Dolor - Habilitacion Profesional 1 B - Laham

Facultad de Humanidades
Licenciatura en Psicologa
Habilitacin
Profesional 1 B Psicologa de
la salud
Tratamiento del dolor

Autora:
Lic. Ona Albornoz
Lunes a viernes de 9 a 21 h.
Torre Universitaria, Zabala 1837, primer nivel inferior.
C1426DQG - CABA
Telfono: 4788-5400, internos 5002 y 2122.
Email: fasciculos@ub.edu.ar
www.ub.edu.ar
N 9
FACULTAD DE HUMANIDADES
LICENCIATURA EN PSICOLOGIA
Habilitacin Profesional 1B
Psicologa de la Salud
Tratamiento del Dolor
N
Autora:
Lic. Ona Albornoz
PsicologadelaSalud.
Lic.OnaAlbornoz[Escribirtexto]
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Modelo Multidimensional de Dolor

Epistemologa, Proceso Psicodiagnstico y Teraputica
Curar rara vez
Aliviar frecuentemente
Reconfortar siempre
Proverbio Chino S.XVI
Concepto de Dolor
Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal; tiene mltiples
causas, diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos
psicolgicos y culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa usada en relacin al
dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la comunicacin y comparacin de resultados. La
International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y
emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos de dicho dao".
Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensacin, evoca una
emocin y esta es desagradable. Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o
eventualmente lo producira de mantenerse. Por otra parte, muchas personas refieren dolor en ausencia de
dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor,
puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular efectivo. Otra manera de
expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo que el paciente dice que es".
Tomando en cuenta estas apreciaciones, en la prctica es importante recordar que hay que creer lo que el
paciente est exponiendo sobre su dolor, o sea hay que creer lo que la persona nos dice sobre su dolor.
Evaluacin
La evaluacin semiolgica del dolor hace posible la formulacin de la causa del dolor, as como de los
mecanismos fisiopatolgicos, estructuras involucradas y vas de conduccin empleadas. Por lo tanto resulta
fundamental para la proposicin y seleccin de intervenciones teraputicas y posteriormente el control de la
eficacia y eficiencia del tratamiento implementado. La evaluacin debe incluir:
- Anamnesis:
- Caractersticas de dolor: localizacin, irradiacin, carcter, frecuencia, duracin, atenuantes y agravantes,
respuesta a diferentes frmacos, consecuencias en las actividades de la vida diaria y estado de nimo.
- Intensidad: se utiliza frecuentemente la escala visual anloga (EVA) o cuantificacin con escala numrica
(EN: de 0 a 10). Se debe incluir evaluacin del dolor en actividad (dinmico) y en reposo (esttico), el ms
intenso, el menos intenso y el actual, y antes y despus de cada intervencin analgsica.
- Historia clnica del paciente: buscando posibles causas.
- Examen fsico: buscando posibles agentes, mecanismos causales y patrones de presentacin.
- Evaluacin psicosocial: observando elementos que interfieran con la percepcin o comunicacin del dolor
(factores gananciales, del nimo).
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Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha desarrollado una taxonoma del
dolor que lo describe en cinco rubros:
1-Regin afectada.
2- Sistema involucrado.
3- Caractersticas temporales del dolor.
4- Intensidad declarada por el paciente.
5- Etiologa.
Existen otras definiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje comn entre los distintos
especialistas que trabajan con pacientes con dolor realizadas para evitar confusiones y repeticiones.
(International Association for the Study of Pain).
Alodinia: dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena dolor. La definicin implica un
cambio cualitativo en la sensacin para diferenciarlo de una hiperestesia.
Analgesia: ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente provocaran dolor. El trmino es
excluyente, por lo que la persistencia de dolor luego de la administracin de un analgsico no debera
denominarse analgesia sino alivio parcial.
Causalgia: sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia e hiperpata que aparece luego de
una lesin traumtica de un nervio, sntomas frecuentes acompaados de alteracin de la funcin vaso y
sudo motoras y eventualmente cambios trficos en la piel y msculos.
Disestesia: sensacin anormal, desagradable, espontanea o provocada.
Estimulo nocivo: aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos.
Hiperestesia: aumento de la sensibilidad al estimulo.
Hiperalgesia: respuesta aumentada a un estimulo que normalmente provoca dolor.
Hiperpata: sndrome doloroso con aumento de reaccin al estimulo, especialmente uno repetitivo, y un
aumento del umbral. Usualmente hay una alteracin en la localizacin e identificacin del estimulo.
Hipoestesia: sensacin disminuida ante un estimulo, excluyendo sentidos especiales, como audicin, olfato,
visin y gusto.
Nocioceptor: receptor preferentemente sensible a estmulos nocivos o a un estimulo que sera nocivo si se
prolongara suficientemente.
Parestesia: sensacin anormal, espontanea y provocada, pero no es considerada desagradable.
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Es importante especificar otro tipo de clasificacin basada en el origen, la evolucin y mecanismos del dolor.
El dolor puede ser agudo o crnico, neoplsico y no neoplsico. Esta divisin tiene obvias implicancias en
torno a la etiologa, mecanismos, fisiopatologa, sintomatologa y funcin biolgica. Sin embargo, quizs de
mayor importancia son las implicancias de tipo diagnstico y teraputico.
Es por ello que diferenciamos:
Dolor agudo. Aquel causado por estmulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel,
estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin puede deberse a una funcin anormal de msculos o
vsceras que no necesariamente produce dao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin podra hacerlo.
Si bien los factores psicolgicos tienen una importantsima influencia en la manera en que se experimenta el
dolor agudo, con raras excepciones ste no obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. Esto
contrasta con el dolor crnico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a
una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad,
previniendo un dao mayor o ayudando a la curacin. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso
puede ser deletreo en s mismo, con efectos potencialmente dainos que se manifiestan con una respuesta
neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.
Dolor crnico. La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas,
puede conducir al establecimiento de un dolor crnico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por
ms de un mes despus del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane
una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor
crnico tiene efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un
costo social enorme. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o
traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo. La mayora de los pacientes con dolor
crnico no manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticos del dolor
agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se
extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa
frecuentemente en los pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de coordinacin muscular,
osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteracin respiratoria
restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardaca basal y una disminucin de la reserva cardaca. En el
sistema digestivo se observa una disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin. Con
frecuencia se observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin, confusin, alteraciones
del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est alterada por el estrs y la desnutricin. Estas
consecuencias fsicas y psicolgicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prcticamente
todos los pacientes con dolor crnico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crnico benigno,
en contra posicin al dolor asociado a cncer, sino que es preferible referirse a dolor crnico no oncolgico y
dolor crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente somtico, neuroptico y/o psicognico.
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- Dolor somtico es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica
excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del
cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor
somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor
visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor somtico es
habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en
cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un rea cutnea que tiene la misma
inervacin. Por ejemplo, el estmulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan
en los cuatro primeros segmentos medulares torcicos; esta informacin converge sobre la misma neurona
que recibe los estmulos cutneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo
izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpticos locales,
contracciones musculares segmentarias y cambios posturales.
- Dolor neuroptico es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o
centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estmulo nocivo evidente. El paciente
frecuentemente usa trminos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas
pueden ser focales o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin
basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo
cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de
una hipersensibilidad alterada.
- Dolor psicognico ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como ansiedad o depresin
en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su comportamiento. Si bien el dao puede o pudo
existir, el problema central es la amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado
psicolgico.
Para completar las diferentes maneras de evaluar probablemente la clasificacin ms til para la prctica
sea la basada en su mecanismo. Desde este enfoque el dolor se puede subdividir en:
Funcional: dolores frecuentes y esperables en cualquier ser humano (por ejemplo contracturas musculares,
cefaleas, clicos intestinales).
Patolgicos: dolores relacionados a un estado de enfermedad. A su vez ste dolor se puede dividir en
nociceptivo (somtico y visceral) y neurognico neuroptico (perifrico o central)
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Tipos de dolor
Funcional
Patolgico
Nociceptivo
Somtico
Visceral
Neuroptico
Perifrico
Central
Somtico
Neuroptico
ESTIMULO NOCIOCEPTIVO
Generalmente evidente
No hay estmulo obvio.
LOCALIZACION
Bien localizado.
Generalmente difuso
Puede ser referido

