UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE INFECTOLOGA

CASO CLNICO

NOMBRE: VICTORIA SANCHEZ

PROFESOR: Dr. FRANCISCO FERNNDEZ
CURSO: CUARTO C

RIOBAMBA-ECUADOR

HISTORIA CLINICA
HOSPITAL: HOSPTAL PROVINCIAL PUYO
FECHA:11/01/2014
HORA:10 am
1.-ANAMNESIS
1.1.-DATOS DE FILIACION
1.1.1.- NOMBRE: NN
1.1.2.-EDAD: 20 aos
1.1.3.-SEXO: MASCULINO
1.1.4.-GNERO:
1.1.5.-RAZA:MESTIZA
1.1.6.-ESTADO CIVIL: SOLTERO
1.1.7.-PROFESIN: ESTUDIANTE
1.1.8.-OCUPACIN: ESTUDIANTE
1.1.9.-LUGAR DE NACIMIENTO: PUYO
1.1.10.-LUGAR DE RESIDENCIA: Puyo
1.1.11.-RESIDENCIA TEMPORAL : MADRE TIERRA
1.1.12.-DIRECCION: AV.

GALO PLAZA Y CALLE ALBERTO ZAMBRANO

CASA #134 MANO IZQUIERDA MANZANA DOS

1.1.13.-CELULAR: 0994578602
1.1.14.-INSTRUCCIN:SECUNDARIA COMPLETA
1.1.15.-GRUPO SANGUINEO: ORH +
1.1.16.-CEDULA DE IDENTIDAD: 1600544323
1.1.18.-TELEFONO: 032886878
1.119.-RELIGION: Catlica
1.1.20.-REFERENCIA:

NGELA

LOPEZ

MADRE,

TRABAJA

EN

EL

MUNICIPIO DE PASTAZA, CELULAR 0992567498

1.2.-MOTIVO DE CONSULTA: TOS
1.3.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere como FR y FA que desde hace 5 das aproximadamente,
presenta tos seca de gran intensidad, frecuente, que se presenta ms en la
noche, teniendo como causa

aparente, exposicin

a lluvia, a esta

sintomatologa descrita se suma congestin nasal, cefalea, tipo frontal, de gran

intensidad 8/10, continua, no mejora con los decbitos.
Refiere adems presentar disnea, de grandes esfuerzos mientras jugaba futbol
con sus compaeros, acompaada de una sensacin de opresin torcica por
lo que acude a esta casa de salud al rea de emergencias
Actualmente paciente con la sintomatologa descrita.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
PREGUNAS GENERALES:

Fiebre: si hace 24 horas, toma paracetamol 1tableta 500mg

Peso : normal

Nasea: NO

APARATO RESPIRATORIO

DISNEA: si hace 4 horas, grandes esfuerzos

CIANOSIS: NO

TOS: si hace 5 dias

expectoracin.: no

Hemoptisis: no

APARATO CIRCULATORIO

PALPITACIONES: SI HACE 4 HORAS

DOLOR DE ESUERZO EN LAS PIERNAS: SI HACE 4 HORAS

APARATO DIGESTIVO

AEROFAGIA :HACE UN MES

APARATO URINARIO

CANTIDAD DE LA ORINA EN 24 H: RES VASO S ESECHABLES

RITMO Y FRECUENCIA: NORMAL

INCONTINENCIA: NO

CARACERISTICAS DEL CHORRO: FUERTE

CARACTERISTICAS DE LA ORINA: COLOR

MAL OLOR

GENITALES MASCULINOS

TRANSPARENTE SIN

LBIDO: APETITO SEXUA NORMAL

POTENCIA:ERECCIN NORMAL

TRASTORNOS DEL ACTO SEXUAL:NORMAL

EYACULACIN: NORMAL

SISTEMA ENDOCRINO

SED: AUMENTADO DES HACE UN MES

SISTEMA NERVIOSO:

CAMBIO DE CARCTER: HACE UN MES

APARATO OCULAR

LAGRIMEO; HACE DOS Das

Faringe:

Respiracin bucal: hace cuatros das

FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

OBSTRUCCIN:SI DESDE HACE CUATRO DIAS
SECRECIONES: ABUNDANTES DESDE HACE DOS DAS
OLFACIN: DISMINUIDA DESDE HACE TRES DAS

HISTORIA PASADA:
1.5.1 NO PATOLOGICA (HBITOS)
ALIMENTOS: Refiere comer tres veces al da, una dieta carbohidratada.
Alcohol: UNA VEZ AL MES
Tabaco: UN CIGARRILLO DIARIO
SEDANTES Y OTROS MEDICAMENTOS: salbutamol (ventolin) 1 puff cada
6 horas
DROGAS: NO
SUEO: DUERME 8 HORAS DIARIAS
HABITOS SEXUALES: PACIENTE CON UNA PAREJA SEXUALMENTE
ACTIVA, MUJER
1.5.2.-PATOLGICA
SARAMPIN:A LOS 8 AOS
VACUNAS RECIBIDAS: COMPLETAS
Asma: diagnosticada desde los 6 aos en tratamiento actual con inhalador de
salbutamol (ventolin) 1 puff cada 6 horas, frecuencia de los crisis asmticas 1 o
2 al ao de forma repentina.

DIGESTIVO:
PARASITOSIS: TRATADO HACE 6 MESES
APQ: Apendicetoma realizada hace 4 aos sin complicaciones aparentes.
1.6.1 HISTORIA FAMILIAR

TO PATERNO: HTA EN TRATAMIENTO

ABUELO MATERNO: FALLECE DE CNCER PROSTTICO HACE 8

AOS

CIRCULATORIO
INFECCIONES MATERNAS: NO

DROGAS URANTE ENBARAZO Y LACTANCIA: NO

USO DE HORMONAS: NO

RX DURANTE EL PRIMER TIRMESTRE DEL EMBARAZO: NO

CARDIOPATIA ISQUMICA : NO

HTA NO

162.-HISTORIA SOCIAL
Paciente lleva una buena relacin intrafamiliar, vive en casa de sus
padres, la cual es propia de cemento armado, pose seis cuartos en la
que habitan cinco personas, cuenta con todos los servicios bsicos,
ingresos econmicos, aportados por su madre que es profesora y su
padre que es taxista

EXAMEN FISICO
2.1.- ESTADO GENERAL :

CONCIENCIA: Paciente consciente, a febril, orientado en tiempo

espacio y persona.

ORIENTACION:

EN EL TIEMPO: SABE LA HORA , 11 AM

EN EL ESPACIO: SABE DONE ESTA

CONCIENCIA DEL YO : RESPONDE BIEN

A SU NOMBRE EDAD,

APELLIDO, INSTRUCCIN

DEAMBULACIN: VIENE CAMINANDO POR EL MISMO

TA: 122/80 mmHg

PULSO:100 por minuto

TEMPERATURA: 10am

Bucal: T : 37.5C

Axilar

FC: 100 x min

FR: 38xmin

TALLA: 1.72 metros.

PESO: 75 Kg.

BMI: 25,42Kg/m2

Biotipo morfolgico: atltico

CABEZA: INSPECCIN: Normo ceflica, cabello negro de implantacin
acorde a su

edad y sexo

PALPACIN: sin presencia de adenopatas

NARIZ: fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicacin normal
con salida de secreciones, color blanquecino en abundante cantidad
BOCA:

Simtrica,

sin

presencia

de

lesiones

mucosas

orales

semihidratas
CUELLO: INSPECCIN: simtrico, movilidad y sensibilidad conservada,
sin adenopatas. Palpacin: glndula Tiroides OA
TORAX: nspeccin: Simtrico, presencia de Tiraje intercostal, aumento
del trabajo respiratorio,
PALPACIN:Expansibilidad torcica disminuida en vrtices y bases
pulmonares
PERCUSIN:Sonido claro pulmonar percutible en ambos campos
AUSCULTACIN:Sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares
CORAZON: Ruidos cardiacos ritmicos taquicrdico,

no se auscultan

soplos.
ABDOMEN:

INSPECCIN:NORMOSOMICO,

sin

presencia

abombamientos, ruidos respiratorios presentes.

