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UNIVERSIDAD

V E R A C R U Z A N A

F A C U L T A D DE M E D I C I N A
M I G U E L A L E M N VALDES

/ /

Distopia Genital

/ /

Revisin Bibliogrfica 1980-1984

T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TITUIA) DE

MEDICO C I R U J A N O
P R E S E N T A

Leticia Jarquin Kstrada


D I R E C T O R DE T E S I S :
DR. HUMBERTO HERNNDEZ OJEDA

VERACRVZ, VER.

19

8 0

D E D I C A T O R I A S .

A mis Padres:
SR. ROBERTO JAROUIN SUAREZ
SRA. ROSARIO ESTRADA DE JARQUIN
En resuesta a sus esfuerzos
para hacer de m una profesionista.

Con Amor:
A mis Hermanos
PATRICIA
ESPERANZA
ROBERTO
JORGITO

M~D 2389

A mis Padrinos:
SR. JORGE SERRANO LPEZ
SHA. EVELIA JIMNEZ DE SERRANO

Por 6u ayuda, en los


momentos requeridos.

Con Cario:
A TODOS MIS FAMILIARES
Y AMIGOS.

Kuy Especialmente a ;
DR. RENE GARCA SNCHEZ
Por su Amor, Cario y Apoyo.
A g r a d e c i n d o l e su ayuda para
la r e a l i z a c i n ae s t a .

Con Especial Agradecimiento


A mi Director de Tesis:
DA. HUMBERTO HERNNDEZ OJEDA.

A Mi H o n o r a b l e J u r a d o :
DR. RICARDO MONTES RAZAN.
DRA. S I L V U MArtTINEZ DE MONTES
ANT. ROSA MA. LAKA Y MATEOS.
Con p r o f u n d o r e s o e t o y a d m i r a c i n .

N D I C E .
1.-

INTRODUCCIN

2.-

HISTORIA

3.-

suspensin d e l tero
sustentacin d e l t e r o . . . . . . .
contencin d e l tero . . . . . . .
de l o s medios de f i j a c i n . . . . .

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10

Estructuras de s o s t n intraabdominal . . . . .
Estructuras de s o s t n i n t r a p l v i c o . . . . . .

10
12

4.-

ANATOMA
Sistema de
Sistema de
Sistema de
Jerarquas

IMPORTANCIA DE LA PELVIS EN EL DESARROLLO DE LOS PROLAPSOS GENITALES

5.-

FISIOPATOLOGIA DEL PROLAPSO

6.-

ETIOPATOGENIA
- a ) . Factores o b s t t r i c o s . . .
- b ) . Factores c o n s t i t u c i o n a l e s
- Malformaciones congnitas
- Factores hormoneles . . .
- Factores morfolgicos. . .
- Factores p o s t u r a l e s . . . .
- c ) . Factores generales
- Factores i n f e c c i o s o s
- Senilidad
- Factores n u t r i c i o n a l e s
- Raza

7.8.-

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CLASIFICACIN
Desgarro o Laceracin Perineal . . . . . . . .
Insuficiencia Perineal . . . . . . .
Prolapso uterino o bisterocele
Cistocele
Rectocele
Retroversin uterina . .
SNTOMAS T SIGNOS

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9.-

DIAGNOSTICO
Prolapso Uterino
.....
Prolapso de la Cpula vaginal
Cistocele . . .
Dretrocele . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rectocele. . . . . . . . .
....
Enterocele . . .
. . . . . . . . .
Desgarro perineal. . . . . . . . . . . . . . .
Insuficiencia perineal . . . . . . . . . . . .

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10.-

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Prolapso Uterino
Cistocele
Dretrocele
Rectocele. . . . . .
Enterocele

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33
v*
3*
34
3*

11.-

TRATAMIENTO
Operaciones con tensin parametrial
Histerectomlas vaginales
Operaciones por artificio. . . .
Criterio para las intervenciones quirrgicas .
Tratamiento de la incontinencia urinaria . . .

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39
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12.-

COMPLICACIONES
Complicaciones preoperatorias. . . . . . . . .
Complicaciones transoperatorias. . .
Complicaciones postoperatorias
a). A corto plazo. . . . . .
b). A largo plazo

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42
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43
44

13.-

PROFILAXIS

45

14.-

CONCLUSIONES

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15.-

BIBLIOGRAFA

49.