CARACTERISTICAS
Similar a otros en la experiencia
Inhabitual, distinto
del paciente
EFECTOS DE NARCOTICOS
Bueno
Alivio Parcial.
La sensacin dolorosa se origina en las terminaciones nerviosas especializadas en percibir los estmulos
dolorosos y transformarlos en impulsos elctricos que se transmiten al cerebro donde se hacen conscientes.
Luego de producirse el estmulo doloroso, se transmite a travs de las fibras de los nervios sensitivos a la
mdula espinal hasta el tlamo, y desde all, a la corteza cerebral, donde se integran con otros estmulos.
Para transmitir estas seales elctricas, las neuronas utilizan unas sustancias qumicas que se llaman
neurotransmisores, especficamente la serotonina, la sustancia P y las encefalinas.
El componente emocional afectivo modela el sufrimiento asociado al dolor. Segn la causa, el momento y la
experiencia del enfermo puede variar ampliamente la percepcin que el sujeto tenga del dolor.
En 1926, en una recordada conferencia magistral pronunciada en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Harvard, un mdico ilustre, Francis Peabody sealaba: Cuando hablamos de un <cuadro
clnico> no nos referimos a la fotografa de un hombre enfermo en cama, sino a la pintura impresionista de un
paciente en el entorno de su casa, su trabajo, sus relaciones, sus amigos, sus alegras, sus preocupaciones,
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esperanzas y miedos. El cirujano Marc Antoni Broggi suele decir: El enfermo no lleva su estmago o su
columna vertebral a que los visiten; va todo l, con sus miedos y sus esperanzas.
A finales del pasado siglo, el Informe Hastings nos aporta un interesante modelo de salud para el siglo XXI
que subraya que los enfermos presentan sus malestares al mdico como personas; esto es lo que
experimentan subjetivamente de forma ms directa y lo que suele motivarles a buscar alivio. Se presentan a
s mismos como individuos, y son precisamente esos individuos los que deben constituir el punto de partida
de la cura y los cuidados.
Segn especifica el Dr. Ramn Bays(2000), hablar de la amenaza que produce el dolor, nos lleva
directamente al tema nuclear del sufrimiento, en cuyo concepto y definicin coinciden autores procedentes de
campos tan diversos como la psicologa, la antropologa, la filosofa, la medicina y la biotica. Loeser y
Melzack, por ejemplo, dos autoridades en el campo del dolor, escriben que el sufrimiento es una respuesta
negativa inducida por el dolor pero tambin por el miedo, la ansiedad, el estrs, la prdida de personas u
objetos queridos y otros estados psicolgicos; Lan, seala, por su parte, que un hombre enfermo es,
esencialmente, un hombre amenazado por la invalidez, el malestar, la succin por el cuerpo, el aislamiento y
la proximidad de la muerte; el Informe Hastings, al que antes hemos aludido, nos indica que la amenaza que
representa para alguien la posibilidad de padecer dolores, enfermedades o lesiones puede ser tan profunda
que llegue a igualar los efectos reales que stas tendran sobre el cuerpo. Finalmente, concluye Cassell, Se
produce sufrimiento cuando la persona se siente amenazada en su integridad biolgica o psicolgica.
As, podemos definir el sufrimiento como la consecuencia, dinmica y cambiante, de la interaccin,
en contextos especficos, entre la percepcin de amenaza y la percepcin de recursos, modulada por el
estado de nimo. Cuanto ms amenazadora le parezca al enfermo, al estudiante, al profesor - a cualquier
persona - una situacin y cuanto menos control crea tener sobre ella, mayor ser su sufrimiento. Si queremos
aliviar el sufrimiento y facilitar el camino hacia la serenidad hay que aprender no slo a explorar a los seres
humanos como personas, sino tambin ayudarles, en lo posible, a adquirir control sobre la situacin en que
se encuentran. (Bays, 2009).
Psicologa del Dolor
Esta disciplina se define como un campo de especializacin de la Psicologa que aplica los principios, los
instrumentos y las tcnicas y en general todos los conocimientos cientficos desarrollados por sta para
conocer y explicar, evaluar y diagnosticar, tratar y modificar la presencia de factores psicosociales en el
sndrome de cronificacin, sea ste oncolgico o no oncolgico.
Por sndrome de cronificacin entenderemos la presencia actual de una constelacin de factores
psicosociales que definen el cuadro de dolor crnico: numerosos sntomas y signos-de distinta naturalezatransforman a esta experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un dao y descrita en
trminos de ste (IASP, 1986), en una entidad nosolgica independiente del resto de la patologa. La
Psicologa del Dolor entonces, posee en tanto disciplina cientfica, su propio objeto, principios, mtodos y
tcnicas.
En cuanto a los principios y supuestos bsicos, la definicin especifica que stos han de ser cientficos,
indicando con ello que aunque sta constituye ms una disciplina aplicada que una ciencia bsica, los
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conocimientos en que se fundamenta deben ser derivados cientficamente. La Psicologa del Dolor es una
ciencia dedicada al estudio del comportamiento humano doloroso en las distintas dimensiones que ste
puede tener y a la aplicacin prctica, positiva e inmediata de este conocimiento para modificar los factores
psicosociales cronificadores y aquellos identificados como recursos. Estos factores estarn a su vez,
configurados por una constelacin de indicadores sensoriales, cognitivos, emocionales, conductuales y
espirituales.
Se trata de un saber orientado a la solucin; excluye de su anlisis y accin, toda referencia a modelos, ejes,
dimensiones o rasgos estables del sujeto, previos o predisponentes. Ellos sern objeto de la Psicologa
Clnica y de la Psiquiatra y constituirn otros datos aportados por el Equipo Multidisciplinario al proceso
psicodiagnstico. La Psicologa del Dolor, centrada en la persona y su sndrome cronificador, utilizar en
consecuencia slo los datos actuales del paciente. La naturaleza del dolor crnico, como experiencia
multidimensional y compleja sufrir importantes variaciones durante su etiopatogenia, curso y desenlace,
depender en gran medida de los tratamientos que el paciente reciba (farmacolgicos y no farmacolgicos),
de las modificaciones en su entorno y fundamentalmente del procesamiento perceptual, cognitivo, emocional,
conductual y espiritual de dolor y sufrimiento que el paciente viva y comunique.
Esta naturaleza dinmica y flexible determina la construccin de instrumentos, el proceso psicodiagnstico y
la seleccin de tcnicas disponibles de la Psicologa. El sndrome de cronificacin, como su nombre lo indica,
cursa en el tiempo; el peso especfico de los factores cronificadores tendr una importante variabilidad, la
evaluacin ser permanente y el ajuste de los procedimientos ser en funcin de los objetivos y en el menor
tiempo posible. La multitud de tratamientos previos, la eventual inminencia de la invalidez o la muerte, el
deterioro fsico, psicolgico, social y espiritual, entre otros motivos, exige a esta disciplina celeridad, eficiencia
y coordinacin permanente. El trabajo del psiclogo del dolor se integra en el objetivo general del equipo y
procura la utilizacin de un lenguaje comn que facilite la comunicacin. Disea en colaboracin y colabora
en la ejecucin de las estrategias para modificar el curso cronificador. Es un trabajo interdisciplinario por lo
que debe informar y ser informado de los avances en la mejora del cuadro.
Tratamiento del Sndrome de Cronificacin- Dolor Crnico
Antecedentes
El panorama de continuo crecimiento de la Psicologa del Dolor tiene como determinante el cambio que en
las ltimas dcadas ha experimentado el concepto de dolor. Desde la formulacin de la teora de la
Compuerta (Melzack y Wall, 1965) se distinguen las dimensiones sensoriales, afectivas y evaluativas del
dolor, cada una correspondiendo a niveles anatmicos y funcionales diferentes del sistema nervioso y
procesando informacin especfica y determinada de la experiencia de dolor.
Loeser (1980) por su parte, distinguir cuatro niveles esenciales de la experiencia dolorosa, con el fin de
aclarar trminos utilizados de manera comn y en algunos casos indiscriminada unificando as un lenguaje
comn alrededor del estudio del dolor. De este modo, diferencia entre nocicepcin (energa trmica,
mecnica y qumica potencialmente destructiva tisular que acta sobre los nociceptores), dolor (experiencia
sensorial provocada por la percepcin de la nocicepcin), sufrimiento (respuesta afectiva negativa, generada
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en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones) y conductas de dolor (conductas
generadas por el individuo, habitualmente consideradas indicativas de presencia de dolor).
Cicely Saunders, a travs del concepto Dolor Total (Saunders, 1978) integrar dolor y sufrimiento.
El desarrollo del concepto Dolor Crnico, gracias a la investigacin y a la experiencia clnica, nos permite
afirmar hoy que se trata de una experiencia multidimensional y compleja de un individuo global en un
contexto y tiempo determinados. El objetivo general de la Psicologa del Dolor ser entonces, en
coordinacin y colaboracin con el equipo multidisciplinar, modificar los factores psicosociales presentes en
el Sndrome de Cronificacin interviniendo directamente sobre sus indicadores.
Las Dimensiones Psicosociales de Dolor son constructos que permiten ordenar la informacin ofrecida por el
paciente y determinar cul o cules dimensiones estn ms o menos comprometidas en el proceso de
cronificacin y cules no.
Dimensiones y Factores Psicosociales del Dolor
El dolor es una experiencia perceptiva de gran complejidad, resultado de un gran nmero de factores:
biolgicos, psicolgicos y sociales.
De una forma didctica Melzack y Casey (1968) describieron el dolor como una experiencia tridimensional:
sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa. La dimensin sensorial-discriminativa
sera la parte ms perifrica de la percepcin dolorosa, lo que los fisilogos denominaran la entrada
sensorial. La dimensin motivacional-afectiva incluye el procesamiento de la informacin a un nivel
intermedio, en el troncoencfalo, a travs de interconexiones entre los sistemas reticular y lmbico; implicara
comportamientos de acercamiento o alejamiento a las situaciones relacionadas con el dolor. La dimensin
cognitivo-evaluativa hace referencia a la integracin superior del dolor a nivel cortical, influenciada por
factores atencionales, experiencias previas, tipos de pensamiento y creencias.
En resumen podramos decir que el dolor est determinado por factores sensoriales, motivacionales y
cognitivos, y que la modificacin de dichos factores influyen en cmo se vivencia el dolor.
La dimensin Sensorial-Discriminativa: identifica, evala, valora y modifica todos aquellos factores
relacionados con la percepcin subjetiva de la espacialidad y temporalidad del dolor.
Factores Sensoriales - Discriminativos
1.
Intensidad
2.
Frecuencia
3.
Frecuencia de crisis
4.
Generalizacin
5.
Umbral doloroso
6.
Cronicidad
7.
Sintomatologa asociada
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La dimensin Motivacional-Afectiva: identifica, evala, valora y modifica la respuesta emocional ante el

dolor. Los factores afectivo-motivacionales presentan una cantidad significativa de indicadores
psicofisiolgicos, verbales y no verbales.
Factores Motivacionales- Afectivos
1.
Ansiedad
2.
Depresin)
3.
Astenia
4.
Irritabilidad
La dimensin Cognitiva-Evaluativa: de todas las dimensiones, los recursos y cronificadores cognitivos

parecen tener un importante peso en el Sndrome (Lackner, Carosella y Feuerstein, 1996; Goldenberg y cols,
1995 ; Nicassio, Schoenfeld-Smith, Radojevic y Schuman, 1995).
Factores Cognitivo- Evaluativos
1.
Locus de control
2.
Afrontamiento unidireccional
3.
Afrontamiento nocivo
4.
Predictibilidad
5.
Expectativa
6.
Controlabilidad
7.
Distorsiones cognitivas
8.
Creencias Irracionales
9.
Creencias de control
10. Creencias de autoeficacia

