Universidad Catlica de Trujillo

Ao de la consolidacin del Mar de Grau

INTEGRANTES:

BAEZ ARELLANO DIANA

CASTILLO CANGA YOMIRA
MALQUI VILCHERREZ GUADALUPE
MORALES PARDO LESLY

DR.HUGO SANCHEZ

TRASTORNOS PSICTICOS Y AFECTIVOS EN NIOS Y ADOLESCENTES

DOCENTE:

TEMA:

AO:

2016

Escuela de Psicologa

Psicopatologa II

Universidad Catlica de Trujillo

INTRODUCCIN
Las psicopatologas en la niez y en la adolescencia, representan estancamientos para la evolucin
normal de estos, pudiendo perjudicar reas internas y externas que tienen como finalidad poner en
ejecucin un desarrollo eficiente. Es imposible dejar de mencionar aquellos factores que son causales de
estas patolgicas, dentro de ellas tenemos las sedes biolgicas, genticas, neurolgicas y ambientales.
Los nios y adolescentes que padecen de alguna psicopatologa estan en una lucha constante para
poder sobrellevarlas recibiendo tratamiento farmacolgicos y teraputicos que de alguna manera ayudan
a una mejora. Se considera que es poco comn enterarnos casos de nios o adolescentes que
padecen trastornos psicticos y afectivos, sin embargo logran tener una incidencia dentro de las
psicopatologas pues estudios complejos lo han demostrado. Probablemente la psicopatologa en nios y
adolescentes sea una de los problemas ms graves dentro del desarrollo estructural a nivel acadmico y
social. A continuacin hablaremos de los trastornos psicticos

dentro del cual se encuentra la

esquizofrenia, cuando esta empieza antes de los 1718 aos, la denominamos esquizofrenia de
comienzo prematuro o esquizofrenia juvenil. Cuando el inicio tiene lugar antes de los 13 aos, la
calificamos de comienzo muy precoz. Mientras que por otro lado los trastornos afectivos constituyen uno
de los problemas ms significativos en el estado de nimo de nios y adolescentes, existen diferentes
trastorno del afecto entre ellos tenemos la depresin mayor, distimia y bipolaridad

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I.

TRANSTORNOS PSICTICOS

I.1. Psicosis
La psicosis es un trmino genrico utilizado en psiquiatra y psicologa para referirse a un estado
mental descrito como una escisin o prdida de contacto con la realidad. Las personas que
experimentan psicosis pueden presentar alucinaciones o delirios y pueden exhibir cambios en su
personalidad y pensamiento desorganizado. Estos sntomas pueden ser acompaados por un
comportamiento inusual o extrao, as como por dificultad para interactuar socialmente e incapacidad
para llevar a cabo actividades de la vida diaria.
I.2. Prevalencia e incidencia
Los datos epidemiolgicos de los trastornos psicticos en nios y adolescentes son muy limitados. El
Instituto Nacional para la Excelencia Clnica del Reino Unido (NICE, del ingls National Institute for
Health and Care Excellence) estima que la prevalencia de los trastornos psicticos en nios y
adolescentes de edades comprendidas entre 5 y 18 aos es del 0,4%. La esquizofrenia representa el
24,5% de todas las admisiones psiquitricas en los jvenes de 10 a 18 aos, con un aumento
exponencial durante los aos de la adolescencia. La prevalencia general sera del 1%, en la edad de
14-55 aos y 2/3 de ellos necesitaran hospitalizacin alguna vez.
La esquizofrenia es una enfermedad con una importante vulnerabilidad gentica (Gottesman, 1991),
y los familiares de los pacientes esquizofrnicos tienen una probabilidad ms elevada que la
poblacin general de presentarla. Se ha descrito en estudios epidemiolgicos que entre un 12-15%
de los hijos de un progenitor esquizofrnico tienen la enfermedad, elevndose a alrededor del 45%
cuando los dos padres son esquizofrnicos (Gottesman, 1991). En relacin a los hermanos de los
pacientes, la probabilidad de presentar esquizofrenia es del 10%, llegando hasta el 46% en el caso
de los gemelos monozigticos. La poblacin de hijos y hermanos de pacientes esquizofrnicos se
considera, pues, como una poblacin de alto riesgo gentico de presentar la enfermedad. No
obstante, no es habitual que este trastorno aparezca en la infancia. El mayor aumento de la
incidencia aparece a partir de los 15 aos de edad.
1.3. Esquizofrenia:
La esquizofrenia es una enfermedad compleja, caracterizada por la presencia de sntomas positivos
(alucinaciones, delirios, desorganizacin conductual, etc.) y negativos (apata, abulia,
empobrecimiento afectivo, etc.) en diferente grado a lo largo del curso de la enfermedad, y que puede
llevar al deterioro. El diagnstico de la enfermedad en la actualidad sigue unos criterios
consensuados por expertos, que se agrupan en dos grandes clasificaciones, el Diagnostic and

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Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE),
que en estos momentos corresponden a las versiones DSM-IV-TR y CIE-10.
Se consideran como EOS los trastornos esquizofrnicos de aparicin temprana, es decir, antes los
18 aos. Los trastornos esquizofrnicos que aparecen antes de los 13 aos son los VEOS, es decir,
de aparicin muy temprana.
1.3.1.

Etiologa

La etiologa de la esquizofrenia aun es incierta. Sin embargo, se ha observado influencia de factores

genticos, neurobiolgicos y ambientales. Y, como

factores de riesgo, se han mencionado

complicaciones obsttricas las que pueden suceder durante el embarazo (preclampsia, diabetes,
hemorragia, desnutricin por hambruna, uso de drogas y exposicin de la madre a enfermedades
virales como la influenza y herpes); en el parto (sufrimiento fetal con asfixia, cesrea no programada);
y alteraciones en el desarrollo fetal (bajo peso, malformaciones congnitas y permetro ceflico
reducido). Tambin se han considerado actores ambientales como la expresin emocional dentro del
contexto familiar, situaciones traumticas; y consumo de sustancias, en especial canabis (Vzquez y
Cataln, 2007).
Se consideran como EOS los trastornos esquizofrnicos de aparicin temprana, es decir,
antes de los 18 aos. Los trastornos esquizofrnicos que aparecen antes de los 13 aos son
los VEOS, es decir, de aparicin muy temprana.
1.3.2.

Fases del trastorno esquizofrnico

Fase Prodrmica: Al igual que en los adultos, en nios y adolescentes se ha percibido una
fase prodrmica en el desarrollo de la esquizofrenia (Hollis, 2008). Consiste en un deterioro
insidioso previo (generalmente 1 ao) a la aparicin de los sntomas psicticos activos el
que se observa principalmente en disminucin del rendimiento escolar, ideas extraas,
intereses excntricos, cambios en los afectos, experiencias perceptuales bizarras, falta de
motivacin, suspicacia, irritabilidad, alteraciones del sueo, nimo depresivo y aislamiento.
En los sujetos tambin aparece una disminucin del rendimiento acadmico previo a la
aparicin de la psicosis esquizofrnica con problemas en la lectura, escritura y matemticas.
Con respecto al rea afectiva se observan alteraciones anmicas pudiendo presentar
alteraciones sbitas de humor expresadas por risas y llantos sin motivos, as como
aplanamiento afectivo, y mayor facilidad a experimentar ansiedad ante situaciones de
presin. Las ideas suicidas son frecuentes en adolescentes pero raras antes de los 10 aos
de edad, tal vez por el propio desarrollo cognitivo que no le permite la planificacin y
discernimiento de los propios actos.
Se ha descrito un ajuste social significativamente peor que el de la poblacin general con
aislamiento, ansiedad en contextos sociales, hipersensibilidad a la crtica, comportamientos