I H T H 0 D 0 C C I 0 1 .
Los t r a s t o r n o s de l a e s t t i c a p e l v i g e n i t a l , e s d e c i r , l a r e l a j a c i n y s a l i d a de l o s g e n i t a l e s (a t r a v s de l a
v a g i n a ) , se presentan como consecuencia de a l t e r a c i o n e s de l a
anatoma 7 de l a f i s i o l o g a de l a s e s t r u c t u r a s de soporte de
l o s rganos p l v i c o s , ocurridos en e l cumplimiento de l a s funciones s e x u a l e s o de reproduccin.
Estas a l t e r a c i o n e s constituyen problemas frecuentes 7 por e l l o , e s uno de l o s temas g i n e c o l g i c o s que m&s a l t a d i f u s i n 7 e s t u d i o ha t e n i d o , 7a que a pesar de l o s mtodos p r o f i l c t i c o s que se emplean durante l a atencin d e l parto con e l p r o p s i t o de e v i t a r e s t o s t r a s t o r n o s 7 d e l avance e x traordinario de l a c i r u g a g i n e c o o b s t t r i c a , siguen ocurriendo 7, sorpresivamente, l a frecuencia de casos se e l e v a da a
d a , l o cual e s comprensible al considerar que todava no ha
cobrado su mayor auge l a p l a n i f i c a c i n f a m i l i a r .
Indudablemente, son l o s traumatismos o b s t t r i c o s quienes t i e n e n importancia primordial en l a e t i o p a t o g e n i a do
l a s a l t e r a c i o n e s de l a e s t t i c a p e l v i g e n i t a l , debido a que mujeres que han tenido v a r i a s paridades, han soportado f r e cuentes 7 , en o c a s i o n e s , inapropiadaa d i s t e n s i o n e s de l a s par
t e s blandas d e l canal d e l p a r t o , mismas que han producido l e s i o n e s importantes de d i v e r s o s grados de l o s medios de sostn
de l o s rganos p e l v i g e n i t a l e s . Sin embargo, e s t o s problemas
no se limitan exclusivamente a l a s grandes multparas, l o s vemos tambin en mujeres jvenes 7 aun en nias 7 e s t o se e x p l i c a , porque son numerosos l o s f a c t o r e s no o b s t t r i c o s que intervienen adems en l a e t i o p a t o g e n i a , entre e l l o s : g e n t i c o s , r a c i a l e s , c o n s t i t u c i o n a l e s , hormonales, n u t r i c i o n a l e s , p o s t u r a l e s , p s q u i c o s 7 de padecimientos c r n i c o s .
La s a l i d a de l o s g e n i t a l e s a travs da vagina, obst a c u l i z a f s i c a 7 psquicamente e l c o i t o 7 puede crear s e r i o s
problemas conyugales, s i t u a c i n de a l t a i n c i d e n c i a en nuestro

2
medio. Esta es una de las mltiples causas por las que debe
hacerse profilaxis en cuanto a la aparicin le estas alteraciones y por ello, puede decirse que: "La ginecologa preval
tiva la realiza el obstetra", es decir, que la correcta atencin del parto, es definitiva en este tipo de problemas, 7a que factores decisivos en la aparicin de esta patologa aon:
el periodo expulsivo prolongado, que puede ser originado por
desproporcin cefalop'lvica; los trabajos de parto muy rpidos, en donde los tejidos maternos son poco elsticos, originando el paso del feto, desgarros musculares 7, por lo tanto,
desequilibrio de la armona anatmica, 7 las aplicaciones mal
indicadas de frceps, fuera de tiempo, originando que en 1 perin surjan lesiones musculares que no son reparadas corree,
tamente, muchas veces por pasar desapercibidas.
Puede decirse que la buena atencin del parto, acompaada del uso correcto de la episiotoala, el empleo adecuado de
frceps 7 la buena reconstruccin del piso perineal, servirn
indudablemente como medicina preventiva, para evitar esto* problemas.
Es propsito del presente trabajo, exponer caaulsti_
cas 7 estudios comparativos, con problemas de la naturaleza
mencionada, 7 el proporcionar tambin informacin terica actualizada, para contribuir modestamente a su mayor 7 mejor conocimiento en nuestro medio.

3
H I S T O R I A .
El dato ms antiguo que nos hace referencia de l a s
S i s t o p i a s G e n i t a l e s , se encuentra en un papiro E g i p c i o , que data d e l ao 1550 A. C . ; habla de un prolapso y preconisa e l
uso de l a compresin y de l a pomada a base de n i e l de abeja para su t r a t a m i e n t o .
Hipcrates fue p a r t i d a r i o , en l a antigua Roma, de l a reduccin y contencin de l a matriz e introduccin de perfumes, como tratamiento d e l prolapso.
Sorano de Efeso d e c a que e l prolapso g e n i t a l se deba a una r e l a j a c i n de l o s msculos y l a s membranas que normalmente mantienen a l a matriz en su l u g a r , en e l Captulo
LVI de su l i b r o d i c e que: "las m o l e s t i a s dadas por e s t e padj_
cimiento son d o l o r , d i f i c u l t a d en l a miccin y en l a defecacin" y que "su d i a g n s t i c o puede hacerse por medio de examen
vaginal".
En e l Captulo LXVT, Sorano de Efeso dice que, debido a
una t r a c c i n brusca y fuerte d e l cordn u m b i l i c a l , para sacar
l a p l a c e n t a , puede producirse inversin d e l tero; desaprobaba e l mtodo que r e a l i z a b a Eurifn para e l tratamiento de e s t a a f e c c i n , que c o n s i s t a en poner a l a paciente colgada con
l a cabeza hacia abajo durante 24 horas, despus de l o c u a l , se l e pona en decbito dorsal y se l e daba Tisana como b e b i da; se opona igualmente, a l tratamiento dado por Evenor, e l
cual c o n s i s t a en meter un pedazo de carne de buey a l a v a g i na, pues a l i n t r o d u c i r l o y d e j a r l o , provocaba p u t r e f a c c i n , que produca u l c e r a c i o n e s en l a vagina; rechazaba e l mtodo de D i o c l e s , que c o n s i s t a en i n s u f l a r aire a l t e r o , y o t r o s
mtodos, como l a i r r i t a c i n vaginal con un saco de p e l o s , y a l mtodo de S t r a t o , e l cual introduca c e n i z a s hmedas en e l
t e r o . Sorano de Efeso recomendaba como tratamiento para e l
prolapso g e n i t a l , l a administracin de un enema y e l empleo de c a t t e r , para a l i v i a r l a presin que e j e r c a e l volumen de

ft

orina 7 el de heces fecales sobre el tero.