11. Errores cognitivos
12. Atencin al dolor
La dimensin Conductual-Relacional : las conductas de dolor pueden definirse como los mtodos por los
cuales el dolor o la enfermedad es comunicado a los otros. La dimensin asimismo identifica, evala, valora y
modifica aquellas relaciones significativas y cotidianas del paciente asociadas a conductas y sntomas de
dolor.
Factores Conductuales- Relacionales
1.
Comportamientos verbales
2.
Comportamientos no verbales
3.
Indicadores de incapacitacin
4.
Conductas dirigidas a reducir el dolor
5.
Limitacin de la actividad
6.
Areas problemticas
7.
Reforzadores de dolor
8.
Apoyo social
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La dimensin Espiritual-Existencial: identifica, evala, valora y modifica los factores ms significativos del
sufrimiento a causa del dolor. La Psicologa del Dolor lo define como un sentimiento aflictivo, psicolgico y
espiritual, limitante y trascendente, una vivencia psquica que genera distintas inquietudes metafsicas (Pizzi,
Muoz, Fuller, 2001).
Factores Espirituales- Existenciales
1. Angustia ntica (muerte)
2. Angustia existencial (sinsentido)
3. Angustia moral (culpa)
4. Soledad
5. Miedo al dolor
6. Miedo al morir
7. Desesperanza
PROCESO PSICODIAGNSTICO
Definicin
El proceso psicodiagnstico en Psicologa del Dolor tiene como objetivo identificar, evaluar, analizar y
categorizar los distintos factores psicosociales presentes en el sndrome de cronificacin, correlacionar su
accin y discriminar el peso especfico de ellos, a travs de sus indicadores. Todo factor debe ser
operacionalizado y cuantificado. Esto har posible diagnsticos temporales y guiar el diseo de planes
teraputicos eficaces. Es un proceso dinmico y flexible, de retroalimentacin permanente.
Evaluacin inicial
Se conceptualiza como el Mapa General Previo de Dolor. Cada uno de los profesionales del equipo ofrece a
la red de evaluacin y diagnstico sus indicadores. Esta evaluacin general inicial del equipo pone en
movimiento un proceso de caractersticas singulares:
Debido a la naturaleza del sndrome (su cronificacin) se establecen plazos a proiri para el cumplimiento de
los objetivos; en general, stos no debera exceder los seis meses. Es un proceso multi e interdisciplinario
que considera cuatro ejes dinmicos y temporales puestos en la imagen de una espiral: se trata de modificar
tantos factores como sea posible, reduciendo el grado de cronificacin hasta lograr que el paciente sea dado
de alta dentro de los tiempos acordados por el equipo. El alta significar el retorno a su domicilio (el equipo
visitar coordinado con la familia) o significar la reinsercin familiar, laboral y social del paciente.
Esta evaluacin inicial o mapa general previo tiene por objetivo recoger informacin relevante de la biografa,
historia mdica, psicolgica y social del paciente. Puede ser realizada por cualquier profesional capacitado de
la Unidad y constituye un instrumento comn de recepcin
VALORACION BIOPSICOSOCIAL
1.
Derivacin externa
2.
Caractersticas del Dolor
3.
Biografa
4.
Historia mdica del dolor
5.
Historia psicolgica del dolor
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6.
Medicacin (analgsica-no analgsica) actual
7.
Compromiso de dimensiones psicosociales
8.
Derivacin interna
Instrumentos Psicolgicos
Deben ser herramientas dinmicas, de aplicacin breve y sus resultados cuantificables. Todos y cada uno de
ellos sern construidos en funcin del sndrome de cronificacin. En cada apartado se mencionan los
ejemplos ms significativos.
INSTRUMENTOS PSICOLGICOS: Cuestionarios Multidimensionales, Escalas y mapas,
Inventarios,
Autorregistros y Observacin.
Cuestionarios Multidimensionales: recogen informacin general de los factores psicosociales, con la
profundidad suficiente para determinar que dimensin (es) est (n) cronificando y cules se conservan como
recursos potenciales. Algunos de los mas utilizados por su validez y confiabilidad son:
1.
Cuestionario de Dolor de Mc Gill (MPQ)
2.
Cuestionario Multidimensional para el Estudio del Dolor (GEMAT-02)
3.
Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor crnico (CAD)
Escalas y Mapas: detectan fundamentalmente la dimensin sensorial-discriminativa y existen numerosas

versiones. Las escalas en general presentan buena correlacin (Reading, A. y Cox, D. 1979). Gracias a ellas
es posible cuantificar la experiencia dolorosa, ofreciendo al profesional y al paciente un indicador confiable en
el tratamiento y evolucin. Los mapas discriminan con relativa exactitud localizacin y tipo de dolor.
1.
Escala descriptiva simple o de valoracin verbal
2.
Escala numrica
3.
Escala visual analgica
4.
Escala analgica graduada
5.
Escala analgica luminosa
6.
Escala de la expresin facial
7.
Escala de grises de Luesher
8.
Mapa somtico
9.
Mapa visceral
10. Mapa neuroptico

11. Mapa oncolgico
Inventarios: determinado el peso especfico de cada factor y en funcin de la gravedad de su incidencia, se
aplican inventarios para profundizar el estudio de l o los factores ms significativos. Estos deben ser
construidos en funcin de sntomas y conductas de dolor. Actualmente se utilizan instrumentos generales.
1.
STAI
2.
BECK
3.
STAXI-2
4.
Inventarios de evaluacin cognitiva
5.
Inventarios de apoyo social
Autorregistros y Observacin
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Se utilizan principalmente para recoger informacin sobre la evolucin temporal del dolor y para determinar el
nivel de actividad. Se aplican antes y despus de los tratamientos (Penzo, 1989).
1.
Diarios de Dolor
2.
Indicadores de actividad
3.
Observacin directa
Informes psicolgicos
Consisten en la identificacin y caracterizacin de las dimensiones y factores psicosociales de dolor,
determinando el peso especfico y la correlacin entre ellos. No constituyen un diagnstico en el sentido
habitual del trmino; son mapas parciales de evolucin. Gracias al ejercicio de esta funcin de evaluacin y
diagnstico permanente, el psiclogo del dolor formular planes teraputicos breves, estratgicos y eficaces.
Los informes estarn redactados en trminos comprensibles para el Equipo y para el paciente.
1.
Datos generales del paciente
2.
Criterio de justificacin lesional
3.
Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos
4.
Antecedentes relevantes
5.
Instrumentos aplicados
6.
Resultados por dimensin
7.
Hiptesis diagnstica
8.
Planes teraputicos
9.
Evolucin
10.
Alta
Dentro de las modalidades diagnosticas del dolor encontramos lo especificado por el DSM o el CIE 10:
Criterios para el diagnstico de F45.4 Trastorno por dolor. D.S.M. IV-TR
A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente
gravedad como para merecer atencin mdica.
B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbacin o la persistencia del dolor.
D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la
simulacin y en el trastorno facticio).
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E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de
ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia.
Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos (307.80): se cree que los factores psicolgicos
desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay
una enfermedad mdica, sta no desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o
la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen tambin los
criterios para trastorno de somatizacin.
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica (307.89): tanto los
factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la gravedad,
la exacerbacin o la persistencia del dolor. La enfermedad mdica asociada y la localizacin anatmica (v.
despus) se codifican en el Eje III.
Especificar (para ambos tipos) si:
Agudo: duracin menor a 6 meses.
Crnico: duracin igual o superior a 6 meses.
Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aqu nicamente para facilitar el
diagnstico diferencial.
Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica: la enfermedad mdica desempea un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. (Si existen factores
psicolgicos, no se estima que desempeen un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o
la persistencia del dolor.). El cdigo diagnstico para el dolor se selecciona en base a la enfermedad mdica
asociada si se conoce sta o a la localizacin anatmica del dolor si la enfermedad mdica subyacente no
est claramente establecida, por ejemplo: M54.5 Dolor lumbar [724.2], M54.3 Dolor citico [724.3], R10.2
Dolor plvico [625.9], R51 Cefalea [784.0], R51 Dolor facial [784.0], R07.4 Dolor torcico [786.50], M25.5
Dolor articular [719.4], M89.8 Dolor seo [733.90], R10.4 Dolor abdominal [789.0], N64.4 Dolor de mama
[611.71], N23 Dolor renal [788.0], H92.0 Dolor de odos [388.70], H57.1 Dolor de ojos [379.91], R07.0 Dolor
de garganta [784.1], K08.8 Dolor de dientes [525.9] y N23 Dolor urinario [788.0].
Criterios diagnsticos de la CIE-10.
A. Presencia de dolor continuo (durante seis meses o ms) la mayora de los das, grave y molesto, en
cualquier parte del cuerpo, el cual no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiolgico o un
trastorno somtico, y que es de forma consistente el foco principal de la atencin del enfermo.
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B. Criterio de exclusin ms frecuentemente usado: No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados y