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inadecuados y preferencia por juegos en solitario. Las dificultades comunicacionales ms
frecuentemente observadas se relacionan con la pragmtica como establecer tpicos de
discusin, secuenciar eventos y respetar turnos en una conversacin. Hfner (2003)
encontr alteraciones en el desarrollo social previo y durante la manifestacin de la
enfermedad, donde los sujetos mostraban dificultad para cumplir con los diversos roles
sociales. Estableci seis factores de riesgo con respecto al desempeo social: trmino de la
educacin escolar, estudiar algn oficio, adquirir un primer empleo, tener una residencia
propia, ingresos propios y pareja estable.
En cuanto al funcionamiento cognitivo los pacientes muestran disminucin especialmente en
la memoria viso espacial, fluidez verbal y atencin.
Fase aguda: Esta es la fase en la que los pacientes a menudo aparecen y est dominada
por sntomas psicticos positivos (es decir, alucinaciones, ideas delirantes, desorden de
pensamiento formal, comportamiento psictico extrao) y deterioro funcional. Generalmente,
dura entre 1 a 6 meses, o ms, dependiendo en parte de la respuesta al tratamiento.
Fase de recuperacin: Esta sigue a la fase aguda, cuando la psicosis comienza a remitir.
Esta fase a menudo tiene algunos sntomas psicticos negativos y puede tambin estar
asociada a la confusin, desorganizacin y/o disforia. Puede persistir sintomatologa
positiva, as como sntomas negativos.
Fase residual: Durante esta fase, los sntomas psicticos positivos son mnimos. Sin
embargo, los pacientes tienen sntomas negativos, es decir, renuncia social, apata, falta de
motivacin, aplanamiento afectivo, anhedonia.
Deterioro crnico. Algunos pacientes permanecen crnicamente sintomticos aunque
hayan tenido un tratamiento adecuado. Estos pacientes son generalmente los ms
deteriorados.
La duracin del episodio psictico agudo es aparentemente ms larga en VEOS que en
EOS. En general, el curso es variable pero su evolucin parece peor si el trastorno se ha
iniciado en la niez.
Manifestacin clnica propiamente tal de la esquizofrenia de inicio precoz.
Se ha observado un inicio ms insidioso con predominio de sntomas negativos dentro de
los cuales se reconoce el aplanamiento afectivo, desmotivacin, anhedonia y retraimiento
social. Sin embargo tambin pueden presentar alteraciones anmicas y sntomas positivos
como alteraciones del pensamiento,

alucinaciones y delirios.

Se ha descrito una

correlacin entre los sntomas negativos con un menor nivel intelectual y edades tempranas;
mientras que los sntomas positivos se asocian a un mejor nivel intelectual y edades ms
avanzadas. Como explicacin a esto, se menciona que un mayor desarrollo de las
capacidades lingsticas es requerido para la manifestacin o reconocimiento de los
sntomas positivos. Los desrdenes psicticos del pensamiento como la alucinacin, delirios
y alteraciones del curso formal del pensamiento han sido descritos con las variables
evolutivas en la esquizofrenia de inicio temprano. En su descripcin diversos autores hacen
mencin al desarrollo evolutivo de la esquizofrenia en infantes, aludiendo a que la

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concepcin de la realidad en el nio cambia en el curso del desarrollo normal y logra la
similitud con el adulto en la adolescencia.
-

El fenmeno alucinatorio es definido por Slade y Bentall como una experiencia tipo
perceptiva que ocurre en ausencia de un estmulo apropiado pero que tiene la fuerza de
una percepcin real y que escapa al control voluntario. Es difcil establecer la presencia
de alucinaciones en nios especialmente en etapa preverbales y su aparicin antes de
los 7 aos es poco frecuente. El tipo de alucinacin reportada con mayor frecuencia en
la esquizofrenia de inicio temprano son las auditivas, sin embargo, deben ser
diferenciadas de fenmenos como amigos imaginarios y sueos. Por otra parte, las
alucinaciones no son un sntoma patognomnico de esquizofrenia pudiendo aparecer
en nios pequeos particularmente en relacin a ansiedad o estrs. En nios en etapa
preescolar lo que predomina es una hipersensibilidad acstica, stos pocas veces se
quejan acerca de sus alucinaciones No obstante, las alucinaciones durante la etapa
escolar tienden a ser ms persistentes y se asocian ms con psicopatologa grave. Las
alucinaciones auditivas en nios esquizofrnicos mayores de 8 aos aparecen en el
80% de los casos y pueden ser similares a las presentadas en el adulto con mandatos,
conversaciones y voces que comentan acerca del nio. Sin embargo, son menos
complejas y generalmente el contenido implica animales, juguetes, monstruos en vez
de temas sexuales o paranoideos. Las alucinaciones visuales, tctiles, olfatorias y
somticas son menos frecuentes pero tambin han sido reportadas. Cabe sealar, que
cuando al nio esquizofrnico se le pregunta sobre sus alucinaciones es capaz de
describir sus contenidos y respuestas afectivas asociadas (King, 1994).

Los delirios son falsas creencias (a veces bizarras) firmemente sostenidas por el
sujeto a pesar de evidencia que las refutan y que no son compartidas por otros
miembros de la cultura. Los nios pequeos tienden a establecer una diferenciacin
menos clara entre fantasa y realidad, lo que junto a su incapacidad para utilizar el
razonamiento lgico, hace difcil demostrar la presencia de delirios en menores de 5
aos. A pesar de esto, los nios sin patologa hacen un adecuado enjuiciamiento de la
cualidad imaginaria de sus fantasas independiente de la edad. La complejidad,
sistematizacin y frecuencia de los delirios va aumentando con la edad observndose
en nios temticas mayormente asociadas a figuras fantasiosas, miedos irracionales,
animales o miembros de la familia; y en los adolescentes, representan disturbios en la
identidad, contenidos referentes a la salud, persecutorios o de grandiosidad.

Los trastornos formales del pensamiento en la esquizofrenia de inicio temprano son

frecuentes. Estas son entendidas como la evaluacin clnica de la manera en que el
paciente presenta sus pensamientos al receptor considerando la organizacin, control y

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procesamiento de los pensamientos. Pueden darse en la forma de pensamiento ilgico,
prdida de asociaciones, incoherencia, pobreza de contenidos, discurso disgregado,
circunstancialidad, tangencialidad, discurso sobreelaborado, neologismos y ecolalia,
entre otros. Para la medicin de estos signos en nios se debe tener en cuenta la
maduracin de las habilidades cognitivas, lingsticas y pragmticas. Si bien resulta
difcil distinguir entre estos signos y la inmadurez del lenguaje en nios pequeos,
posterior a los 7 aos es un factor de importancia dado que en el proceso de desarrollo
la prdida de asociaciones no es comn observarla a partir de esta edad, as como el
pensamiento ilgico decrece significativamente en el mismo perodo. Se expresan
especialmente en el lenguaje como por ejemplo, en la prdida de asociaciones el sujeto
pierde el hilo de la conversacin y salta de un tema a otro; la tangencialidad se
manifiesta en que las respuestas pueden tener poca o ninguna relacin con la pregunta;
y, en ocasiones, el lenguaje est gravemente desorganizado tornndose casi
incomprensible (ensalada de palabras) (Silva, 2000).
-

Los sntomas negativos predominan en la esquizofrenia que se manifiesta en la

temprana infancia y en la adolescencia tarda. El aplanamiento afectivo es frecuente y
se manifiesta como inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial, pobre
contacto visual y reduccin del lenguaje corporal aunque en algunos casos el afecto
puede tener un tono pueril. Puede observarse tambin incongruencia afectiva, abulia
(incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin), anhedonia y
disminucin en la atencin. Asarnow y Karatekin (2001) clasifican las alteraciones en el
funcionamiento de acuerdo a 4 etapas del desarrollo. Estos autores sealan que hasta
los 30 meses predomina el retraso en los hitos del desarrollo, pobreza en la
coordinacin e importante dficit en el desarrollo del lenguaje, entre los 30 meses y 6
aos aparece la impulsividad, hiperactividad, dificultad en la concentracin, labilidad
emocional, aislamiento, reacciones de clera inexplicables y exceso de fantasa; entre
los 6 y los 9 aos, alteraciones del pensamiento y afectos inapropiados; y, finalmente,
desde los 10 presencia de alucinaciones y delirios. Asimismo, Watkins report que tanto
las alteraciones motoras como sociales estn presentes desde la infancia, mientras que
los delirios y alucinaciones no aparecen antes de los 8- 9 aos. Se plantea que la
elaboracin, complejidad y sistematizacin de los delirios en nios esquizofrnicos
depende de la edad y de habilidad tanto verbal como cognitiva. No se debe olvidar el
hecho que los nios como organismo en evolucin, presenta funciones intelectuales y
afectivas todava inmaduras, de modo que la patologa adopta caractersticas propias
segn la edad que se considere.

1.3.3.

