asociada a un estrs psicosocial.

Fase residual. El cuadro clnico es parecido a la fase prodrmica, excepto que el embotamiento
afectivo y el deterioro de la actividad son ms intensos.
La vuelta a la normalidad premrbida no es lo habitual. El curso ms comn se caracteriza por
exacerbaciones agudas o recadas.
Factores que acompaa a un buen pronstico son: la ausencia de trastornos previos de la
personalidad, una adecuada actividad social prembida, la presencia de acontecimientos precipitantes, el
inicio brusco a una edad cuanto ms tarda mejor, un cuadro clnico con confusin y una historia familiar con
trastornos del estado de nimo.
Predicen mal pronostico: el aislamiento social del paciente tras el episodio psictico, la existencia de
antecedentes familiares de esquizofrenia, la larga duracin del episodio anterior, la existencia de una alta
emocin expresada familiar y una fase prodrmica insidiosa
La personalidad premrbida de Las personas que padecen esquizofrenia suele ser suspicaz,
introvertida, retrada, excntrica o impulsiva. Puede que haya un trastorno esquizoide, paranoide,
esquizotpico o lmite de la personalidad. Si esto es as debe registrarse en el eje II como personalidad
premrbida, ya que predice un peor pronstico.
-Prevalencia. Utilizando el concepto actual estricto de esquizofrenia, se obtiene un ndice de
prevalencia a lo largo de la vida que va de un 0.2 a casi un 1%. La cifra actual ms aceptada es de un 0.85%.
No hay diferencias de gnero.
4. Tipos de esquizofrenia
-Tipo catatnico Alteracin notable de la psicomotricidad (estupor, negativismo, rigidez, excitacin,
etc.). Puede haber una rpida alternancia entre la excitacin y el estupor. La sintomatologa acompaante
incluye estereotipias, manierismos y flexibilidad crea. Es muy frecuente el mutismo. El sujeto suele necesitar
cuidados especiales para evitar que se lesione a s mismo o a los dems; tambin cuidados mdicos debido a
posible malnutricin, agotamiento, fiebre, lesiones, etc. Este tipo de esquizofrenia era relativamente frecuente
en el pasado, en la actualidad es raro.
Tipo desorganizado o hebefrnico La sintomatologa esencial incluye incoherencia, notable prdida de
la capacidad asociativa, una conducta muy desorganizada y afectividad aplanada o inapropiada. El cuadro se
acompaa de un deterioro social extremo, personalidad premrbida pobre, un inicio temprano e insidioso y un
curso crnico sin remisiones significativas. Este tipo de esquizofrenia es la ms grave.
Tipo paranoide Lo esencial es una preocupacin sobre una o ms ideas delirantes sistematizadas o
alucinaciones auditivas frecuentes relacionadas con el delirioOtros sntomas incluyen ansiedad no focalizada,
ira, discusiones, violencia y conducta interpersonal afectada. El deterioro del paciente puede ser mnimo si la
actividad no est influida por la produccin delirante.
Tipo indiferenciado Cuando hay sntomas que cumplen los criterios de esquizofrenia pero no pueden
ser clasificados en ninguno de los subtipos anteriores o se cumplen los criterios para ms de un subtipo.
Tipo residual Cuando ha habido, como mnimo, un episodio activo de esquizofrenia aunque en el
momento de la evaluacin no se encuentran sntomas psicticos predominantes, aunque persisten sntomas
residuales de la alteracin (embotamiento afectivo, retraimiento social, prdida de la capacidad asociativa.
5. Teoras explicativas.
5.1. Aspectos genticos.
Existen unas claras influencias genticas en la esquizofrenia. Las analizaremos
siguiendo tres tipos de evidencia. a) Antecedentes familiares. b) Respecto a la concordancia en gemelos, sta
oscila entre el 13%-78% (se acepta una cifra media del 40%) en monocigticos frente al 4%-28% en gemelos
dicigticos. c) Las conclusiones de los estudios de adopcin indican: 1. Cuando una persona adoptada sufre el
trastorno, se encuentra una prevalencia mayor entre los padres biolgicos que entre los adoptivos,
5.2. Aspectos neuropsicolgicos.
En la esquizofrenia suelen aparecer algunos sntomas indicativos de
disfuncin neurolgica:
1. automatismos y estereotipias.