no se presenta nicamente durante cualquiera de los trastornos del humor (afectivos), trastorno de
somatizacin, trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno hipocondraco.
Como se puede ver la CIE-10 requiere que el dolor persista por lo menos seis meses (lo que la DSM-IV-TR
denomina trastorno por dolor crnico) y que "no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso
fisiolgico o un trastorno somtico" (la DSM-IV slo exige la contribucin de factores psicolgicos).
TRATAMIENTO
El tratamiento de estos pacientes ir encaminado al control del dolor, aunque no a la eliminacin del mismo.
Habr que tener en cuenta que el tratamiento ha de ser multidisciplinar (debe integrarse en el tratamiento
mdico del dolor, siempre que est indicado) y tener un carcter incremental (basado en la parsimonia y en el
uso secuencial de los recursos teraputicos).
Se les debe explicar el papel de los factores psicolgicos al inicio del tratamiento, as como las emociones
pueden afectar a las vas sensoriales del dolor. El terapeuta debe dejar claro que el dolor en estos pacientes
es real.
Frmacos
Los analgsicos no suelen resultar tiles.
Los ansiolticos tampoco y, adems, son objeto de abuso y mal utilizacin con mucha frecuencia.
Tanto los antidepresivos tricclicos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina han
demostrado ser eficaces, sin que est claro si es a travs de su efecto antidepresivo o por un mecanismo
independiente (Turkington D, 2002; Fishbain, 1998).
Las anfetaminas pueden ser tiles, especialmente asociadas a inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
ltimamente se estn ensayando frmacos antiepilpticos en el tratamiento de este trastorno.
Psicoterapia
Las tcnicas cognitivo-conductuales son bsicas para modificar actitudes negativas, creencias y conductas
en relacin con el dolor que sufren estos pacientes, as como para potenciar actitudes positivas (Nurmikko,
1998).
Tratamiento de los aspectos psicofisiolgicos
Las tcnicas de biofeedback y de relajacin progresiva son utilizadas desde los aos setenta (Budzynski,
1970 y 1973). Las tcnicas de biorretroalimentacin son tiles en migraas, dolores miofaciales y estados de
tensin muscular. La eficacia de ambas tcnicas en el dolor crnico ha quedado demostrada en numerosas
investigaciones, entre ellas el metaanlisis de Blanchard (1980). En cuanto a su eficacia diferencial la
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relajacin ha demostrado ser tan efectiva como el feedback, pero ms barata y fcil de administrar, por lo
tanto con mejor relacin coste-eficacia (Jessup, 1994).
Tratamiento de los aspectos conductuales
Son referencia obligada en el enfoque multidisciplinar del dolor crnico desde que Fordyce (1976) lo
postulase. Resulta imprescindible la modificacin y control de las contingencias inadecuadas de
reforzamiento que presente el paciente, lo que supondr un incremento del nivel de actividad junto con una
reduccin en la dependencia de la medicacin para el dolor. Sin embargo el objetivo bsico de este tipo de
tratamiento no es la reduccin del dolor si no la modificacin de los aspectos operantes implicados en el
problema. La eficacia del enfoque operante se ha constatado en la extincin de conductas de quejas y
evitacin, el incremento gradual de actividades adecuadas y en la progresiva reduccin del uso de
analgsicos (Labrador y Vallejo, 1985).
Tratamiento de los aspectos cognitivos: una de las primeras y ms completas aportaciones en el abordaje de
los aspectos cognitivos implicados en el dolor crnico es la adaptacin de la tcnica de inoculacin de estrs
realizada por el grupo de Turk (1978). Este modelo se desarroll, alcanzando la denominacin de tratamiento
cognitivo-conductual del dolor (Turk, 1983), que consta de tres fases: educacional, de adquisicin de
habilidades especficas y de aplicacin prctica. Siete son los objetivos primarios de este tipo de
intervenciones (Turk y Meichenbaum, 1994):
1. Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que pase de insoportable a manejable.
2. Ensearles tcnicas de afrontamiento y habilidades para adaptarse y responder al dolor.
3. Reconceptualizar la autoimagen de pasivos, reactivos e indefensos a activos, competentes y con
iniciativas.
4. Aprender las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta y, subsecuentemente, a identificar
y alterar los patrones automticos desadaptativos.
5. Ensear habilidades especficas de afrontamiento y cundo y cmo utilizarlas.
6. Potenciar la autoconfianza de los pacientes.
7. Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones.La efectividad clnica de los programas cognitivoconductuales en el tratamiento del dolor crnico ha sido confirmada por diversos estudios (Linsen y Zitman,
1984; Olson y Malow, 1987; Newton y Barbaree, 1987).
Existen dos formas posibles de abordaje: individual, donde la terapia se ajusta al caso, en funcin de la
informacin obtenida en el proceso de evaluacin, y programada, en base a una pauta o protocolo de
intervencin que incluye todos los elementos positivos para el control del dolor y que se aplica a todos los
pacientes.
Tratamiento individual
Las decisiones teraputicas se justifican en la propia dinmica de la intervencin teraputica. Habr que
considerar los siguientes apartados:
1. Aspectos relacionados con el dolor en el momento actual. Habr conductas de evitacin ante situaciones
problemticas (laborales, familiares, etc.), donde nuestra actitud ir encaminada a la eliminacin de las
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contingencias de refuerzo de las conductas de dolor y al reforzamiento progresivo de comportamientos

alternativos.
Si observamos cambios significativos de la intensidad del dolor en situaciones concretas (pensamientos, das
determinados, etc.) debemos actuar sobre la cadena anticipatoria en trminos estimulares. Por ltimo
tambin debemos actuar sobre los niveles excesivos de respuesta fisiolgica (tensin muscular, temperatura
perifrica, amplitud del pulso y de la frecuencia cardaca y conductancia de la piel) a travs del biofeedback.
2. Otros problemas asociados. Nos referimos a problemas detectados en el anlisis conductual y que son
fuente de problemas, aunque no relacionados con el dolor, y que requerirn una atencin especial.
3. Factores asituacionales relevantes. Se trata de cambios de actividad bruscos de una forma relativamente
continuada o, por el contrario, periodos de actividad de alta monotona estimular; en todos los casos debe de
ejercerse un control estimular sobre estas actividades, reducindolas y ejerciendo un enriquecimiento y
diversificacin estimular y comportamental del paciente.
4. Factores que aumentan el dolor. Se fomentar la realizacin de actividades dentro de cierto margen de
tolerancia del dolor; tcnicas de control de la atencin, autoestimulacin, etc., como medio de reducir el dolor
percibido y desarrollar estrategias dirigidas a la reduccin del mismo; tcnicas encaminadas a reducir el
aumento de la ansiedad y pensamientos catastrofistas inductores de un bajo estado de nimo, mediante
tcnicas de auto-control fisiolgico y emocional (bsicamente entrenamiento en relajacin guiada sobre el
dolor).
Tratamiento programado o en grupo
Se basa en introducir la prctica totalidad de los elementos teraputicamente relevantes en el problema, con
lo que la probabilidad de acertar es muy alta; lleva un curso relativamente fijo lo que facilita su aplicacin por
distintos terapeutas. Son ejemplos de tratamiento programado el programa de control operante de Fordyce
(1976), dirigido a un factor de mantenimiento del dolor; el programa de control del dolor de cabeza de
Blanchard y Andrasik (1985); el programa de mnimo contacto teraputico para el tratamiento de las cefaleas,
desarrollado por Castro (1990); el programa de Philips (1988), para el tratamiento de cualquier tipo de dolor
(ver ANEXO 4); y el de Vallejo, Comeche y Daz, desarrollado en la UNED, vlido para cualquier tipo de
dolor, aunque se est aplicando a cefaleas.
En los ltimos aos se han desarrollado programas para el control del dolor, personificado en las
denominadas Unidades del dolor, en las que, en ocasiones, es necesario ingresar al paciente, otras veces el
tratamiento es de forma ambulatoria. Se trata de unidades multidisciplinarias (psiclogos, psiquiatras,
rehabilitadores), donde se trata el dolor con medios fsicos y si aparecen trastornos mentales concurrentes se
diagnostican y se tratan. Estos programas han demostrado resultados satisfactorios y una buena relacin
coste/eficacia. (Hill, 1996).
El principio fundamental consiste en aplicar la o las tcnicas ms precisas para los factores identificados en
la evaluacin (sean stos cronificadores o recursos). Se utilizan actualmente un gran nmero de tcnicas y
procedimientos de intervencin, que han resultado de los conocimientos adquiridos en la prctica clnica, de
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la psicologa y de las ciencias afines. El tratamiento supone intervenciones clnicas con el objeto de modificar
la presencia de los factores psicosociales. La duracin del tratamiento debe ser lo ms breve posible y
orientada por criterios de eficacia. Las reevaluaciones indicarn el avance del paciente, la eficiencia de las
tcnicas empleadas y la direccin de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, stas se guiarn por
los factores de mayor peso cronificador y por la utilizacin estratgica de los recursos preservados en el
paciente. Los objetivos del tratamiento deben concretarse en la solucin del problema especfico de dolor sin
proponerse intervenciones en niveles propios de la Psicologa Clnica.
TCNICAS PSICOLGICAS
1.
Psicofisiolgicas
2.
Cognitivo-conductuales
3.
Conductuales
4.
Experienciales
5.
Sistmicas
6.
Estratgicas
Hoy da la terapia psicolgica cognitivo conductual tiene suficientes herramientas para poder enfrentarse con
xito a esos problemas. Son tcnicas que han mostrado su eficacia de forma cientfica. Por citar algunas:
1. La relajacin y el biofeedback nos ensean a dejar tensiones dainas en nuestro cuerpo. La
meditacin junto con la relajacin, la respiracin y el biofeedback nos permite no seguir
automticamente nuestros impulsos que nos llevan a caer en uno de los crculos viciosos.
2. Distraerse del dolor es un consejo muy a mano; pero realizarlo no es nada fcil y puede ser
necesario un entrenamiento profundo que requiere tcnicas especiales.
3. Las tcnicas cognitivas como la reestructuracin, la terapia racional emotiva, etc. nos ayudan a
enfrentarnos con nuestros pensamientos y sentimientos de forma racional y de manera ms eficaz.
4. Las tcnicas operantes de potenciacin de actividades permiten recuperar al lmite actual nuestras
capacidades.
5. La hipnosis es otra herramienta que incide directamente en los mecanismos psicolgicos de
percepcin del dolor.
6. Las tcnicas de asertividad y el entrenamiento en habilidades sociales permiten enfrentar los
cambios sociales derivados de las nuevas limitaciones asociadas al dolor crnico.
La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado cientficamente su eficacia en el tratamiento del
dolor crnico por medio de ensayos clnicos controlados. Tambin ha demostrado ser el tratamiento de
eleccin en problemas de ansiedad y depresin, que son consecuencia del dolor y a su vez incrementan sus
efectos.
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DOLOR TOTAL.
El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo. Aparece en un
40% de los pacientes en las etapas iniciales e intermedias del cncer y hasta en un 70- 90% en la fase
terminal donde su severidad, persistencia y el grado de afectacin puede hacer que se describa como
DOLOR TOTAL. Este trmino fue utilizado por primera vez por C. Saunders, para explicar que cuando no
es aliviado, es capaz de convertirse en el centro de la vida de un ser humano porque contiene los siguientes
elementos:
a)
fsicos (dao tisular, compresin nerviosa, etc.);
b)
emocionales (depresin, insomnio, desfiguracin, enfado, fatiga crnica);
c)
sociales (prdida de la posicin social, problemas econmicos), y
d)
espirituales (sensacin de culpabilidad, reproches e inseguridad ante la muerte).
Fsicos
Espirituales
DOLOR TOTAL
Sociales
Emocionales
El dolor total afecta a la integridad de la persona y puede ser visto como la punta de un iceberg, bajo la cual
estn diversos factores fsicos, emocionales, sociales y espirituales intrnsecamente unidos que contribuyen
cada uno a la experiencia lgica. Su estudio requiere una evaluacin multidimensional que empezar por el
desarrollo de una buena comunicacin que permita al mdico mostrarle al paciente que tiene inters y tiempo
para intentar captar el significado de sus palabras y gestos y as ayudarle mejor en el futuro.
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Dolor Fsico
Debilidad / Comprensin nerviosa/ Descontrol
corporal/ Falta de apetito/ Otras
enfermedades/ Otros sntomas fsicos/ Dao
tisular/ Desfiguracin
Depresin
Rabia
Prdida: Posicin social/ papel