Sub tipos de la esquizofrenia

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Esquizofrenia paranoide: Consiste en la presencia de claras ideas delirantes o
alucinaciones auditivas. Fundamentalmente las ideas delirantes son de persecucin, de
grandeza o ambas, pero tambin pueden presentarse ideas delirantes con otra temtica
(celos, religiosidad, etc.). Tambin es habitual que las alucinaciones estn relacionadas
con la temtica delirante.
Esquizofrenia Catatnica: La caracterstica principal del tipo catatnico de
esquizofrenia es una marcada alteracin psicomotora que se puede incluir inmovilidad,
actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del
movimiento voluntaria, ecolalia.
Esquizofrenia desorganizada: Caracterizado por un lenguaje, comportamiento
desorganizado y la afectividad aplanada o inapropiada.
Esquizofrenia residual: es un estado crnico en el curso de la enfermedad, siendo los
estadios finales de la misma y caracterizado por la presencia de sntomas negativos y
de deterioro persistente.
1.3.4.

Criterios diagnsticos segn EL DSM- IV- TR Y EL CIE 10: Los criterios para diagnosticar
esquizofrenia son los mismos en nios y adolescentes que en adultos, aunque en los nios
ms pequeos no se pueden dar todos los sntomas psicopatolgicos por la inmadurez
cognitiva que presentan.
SEGN EL DSM - IV- TR
A. Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presentes
durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si se trata con xito).
(1) Ideas delirantes
(2) Alucinaciones
(3) Lenguaje desorganizado
(4) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
(5) Sntomas negativos
B. Disfuncin social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de actividad estn claramente por debajo del nivel
previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en
llegar al nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este
perodo de 6 meses ha de incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el criterio A (o
menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y
residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin

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pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista A,
presentes de forma atenuada.
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han
descartado por: 1) no ha habido ningn episodio depresivo, manaco o mixto concurrente
con los sntomas de la fase activa, o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido
durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la
duracin de los periodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: el trastorno no se
debe a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno
autista o de trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia
slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al
menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).dos (o ms) de los siguientes, cada uno
de ellos presentes durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si se
trata con xito).
Criterios para diagnosticar esquizofrenia segn la CIE-10
Sntomas
1. Eco, robo, insercin o difusin del pensamiento
2. Ideas delirantes de control, influencia o pasividad, o ideas delirantes extraas de otro tipo
y percepcin delirante
3. Alucinaciones auditivas que comentan la conducta del paciente, que discuten entre ellas o
con un significado similar.
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo
o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa.
5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
7. Manifestaciones catatnicas, como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad
crea, negativismo, mutismo, estupor.
8. Sntomas "negativos" como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje,
embotamiento o incongruencia afectiva. Ha de quedar claro que estos sntomas no se
deban a depresin o a medicacin neurolptica.

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9. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la
conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad
y aislamiento social.
Pautas para el diagnstico
Presencia como mnimo de un sntoma muy evidente, o dos o ms si son menos evidentes,
de cualquiera de los grupos del uno al cuatro; o sntomas de al menos dos de los grupos del
cinco al ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un
perodo de un mes o ms. El sntoma 9 de la lista precedente se aplica slo a la
esquizofrenia simple y ha de estar presente al menos un ao.
El diagnstico de esquizofrenia no se tendr que hacer en presencia de sntomas
depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos claramente se
iniciasen antes del trastorno afectivo. Tampoco se tendra que diagnosticar esquizofrenia en
presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicacin por sustancias
psicotropas o una abstinencia de las mismas.
1.3.5.

Diagnstico diferencial
Se puede realizar el diagnstico diferencial de los siguientes trastornos ms importantes:
Trastornos del estado de nimo: Tanto el trastorno de esquizofrenia como el afectivo
(especialmente el trastorno bipolar) normalmente presentan una variedad de
sintomatologa afectiva o psictica. En nios y adolescentes con esquizofrenia, los
sntomas negativos pueden ser mal interpretados como una depresin, especialmente
porque es muy comn para los pacientes experimentar disforia con su enfermedad. Por
otro lado, la mana en los quinceaeros a menudo se presenta como una psicosis
activa, incluyendo alucinaciones, ideas delirantes y trastorno del pensamiento. La
depresin psictica puede presentar rasgos psicticos congruentes o incongruentes.
Aproximadamente la mitad de los adolescentes con trastorno bipolar pueden ser mal
diagnosticados como esquizofrnicos. Se ha de tener en cuenta la evaluacin
longitudinal as como el estudio de antecedentes familiares.
Condiciones mdicas generales: Debe de contemplarse la posibilidad de una psicosis
orgnica. Aunque la lista de agentes tiolgicos orgnicos potenciales o las condiciones
neuropsiquiatras asociadas son exhaustivas, las entidades que deberan de ser
consideradas incluyen (1) delirium, (2) trastornos de crecimiento, (3) las lesiones del
SNC (ej. tumores cerebrales, malformaciones congnitas, TCE (4) trastornos
neurodegenerativos (ej. Corea de Huntington,) (5) trastornos metablicos (ej

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endocrinopatas, enfermedad de Wilson) (6) trastornos del desarrollo, como sndrome
velocardiofacial (7) encelopatas toxicas (ej. abuso de sustancias como anfetaminas,
cocana, alucingenos, penciclidina, alcohol, marihuana y disolventes; medicaciones
como los estimulantes corticoesteroides, o agentes anticolinrgicos, y otras toxinas
como los metales duros y (8) enfermedades infecciones (ej encefalitis, meningitis y/o
sndromes relacionados con el virus de inmunodeficiencia adquirida).
Dados los niveles significativos de abuso de sustancias en los adolescentes con
esquizofrenia (el 50% en algunos estudios), hay que obtener una historia de abuso de
sustancias al primer inicio de los sntomas psicticos. Si los sntomas psicticos
persisten durante ms de una semana a pesar de realizar una desintoxicacin de la
sustancia de la que se ha abusado, el especialista debe considerar el diagnostico de un
trastorno psictico primario, ms que una psicosis orgnica debido a la sustancia de
abuso. En los adolescentes, es poco comn que el primer golpe psictico suceda con
abuso de sustancias, que acta como un factor de exageracin (y un posible
desencadenante) ms que como un agente etiolgico primario.
Trastorno esquizoafectivo: El desorden de esquizofrenia esquizoafectiva no ha sido
bien definido en este grupo de edad. Los jvenes con trastorno esquizoafectivo
diagnosticados segn los criterios DSM- IV pueden tener una forma particularmente
perniciosa porque el diagnostico requiere criterios para el desorden de humor y la
esquizofrenia. Se descubri que el 28% de EOS estudiados durante el seguimiento
mostraron psicosis esquizoafectivas. Los sujetos con este diagnstico se desarrollaron
mejor en cuanto a los resultados se refieren.
Trastornos del desarrollo / Autismo: El autismo y los trastornos del desarrollo se
distinguen por la ausencia de o por la transitoriedad de sntomas psicticos, es decir,
alucinaciones e ideas delirantes, y por el predominio de las dificultades en lenguaje,
relacin social y otros sntomas clave que los caracterizan. Cuanto ms temprana es la
edad de comienzo y la ausencia de un periodo normal de desarrollo, ms indicativo es,
aunque algunos nios esquizofrnicos tienen una historia de retraso en el desarrollo.
Sin embargo, comparado con los trastornos de desarrollo agresivo, las anormalidades
agresivas en el EOS tienden a ser menos agresivas y severas. Las anormalidades de
desarrollo con un temprano SNC han estado asociadas tanto con la esquizofrenia como
con el autismo, por tanto, es posible que ambas enfermedades puedan co-existir
ocasionalmente, unidas por un defecto comn que sucedi de forma temprana en el
desarrollo cerebral. Sin embargo, si esto sucede, el Comienzo de la esquizofrenia ser
an ms tardo que el del autismo, generalmente tras Los 5 aos de edad. El trastorno

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desintegrativo infantil se parece al autismo excepto en que el comienzo sucede tras 2 o
ms aos de desarrollo normal. A los nios con trastorno de Asperger les Faltan las
dificultades de lenguaje marcado en las relaciones sociales y en la comunicacin
contextual y un rango de inters restringido (y posiblemente extrao). La falta de
alucinaciones e ilusiones claras distingue estas condiciones de la esquizofrenia.
Trastorno obsesivo-compulsivo: Los nios con trastorno obsesivo-compulsivo sufren
de pensamientos intrusivos y comportamientos ritualsticos repetitivos, sntomas que
pueden ser difciles de diferenciar de la psicosis (ej, el miedo de ser contaminado puede
ser un sntoma obsesivo o una ilusin paranoica).
Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo generalmente reconocen sus
sntomas como irracionales, a diferencia de los pensamientos psicticos. Sin embargo,
algunos sntomas del trastorno obsesivo-compulsivo son tan severos que distinguirlos
de las ilusiones es difcil. De manera contraria, los pacientes con esquizofrenia pueden
tener rasgos obsesivo-compulsivos significativos.