Despus, pona a la paciente echada sob^e el dorso, la pelvis levantada 7 los muslos flezionados sobre sta, untando
a continuacin al tero prolapsado con aceite caliente y lo reduca posteriormente, introduciendo a continuacin un pesario de lana, empapado en solucin medicinal (no hace mencin
a su frmula), seguidamente se le aplicaba una compresa embebida en vino a la vulva 7 se cubra con paos mojados con vinagre , el abdomen se vendaba a la enferma con los muslos cruzados 7 a los tres das de haber realizado lo anterior, se le
daba a la paciente un bao de asiento con vino caliente 7 se
le repona el taponamiento, esto ltimo deba repetirse cada
tres das, hasta que curara el prolapso, pero si no se consegua as la curacin, entonces se empleaban las irrigaciones
o las cataplasmas de harina de linaza 7 si el tero se gangr
naba, entonces se resecaba.
Durante el perodo Bizantino, Oribasio indicaba como tratamiento para el prolapso genital, la cateterizacin de
la vejiga 7 los baos calientes de asiento, para ablandar las
heces fecales 7 as propiciar la evacuacin de las heces del
recto 7 deca que el tero prolapsado poda restituirse a su
lugar, ayudando la reposicin manual por medio del taponamien
to vaginal con lana durante varios das, 7 afirmaba que el tero poda ser extirpado, cuando asi se necesitaba, 7a que "este rgano no es necesario para conservar la existencia".
Durante este perodo tambin, Aecio, en el Captulo LXXVT de su libro, cita a Aapacio, con relacin al tratamiento del prolapso genital 7 deca que este padecimiento se debe
a que unas venas procedentes del hgado se encontraban llenas
por la presin que los intestinos ejercan sobre ellas, que hacia que el tero descendiera de su situacin normal, 7 deca que el mejor tratamiento para estos padecimientos, eran los taponamientos de alquitrn o aceite caliente 7 que en el
caso de que existiese dificultad para la miccin, debera -

5
practicarse una abertura artificial en la vejiga.
Tambin durante este perodo, Pablo de Egina contribuyo
al tratamiento de estos padecimientos, indicando el uso de pe,
sarios astringentes, los cuales se hacan con lana de mecha delgada, se doblaban 7 se empapaban en un medicamento (no men
cionado) 7 se aplicaban al orificio externo del cuello uterino, atado a un hilo largo, para poder extraerlo posteriormente.
En la poca de la Escuela de Saleroo, Trotula de Ruggien, famosa medica, en su libro "Pasaionibus Mulieron Curandorum", en el Captulo T, dice lo siguiente sobre el descenso de la matris: "Si la matriz desciende demasiado
despus del parto, se calentar paja de avena, previamente humedecida 7 se aplicar como cataplasma. Este descenso de matriz
es debido a un reblandecimiento de los msculos 7 a un exoeao
de humores fros, los cuales provienen del aire fro que entra
por la boca de la matriz, en caso de que la mujer est frente
a una corriente da aire o sentada en una piedra fra. Si la
matriz desciende pero no sale por la vulva, se aplicar la
nariz de la paciente, hierbas aromticas, tales como el balsa,
mo, musgo, trigo 7 otras* Adems, debe fumigarse a la mujer
con substancias de olor fuerte, tales como lino o paos quema
dos, al ombligo ae le aplicar lana embebida en vino 7 aceite. Si la matriz se ha salido fuera de la vulva, las subatan
cias aromticas se mezclan con Jugo de ajenjo 7 se unta el abdomen con estos remedios por medio de un plumn de ave, ae
toman luego partes iguales de ruda, castreo 7 artemisa 7 se
cuecen hasta reducirlas a la mitad. Obtenido lo cual, se da
como bebida 7 se cubre el abdomen con cereales cocidos".
Da adems a conocer una operacin para el desgarre total
del perin 7 dice: "Si se ha prolapsado el tero, se reblandece con compresas de vino caliente 7 se repone en su lugar,
despus, se sutura el desgarro 7 en la vagina se coloca un taponamiento de vino caliente 7 manteca, a fin de sostener el

6
otero y despus se ponen cuatro puntos de sutura cerca del ano con hilo de seda y se venda apretadamente la herida con un pao de lino empapado en agua con brea y despus se coloca
a la paciente con los pies ms altos que la cabeza en decbito dorsal y durante los nueve das siguientes no se le dejar
toser, ni vomitar 7 su dieta ser muy simple, se pondrn compresas en el ano o en el recto, para evitar todo contacto con
las heces fecales", 7 concluye as Trotula: "aunque el perin quedara ms fuerte que antes de su desgarro, habra sido mejor evitar la lesin, poniendo mayor cuidado en el momento
del parto".
En la Edad Media, no se encuentran
tos padecimientos.