fliar/ prestigio profesional/
ingresos/ Impotencia/ Insomnio/
Fatiga/ Soledad
Problemas diagnsticos/
Retraso y/o fracaso
teraputico/ Tratamientos no
deseados/ Mdicos no
disponibles/ Problemas
burocrticos/ Paramdicos
poco comunicativos/
Relaciones fliares tensas/
Amigos ausentes
DOLOR TOTAL
Ansiedad
Conspiracin de silencio/ Miedo/ Culpa/
Temor al hospital/Intranquilidad
espiritual/ Incertidumbre/ Inquietud
familiar/ Problemas financieros/
Desesperanza/ Problemas espirituales
Es importante conocer el significado del dolor para el paciente y su familia , la forma como ste responde al
dolor y estrs, sus preocupaciones sobre el uso de opioides, ansiolticos o estimulantes, cambios en el
estado de nimo (depresin y ansiedad) y los efectos econmicos del dolor y su tratamiento. Los dolores de
un enfermo que provienen de su prdida de papel como padre y esposo, con la alteracin de su imagen
corporal por la ciruga o radioterapia, con la prxima separacin de su familia por su prxima muerte y con su
dificultad para encontrar un sentido a su vida y sufrimiento, son dolores que no coinciden con los receptores
opioides y que escapan de la esfera de la aguja ms certera del anestesista. Adems de la aplicacin de los
conocimientos y destrezas ms apropiadas requieren el establecimiento de una relacin de confianza
especial entre el paciente y el profesional que le atiende. Si el enfermo desea fuertemente la compaa de
seres queridos, nada de lo que se haga en su cuidado deber separarles de su familia y amigos. La falta de
visitas o el sentirse abandonados por estos, har que se concentren ms intensamente en su dolor. Es
preciso preguntar al enfermo en ocasiones sobre lo que le preocupara si no tuviera dolor para que ste
revele que la verdadera causa es su tristeza por no volver a casa, su familia o problemas financieros o
sociales. Con frecuencia el enfermero o el asistente social son los que ms aportan datos sobre el dolor por
su contacto ms cercano con el paciente ya que pueden estar presentes cuando ste aqueja dolor y apreciar
lo que les alivia o empeora, si es el caminar, comer o la visita de determinadas personas, por ejemplo. El
conocimiento de las interacciones familiares facilita comprender el porqu de algunos problemas como el
abuso de alcohol y otros frmacos, entre ellos los opioides, la rpida aparicin de tolerancia, sus
posibilidades econmicas para seguir el tratamiento y si van a poder usar o no los medios tecnolgicos
disponibles en su domicilio. La persistencia del dolor puede crear un crculo vicioso, porque provoca
ansiedad, que a su vez conduce a la depresin, al insomnio y ste a su vez, exacerba el dolor. Para su mejor
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control es importante ensear al enfermo y a sus familiares a valorar el dolor y la influencia de diversos
factores para su alivio o su paliacin.
Etiologa del dolor total
El sufrimiento emocional, espiritual y social puede deberse a una causa obvia resultado de la prdida de la
imagen personal, dificultades financieras, rupturas familiares no resueltas, bsqueda del significado de la
vida, el temor al ms all, a una relacin muy difcil con algn familiar o sentimientos de culpabilidad o
arrepentimiento por experiencias pasadas. Los pacientes con dolor crnico suelen estar preocupados sobre
su futuro que presienten ser con mayor dolor por lo que ste tiene un significado a veces siniestro, ms an
si aparece uno nuevo o ste se agrava y se asocia a un deterioro fsico. Existen por lo general, un conjunto
de problemas que tienden a permanecer escondidos mucho tiempo y que slo aflorarn cuando el paciente
encuentre la suficiente confianza en el equipo que le cuide o en uno de sus cuidadores, cuando stos hayan
demostrado inters en conocerle y le hayan aliviado algunos de sus sntomas ms molestos.
Ser importante en el tratamiento del dolor comprender el concepto de umbral doloroso que incluir
la percepcin del propio sujeto, su entorno y las caractersticas fisiolgicas, psicolgicas y espirituales.
EL UMBRAL DOLOROSO
LO DISMINUYE
LO AUMENTA
INSOMNIO
MEJORA DEL SUEO
CANSANCIO
SIMPATIA- BUEN HUMOR
ANSIEDAD
ALIVIO DE LOS SINTOMAS
ENOJO
ACOMPAAMIENTO
ABANDONO SOCIAL
DISTRACCION
DEPRESION
AUTONOMIA
INTROVERSION
DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
ABURRIMIENTO
ANALGESIA
MALESTAR
ANTIDEPRESIVOS
TRISTEZA
DESCANSO
CONSPIRACION DE SILENCIO
BUENA COMUNICACIN
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Cmo aliviar el dolor total?