1.3.6 Tratamiento para la esquizofrenia:

La esquizofrenia se caracteriza por tener varios dominios psicopatolgicos, la gravedad
sintomatolgica vara entre los pacientes y en diferentes etapas de su enfermedad,
estas dimensiones sintomatolgicas puede proporcionar informacin til acerca de la
naturaleza de la enfermedad y el tratamiento adecuado, este requiere la intervencin
de agentes psicofarmacolgicos e intervenciones psicosociales.
Tratamiento farmacolgico
-

La eficacia de la medicacin antipsictica para el tratamiento en la esquizofrenia ha

sido bien establecida en adultos, estudios sugieren que el modelo de respuesta en los
jvenes es similar a la

de adultos, existen los neurolpticos tradicionales y los

neurolpticos atpicos o noveles estos agentes ayudan a reducir los sntomas psicticos
y las recadas mejorando el funcionamiento general a largo plazo
Tradicionales: Son antagonistas de la dopamina que es el mecanismo responsable de sus
propiedades antipsicticas y de sus efectos secundarios.

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-

Heloperidol (0.02-0.012 mg/Kg) fue hallado como como superior al placebo para
reducir los sntomas del trastorno del pensamiento alucinaciones e ideas
persecutorias en nios con esquizofrenia

Tiotixen y la tirioridazina mejoran los sntomas psicticos en 50% con jvenes con
esquizofrenia.

Atpicos: Se consideran un avance en la farmacologa de la esquizofrenia a causa de sus

propiedades antipsicticas y de sus funciones como antagonistas serotoninrgicos .En
comparacin con las tradicionales, los agentes atpicos son al menos igual de efectivos
para los sntomas positivos y posiblemente ms efectivos para sntomas negativos
-

Clozapina: Ms indicado ante la resistencia del tratamiento de la esquizofrenia pos

su alta eficacia, sin embargo sus efectos secundarios son mucho ms elevados

que en los dems neurolpticos.

Los otros neurolpticos atipicos son generalmente mejores a los neurolpticos
tradicionales a causa de su menor riesgo de efectos colaterales, sin embargo
puede producir otros efectos, como el aumento de peso.

Terapias
- Los nios y adolescentes con esquizofrenia deben beneficiarse de las terapias individuales,
familiares y o grupales como apoyo a la terapia farmacolgica .este tratamiento deber ser
personalizados dependiendo el nivel de desarrollo del nio y los factores sintomatolgicos,
etiolgicos, de pronostico y de tratamiento. Deben incluirse los tratamientos en el marco de
un modelo multimodal en donde tengan cabida las tcnicas conductuales a lo que se deben
aadir las tcnicas psicoterpicas y las de aprendizaje de habilidades sociales,
constituyendo de forma global un tratamiento integrado.
Terapia psicosocial

Las intervenciones teraputicas deben dirigir las necesidades del nio como individuo, ms que
enfocarse nicamente en aquellas necesidades especficas.

Es importante el entretenimiento en habilidades sociales ya que los esquizofrnicos tienen

muchas dificultades en este sentido. Estos programas van a mejorar las estrategias del paciente
para sobrellevar los conflictos y el evitar, identifican el significado correcto el contenido y el
contexto de mensajes verbales dentro de sus familias y mejorar sus habilidades sociales

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Terapia Psicoeducacionales

Deben incluirse los tratamientos en el marco de un modelo multimodal en donde tengan cabida
las tcnicas conductuales y las dirigidas a reducir la expresin emocional negativa de la familia
la presencia de relaciones familiares difciles puede no ser casual, sino ms bien una
consecuencia del conjunto de dificultades que el paciente transporta a el emplazamiento familiar.

Las intervenciones psicoterapeutas psicoeducacionales incluyen estrategias paran mejorar el

funcionamiento familiar, la resolucin de problemas y factores de comunicacin y la prevencin
de recadas.

Los aspectos psicoeducativos dirigidos a la familia van dirigidos a incrementar la comprensin de

la enfermedad, las opciones teraputicas, el pronstico, las estrategias de afrontamiento ante la
sintomatologa del paciente. El ambiente familiar puede

inIluenciar un peor pronstico,

especialmente si existe una elevada expresividad emocional.

2.

TRASTORNOS AFECTIVOS
Los trastornos afectivos en los adolescentes, son una categora de problemas comunes y
generalmente recurrentes de salud mental que incluyen todos los tipos de depresin y desorden
bipolar, su origen es multifactorial y requieren un diagnstico temprano, con un manejo oportuno,
para prevenir las complicaciones y la disfuncionalidad que imponen al individuo.

2.1. Trastorno depresivo mayor:

Trastorno afectivo caracterizado por la presencia de diferentes sntomas que tienen que ver con la
tristeza, alteraciones cognitivas y sntomas somticos, los nios o adolescentes que presentan TDM
experimentan un estado de nimo reducido, que a diferencia de los adultos se manifiesta con
irritabilidad, incapacidad para disfrutar de cosas que le gustan, problemas para estar concentrados,
aislamientos, prdida de apetito, disminucin de rendimiento escolar e interaccin social , cuando es
grave puede haber ideas suicidas o sntomas de psicosis. La duracin de los sntomas es de al
menos 2 semanas y representa un malestar importante y deterioro de varias reas de su vida.
Criterios diagnsticos:
Segn el DSM-IV-TR y el CIE-10, para hacer el diagnostico de TDM, el sujeto debe
presentar los sntomas en el tiempo y la cantidad indicados para clasificarse en:
Episodio depresivo leve (mnimo 4 sntomas)
Episodio depresivo moderado (6 sntomas)
Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos (8 sntomas)
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos
Otros episodios depresivos
Episodio depresivo sin especificacin

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-

Presentando al menos 2 de los 3 sntomas siguientes: Estado de nimo depresivo, prdida de

inters y prdida de energa de carcter leve o moderado para los episodios depresivos leves,

y los 3 para episodios graves.

Los episodios con sntomas psicticos excluya la presencia de sntomas de primer nivel y delirios
extraos .Para diagnosticar trastorno depresivo mayor, se requiere la ocurrencia de episodios
repetidos de depresin, los que se clasifican en:
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos.
Trastorno depresivo recurrente en remisin.
Otros trastornos depresivos recurrentes.
Trastornos depresivos recurrentes sin especificacin.
En general, se utilizan los siguientes criterios:
A. Presencia de 5 o ms sntomas en un periodo de 2 semanas, durando casi todo el
da y uno de sus sntomas debe ser estado de nimo depresivo, perdida de inters
o la capacidad para el placer.
1. Estado de nimo depresivo.
2. Disminucin del inters o la capacidad para el placer en casi
todas las actividades del da.
3. Perdida o aumento del apetito.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor.
6. Fatiga o perdida de energa
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada.
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, sin tentativa de suicidio.
A. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
B. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia.
D. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, ya que
sus sntomas perduran ms de 2 meses.
Existen tambin en el DSM-IV-TR otras especificaciones del episodio depresivo actual,
como son:
Episodio depresivo leve: Pocos o ningn sntoma adems de los necesarios
para realizar el diagnstico y sntomas que provocan solo una ligera
incapacidad laboral, en las actividades habituales o en las relaciones con los
dems.
Episodio depresivo moderado: Sntomas de incapacidad funcional entre
leves y graves.

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Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos: Varios sntomas que
interfieren notablemente en las actividades laborales, sociales o habituales, y
en las relaciones con los dems.
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o
alucinaciones, donde debe diferenciarse:
o

Sntomas psicticos congruentes con el estado de

nimo: Ideas delirantes y alucinaciones, cuyo contenido es
inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o ser merecedor de
castigos.

Sntomas psicticos no congruentes con el estado de

nimo: Ideas delirantes y alucinaciones, cuyo contenido no
consiste en inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o ser
merecedor de castigos; sino ideas delirantes de persecucin
(sin relacin directa con temas depresivos), insercin del
pensamiento, disfuncin del pensamiento e ideas delirantes
de control.