datos sobre es-

Durante el Renacimiento, Benzario de Capri describe


la primera tcnica de Histerectoma (1517) y n 1550 Ambrosio
Par hace reconstruccin del perin.
En el Siglo XVII, Andrea Della Crose reporta una es_
tadstica de 26 casos de prolapso genital tratados por histerectoma vaginal, con xito total.
En el Siglo XVTII, no se encuentran datos sobre estos padecimientos.
A principios del Siglo XIX, con los nombres de Gara
din, Henning, Wells, Perign, Velpeau, Hoffenbanch, Cred, Sims y Bresleau, se inicia la era de las plastas y las colp
rrafias. La diseccin de los elementos anatmicos, se hizo esencial en el tiempo de la miorrafia de los elevadores, lo cual se erigi en doctrina por Davson, Tait, Pozzi, Doleris,
Duva y Proust. La aplicacin de los tiempos anteriores vesicales, se hizo de acuerdo con la escuela germnica (Halban, Vertheim, Schayta, KSnig, Burn y Martin).
La amputacin del
cuello fue preconizada por Bugier en 1838, Bodge us el pesario para la correccin de este padecimiento*

7
En Mlico, el 11 de Septiembre de 1883, 1 Dr. Juan
Francisco Feneln realiz una operacin original (la cual se
le llam ms tarde "suspensin uterina"), para corregir el prolapso y consista en suplir la accin de los ligamentos redondos por medio de cordones cicatriciales producidos en la
parte inferior del abdomen, entre la pared, el vientre y la extremidad superior de la vagina; su discpulo, el Dr. Francisco Alvarez, realiz su tesis recepcional sobre esta operacin, en la cual presenta 12 casos, de los cuales, dos fueron con resultados fatales, uno no dio resultado y nueve tuvieron xito completo. En 1894, Mackenrodt y Durhene, realizaron la tcnica de fijacin vaginal.
En el Siglo XX (1933), Show realiz por primera vez en Amrica, la tcnica de Hanchester ideada por Donald y
Fothergill. En 1959 Magendie present una triple intervencin perineal, que no es mas que una modificacin de Mancheater.

6
A B A f O N I A .
Para entender correctamente la Fisiopatologa y las
diferentes tcnicas operatorias para el tratamiento de los prolapsos genitales, es de primordial importancia conocer la
anatoma quirrgica del aparato genital, principalmente los
elementos en relacin con la esttica pelvigenital.
El tero se encuentra situado en la parte media de
la excavacin plvica, entre la vejiga y el recto, por arriba
de la vagina y por debajo de las asas intestinales y del colon ilioplvico.
Al explicar la esttica normal del otero, deben con
siderarse dos puntos: 1') La direccin del tero, considerado
en s mismo como rgano aislado (direccin absoluta); 2') La
situacin de este rgano y su direccin en relacin con la pelvis sea (direccin relativa).
El cuerpo y el cuello uterinos no estn situados de mane_
ra que uno constituye la prolongacin del otro; al eje del cuerpo y el eje del cuello forman un ngulo abierto hacia adelante en la direccin de la slnfisia pdbica y cuya apertura
normal es de 140 a 170 ; cuando es demasiado cerrado, se dice
que hay anteflexin, al contrario, cuando se baila invertido
y por tanto abierto necia atrs, se dice que hay retroflexin.
Si el ngulo se presenta en uno de sus lados, se dice que hay
1ate ro flexin.
La direccin relativa del tero se define por la posicin
de su punto central, el cual corresponde al encuentro del cuerpo y el cuello y est normalmente situado casi en el centro de la excavacin plvica, anormalmente puede estar el punto central por delante, por atrs, o a un lado de la posicin normal, lo que se denomina anteposicin, retroposicin o
lateroposicin, respectivamente.

9
Cuando, sin cambiar el punto central, elfiterodirige su
cuerpo hacia adelante 7 su cuello hacia atrs, se dice que haj anteversin. Si la direccin ea en sentido contrario, se
dice que hay retroversin. Finalmente, n caso de que se incline hacia uno de sus lados, se habla de lateroversin.
La direccin delfiteroen situacin normal, es a la ves
en anteversin 7 anteflexin.
El cuerpo uterino ocupa la hemipelvis posterior, pero dicha situacin no es fija, puesto que se modifica con los embarazos, pubertad, senilidad, vacuidad o replecin de la vejiga o del recto, etctera.
La estabilidad del canal genital se encuentra suspendida a la tonicidad delfitero,la presin intraabdominal
y a los medios de fijacin.
Adems de la presin intrapelvica 7 la anteveraoflexln
uterina, se refiere que el mantenimiento de los rganos pelvi^
eos en la posicin anatmica normal, depende de tres sistemas:
1.- El sistema de suspensin. Representado por el reti^
naculum uteri de Martin o fascia endopelvica, con sus condensaciones ligamentarias:
a). Ligamentos cardinales o de Mackenrodt.
b ) . Ligamentos uterosacros.
c). Ligamentos pubovesicocervicales.
d ) . Ligamentos redondos.
2.- El sistema de sustentacin. Constituido por el piso plvico, con sus tres componentes:
a). Diafragma plvico,
b). Diafragma urogenital,
c). Sistema eafinteriano.
3.- El sistema de contencin. Formado por las fascias