Para conseguir un mejor control del dolor total adems de la aplicacin adecuada de los analgsicos y de
otros frmacos adyuvantes segn la Escala Analgsica de la OMS y el uso complementario de diversas
medidas oncolgicas, anestsicas y neuroquirrgicas, es muy importante intentar satisfacer tambin sus
otras necesidades. Debe siempre preservarse su dignidad como persona y hacer que se sienta integrado
en su mundo hasta cuando sea posible.
Control de los sntomas
La experiencia del dolor puede afectar la percepcin y expresin de otros sntomas y viceversa por lo que
es muy importante valorar y tratar lo mejor posible los mltiples sntomas que tenga el enfermo para
reducir as la sensacin de amenaza que stos representan.
-Identificar los factores emocionales y sociales
El dolor constante es en s mismo desequilibrador y tiende a producir cambios fisiolgicos y mentales
capaces de alterar los comportamientos y relaciones sociales normales. Dirige ms la atencin del paciente
hacia sus funciones corporales y a sus molestias impidindole mantener una relacin con los dems, lo que da
origen a una sensacin de abandono, prdida y resentimiento ante la enfermedad o frustracin por los
fracasos teraputicos.
El dolor puede servir en ocasiones para conseguir la simpata de una familia que no le apoya, la atencin
de una enfermera muy ocupada o para que no se miren ms profundamente otras preocupaciones.
La depresin acompaa a un 25% de los pacientes con cncer e influye significativamente en sus vidas y
en las de sus familias y, bajo ciertas circunstancias, incluso predispone al suicidio.
La ansiedad es extrema aunque no siempre es aparente de inmediato y se manifiesta por: comportamiento
de bsqueda de atencin, temor a quedarse solo, hiperquinesia, percepciones y alucinaciones a menudo
no placenteras, pesadillas e insomnio continuo a pesar del alivio del dolor.
El dolor fsico persistente tiene tambin consecuencias sociales y existenciales siendo sentido ms
intensamente cuando no se ve su posible final. Su descontrol produce sufrimiento en el paciente y
desmoraliza a la familia y a los cuidadores, que sienten que han fracasado en su atencin. En todos los
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casos de dolor severo, la clave del xito est en romper el crculo vicioso de dolor - i n s o m n i o
f a t i g a- d o l o r, siendo a veces necesario empezar el tratamiento con un analgsico y un ansioltico,
con un rpido escalonamiento de la terapia analgsica si es preciso, e intentar reducir la mayora de los
sntomas psicolgicos. La medida del beneficio- riesgo en el abordaje teraputico en este caso se
hace menos importante siendo preciso buscar cuanto antes su mximo alivio porque el dolor le atemoriza
ms y es un factor negativo para su vida y supervivencia.
-Mejorar los problemas de comunicacin
El dolor es capaz de provocar una mayor introversin y deja a las personas ms a solas con sus preguntas
y temores. No hay mayor bien para el enfermo del cuerpo y del espritu que saber escucharle,
escribe F. Ruiz de la Cuesta. Una entrevista sin apuro tiende a crear un clima nuevo de relacin y aunque
no traiga alivio inmediato, facilita la aceptacin del dolor, en particular si participan varios miembros del
equipo. No es tan importante la cantidad de tiempo que se emplee sino la forma como se lo planifica y se
utiliza porque el tiempo no es un asunto de longitud sino de profundidad. El tiempo no se compone de
horas y de minutos, sino de amor y de buena voluntad. Muchos pacientes no han tenido una oportunidad
para relatar su historia y sus sentimientos con detalle a nadie, por lo que se sentirn mejor si encuentran a
alguien que les escuche con comprensin sus temores y les facilite expresar su enfado, hablar sobre su
enfermedad, o se les hace saber lo que piensa su familia sobre ellos.
Se ven a s mismos generalmente como poco atractivos, intiles, temerosos pero cambian su actitud
cuando descubren que siguen siendo tan importantes y queridos como siempre y se les explica que
algunos de sus temores no son reales.
El cncer puede tener efectos muy lesivos sobre la salud psicolgica de los familiares cercanos, por lo que
una buena y honesta comunicacin del paciente con la familia antes de que el mal progrese suele ser de
mutua ayuda para prevenir la sensacin de prdida de dignidad que tiende a experimentar el enfermo
y la desolacin que afecta a la familia. Si por el contrario, tanto el equipo sanitario como la familia evitan
dialogar con l sobre temas potencialmente delicados como su diagnstico y no le hacen partcipe en
su tratamiento, se crea la conspiracin de silencio, que lo deja aislado o abandonado, atrapado en
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sus propios temores y preocupaciones sobre su futuro y el de sus seres queridos con agravacin de su
dolor. Los que sobrellevan la conspiracin de silencio hablan ms elocuentemente con sus actos y
expresiones y es que los secretos en una familia, en general, producen ms problemas que los que
podran resolver.
El trabajo del equipo sanitario en estos casos es ayudarles a romper esa barrera siendo posible apreciar luego
cmo muchos de los afectados experimentan un alivio considerable cuando han podido hablar claramente.
Las familias se unen ms en tiempos de crisis y cuando existe una comunicacin abierta se ayudan entre s,
reduciendo de esta forma el estrs sobre el paciente y sus cuidadores. La barrera en la comunicacin es
especialmente importante en una comunidad o cultura donde el uso de los opioides para aliviar el dolor
est muy asociado con la idea de una prxima muerte que llega a impedir su correcto tratamiento a causa
de que el conocerlo podra revelar la verdad a los enfermos. Es necesario esforzarse tambin en explicar
los tratamientos a los pacientes porque existen muchos problemas en la comprensin de las rdenes
mdicas en especial si estos son demasiado complejos, si se usan varias vas de administracin, y si son
ancianos.
En ciertos tipos de dolor como el incidental relacionado con el movimiento, la falta de informacin clara
dificulta a los enfermos el empleo de analgsicos para prevenir el dolor intenso, por lo que para aliviarlo
tienden a recurrir a sus anteriores estrategias de no moverse, no comer y de no aceptar visitas, con
prdida de su autoestima. Otros aspectos importantes del cuidado total son mantener su autoestima
a travs de facilitarle que participe en su tratamiento con el consentimiento informado, evitando hacerle
demasiado dependiente con respeto hasta el final de sus decisiones. Todos los que cuidan al enfermo
deben ser conscientes de su gran influencia sobre su moral y estado de nimo, en particular si se le
trata como a alguien a quien se quiere y no se teme o evita. La familia que a veces se asla por sus
propios temores y al ver el sufrimiento de uno de sus miembros, necesita comprensin y apoyo
para reubicar al paciente, encontrar sus propias fuentes de fortaleza y enfrentarse a la realidad.
La historia de la enfermedad y los tratamientos pueden estar llenos de dolor, incomprensiones y temores
no compartidos, por lo que es importante darse tiempo para ayudarle a expresar sus sentimientos y
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encontrar posibles soluciones.

-Aliviar el sufrimiento
Muchos pacientes con una enfermedad maligna o una muerte cercana, tienden a pensar ms
profundamente sobre su vida y su significado y sienten la necesidad de poner las cosas ms importantes
en orden o arreglar los asuntos pendientes con sus familiares y seres queridos, porque los problemas
fsicos, psquicos o espirituales no resueltos o tratados pueden causar o exacerbar el sufrimiento.
El componente espiritual es reconocido en la filosofa paliativa como uno de los cuatro factores que
integran el dolor, siendo los otros tres, el fsico, emocional y social, considerndose que el apoyo espiritual
que se les ofrezca en estos momentos tiende a contribuir a la adopcin de una actitud positiva y a
acrecentar su autoestima, tal vez por un aumento de las percepciones de ser valioso, amado y cuidado
por un Ser Superior. La oracin, por ejemplo, es considerada por muchos enfermos creyentes como
el mejor vehculo de apoyo.
En relacin al sufrimiento es esencial en todo tratamiento la exploracin psicolgica del paciente, sus
expectativas ante la vida y entender los valores y motivaciones que le pueden ayudar a seguir luchando.
De esta manera, el enfermo se enfrentar mejor contra su angustia, cumplir mejor los tratamientos e
indicaciones mdicas y los familiares tendrn menos ansiedad y participarn ms activamente en su
recuperacin. Unas metas realistas, combinadas con el inters y el entusiasmo del equipo de atencin,
pueden llevar alivio.
-Aumentar el apoyo social
El apoyo social y espiritual puede reducir el dolor cambiando la forma de pensar del paciente hacia una
vida ms positiva y esperanzada, a la vez que favorece el desarrollo de relaciones interpersonales,
compartir los sentimientos, reducir su ansiedad y aumentar el cumplimiento del tratamiento. En la mayora
de los casos, segn- D.J. Muoz, lo que humilla o le hace sentirse indigno no es la propia enfermedad,
sino la actitud de los que le rodean y le cuidan; con un gesto, con el modo de mirar o de tocar, con nuestra
actitud, reafirmamos al enfermo su identidad, le hacemos afirmarse en su propia dignidad o le
confirmamos que ya no es ms que un objeto desagradable y molesto. Los pacientes con paz interna
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sobre su enfermedad tienen un fuerte apoyo emocional familiar.