En remisin parcial: Periodo sin sntomas significativos del episodio

depresivo mayor, dura menos de 2 meses, y es despus del episodio
depresivo mayor.
En remisin total: sin signos o sntomas significativos durante los 2
ltimos meses.
2.2. Factores influyentes:
Factores de riesgo genticos: en gemelos los sntomas depresivos tienen
una heredabilidad del 40 al 65%, y se transmiten simultneamente con
sntomas de ansiedad.
Factores de riesgo cognitivos: las teoras cognitivas de la depresin
sostienen que la manera en que un individuo entiende, interpreta y recuerda
los eventos vitales negativos contribuye a la posibilidad de experimentar
depresin.
Factores biolgicos: El sistema hipotlamo hipfisis gonadal femenino y la
aparicin ms temprana de caracteres sexuales secundarios pueden ser
responsables del aumento de la depresin en mujeres.

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Factores

familiares:

la

sintomatologa

depresiva

en

los

padres,

especialmente en la madre, se ha descrito tambin como un factor de riesgo

para fenmenos depresivos en los adolescentes.
La separacin de los padres afecta la severidad y el curso de la depresin, al igual que eventos
vitales, como la muerte de uno de los padres o de un amigo, o el abuso psicolgico, fsico o
sexual.
2.3. Tipos:
Depresin infantil: Cuatro veces ms frecuente en la adolescencia (Nios: 0,5%-2,5%
Adolescentes: 2%-8,3%). En la adolescencia, doble afectacin en mujeres. Se da en
una edad mayor a partir de la pubertad, tiene antecedentes psiquitricos familiares,
psiquitricos personales, por abuso de txicos o acontecimientos vitales estresantes.
Depresin Mayor Infantil: presencia de por lo menos 2 semanas de 5 o ms de los
siguientes sntomas: Humor triste o irritable, anhedonia, sentirse intil o culpable,
disminucin o aumento de apetito, sueo o energa, disminucin de la concentracin, y
presencia de ideas de muerte.
Depresin infantil: Clnica: Clasificadas en

prepuberales,

post puberales y

adolescente; en la primera hay presencia de: Problemas de comportamiento, rabietas

frecuentes, ms agitados o llorosos, alteracin del peso y apetito, alteracin del sueo,
quejas fsicas y conductas regresivas del desarrollo.
La segunda o Pos puberales comprende las edades de 11-16 aos, en ella se reflejan
sntomas como: perdida de inters en tareas y juegos, sentirse aburridos o solos,
prdida de confianza y autoestima, dificultad para concentrarse y controlarse, rehusarse
a ir al colegio, irritabilidad, alteracin del sueo y apetito, e ideas de suicidio.
Y la tercera o adolescente, donde se presentan ms irritabilidad, abandono de hobbies e
intereses, abandono de higiene personal, aislamiento de amigos y familia, uso de
drogas y alcohol, ideas e intentos de suicidio y alteraciones de sueo y apetito.
2.4. Sntomas:
-

Los sntomas pueden ser similares a otras afecciones o problemas

psiquitricos, sin embargo los adolescentes, segn su edad y el tipo de

trastorno afectivo presente, pueden mostrar diferentes sntomas de depresin:

Sentimientos continuos de tristeza
Sentimiento de desesperanza o impotencia
Baja autoestima
Sentimiento de inadecuacin

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-

Culpa excesiva
Sentimientos de querer morir
Prdida de inters en las actividades usuales o las actividades que antes

disfrutaban
Dificultad para las relaciones
Perturbaciones del sueo (por ejemplo, insomnio o hipersomnia)
Cambios en el apetito o en el peso
Falta de energa
Dificultad para concentrase
Disminucin de la capacidad de tomar decisiones
Pensamientos suicidas o intentos de suicidio
Molestias fsicas frecuentes (por ejemplo, dolores de cabeza, de estmago o

fatiga)
Irse de la casa o amenazar con irse de la casa
Hipersensibilidad al fracaso o al rechazo
Irritabilidad, hostilidad, agresin.

2.5. Prevalencia:
La prevalencia de los trastornos depresivos esta entre el 3 y 8%, y la
prevalencia a travs de la vida alcanza valores de aproximadamente el 20% al
final de la adolescencia. A los 13 aos, la incidencia anual es del 1 al 2%, y, a
los 15 aos, es del 3 al 7%. La relacin entre mujeres y hombres pasa de ser
1:1 en menores de 10 aos a 3:1 en adolescentes.
2.6. Curso:
La duracin de un episodio depresivo vara entre 3 y 9 meses, con una tasa de
recuperacin de entre el 50 y 90%, y tasas de recadas y recurrencia del 20 al
54%. Dentro de los factores de riesgo para recurrencia, estn el inicio
temprano de trastorno afectivo en alguno de los padres, recuperacin
incompleta, disfuncin social y familiar preexistente e historia de abuso sexual.
Los adolescentes deprimidos estn en alto riesgo de mltiples consecuencias
negativas, incluyendo problemas de conducta, trastornos de personalidad,
abuso

de

sustancias,

comportamiento

suicida,

obesidad,

conflictos

interpersonales, relaciones sociales insatisfactorias y escasez de logros

educacionales y vocacionales.
2.7. Comportamiento suicida:
Este fenmeno incluye pensamientos o ideacin suicida, comportamientos e
intentos para llevarlo a cabo. Entre los adolescentes deprimidos, el 20% intenta
el suicidio y el 8% lo logra.
Los factores ms comunes que llevan a un adolescente a tener una conducta
suicida son:
Trastorno depresivo mayor.
Historia familiar de suicidio
Abuso de sustancias
Impulsividad o agresin
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Antecedentes de abuso psicolgico, fsico o sexual.
Rompimientos amorosos
Conflictos con los lmites paternos.
2.8. Tratamiento:
Frmacos: Antidepresivos (fluoxetina para el tratamiento de trastornos depresivos en
nios y adolescentes de los 7 a los 17 aos.) y antidepresivos duales venlafaxina y la
duloxetina.
Psicoterapia: Los modelos tpicos que ms se han evaluado en esta rea son la
terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP).
Familia.: Los conflictos familiares parecen jugar un rol importante en el desarrollo de la
depresin del adolescente, es fundamental la participacin de terapia de familia en el
manejo integral de estos pacientes.
3. Trastorno distimico:
La Distimia, a diferencia del TDM es un tipo de depresin en la cual los sntomas tienen una duracin
mayor, es decir son crnicos y se pueden llegar a presentar de manera continua por un periodo
mnimo de 2 aos, sin embargo su intensidad es menos.
3.1. Criterios diagnsticos:
Para realizar el diagnostico, el nio o el adolescente debe presentar los sntomas en el tiempo y la
cantidad sealados. Segn el DSM-IV-TR, sus criterios son:
A. Estado de nimo crnicamente depresivo, la mayor parte del da durante al
menos dos aos.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los siguientes
sntomas:
1. Perdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para tomar decisiones o concentrarse.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el periodo de 1 ao de alteracin, el sujeto mostro sntomas del
criterio A y B.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los 2 primeros
aos.
E. Nunca ha habido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco, y nunca se
ha cumplido con los criterios para el trastorno ciclotmico.
F. No aparece exclusivamente en el trascurso de un trastorno psictico
crnico, como esquizofrenia o trastorno delirante.