2. Sntomas motores catatnicos, que se sabe que estn asociados a alteraciones en los ganglios basales, sobre
todo el globo plido.
3. Los signos oculares como la dificultad en seguir con la vista
4. Profundas alteraciones en el sueo
Las anomalas que se han encontrado en el cerebro de los esquizofrnicos: 1. Ensanchamiento de los
ventrculos cerebrales, 2. Atrofia cortical, fundamentalmente en la corteza frontal (encargada del control de la
conducta y la emocin). Con tcnicas de registro funcional se observa una disminucin del flujo sanguneo y
del consumo de glucosa en estas regiones. 3. Atrofia en diversas reas del sistema lmbico: hipocampo,
amgdala, corteza del cngulo. 4. Proliferacin glial en estructuras lmbicas y dienceflicas. 5. Se han
encontrado alteraciones en el ncleo plido en esquizofrnicos catatnicos. 6. Engrosamiento del cuerpo

calloso que comunica ambos hemisferios. 7. Atrofia en el cerebelo. Una de las hiptesis que se han esgrimido
para explicar los datos anteriores respecto a atrofia estriba en una alteracin en la esquizofrenia del proceso
normal de eliminacin de sinapsis redundantes. (una mayor poda)
5.3. Hiptesis de la dopamina.
La esquizofrenia se asocia a concentraciones anormalmente altas de
dopamina. En este sentido: a) Los niveles de los metabolitos de la dopamina son superiores en
esquizofrnicos. La esquizofrenia se asocia a concentraciones anormalmente altas de dopamina. En este
sentido: a) Los niveles de los metabolitos de la dopamina son superiores en esquizofrnicos. c) Los
neurolpticos, antipsicticos o tranquilizantes mayores (de estas tres formas se conocen a los frmacos
utilizados en la enfermedad), que antagonizan los efectos de la dopamina, mejoran los sntomas de la
esquizofrenia.
Los antipsicticos bloquean los receptores postsinpticos D2 de la dopamina. Existen tres familias de
neurolpticos: 1 Las fenotiazina como la clorpromazina. Fue el primer antipsictico que se descubri y
permiti el proceso de desinstitucionalizacin de la prctica psiquitrica. 2 -Las butiferonas como el
haloperidol, ms efectivo que las anteriores. 3 -Los antipsicticos atpicos como la clozapina, olanzapina,
risperidona, etc
5.4. Clasificacin de Crow. -Tipo I. Predominan los sntomas psicticos, los de la fase aguda. Posee un
mejor pronstico, responde a los neurolpticos y no existira un trastorno cerebral macroscpico. Se relaciona
con anormalidades dopaminrgicas. Se supone asociada a hiperactividad en zonas subcorticales y a sntomas
liberados (positivos). -Tipo II. Hay un predominio relativo de los sntomas negativos propios de la fase
residual. Responden peor a los neurolpticos y existen ya anormalidades cerebrales macroscpicas como
ensanchamiento de ventrculos o atrofia cortical. Estos sntomas son menos reversibles y dan lugar a un peor
pronstico. Es el tipo de esquizofrenia de curso deteriorante crnico asociada al concepto de demencia precoz
de Kraepelin. Asociada a hipoactividad del cortex prefrontal y por tanto a sntomas negativos.
5.5. Otras hiptesis biolgicas. 1 Entre stas destacan las hiptesis vricas e inmunolgicas. 2 Otros autores
plantean la posibilidad de una etiologa autoinmune. En estas investigaciones el criterio utilizado es que estas
enfermedades autoinmunes tenan que anteceder temporalmente al inicio de la esquizofrenia, nunca que
aparecieran con posterioridad al trastorno.