Aunque no se le haya dicho la verdad, la presencia cercana de sus seres queridos evita de manera
importante la sensacin de ser a b a n d o n a d o s.
La preservacin de la individualidad, dignidad e inters en la vida, ayuda a evitar que una situacin dolorosa
se vuelva intolerable, siendo de mucho inters ensear a los pacientes y a sus familias diversas tcnicas
para contrarrestar la sensacin de prdida de control sobre la enfermedad (relajacin, distraccin,
imaginacin, uso del masaje, fro y calor, ejercicio fsico y el biofeedback) que pueden optimizar y reforzar
las intervenciones farmacolgicas. De esta forma, los familiares intervendran como co-terapeutas
que podran sugerir y participar en actividades con las que el paciente disfrutaba como una forma de
expresarle su afecto en vida.
Por la complejidad del dolor total su alivio requiere el trabajo metdico de un equipo interdisciplinario.
-Mejorar la educacin sanitaria
El componente fsico del dolor todava es poco comprendido y a veces subtratado en muchos pases
especialmente por las limitaciones administrativas para su prescripcin que impiden que los beneficios
lleguen a todos los que los necesiten. Existe mucho que hacer porque an hoy, alrededor del 50% de los
enfermos con dolor por cncer en los pases desarrollados siguen sin experimentar un alivio
satisfactorio, cifras que se acrecientan entre los del tercer mundo. El 87% de la morfina medicinal utilizada
lo es todava por slo 20 pases desarrollados La persistencia del dolor en ocasiones se debe al propio
paciente que no se queja o lo infravalora por temor a la adiccin, a volverse dependiente de la
medicaciones antilgicas o porque considera que tomar opioides provoca la prdida del autoestima. Otras
importantes barreras son: el conocimiento inadecuado de las posibilidades de alivio, el significado
que se le d al dolor, el nivel de cumplimiento del tratamiento y la falta de recursos econmicos para la
adquisicin de los medicamentos, en particular cuando se encuentra la familia ante la disyuntiva de
comprar alimentos o medicacin. La discontinuidad de cuidado y el que no exista una persona que se
responsabilice del manejo global del dolor del paciente, suele repercutir de forma desastrosa sobre su
control. Es necesario que exista una educacin sobre la muerte que ayude a los pacientes a vivir el resto
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de sus das ms plenamente, que no se limite slo a lo que acontece en la ltima etapa sino que incluya el
ensearles a vivir ms creativa y humanamente, abarcando la totalidad de la persona, con empleo de la
terapia musical, biblioterapia y terapia artstica, adems de la terapia ocupacional. Para conseguir una
muerte con dignidad existen dos requisitos: conseguir el mayor alivio del dolor total y de los otros
sntomas molestos que no puede basarse slo en los mtodos mdicos sino en una asistencia continuada
de carcter afable y desarrollada en un medio adecuado, que contribuya a escuchar y que controle o
reduzca todos los fenmenos de aislamiento en los que van a encontrarse en este tipo de enfermos.
Todava hoy, aunque el dolor sea el sntoma ms comn por el que el paciente busca al mdico, la
educacin sanitaria sigue orientada a la prevencin y curacin del cncer y ofrece un escaso entrenamiento
formal en la paliacin. A esto se aade el que existan actitudes inadecuadas en algunos mdicos o una
escasa motivacin para cambiar o acomodarse a las innovaciones con el resultado de que muchos
pacientes sufren innecesariamente. No existe y no debe haber ninguna razn para privar a los enfermos
que necesiten opioides de estos frmacos. En cuanto a los profesionales, sigue siendo necesario:
a) formacin sobre el uso de las guas de la analgesia dictadas por la OMS;
b) ayuda para erradicar muchos mitos y malos conceptos que tienen sobre el dolor y los opioides
c) mejorar su capacidad de comunicacin con los enfermos y familia
d) procurar cambiar sus actitudes de tratamientos con rotaciones por servicios especializados o el contacto
con otros profesionales que los utilicen, porque corregir las actitudes negativas es tan importante como
conocer bien las pautas ms eficaces de la farmacologa.
Tratamiento farmacolgico del dolor
El mtodo de la OMS puede resumirse en cinco fases
por la boca
por el reloj
por la escalera
para el individuo
atencin a los detalles
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Por la boca: debe tratar de mantenerse mientras sea posible la va oral que es la que otorga mayor
independencia y autonoma.
Por el reloj: se deben recetar a intervalos regulares y no segn dolor. La dosis siguiente del analgsico debe
administrarse antes de que aparezca nuevamente el dolor. Se pueden utilizar dosis de rescate para dolores
intercurrentes o incidentales.
Por la escalera: propone el uso secuencial de drogas segn la intensidad del dolor.
En donde el escaln 1 se define como aqul dolor de intensidad de 1 a 3 en 10, el escaln 2 el de
intensidad de 4 a 7 en 10 y el escaln 3 aqul de intensidad mayor a 8/10.
Para el individuo: no hay dosis estndar de opioides, la dosis adecuada es aquella que calma el dolor
Opioide potente
+ AINE +
adyuvante
Opioide dbil +
AINE +
adyuvante
Escaln3
Aine +
Adyuvante
Escaln2
Escaln1
Opioides
Se llaman opioides todas aquellas substancias que son antagonizadas especficamente por la naloxona.
Receptor opioide: Se conocen varios tipos de receptores opioides aunque los involucrados en el dolor son
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principalmente los recetores: mu (de morfina), kappa (de ketazocina), delta (de deferente).
Estos receptores difieren entre s por su ubicacin y por su afinidad con diversos ligandos opioides. Los
tres grupos se encuentran en forma abundante en el SNC y en la periferia.
Distribucin: Mu: ncleo estriado, neocortex talmico, hipocampo, amgdala, asta posterior de la mdula,
sustancia gris periacueductal, ncleos del rafe. Presente en centros y vas respiratorias, centros
cardiovasculares, tracto intestinal, aprendizaje y memoria, apetito, actividad motriz, termoregulacin,
secreciones hormonales.
Delta: distribucin ms restringida, sobre todo en bulbo olfativo, neocortex, mdula espinal, estriado.
Acta sobre analgesia, integracin motriz, motilidad intestinal, olfato y respiracin.
Kappa: sitio ms relevante asta posterior de la mdula. Estara implicado en el efecto de disforia que en
algunos individuos producen los opioides.
Analgsicos opioides: los opioides pueden ser clasificados de acuerdo a su afinidad al receptor y a su
actividad intrnseca de la siguiente manera:
Agonistas (actividad casi exclusiva a travs del receptor mu): codena, fentanilo, meperidina, morfina,
metadona, oxicodona, propoxifeno.
Agonistas parciales: buprenorfina, nalbufina.
Antagonistas: naloxona, naltreoxona.
MORFINA : uno de los veinte alcaloides del opio, obtenido de la amapola.
-Efectos de la morfina sobre el SNC
Analgesia: es el efecto de mayor relevancia y aplicacin clnica. Los dems efectos deben ser considerados
como efectos adversos. Esta accin analgsica central de la morfina se logra a su efecto agonista sobre los
receptores mu, kappa y delta ubicados en distintos segmentos en la va del dolor.
Sedacin: a travs de los receptores kappa. Es un efecto complejo y que suele acompaarse de una
sensacin de bienestar que es la que en administraciones de largo plazo puede producir en ciertas
estructuras psquicas primero dependencia psquica y luego fsica.
Depresin respiratoria: el efecto secundario que ms ha limitado el uso de la morfina, disminuyendo la
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frecuencia y en menor grado la amplitud.