10
o estuches viscerales:
a). Pascia periuterina.
b ) . Pascia perivaginal.
c). Pascia perivesical o de Halban.
d ) . Pascia perirrectal.
e). Cua perinal.
Jerarquas de los medios de fijacin del otero.
Los medios de fijacin del tero son, pues, solidarios unos de los otros, pero no todos tienen la misma importancia
7 existe una verdadera jerarqua que subordina unos a otros.
Los medios de contencin (conexiones con la vagina, los
elevadores 7 el perineo) son, con mucho, los ms importantes;
luego siguen los medios de suspensin 7 de sustentacin. La
anatoma, la fisiologa 7 la patologa, estn de acuerdo para
legitimar estas conclusiones.
Con el fin de exponer la anatoma de una manera mis
completa, se describirn a continuacin las estructuras de sostn intraabdominal 7 las estructuras de sostn lntraplvico.
I.- Estructuras de sostn intraabdominal.
De la integridad anatomofuncional de una serie de estructu
ras que a continuacin se mencionan, depende el mantenimiento
de los rganos plvicos en la posicin anatmica normal.
a). Pascia endoplvica. Fue estudiada primeramente por
E. Martin, quien la denomin retinaculum uteri, 7 posteriormente por Halban.
Es el sistema de tejido conjuntivo compuesta por fibras
elsticas 7 colgenas entremezcladas con fibras de msculo liso, las cuales forman condensaciones que parten del crvix
haca los lados, atrs 7 adelante, para constituir los ligamentos de Mackenrodt, uterosacros 7 pubovesicocervicales.
Todas estas estructuras entrelazadas alrededor del cuello, -

11
forman un verdadero anillo de contencin que evita al tero #1 prolapso, otorgndole una verdadera suspensin elstica.
La fascia endoplvica se proyecta hacia los rganos vecinos, formando las fascias periuterina, perivesical o de
Halban, perivaginal y perirrectal.
1. Fascia pubovesicocervical. Se extiende desde la cara posterior de la sinfisis, debajo de la uretra y la vajiga, y
se inserta en la superficie anterior del crvix, formando par
te del retinaculum uteri.
Sus bordes laterales se mezclan con fibras musculares ms internas del elevador del ano y en
ciertos casos de prolapso, adquieren bastante espesor, sobre
todo en cistocele. Su funcin es sostener la vejiga y su reconstruccin es necesaria para reparar el cistocele.
Hacia la parte posterior existe una estructura similar,
entre la pared anterior del recto y la mucosa vaginal posterior, llamada fascia rectovaginal; dicha fascia es ms resistente en su mitad inferior, hecho de gran importancia quirrgica, ya que puede corregir la herniacin de un rectocele.
El tejido conectivo responde con la formacin de tejido
fibroso, de acuerdo con la intensidad de la agresin, para compensar de esta forma la capacidad del elevador del ano en el mantenimiento de la esttica normal de los rganos plvi^
COB. Por este mecanismo evolutivo, la fascia endoplvica adquiere solidez y los ligamentos de condensacin se transforman en bandas fibrosas, para llevar a cabo su fisiologa; mediante este mecanismo se forman las fascias pubovesicocervical (a la cual ya se ha hecho alusin), perirrectal y perivaginal, adquiriendo capacidad de sostn.
2. Ligamentos uterosacros. Forman la parte posterior del
retinaculum uteri, estn constituidos por tejido muscular y fibroso subperitoneal, se extiende desde la parte externa de la
cara posterior del crvix en su porcin abdominal hacia el -

12
sacro, circundando al recto, su funcin es jalar al crvix hacia atrs y ayudar a sostenerlo; cuando estn debilitados,
permiten al crvix desviarse hacia adelante y hacia abajo, lo
que facilita que el cuerpo uterino sea desplazado hacia atrs
hasta que el eje del tero y la vagina coinciden, facilitando
que la presin intraabdominal, al forzar al tero hacia abajo,
coadyuve el descenso uterino.
3. Ligamentos de Mackenrodt. Son las bases de los ligamentos anchos, se les H a c a tanbin ligamentos cardinales. Se extienden como abanicos desde los lados de la porcin abdominal del crvix, hacia la parte lateral de la pelvis, donde se
insertan. Tienen un papel extremadamente importante para sostener al tero en su nivel normal, por ser los haces ms fuertes del retinaculum uteri.
II.- Estructuras de sostn intraplvico.
El perin es un diafragma musculoaponeurtico, que cierra
por abajo la excavacin plvica, comprendiendo desde el ngulo subpbico, al cccix y al isquion. Los msculos que integran al perin estn agrupados en tres planos separados, separados por dos hojas aponeurticas.
1 El plexo muscular superficial se encuentra formado por
el esfnter externo del ano, que se origina en la punta del cccix y rafe anococclgeo y se extiende en forma de arco, que
circunscribe el conducto anal; el transverso superficial, que
parte de la tuberosidad isquitica y rama isquiopbica, terminando en el cltoris y la uretra.
2. El plano medio, que se encuentra formado por el transverso profundo y se origina en la rama isquiopbica, dirigin
dose hacia la lnea media, para insertarse en el centro tendinoso del perin, fijando as la uretra a la vagina.
3. El plano profundo se halla formado por el elevador del
ano, que se inserta por delante en la rama horizontal y des-