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G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia.
H. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas
3.2. Etiologa:
Multifactorial, pues son muchos los factores que influyen en su aparicin, por ejemplo los genticos,
alteraciones de la estructura del cerebro, en los neurotransmisores, y por ultimo factores ambientales, que
incluyen todo aquello que lo rodea.
En muchos casos, hay presencia de antecedentes de algn familiar ya sea padre, abuelo o hermanos,
que tuvieron algn trastorno de nimo.
3.3. Prevalencia:
La prevalencia es de aproximadamente 6%. Este trastorno, al igual que el TDM, es de inicio insidioso y
como lo sealan los criterios diagnsticos es de inicio crnico. Se encuentra en comorbilidad con el TDM,
y lo podemos llamar Depresin doble.
Se presenta en igual porcentaje en ambos sexos, y en adultos predomina en el sexo femenino.
3.4. Tratamiento:
El tratamiento especfico ser determinado por lo siguiente:

La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia clnica

La gravedad de los sntomas
La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos o terapias
Las expectativas respecto de la evolucin del trastorno
Su opinin o preferencia

El tratamiento puede incluir alguna o varias de las siguientes:

Los medicamentos (en especial combinados con psicoterapia han
demostrado ser muy efectivos en el tratamiento de trastornos afectivos en
nios y adolescentes).
La psicoterapia (terapia cognitiva/conductual y/o interpersonal) para
adolescentes (centrada en cambiar la visin distorsionada que tiene el
adolescente de s mismo y del entorno que lo rodea; trabajar con las
relaciones difciles; identificar causantes de estrs en el entorno del
adolescente y cmo evitarlos)
Terapia familiar

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Consultas con la escuela del adolescente
Los padres desempean un papel de apoyo esencial en cualquier proceso
de tratamiento.
3.5. Prevencin:
Se han desarrollado varios programas en esta rea: el Proyecto de
Intervencin Preventiva (enfocado en la familia como unidad de cambio) y el
Penn Resiliency Program (PRP), que se enfoca en factores de riesgo
cognitivos y comportamentales en nios en etapa escolar, intervenciones
basadas en el modelo de terapia interpersonal y resolucin de problemas para
la vida. Estos proyectos pretenden trabajar sobre los factores de riesgo para
evitar el desenlace de los trastornos afectivos y han logrado disminuir los
sntomas depresivos.
3.6. Diagnstico diferencial:
Diferenciar el TDM y el trastorno distmico por el hecho de que los dos
trastornos comparten sntomas parecidos y porque sus diferencias en inicio,
duracin,

persistencia

gravedad,

no

son

fciles

de

evaluar

retrospectivamente. En general, el trastorno depresivo mayor consta de uno o

ms episodios depresivos mayores que se pueden distinguir de la actividad
normal del chico, mientras que el trastorno distmico causa como sntomas
menos graves y ms crnicos, que se han mantenido ms de un ao. Cuando
el trastorno distmico tiene ms de un ao de duracin, es difcil distinguir la
alteracin de estado de nimo del funcionamiento habitual del menor, y
errneamente se le califica como un chico retrado, enojn o aislado.
Sin embargo, si los sntomas, aunque crnicos, son de severidad y cantidad
para calificarse como un TDM, deber priorizarse el diagnstico de mayor
gravedad y especificar que es de curso crnico.
Generalmente los sntomas del TDM van apareciendo de manera paulatina, a
lo largo de semanas, meses o aos. Lo habitual es que un episodio depresivo
no dure ms de 6 meses, sin embargo despus del primer periodo es ms
probable la aparicin de otro mayor.
4. Trastorno bipolar en nios y adolescentes
El trastorno bipolar se caracteriza por presentan cambios en el estado de nimo, los cuales alternan
perodos severos de excitacin y alteracin (mana) con estados depresivos graves (depresin. Sin
embargo, mientras estos graves estados anormales de nimo se presentan durante perodos de
semanas o meses en adultos, los nios experimentan cambios de en su estado de nimo en un

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mismo da. Las caractersticas ms comunes en aquellos nios con trastorno Bipolar en la Infancia
(TBPI) son estados de bajo nivel de energa por las maanas que siguen aumentando en el nivel de
excitacin hacia el final de la tarde o por la noche.
4.1. Diagnstico
Debido al enfoque tradicional, a no reconocerlo o al temor de hacerlo, el diagnostico de mana en
la niez contina siendo visto con cierto escepticismo, en la clnica y en la investigacin. Existe
subdiagnstico o bien se identifica con cierta renuencia. Nios o adolescentes con depresiones
resistentes al tratamiento pudieran estar padeciendo un trastorno bipolar no reconocido y debe
explorarse.
4.2. Criterios del DSM-IV en trastorno bipolar para nios y adolescentes:
1. Un periodo marcado de nimo anormal y persistentemente elevado.
2. Expansivo o irritable.
3. Al menos tres de las caractersticas siguientes o cuatro, si hay afecto irritable:
Grandiosidad o autoestima inflada.
Sueo disminuido.
Locuacidad o apremio por hablar
Fuga de ideas o pensamiento acelerado.
Distractibilidad.
Actividad aumentada o agitacin psicomotriz.
Participacin excesiva en actividades placenteras con potencial para
consecuencias dolorosas.
Ms que eufricos, los nios manacos han sido descritos como propensos a ser irritables, con tormentas
afectivas o episodios de rabia, agresivos y prolongados. Wozniak y Cols, en un estudio realizado en
Harvard, describe el estado de nimo en el trastorno bipolar de comienzo peditrico:
1.
2.
3.
4.

Irritable, colrico, malgeniado, inflado, enrgico, soez, irrespetuoso, amenazante.

Explosividad afectiva.
Distrado, atolondrado, tonto, insensato, acelerado, con accesos de risa, el payaso de la clase.
Depresivo, triste, sin placer, duro consigo mismo, suicida, autodestructivo.

Los mismos autores sealan que la grandiosidad puede presentarse como desafo extremo u oposicin,
pero que este sntoma y la euforia usualmente no hace parte del motivo de consulta; pero apoyan el
diagnostico. No hay sntoma nico que sea la regla de oro. Estos nios deben verse dentro del marco del
trastorno afectivo para afianzar el diagnstico. En pediatra, la mana a menudo con nimo irritable o
explosivo, puede algunas veces tomar la forma de psicosis, con pobre funcionamiento social, casi
siempre devastadora para el nio y su familia. Por su exceso de energa, escaso juicio y bsqueda de
emociones fuertes, muchos de estos pequeos bipolares presentan, como lo afirman WILENS Y COLS,
actividad temeraria o de ndole sexual.
En el trastorno bipolar aparecen episodios tales como:
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El trmino depresin indica la presentacin de un estado de nimo triste, baja energa, apata,
falta de inters, propensin al llanto y, en nios, irritabilidad, alteracin del sueo y del apetito.
Algunas veces, edad-dependiente, prdida del control de esfnteres y conductas problema,
como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte.
La mana se refiere a la presencia de un estado de nimo expansivo, alegra excesiva,
inquietud motora, oposicionismo, irritabilidad ante mnimas frustraciones, alteracin del sueo
(insomnio), alteracin de apetito (comer mucho o, a veces, lo contrario) y locuacidad. En casos
severos podemos encontrar sntomas psicticos como delirio y/o alucinaciones, aunque en la
infancia son ms raros que en la adolescencia tarda y en el adulto.
La Hipomania es aquel episodio en el cual se dan los mismos sntomas que en la mana pero
con menor severidad y exceptuando los sntomas psicticos. En este caso, la persona puede
tener un humor ms acrecentado de lo normal, sentirse mejor y ser ms productivo. Este estado
raramente se mantiene indefinidamente, suele ser un paso hacia la mana o la depresin.
4.3. Epidemiologa
Los trastornos bipolares peditricos tienen una prevalencia aproximada de 1%, igual en nios y en
adolescentes. Se han postulado que una tercera parte de los 3,4 millones de nios y adolescentes con
depresin, en los Estados Unidos, pudiera estar experimentando el comienzo temprano de enfermedad
bipolar.
4.4. Cmo se manifiesta el Trastorno Bipolar en nios?
Cuanto ms pequeo es el nio, mayores son las dificultades de llegar a un diagnstico correcto y,
por tanto, mayores son las probabilidades de equivocarnos. En la infancia, contrariamente a lo que
sucede en los adultos, las alteraciones del humor oscilan rpidamente. El nio suele presentar una
mezcla entre los sntomas de mana y depresin, gran irritabilidad de forma ms o menos continuada
y permanente.
Sntomas que pueden presentarse son:
Alteraciones del estado de nimo:
Humor eufrico, irritabilidad o ambos.
Depresin: tristeza, llantos.
Estos cambios de humor suelen ser rpidos, durar desde horas a pocos das, pueden
aparecer de forma explosiva y ser causa de difcil contencin en casa.
Sntomas de ansiedad:
Tensin, mayor nivel de vigilancia (expectante).
Si el nios es pequeo (5-7 aos, aproximadamente), pueden presentarse episodios de
ansiedad de separacin, sobre todo en situacin de estado de nimo depresivo.
Menor nmero de horas de sueo. Si predomina la depresin, no es raro que se
duerma demasiado.
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Sntomas conductuales y cognitivos:

Hiperactividad hasta episodios de agitacin.