PERCUCIN: presencia de sonido mate
PALPACIN: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin.

de

AUSCULTACIN: Ruidos Hidroareos presentes

EXTREMIDADES: Simtricas, movilidad y sensibilidad conservada,
pulsos distales presentes, no se palpa edemas, llenado capilar menor a
3 segundos.
AGRUPACION SINDROMOLGICA
DATOS DE FILIACIN
Edad: 20 aos
Ocupacin: estudiante
Residencia: puyo
MC: TOS
APP: ASMA DESDE 6AOS
SINTOMAS Y SIGNOS
CEFALEA
CONGESTIN NASAL
DISNEA
OPRESION TORCIA
FIEBRE
PALPITAICONES
LAGRIMEO
SED
SIBILANCIAS
EXPANSIBILIDAD TORACICA DISMINUIDA
TIRAJE INTERCOSTAL
SONIDO CLARO PULMONAR
DOLOR DE ESFUERZO EN LAS PIERNAS
TAQUIPNEA
TAQUICARDIA, MUCOSAS SEMIHIDRATADAS

SNDROME

SNDROME

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORI
O

TOS
DISNEA
OPRESIN

PRESENTE
PRESENTE
PRESENTE

PRESENTE
PRESENTE
PRESENTE

TORCICA
SIBILANCIAS
MUCOSAS

PRESENTE
PRESENTE

SEMIHIDRATADAS
EXPANSIBILIDAD

PRESENTE

TORCICA
AUMETADA
TIRAJE
INTERCOSTAL
TAQUIPNEA
TAQUICARDIA
MUCOSAS ORALES S

PRESENTE
PRESENTE
PRESENTE

PRESENTE
PRESENTE

TOS
DISNEA
OPRESIN

SNDROME

SNDROME

SNDROME

CAVITATORIO

DE

BRONQUIAL

PRESENTE
PRESENTE

CONSOLIDACIN
PRESENTE
PRESENTE

TORCICA
SIBILANCIAS
MUCOSAS

PRESENTE
PRESENTE
PRESENTE
PRESENTE
PRESENTE

SEMIHIDRATADAS
EXPANSIBILIDAD

PRESENTE

PRESENTE

DISMINUDA
TIRAJE

PRESENTE

PRESENTE

INTERCOSTAL
TAQUIPNEA
TAQUICARDIA

PRESENTE
PRESENTE

TORCICA

PRESENTE
PRESENTE

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMTICA
ESPIROMETRIA
EXUDADO NASAL
RX DE TRAX
INTERPRETACION DE LOS EXMENS DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA
VSG

LEUCOCITOS

7.500

HEMOGLOBINA

14.5

HEMATOCRITO

45.0

PLAQUETAS

130.000

MONOCITOS%

15.8

EOSINOFILOS%

15%

PRESENTE
PRESENTE

LINFOCITOS%

30.7

Se aprecia leucocitos estas bajos

Monocitos y eosinfilos esta aumentados:

el paciente presenta una

eosinofilia y monocitosis

Rx. De trax : HiperInsuflacin

IMPRESIN DIAGNOSTICA
ASMA
EPOC
INDICACIONES

REPOSO

ABUNDANTES LQUIDOS

SALBUTAMOL INHALACION PREZURIZADO : UNA CADA 6 HORAS

POR TRES DAS

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

CRISIS ASMATICA
PRONSTICO
NO

existe cura para el asma,PERO SE PUEDE MEJORAR LOS

SINTOMAS DEL PACIENTEY Llevar una vida normal con automanejo y

tratamiento mdico apropiado