13
candente d e l pubis y se d i r i g e hacia atrs en e l plano s a g i t a l hacia e l c c c i x . Se encuentra formado per t r e s porciones:
La puborroctal, que proporciona f i b r a s a l a uretra, c u e l l o v e s i c a l , vagina y r e c t o ; l a pubococcgea y l a i l i o c o c c g e a , que se d i r i g e n a l sacro y a l c c c i x , encontrndose en Intima
relacin con l a u r e t r a , c u e l l o v e s i c a l y vagina, a l a s que mantiene en buena p o s i c i n .
a ) . - Diafragma p l v i c o . El elevador del ano y l a s porciones a que da o r i g e n , forman e l llamado diafragma p l v i c o .
b ) . - Diafragma u r o g e n i t a l .
Es un plano s u p e r f i c i a l al
msculo elevador d e l ano, que cubre a l triangulo formado entre l a s tuberosidades i s q u i & t i c a s y l a s l n f i s i s pbica. Est
c o n s t i t u i d o por dos hojas aponeurticas en l a s que descansa
e l e s f n t e r u r e t r a l ; e n t r e e l l o s se encuentra e l msculo trans,
verso profundo d e l p e r i n .
c ) . - Cuerpo p e r i n e a l . Se denomina a s al ncleo aponeu
r t i c o comprendido entre l a vagina y e l ano.
Se encuentra formado por e l entrecruzamiento de fibras de l o s msculos bulbocavernoso, transverso s u p e r f i c i a l , transverso profundo
y haces de l o s msculos puborrectales del elevador del ano, formando a s i una cua entre e l recto y l a vagina.
d ) . - Sistema e s f i n t e r i a n o . El sistema e s f i n t e r i a n o del
ano y v e s i c o u r e t r a l tambin contribuye, aunque secundariament e , a mantener l a e s t t i c a p e l v i g e n i t a l y cuando su i n t e g r i dad se encuentra l e s i o n a d a en forma importante, origina incon
tinencia urinaria y anorrectal.

TERO EN POSICIN NORMAL.

DESPLAZAMIENTOS LATERALES DEL TERO


(Ver Explicacin a la Vuelta).

13b

DESPLAZAMIENTOS LATERALES DEL TERO:


-A). Posicin normal.
- B ) . Retroversoflexin y desviacin a la derecha de la lnea
media.
- C ) . Retroversin y desviacin a la izquierda.
- D ) . Desplazamiento de todo el rgano hacia la izquierda.

13c

OTERO EN ANTE7LEH0N
ACENTUADA

OTERO EN RETROFLEXIG;.

OTERO EN ANTEVERSION
TAMBIN ACENTOADA.

OTERO EN RETROVERION.

14
IKPORTASCIA DE LA PELVIS ES EL DESARROLLO DE LOS
PROLAPSOS GENITALES.
La pelvis, en si, tiene diferencias en su capacidad,
direccin, flexibilidad, que la hacen adaptarse mejor a la funcin gensica. Las ingeniosas investigaciones de Arx, explican con facilidad el complejo mecanismo de la dinmica abdominoperineal, que llev a Sellheim a formular el concepto funcional "tonotensin", en el cual est basado el equilibrio
de las fuerzas que obrar, en la cavidad abdominoplvica. Esta
cavidad forma un todo que se encuentra sujeto a cambios 7 que, gracias a la elasticidad e integridad de sus paredes, logra mantener una presin uniforme.
En la suspensin del otero, vagina, uretra 7 estructuras msculofaseiales, intervienen dos fuerzas, una de laa cuales se dirige de arriba bacia abajo, en direccin de la pe,
vis 7 es debida a la contraccin 7 tonicidad de los tejidos musculares 7 aponeurticos de la pared 7 diafragma abdominal.
A esta presin se suma la fuerza de gravedad originada por la
estancia de pie 7 por factores extrnsecos, tales como: defe,
cacin, miccin, actividad fsica, esfuerzos, etctera. La intensidad fisiolgica asi incrementada, antes de dirigirse directamente a la pelvis, es amortiguada por la curva lumbosacra, el pubis 7 sus ramas.
La presin abdominal total es mayor que la suma de resi
tencia (perin 7 ligamentos), que es la otra fuerza que nter
viene en la suspensin de los rganos genitales intraplvicos.
Si stos no fueran protegidos per una estructura rgida como
es la pelvis sea, cabria la posibilidad de que todas las mujeres presentaran prolapso genital; la razn de este enunciado es la siguiente: la mujer, como se ha dicho, tiene una serie de rganos cuyo soporte es el sistema esqueltico, por
lo tanto, la resultante de las presiones que cada estructura
presenta, en ltima instancia, descansa sobre el sistema 6aeo.

15
De acuerdo con las experiencias de JLrx, el abdomen no transige este principio y es una fuente de presiones sobre la
cavidad plvica, que requiere una adecuada distribucin para
mantener la morfologa y funcin de los rganos plvicos.
Los movimientos del diafragma de toda persona normal, hacen la funcin de pistn, al imprimir montos de presin cclica sobre los dems rganos del abdomen. Como stos tienen
un sistema de fijacin, son desplazados por loa movimientos del diafragma; entonces, es necesario que exista una estructura que amortige la oscilacin de las presiones y esta funcin se lleva a cabo por la disposicin de la pelvis, reguladora de la cantidad de fuerza que llega al perin.