Oposicionismo, negativismo.
Desafo a la autoridad y desobediencia.
Problemas de atencin: distraibilidad.
Pensamiento muy acelerado
Puede emprender mltiples actividades que no llega a terminar termina.
Conductas arriesgadas, como si intuyera el peligro y, a veces, la creencia de que tiene
poderes mgicos como poder volar u otros.

Alteraciones psicofisiolgicas:
Alteraciones del sueo: pesadillas, terrores nocturnos...
Alteraciones en la alimentacin.
Enuresis.
4.5. Cmo se manifiesta el Trastorno Bipolar en Adolescentes?
Aunque el trastorno bipolar suele presentarse en cualquiera de sus formas clnicas y con pocas
diferencias de cmo suele hacerse en el adulto, esto no siempre es tan claro.
En el episodio manaco es frecuente la aparicin de:
(1) Sntomas psicticos, que incluyen alucinaciones, paranoias, y trastornos del pensamiento.
(2) Humor fluctuante, con rasgos mixtos manacos y depresivos.
(3) Deterioro significativo del comportamiento.
Existen situaciones en donde la presentacin de los sntomas pueden simular otros trastornos
paidopsiquitricos y con cierta frecuencia ser confundidos con problemas conversivos, hasta que el
cuadro se consolida definitivamente.
Los problemas ms frecuentes que se prestan a un error en el diagnstico son:
-

Trastorno de personalidad lmite

Trastorno por estrs postraumtico
Psicosis agudas o esquizofrenia

4.6. Bipolar I:
Suelen presentarse episodios alternativos de depresin y mana de intensidad variable.
Lo sntomas de depresin pueden manifestarse por:
Tristeza, llantos frecuentes o labilidad emocional.
Estupor depresivo que puede confundirse con sntomas histricos por sus caractersticas clnicas
y evolutivas.

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Ideas de suicidio o pensamientos reiterados sobre la muerte.

Alteraciones del sueo (insomnio o excesiva somnolencia)
Alteraciones del apetito, normalmente anorexia.
Irritabilidad.
Decaimiento psicofsico generalizado.
Cuando no es excesivamente aguda, puede manifestarse por malos resultados escolares o por
cambios en la relacin social.

Los sntomas de la mana pueden presentarse por:

Humor elevado, euforia desmedida e injustificada.

Irritabilidad excesiva, o cambios bruscos.
Verborrea o excesivamente hablador (a veces se salta de un tema a otro de forma precipitada).
Alteracin del sueo (insomnio).
Inquietud psicomotora que puede llegar a la agitacin.
Delirio de grandeza y de omnipotencia.

Pensamiento superficial.

En los casos ms graves, pueden aparecer alucinaciones.

Prdida del apetito o, por el contrario, incremento del mismo.
Desinhibicin sexual con riesgos importantes.

4.7. Bipolar II:

En esta forma clnica lo caracterstico son la presentacin de episodios de hipomana intercalados en
episodios depresivos recurrentes. Este aspecto de presentacin es lo ms relevante de esta modalidad,
junto a la menor intensidad de los episodios expansivos (vase hipomana).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGN EL DSM IV- TR
Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomanacos).
A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco.
C. No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto.
D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psictico no especificado.

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E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
4.8. Comorbilidad y Diagnstico diferencial del trastorno Bipolar
COMORBOLIDAD Y DIAGNOSTICO DIFERENCIA: TB Y TDH
Se incluye en la misma seccin por la estrecha relacin que guardan. La principal comorbidad
tiene lugar entre TB Y TDAH, con cifras que se acercan al 90%. Desde hace quince aos se
report que, a pesar de que ambos trastornos comparten varios sntomas, al compararlos, se
hall ms psicopatologas en nios manacos que en aquellos que solo presentan TDAH. As,
mientras los nios manacos difieren de los hiperactivos (TDAH) en las escalas para medir
mana, no hay diferencias entre ambos grupos en aquellas que evalan TDAH. Los criterios
DSM-IV para TDAH no contienen aspectos afectivos. En un estudio realizado por WOZNIAK y
COLS, de 43 nios bipolares manacos, de 12 aos de edad y menores, tratados en consulta
externa, se observ que el 94% tena comorbidad con TDAH. Este tema, as como las
diferencias y similitudes entre ambos diagnsticos, ha sido investigado por el equipo de la Dra.
Geller, con resultados estadsticos que aclaran el diagnstico diferencial. Geller al comparar
sesenta nios bipolares de 11 aos y otro grupo de 60 nios con TDAH de 9.6 aos, de consulta
externa, se observ que el grupo bipolar presentaba mayor elevacin del nimo, grandiosidad,
hipersexualidad, disminucin de la necesidad de dormir y fuga de ideas, que su contraparte con
TDAH. Sin embargo, en ambos grupos hubo distraccin e hiperenerga.
Los resultados permiten identificar los sntomas que mayor diferencia a los nios y adolescentes
bipolares de otros que comparten con el TDAH:
En el trastorno bipolar:
Alegra o regocijo,
Grandiosidad.
Fuga de ideas o pensamientos acelerados.
Disminucin de la necesidad de dormir.
Hipersexualidad.
-

En la comorbidad TB y TDAH:

Irritabilidad.
Hiperactividad.
Lenguaje acelerado.
Distractibilidad.
Esquizofrenia. El trastorno bipolar de inicio temprano esta frecuentemente mal diagnosticado (en el
50% de los casos) como esquizofrenia, especialmente en pacientes con inicio durante la
adolescencia. Los adolescentes que padecen un episodio de mana presentan sntomas parecidosa

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la esquizofrenia (Ej.: alucinaciones y delirios), y son ms probables de ser diagnosticados de
esquizofrenia.
Trastorno esquizoafectivo. Este trastorno puede compartir algunos sntomas con el Trastorno
bipolar y por ello puede resultar difcil el diagnstico diferencial. Al contrario que en el trastorno
bipolar, en el esquizoafectivo aparecen perodos de sntomas psicticos que se presentan en
ausencia de sntomas afectivos importantes.
Trastorno de estrs postraumtico. Los jvenes con historias importantes de trauma, incluyendo el
maltrato infantil, a menudo presentan poca estabilidad en el humor, vigilancia en exceso, irritabilidad,
sntomas disociativos y alteraciones en el sueo. Estos sntomas pueden ser confundidos con
episodios de mana. Algunos jvenes desarrollan ambos trastornos.
Trastornos de comportamiento en la infancia. La impulsividad, hiperactividad y la irritabilidad del
Trastorno Hiperactivo o del comportamiento antisocial o desafiante del Trastorno de Conducta
pueden ser confundidas con la mana. La mayora de los sntomas se solapan, incluyendo la
agresin, absentismo escolar, agitacin psicomotora, distraccin y comportamientos sexuales
inapropiados. Se aade a esta confusin el hecho de que un gran nmero de nios o adolescentes
con trastorno bipolar padecen al mismo tiempo trastorno hiperactivo y/o trastorno de conducta. Las
diferencias entre estas condiciones pueden realizarse mediante la anamnesis y examen del estatus
mental. Tanto el trastorno de conducta como el hiperactivo son trastornos crnicos persistentes del
control de impulsos y regulacin del comportamiento, y representan modelos estables de
funcionamiento, mientras que el trastorno bipolar es habitualmente episdico. Es un trastorno de
regulacin del afecto caracterizado por el humor anormal y la excitacin mental se presenta como un
cambio marcado en el comportamiento.
Abuso sexual. Es especialmente importante en el diagnstico diferencial durante los aos de la
niez porque los nios suelen manifestar hipersexualidad manaca mediante comportamientos
autoestimulantes que incluye la masturbacin frecuente. As, resulta de utilidad recabar una historia
minuciosa de si el nio puede haber recibido abusos o haber estado expuesto a conductas sexuales
de los adultos.
4.9. Aspectos Neurobiolgicos.
Los estudios neurobiolgico sobre el TB en nios y adolescentes son escasos. Es difcil concebir que un
solo neurotransmisor o locus cerebral pueda ser responsable de grupos de sntomas y signos tan
dispares, como los encontramos en TB, pero resulta ms difcil de aceptar, cuando en la niez esas
manifestaciones del TB se presentan en forma simultnea. Los aspectos del sueo pueden ser atribuidos
a alteraciones en ncleos monoamino o colinrgicos del tallo cerebral o a interrupciones del marcapaso
circadiano en el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo, en tanto que los cambios en apetito y energa
pueden reflejar disfuncin de los ncleos hipotalmicos. La euforia y el aumento de actividad en pacientes
con mana traducen mala funcin del ncleo estriado ventral, corteza prefrontal media, amgdala y otras
estructuras. La liberacin de muchas hormonas de estrs, como el cortisol, en muchos pacientes con
trastornos afectivos puede ser el resultado de la hiperfuncin del ncleo paravendricular del hipotlamo,
de la amgdala, o bien de hipofuncin del hipocampo.
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4.10.