5.6. Estrs y acontecimientos vitales. La esquizofrenia es un trastorno en el que subyace una mayor
vulnerabilidad al estrs. Probablemente el estrs ser ms relevante en la determinacin de la esquizofrenia
tipo I, mientras que ser menos relevante en el Tipo II.
Hay una serie de circunstancias especialmente txicas para los esquizofrnicos:
1. Ambientes cognitivamente confusos. Por ejemplo, una comunicacin desviada que da como resultado
confusin, prdida del sentido y finalidad del discurso (por los dficits cognitivos tpicos del esquizofrnico).
2. Ambientes emocionalmente crticos. Por ejemplo la expresin de comentarios crticos y hostilidad
manifiesta. Las familias entrometidas e intolerantes (lo que luego denominaremos alta emocin expresada)
inducen una evolucin ms negativa de la enfermedad.
3. Ambientes abiertamente demandantes. Cuando las expectativas son muy demandantes y los requerimientos
que estn por encima de las capacidades del enfermo.
4. Ambientes amenazantes o fsicamente desmoralizantes, como las circunstancias de los contextos
socioeconmicos bajos.
5.7. Aspectos de vulnerabilidad al estrs. Podemos distinguir tres facetas en los esquizofrnicos que
aumentan su vulnerabilidad al estrs.
A. Dficits atencionales y de procesamiento de informacin. Hay pruebas experimentales de este dficit:
1. El fenmeno de la inhibicin latente est disminuido en la esquizofrenia.
2. El efecto del bloqueo en el condicionamiento clsico tambin esta disminuido.
3. Lo mismo ocurre con el efecto del priming negativo (responder a un estmulo previamente ignorado
conscientemente).
4. Se observa menor interferencia en la prueba stroop de colores y palabras.
5. El fenmeno de la inhibicin prepulsin (inhibir un reflejo de sobresalto presentando un estmulo intenso
unos milisegundos antes del estmulo que evoca el sobresalto) est tambin inhibido
Una consecuencia muy relevante de estos dficits es que no se pueden automatizar comportamientos, siendo
necesario atender conscientemente, de forma controlada, a todo. Esto a su vez trae como consecuencia que se
saturen fcilmente los recursos antencionales y de procesamiento de informacin, que se necesiten ms
recursos para realizar una tarea.
B. Anormalidades en la activacin autonmica. Numerosos estudios han mostrado anomalas en respuestas
del SNA en esquizofrnicos. La evidencia actual muestra que hay dos subgrupos de esquizofrnicos respecto
a la activacin autonmica: uno que est hipoactivado y otro que est hiperactivado.

C. Dficits en competencia social. La mayor parte de los estresores actuales son psicosociales, y un dficit en
habilidades sociales aumenta la vulnerabilidad para experimentar estrs a partir de las relaciones
interpersonales. Este factor guarda relacin con otros rasgos que correlacionan con una mayor predisposicin
para padecer formas severas de Psicopatologa como la esquizofrenia. Este es el caso de la anhedonia, un
dficit a largo plazo (persistente) en la habilidad para experimentar deleite, placer y bienestar a nivel fsico.
Existe una correlacin negativa entre competencia social y anhedonia.
5.8. Aspectos socioculturales. La existencia de diferencias transculturales y transhistricas en la expresin
de la enfermedad hace pensar que determinados factores sociales y culturales pudieran estar presentes. La
temtica delirante: antes del siglo XX las temticas fundamentales eran religiosas y demonacas, mientras que
actualmente lo son tecnolgicas, de espas o sexuales. Se ha producido una gran disminucin de la
esquizofrenia catatnica y, en menor medida de la desorganizada; mientras que han aumentado las formas
indiferenciadas. Respecto a la clase social, el diagnstico se hace con mayor frecuencia en las clases
socioeconmicas bajas: a) Podra ser debido al estrs asociado a las dificultades y la penuria. b) El comienzo
de la enfermedad incapacita a los sujetos para alcanzar un determinado estatus social. El pronstico de la
enfermedad es mejor en los pases subdesarrollados, donde hay un menor nmero de recadas y una menor
cronificacin Qu factores de la estructura social pueden influir para hacer el pronstico ms favorable?:
1. Las familias en estos pases son ms capaces de reintegrar al individuo enfermo de nuevo en la comunidad,
proporcionndole roles sociales tiles.