16
FITOPATOLOGA DEL PROLAPSO.
1 estudio de los prolapsos uterinos 7 los resultados de los diversos medios puestos en prctica para combatirlos, hft" contribuido mucho a precisar los factores de la fijacin uterina. Las condiciones anatmicas del prolapso son
las tres siguientes:
1.- La deficiencia del elevador j del ncleo muscular del perineo, que hacen perder al tero sus medios de sostn j
dan al conducto vaginal una direccin vertical, en lugar de la oblicuidad que posee normalmente.
2.- El cambio del eje del tero, que se vuelve vertical
o se pone en retroversin en el eje del conducto vaginal, ampliamente abierto.
3.- La desaparicin de la tonicidad 7 de la elasticidad
de las amarras uterinas (ligamentos anchos 7 ligamentos tero
sacros).
Ce estas condiciones anatmicas, la ms grave es la
deficiencia del perineo. Por s sola, ocasiona progresivamente las otras dos; en tanto no existe, las otras dos son a menudo insuficientes para producir el prolapso.
En principio, para que el tero sufra el prolapso,
es indispensable que ha7a una elongacin del aparato de suspensin, formado por el complejo Mackenrodt-uterosacro; que el diafragma muscular plvico formado por los elevadores del
ano sea lesionado 7 sufra una ditesis, permitiendo que el
tero descienda 7 finalmente, que el cuerpo perineal, que es
el ncleo fibroso donde se fijan los msculos del piso plvico, tenga un desgarro que permita el prolapso.
La lesin de estas estructuras, complejo Mackenrodt-uterosacro hacia arriba, msculos elevadores en la parte media 7

17
desgarro del perin y del msculo conatrictor de la vagina hacia abajo, produce las diferentes alteraciones de las distopias genitales.
Precisando la fisiopatologia del prolapso, puede de_
cirse que: la elongacin del aparato superior de suspensin
produce el descenso del cuello uterino y la inversin de la vagina. La distasis de los msculos elevadores, amplia el hiato genital y permite la salida del cuerpo uterino y el desgarro del cuerpo perinal en el parto, con la distensin de la porcin inferior de la vagina por la cabeza fetal, produce la calda de la pared vaginal anterior y el prolapso de la pared vaginal posterior, por un mecanismo de eversin que
se manifiesta por cistocele y rectocele.
De lo expuesto anteriormente, puede deducirse que el prolapso genital en si, no es un padecimiento del tero; es ms bien la consecuencia de alteracionea de la anatoma y
de la fisiologa de las estructuras de soporte de los rganos
plvicos.

18

E I I O P A T O G E H I A .
Las e s t r u c t u r a s anatmicas anteriormente mencionad a s , pueden ser alteradas por m l t i p l e s f a c t o r e s , con l o cual
se favorecen l o s t r a s t o r n o s de l a e s t t i c a p e l v i g e n i t a l . A continuacin 7 por orden de f r e c u e n c i a , se exponen considerac i o n e s acerca de l o s mismos.
I . - Factores O b s t t r i c o s .
Indudablemente, e s a l o s traumatismos o b s t t r i c o s que c o rresponde importancia primordial en l a e t i o p a t o g e n i a de l a s d i s t o p i a s g e n i t a l e s . La multiparidad, necesariamente determ
na debilidad 7 f a l l a en l a s e s t r u c t u r a s enumeradas con a n t e r i o r i d a d , que ser mas acentuada, cuantas ms g e s t a c i o n e s haya tenido l a enferma. Solamente en un nmero limitado de muj
res que t i e n e n prolapso, e s necesario buscar otra causa que e l p a r t o . Los elementos de sostn 7 de suspensin, son de c o n s t i t u c i n t a l que al mismo tiempo que s o s t i e n e n , permiten
por su e l a s t i c i d a d "dar de s * durante e l parto; esa elongac i n , unida a subinvolucin semejante a l a del t e r o , puede acarrear e l descenso de l o s rganos p l v i c o s . El dao de l o s
elementos f a s c i a l e s no s o l o f a c i l i t a e l descenso, s i n o , en 1
caso de l o s ligamentos u t e r c s a c r o s , cuyo papel e s ademes, l l e var a l c r v i x hacia a t r s , favorece l a i n t r o v e r s i n u t e r i n a ,
tan frecuentemente asociada a l prolapso. r. e s a s condiciones
l a presin intraabdominal se ejerce en l a cara a n t e r i o r del t e r o , favoreciendo tambin e l descenso de e s t e rgano, ms an s i e s t presente l a elongacin c e r v i c a l , que acta a su vez como conductor a travs d e l canal v a g i n a l .
Asimismo, e l perodo expulsivo prolongado, l a mala a p l i cacin de f r c e p s , l a f a l t a de una episiotoma oportuna, l o s
desgarros p e r i a n a l e s no reparados o mal t r a t a d o s , son causa d e c i s i v a en l a aparicin de e s t a p a t o l o g a .
Los ligamentos 7 soportes f a s c i a l e s de l o s rganos 7 e l
piso p l v i c o , en o c a s i o n e s , se desgarran 7 e s t i r a n durante e l