-Vas de administracin
La morfina puede administrarse por cualquier va (ev, sc, oral, rectal, intratecal) con buena absorcin.
Por su fcil administracin es de eleccin la va oral tanto para dolores agudos como crnicos, recordando
que sufre un alto grado de metabolizacin de primer paso heptico, de gran variabilidad interindividual.
Metabolizacin: es heptica produciendo sobre todo dos metabolitos, los glucurnidos 3 y 6. Ambos son
activos aunque sobre todo el glucurnido 6, eliminados por el rin y en situaciones de insuficiencia renal
puede acumularse y producir efectos secundarios como convulsiones, disforia, excitacin, mioclonas, etc.
Puede producir constipacin, por esa razn en general se les indica laxante junto con la medicacin
analgsica.
CODEINA: derivado semisinttico de la morfina. Muy buen analgsico de accin intermedia. Es bien
Absorbida por va oral, tiene un efecto analgsico de 4 a 6 hs., y en su metabolizacin produce morfina por
desmetilacin.
TRAMADOL: analgsico sinttico derivado del difenilheptano.
METADONA: es un opioide potente sinttico, para muchos la principal alternativa a la morfina en el
tratamiento del dolor por cncer. Puede administrarse en insuficiencia renal.
AINES: son un conjunto numeroso y heterogneo de frmacos que comparten propiedades farmacolgicas
que los unen como grupo. Los Aines inhiben la actividad de las ciclooxigenasas (COX), responsable de su
actividad antiinflamatoria. Tienen efecto antiinflamatorio: al disminuir la sntesis de PG, aumentada
durante la aparicin de un proceso inflamatorio, disminuyen dicha inflamacin y en consecuencia el dolor.
Accin analgsica: son eficaces en dolores leves a moderados de distintos orgenes. Se sabe que parte del
efecto analgsico es por accin directa sobre el SNC aunque todava no se descubri el mecanismo
especfico. Su accin analgsica se potencia con lautilizacin de opioides, propiedad utilizada para tratar
dolores severos, por ejemplo en el postoperatorio o en pacientes con cncer.
La importancia del conocimiento de las medicaciones para el dolor por parte de los psiclogos se relaciona con
las diferentes intervenciones en funcin de poder guiar, informar y ayudar al paciente y la familia para
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que puedan aceptar los cambios, trabajando las resistencias y la aceptacin de las indicaciones.
Mitos de la morfina y de los opioides en general
Todava hoy da muchos de los enfermos oncolgicos y de otras enfermedades que cursan con dolor de
distinta intensidad, reciben un tratamiento analgsico inadecuado, bien porque las dosis son insuficientes o
bien porque los analgsicos no son los indicados.
Esto es debido a que tanto los mdicos como la poblacin general tienen una serie de prejuicios cerca de
los analgsicos opioides que denominamos mitos de los opioides.
-Temor a la adiccin: la adiccin es un fenmeno excepcional si el opiceo se utiliza de forma correcta en
el tratamiento del dolor crnico. Por adiccin entendemos a la dependencia psquica, con alteracin de la
conducta que se caracteriza por la necesidad compulsiva de consumir una droga, que no se da en los pacientes
con dolor crnico, si se realiza una dosificacin adecuada que evite la angustia de anticipacin.
La dependencia fsica se pone de manifiesto por la aparicin de un sndrome de abstinencia tras la
supresin brusca del tratamiento. Se evita utilizando pautas progresivas de reduccin de dosis de la droga.
El Comit de Expertos en Drogodependencias de la Organizacin Mundial de la Salud, define la
drogodependencia como "un estado psquico y a veces tambin fsico, que resulta de la interaccin de un
organismo vivo y un frmaco, caracterizado por reacciones del comportamiento, que incluyen siempre una
compulsin a ingerir el frmaco de manera continua y peridica para experimentar el efecto psquico y/o
evitar el sufrimiento causado por su ausencia". Con arreglo a esta definicin, dicho Comit garantiza
que el consumo de morfina en enfermos de cncer no supone un problema de drogadiccin.
En el caso de los enfermos terminales deberamos reflexionar sobre el peligro de que se haga drogadicto
un enfermo con expectativa vital tan limitada.
-Miedo al suicidio utilizando el opioide prescripto
Un adecuado control del dolor se traducir en un menor porcentaje de pacientes que sufren y por tanto
que presenten ideas suicidas. Este hecho se ha constatado en enfermos de SIDA con dolor. En el caso de
los enfermos oncolgicos, el porcentaje de suicidios es similar al de la poblacin general, sin que se hayan
notificado casos de utilizacin de la morfina para suicidarse.
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-Miedo a la tolerancia
La tolerancia se desarrolla rpidamente y al final ya no ser efectiva" ste es uno de los mitos ms
extendidos sobre los opioides. Est basado en la necesidad de aumentar la dosis, con el tiempo, para lograr
un mismo efecto analgsico.
Por este motivo hay mucha gente, mdicos incluidos, que piensan que los pacientes con expectativa de
vida larga corren el riesgo de quedarse sin alternativa analgsica eficaz en pocos meses.
La primera consideracin es que no sabemos el tiempo que le queda de vida a cada enfermo pero, en
cualquier caso, no existen motivos para postergar el uso de la morfina. Este tratamiento se deber iniciar
sin demora cuando los analgsicos del segundo escaln dejen de ser efectivos. Adems, es importante
constatar que la morfina no tiene el denominado "efecto techo" (dosis mxima a partir de la cual el
medicamento ya no es efectivo), pudindose aumentar la dosis indefinidamente.
La existencia de necesidades psicolgicas no detectadas o no solucionadas (angustia, aislamiento, miedo)
pueden hacer el dolor muy difcil de controlar, incluso con dosis muy altas de morfina. La causa ms
frecuente es el crecimiento progresivo del tumor.
Provoca un aumento del dolor que requiere un aumento de las dosis de los analgsicos.
- "Si a un paciente le han prescrito opioides, quiere decir que se est muriendo": Con demasiada
frecuencia, al enfermo slo se le concede el beneficio de un analgsico potente cuando se est muriendo,
mientras que se le priva de una analgesia eficaz en las fases iniciales del dolor. Los familiares y el propio
enfermo piensan que el iniciar un tratamiento con opiceos es signo de enfermedad en estadio terminal.
-La morfina provoca euforia o somnolencia: esta creencia deriva de las obras literarias de escritores
famosos que consuman opio o sus derivados y comentaban sus efectos placenteros y euforizantes en
sus obras. Estos testimonios han conducido a una falsa creencia acerca de los efectos de los opioides.
Es frecuente confundir la euforia con la sensacin de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado
de su dolor.
-Los opioides provocan depresin respiratoria
La depresin respiratoria es el efecto colateral potencialmente ms grave del uso de los opioides. La
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tolerancia frente a la depresin respiratoria se desarrolla rpidamente por lo que es excepcional que se
presente en los tratamientos crnicos. La presencia de esta complicacin suele ocurrir como consecuencia
de la administracin de dosis altas de opioides en pacientes a los que no se les haban aplicado previamente.
Es tranquilizador saber que disponemos de un antagonista puro, la naloxona, pese a que su utilizacin en
la clnica del dolor es excepcional por la buena tolerabilidad de la morfina administrada adecuadamente.
Dificultades ms frecuentes con el uso de opioides:
Constipacin: Se produce por disminucin del peristaltismo y aumento del tono de la musculatura lisa.
Se debe ajustar la dieta y agregar siempre laxantes (Ej. docusato de sodio, bisacodio, picosulfato de sodio).
Nuseas y vmitos: Aparece en el 35 a 50% de los pacientes que inician tratamiento con este tipo de drogas.
Sedacin: Efecto con tolerancia que desaparece habitualmente a los 3 das. Generalmente producida por la
asociacin con otros psicotrpicos.
Delirio y cuadros de deterioro cognitivo (neurotoxicidad): La mayora de los opioides o sus metabolitos
pueden provocar efectos adversos que se corresponden con un estado de hiperexcitabilidad del sistema
nervioso.Este cuadro abarca alteraciones cognitivas, confusin y delirio, alucinaciones, mioclonas,
convulsiones e hiperalgesia. Probablemente el empleo precoz de opioides y el uso de dosis crecientes a lo
largo de la enfermedad sean los determinantes de estos sntomas neurotxicos.
Tcnicas invasivas en el alivio del dolor
El dolor en los pacientes con cncer puede ser producido por efectos directos del tumor (por Ej. invasin
sea o compresin nerviosa), por complicaciones del tratamiento (por Ej. fibrosis actnica, neuropata
inducida por quimioterapia) o no estar relacionado a la enfermedad o su tratamiento.
Generalmente con el uso adecuado de las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas se logra controlar
el dolor en un 95 a 98% de los casos. Para ese 2 a 5% de pacientes que no logran controlar el dolor,
tcnicas invasivas especiales pueden ofrecer una alternativa.
stas son:
Analgesia intraespinal: la administracin de drogas intraespinales es una alternativa importante cuando los
opioides sistmicos fallan en producir analgesia sin efectos secundarios intolerables por debajo del nivel
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de T1.Se pueden usar catteres epidurales temporarios o permanentes para administrar opioides,
anestsicos locales y eventualmente clonidina. Para la colocacin del catter es indispensable la
ayuda de un especialista entrenado. Las drogas pueden ser administradas tanto por va
intratecal (dosis 10 veces menores que epdurales, con menor tasa de aparicin de efectos
secundarios sistmicos) como por va epidural (tiene la ventaja que se puede restringir a menor
cantidad de dermatomas).
Procedimientos antiestsicos: estos procedimientos tienen un rol cada vez mayor en el manejo del dolor
por cncer.
-Bloqueo de nervios somticos: cuando el dolor somtico o neuroptico se localiza en un nervio, plexo o
dermatoma, se puede realizar un bloqueo anestsico.
Los ejemplos ms comunes son herpes zoster y dolor postoperatorio. La mejora del dolor es muchas veces
inmediata con el problema que los anestsicos de mayor duracin de accin no superan las 24 hs. En
algunas ocasiones los anestesilogos insertan un catter para administrar continuamente el anestsico a
determinado nervio o plexo (Ej. plexo braquial).
-Bloqueos neurolticos: se realizan luego de obtener un resultado positivo en un bloqueo anestsico,
ya que la realizacin de stos interrumpe la funcin motora, sensorial y autonmica del nervio en cuestin.
Estos bloqueos no son permanentes ya que la regeneracin neuronal limita sus efectos a algunas semanas
o meses.
Para inducir la lisis neuronal se utiliza: fenol o etanol, radiofrecuencia o crioanalgesia.
-Bloqueos nerviosos simpticos: los bloqueos neurolticos se usan con frecuencia para tratar dolor mantenido
por el simptico (distrofia simptico refleja), isqumico dolor visceral. Este ltimo es especialmente
plausible de ser tratado con bloqueo del plexo simptico o de los nervios esplcnicos. Las inyecciones
neurolticas pueden proveer meses de control del dolor.
-Bloqueo del plexo celaco: para dolor producido por tumores que involucran las vsceras abdominales altas
(pncreas, hgado, diafragma, estmago, bazo, riones, intestino delgado, aorta abdominal, mesenterio).
Se encuentra anterior a la aorta desde T5 a T12. Este tipo de bloqueo puede mantener una mejor calidad
de vida que otros tratamientos ya que produce analgesia constante y prolongada disminuyendo los efectos
secundarios por no usar drogas sistmicas.
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-Bloqueo del plexo hipogstrico superior: para el dolor de vsceras plvicas (recto, colon sigmoide, tero,
vejiga y urteres). Este plexo se encuentraen el retroperitoneo, en la cara anterior de L5 a la parte superior
del hueso sacro.
-Otros bloqueos simpticos: son posibles en cualquier lugar de la cadena simptica: ganglio estrellado
en regin cervical, ganglios torxicos y lumbares. Raramente se utilizan para dolor por cncer pero pueden
ser tiles en dolor de miembro fantasma, dolor postmastectoma, dolor post toracotoma, dolor agudo
por herpes zoster.
-Inyeccin miofascial: para dolores por espasmos musculares que pueden acompaar y agravar otros estados
dolorosos, se solucionan fcilmente con la inyeccin de anestsicos locales. Este procedimiento puede ser
realizado por cualquier mdico y se basa en la inyeccin local sobre un punto gatillo previamente encontrado.
Este procedimiento puede ser efectivo por das a semanas.
Otros procedimientos anestsicos: infiltracin de neuroma, infiltracin intralesional, estimulacin de la
mdula espinal, neurolisis epidural e intratecal.
Procedimientos neuroquirrgicos: varios tratamientos neuroquirrgicos se conocen para interrumpir las
vas de dolor o estimular los sistemas modulatorios. Muchos de ellos han sido reemplazados por
tratamientos con altas dosis de opioides. Los procedimientos ms comunes son:
Cordotoma: una lesin del cuadrante anterolateral de la mdula espinal bloquea el tracto espinotalmico,
que lleva la seal dolorosa de la parte contralateral del cuerpo al tlamo. La tcnica es percutnea y la
respuesta inicial muy alta (hasta 98%), pero hay recurrencia del dolor meses a aos ms tarde.
La indicacin ms importante sera plexopata lumbosacra secundaria a invasin tumoral.
Rizotoma dorsal: la interrupcin de las races posteriores bloquea toda sensacin regional, incluyendo al dolor.
Otros procedimientos neuroquirrgicos: rizotoma craneal, mielotoma comisural, hipofisectoma,
neuroestimulacin, inyeccin intraventricular de opioides.
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Facultad de Humanidades
Licenciatura en Psicologa
Habilitacin
Profesional 1 B Psicologa de
la salud
Tratamiento del dolor

Autora:
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Lunes a viernes de 9 a 21 h.
Torre Universitaria, Zabala 1837, primer nivel inferior.
C1426DQG - CABA
Telfono: 4788-5400, internos 5002 y 2122.
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-Kaplan HI y Sadock BJ (2000). Trastornos somatomorfos. En: Sinopsis de psiquiatra. Madrid:

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