2. Existe una mayor tolerancia hacia el comportamiento anormal en las sociedades subdesarrolladas.
3. El apoyo al enfermo por parte de la familia y la comunidad es mayor en esas sociedades.
4. La estancia media en las instituciones psiquitricas es ms corta por la propia resistencia de la familia.
5. La esquizofrenia se percibe como algo transitorio y curable, lo que conduce a que no se etiquete
peyorativamente al enfermo y no se tengan expectativas negativas sobre su evolucin.
6. La emocin expresada familiar es bastante menor en las sociedades subdesarrolladas.
5.9. Estudios familiares: la emocin expresada. Estos primeros estudios eran de corte psicoanaltico. El
resultado de estos estudios fue desafortunado, acuando el trmino de madre esquizofrnica culpabilizando
injustificadamente a los padres, sobre todo a la madre, de los problemas de sus hijos. Se deca que eran
madres rechazantes, sacrificadas, insensibles, rgidas, inductoras de conflictos, etc
Actualmente se piensa que los factores intrafamiliares, ms que como causa, actan modulando el curso y
pronstico de la esquizofrenia. Brown y colaboradores han estudiado el grado de emocin que las familias
expresan hacia el miembro esquizofrnico, elaborando el concepto de emocin expresadaa. Los ndices de
emocin expresada hacen referencia a: comentarios crticos, intolerancia hacia los sntomas, hostilidad,
sobreimplicacin respecto al paciente, insatisfaccin con el paciente, relaciones atosigantes, entrometimiento
continuo, etc. En aquellas familias en las que la emocin expresada es alta el enfermo tiende a recaer ms
rpidamente tras ser dado de alta en el hospital que cuando vive en ambientes familiares de baja emocin
expresada. El ndice de emocin expresada elaborado por estos autores es el mejor predictor de pronstico
nueve meses despus de haber sido dado de alta. Las recadas se daban en el 58% de los enfermos que volvan
a un entorno familiar donde uno o ms miembros haba sido evaluados como de alta emocin expresada, en
comparacin con un 16% de recadas en los enfermos que volvan a familias donde ninguno de sus miembros
presentaba alta emocin expresada. La aplicacin clnica es clara: para mejorar el curso de la esquizofrenia
hay que ensear a las familias para que reduzcan el nivel de emocin expresada.
5.10. El modelo ditesis-estrs. Todos los factores analizados anteriormente (gentica, neuroqumica, estrs,
aspectos familiares, etc.) se integran en el modelo ditesis-estrs. En este tipo de programas se interviene en el
paciente, la familia, en el mbito social ms cercano al paciente. Se pueden distinguir dos tipos de programas
u orientaciones en la intervencin. Uno est destinado hacia la intervencin en la sintomatologa negativa de
la enfermedad mediante programas de corte psicoeducativo, (habilidades sociales, de resolucin de
problemas, afrontamiento de problemas cotidianos). El otro tipo de programa va orientado a la sintomatologa
positiva del trastorno y su objetivo es la prevencin de recadas. Aqu se interviene en la familia para mejorar
la comunicacin de sta con el paciente y disminuir el grado de emocin expresada familiar, y sobre el
paciente mismo mediante tcnicas de autocontrol. n. El objetivo final de estos programas es la reinsercin
social y laboral del paciente a travs de talleres ocupacionales, cooperativas, INEM, etc.
La terapia cognitivo-conductual, acompaada por el tratamiento antipsictico, es el abordaje teraputico de
referencia en el Reino Unido. Las etapas de esta terapia adaptada a la esquizofrenia son: a) Establecer una
alianza teraputica basada en la perspectiva del paciente. b) Encontrar explicaciones diferentes de los
sntomas psicticos. c) Reducir el impacto de los sntomas, tanto su gravedad como el malestar que producen.
d) Ofrecer alternativas al modelo mdico para mejorar el cumplimiento teraputico.