Factores Genticos

La depresin y el trastorno bipolar se caracterizan por presentar trasmisin familiar que es ms marcada
en el TB, de tal suerte que una historia bipolar familiar parece ser un factor de riesgo. El TB en nios se
asocia a un inicio temprano de los sntomas psiquitricos en sus padres, pero no slo eso, el TDAH en los
padres estn asociados al TB en la niez. En los nios de alto riesgo, con padres bipolares, se han
descrito mayores grados de agresividad, obsesiones y expresividad afectiva que en controles coetneos.
La tendencia actual apunta hacia un seguimiento de estos nios en riesgo, mediante pruebas biolgicas o
de imgenes. Se ha reportado un exagerado aumento de la sensibilidad a la supresin de melatonina por
la luz, en menores en alto riesgo para trastornos afectivos.
4.11.

Curso y pronstico

Como otros trastornos psiquitricos que comienzan en la niez y adolescencia, el Tb puede persistir en
grado considerable en la edad adulta. El funcionamiento psicosocial de esta poblacin a menudo est
comprometido. Hay dificultades de autoestima, rendimiento acadmico, inestabilidad emocional y laboral,
algunas veces ideacin suicida. La idea de tomar medicacin es casi inaceptable para los adolescentes,
quienes pueden suspender su tratamiento y acusar recadas. Pero aun con medicacin, los resultados no
son tan buenos. El pronstico se empeora con la comorbidad, por ejemplo, con TDAH, abuso de
sustancias, conducta de oposicin, ansiedad y depresin, entre otros. El estudio prospectivo de
STROBER Y COLS de seguimiento a 5 aos en 54 adolescentes bipolares hospitalizados, evaluados
cada 6 meses, se hall que su tasa de recuperacin vari segn la polaridad del episodio al inicio. Se
observ rpida recuperacin en sujetos con mana pura o estados mixtos y episodios ms prolongados en
aquellos con depresin pura. Las recadas mltiples se vieron ms frecuentes en jvenes quienes a su
ingreso ciclaban o presentaban episodios mixtos. La tasa de recurrencia fue de 46% y su riesgo puede
variar en funcin de la edad de comienzo o a estadio del proceso de la enfermedad. Datos muy recientes,
ms alentadores pero que requieren mayor exploracin, indican que la mana de comienzo juvenil puede
tener tasas de recuperacin y baja cronicidad.
4.12.

Tratamiento

El tratamiento principal de la enfermedad bipolar son los estabilizadores del humor y/o los antipsicticos
atpicos. Otros tratamientos farmacolgicos (antidepresivos, estimulantes, etc.) o psicoterapias
(psicoeducacin, intervencin familiar, conductual) suelen utilizarse asociados a los estabilizadores y
antipsicticos (AACAP, 2007). Con frecuencia son necesarios dos o ms psicofrmacos, incluso cinco.
Actualmente se recomienda que cualquiera que sea el tratamiento que haya resultado efectivo para
estabilizar el cuadro clnico de mana, se debe mantener durante 12-24 meses con el fin de evitar
recadas

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Las recomendaciones aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) de EE.UU. son (AACAP,
2007):
El litio se puede indicar a partir de los 12 aos como tratamiento de la mana aguda y de
mantenimiento.
El valproato es til para el tratamiento de la mana aguda.
La lamotrigina y la olanzapina son efectivas en el tratamiento de mantenimiento.
La olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol se pueden indicar como
tratamiento de la mana aguda.
La combinacin de olanzapina con fluoxetina es til para el tratamiento Del episodio depresivo
en la enfermedad bipolar.
Estabilizadores del humor
Litio
Varios estudios doble ciego controlados con placebo han concluido que el litio es efectivo para la
enfermedad bipolar en nios y adolescentes aunque otros sugieren que su uso continuado en
monoterapia no previene las recadas Sin embargo, la asociacin de antipsicticos atpicos al
tratamiento con litio ha probado ser efectiva para prevenir dichas recadas.L Los estabilizadores del
humor tiende a ser lenta, y sugiri que el tratamiento con litio se debe mantener al menos 2 aos
para llegar al 65% de respuesta.
Valproato, carbamacepina y lamotrigina
Ensayos abiertos, series de casos y estudios retrospectivos han descrito que en la enfermedad
bipolar son efectivos: valproato, carbamacepina y lamotrigina.
La combinacin de varios estabilizadores del humor ha probado ser ms efectiva que el tratamiento
en monoterapia y es bien tolerada Sin embargo, se debe realizar una prueba de al menos 6-8
semanas a dosis adecuadas antes de aadir un segundo frmaco.
Antipsicticos
Los antipsicticos tradicionales o tpicos son efectivos antimanacos y estabilizadores del humor.
Sin embargo, en nios y adolescentes es conveniente prescribir los antipsicticos de nueva
generacin o atpicos y dejar como segunda lnea los antipsicticos clsicos o tpicos (haloperidol o
clorpromacina, etc.). Esto se debe a que stos ltimos son menos efectivos contra los sntomas
negativos, y tienden a provocar ms efectos secundarios graves, tales como sntomas
extrapiramidales

(temblor,

rigidez,

disquinesias,

distonas),

alteraciones

endocrinas

(hiperprolactinemia, alteraciones menstruales) y alteraciones cardacas

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Los antipsicticos ms efectivos en nios y adolescentes con trastornos del humor son clozapina,
risperidona y olanzapina
Psicoterapia
El tratamiento de la enfermedad bipolar de inicio en la infancia debe ser multimodal
(farmacolgico y psicoterpico). Los objetivos fundamentales de la psicoterapia son aumentar la
adherencia al tratamiento farmacolgico, psicoeducacin para que el paciente y su familia
detecten de manera precoz una recada (lo que conlleva que acuda antes al mdico), favorecer
que el paciente lleve una vida estructurada (horarios de sueo, comidas, etc.), prevenir las
conductas suicidas, y aumentar la conciencia de enfermedad.
La psicoterapia ms efectiva en la enfermedad bipolar es la que incluye aspectos
psicoeducacionales, y cognitivo-conductuales tanto para el nio como para su familia.
Trastorno ciclotmico
En nios, la ciclotimia es descrita como periodos de 1 o ms aos donde existen numerosos
sntomas hipomaniacos y depresivos que no cumplen criterios completos ni para un trastorno
depresivo, episodio maniaco ni episodio mixto. Los sntomas deben estar presentes durante la
mayora del periodo definido (no ms de 2 meses consecutivos sin sntomas) y deben causar
nerviosismo clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento.
Criterio diagnstico
Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de
sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor. En nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1

ao.
Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes)
la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A

durante un tiempo superior a los 2 meses.

Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado
ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto.
Los sntomas del primer criterio no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o

un trastorno psictico no especificado.

Los sntomas afectivos de los dos primeros criterios no son debidos a
los efectos fisiolgicos de una sustancia ni a una enfermedad mdica.

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Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro

social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.

A. Sntomas y trastornos asociados

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Puede
haber trastornos relacionados con sustancias y trastornos del sueo
(p. ej., dificultades para iniciar y mantener el sueo).
B. Sntomas dependientes de la edad y el sexo
Frecuentemente, el trastorno ciclotmico empieza de forma temprana y
algunas veces se considera que refleja una predisposicin a otros
trastornos del estado de nimo (en especial los trastornos bipolares).
En la poblacin general el trastorno ciclotmico es aparentemente
igual de frecuente en varones y en mujeres. En clnica, las mujeres
con trastorno ciclotmico pueden ser ms propensas a solicitar
tratamiento que los varones.
C. Prevalencia
Diversos estudios han sugerido una prevalencia del trastorno
ciclotmico del 0,4-1 %.
La prevalencia en las clnicas de trastornos afectivos vara entre el 3 y
el 5%.
D. Curso
El trastorno ciclotmico suele empezar en la adolescencia o el inicio de
la edad adulta.
Un comienzo ms tardo del trastorno ciclotmico sugiere un trastorno
del estado de nimo debido a enfermedad mdica, como es una
esclerosis mltiple.

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