19
parto, tanto que la pared anterior de la vagina abulta hacia
atrs al interior de la vejiga, creando un cistocele o un uretrocele, segn la localizacin. El perineo y la porcin baja del tabique rectovaginal se estiran y rasgan, dando lugar a un rectocele y as, la porcin mas alta de la parte posterior de la vagina se desgarra, de tal forma que existe una
saliente entre los ligamentos uterosacros, se origina un ente roce le.
Algunos autores dudan de la importancia que dan la mayora a la distasis del perin como causa desencadenante del prolapso, y lo atribuyen totalmente a la debilidad inherente
o adquirida de los ligamentos de Nackenrodt y uterosacros.
IX.- Factores Constitucionales.
Bajo este enunciado se engloban diversas causas a saber:
a ) . Malformaciones congenitas. Independientemente de las
proporciones entre los diversos dimetros del cuerpo humano y
de la cantidad mayor o menor de tejido graso que acumula, exi
te diversa constitucin individual en cada una de las formaciones anatmicas; estas anomalas nos explican los casos de
prolapso uterino que se presentan en nuligeatas e infantes.
Autores como Mendizabal, han sealado la influencia que tiene
la falta de desarrollo del sacro y la lumbarizacin de la primera vrtebra sacra, en las modificaciones de la arquitectura plvica y, como consecuencia, de la esttica pelvigenital.
Segn Taesaig, el prolapso del tero se puede presentar en
la fase neonatal, o bien hasta una fase posterior de la infancia. Es muy frecuente la existencia simultnea de una espina
bfida oculta y debilidad mental.
De acuerdo con las consideraciones sealadas, podemos decir
que los defectos congnitos son, a menudo, factores contribuyentes.
b).

Factores Hormonales. Est demostrado por diversas

20
observaciones clnicas experimentales 7 por el estudio de especmenes operatorios 7 de autopsias, que los diversos liga
mentos que normalmente sostienen al tero 7 dems rganos plvicos, sufren atrofia con la deprivacin estroger.ica. En otro aspecto, se ha demostrado que los asteroides sexuales, tanto andrgenos como estrgenos, forman parte importante de
los mecanismos enzimticos presentes en el metabolismo. Su accin especfica es catablico-proteica, es decir, participa
en los mecanismos de sntesis de los cuerpos proteicos; por este motivo, se opta a presentarse un decaimiento general de
la musculatura en la persona postmenopusicao con deficiencia
de hormonas sexuales. Desde luego que el complejo muscular del perin no har excepcin a esta decadencia muscular generalizada ligada a la involucin del ovario.
Asimismo, se ha demostrado que la prdida del tono tisular por deficiencia de estrgenos, es causa frecuente de incontinencia urinaria de esfuerzo.
c). Factores morfolgicos. Las diferencias morfolgicas plvicas entre el hombre 7 la mujer, tambin sonde importancia para explicar las causas de los descensos genitales.
En el hombre, una vez que ha terminado su creciniento, la pelvis no varia, mientras que en la mujer, la esttica 7 la postura estn sometidas a cambios constantes, derivados de la funcin reproductora.
d). Factores posturales. La evolucin de la especie humana, ha trado cambios en el aparato musculoesqueltico, que
son fundamentales en la etiopatogenia de las distopias genita
les; la bipedestacin, hace al hombre el ser de ma7or facilidad de accin, pero lo hace vulnerable en ciertos lugares de
su economa.
Estos cambios producen desplazamiento del centro de gravedad, de un punto bajo cercano al suelo de los animales, a un punto elevado en el hombre, situado por delante de la columna vertebral. La pelvis, rota en un ngulo de

21
45, "fracturndose" a nivel del promontorio, por la traccin
de los msculos interespinosos y dorsales. El cccix, que en
los animales con cola sigue la misma direccin que la columna
vertebral, en el hombre se incurva, estrechndose y reforzando
al diafragma perineal, cuyos msculos son fuertes y no dbiles como en los animales, ya que tienen que soportar una parte
de la presin intraabdominoplvica, que en los cuadrpedos slo la reciben los msculos abdominales.
En la posicin erecta, la columna vertebral mantiene sus curvas anteroposteriores en forma complementaria compensada, de tal manera que
el promontorio hace salientes hacia adelante, los msculos del abdomen se mantienen tensos y se acercan al promontorio,
manteniendo las visceras abdominales por un mecanismo de entrepao; la pelvis se inclina hacia adelante y las presiones
que vienen del abdomen tienden a acentuar su anteflexin.
Clnicamente, es importante estudiar la forma en que la
paciente permanece de pie y deambula, ya que un defecto postural puede ser un factor que desencadene un prolapso.
III.- Factores Generales.
Son factores que no pueden incluirse en ninguno de los grupos anteriores, y se consideran como secundarios en la etiologa de las alteraciones de la esttica pelvigenital.
Destacan entre ellos:
los padecimientos infecciosos, como la tuberculosis genital, la senilidad, la alimentacin y
algunos autores incluyen la raza. Estas condiciones, por s
solas, tienen poca importancia, pero en cambio, al relacionarlas con factores obsttricos y constitucionales, adquieren inters capital.
a). Factores infecciosos. La tuberculosis ulcsrocaseosa genital deja como secuela, lesiones destructivas en la faacia y ligamentos que mantienen la esttica uterina| adems, en estudios efectuados por el Doctor Guerra, se aprecia que en 500 casos, 85 tenan antecedente de infeccin puerperal, -

22
la cual, como 7a se ha mencionado, puede
miento de los rganos de sostn.

producir

debilita-

La subinvolucin del aparato genital postparto, propicia^


da por estados infecciosos o hemorrgicos, es determinante de
los trastornos referidos.
b ) . Senilidad. En Ginecologa gerontolgica, la incidencia de prolapso uterino, ha sufrido un aumento paralelo al
aumento del promedio de vida. La edad avanzada favorece su aparicin, 7a que, en primer lugar, la pelvis sea de las ancianas, tiende a adaptar la configuracin ginecoandroide, con
aumento de sus dimetros inferiores, disminucin de sus dimetros superiores, mayor profundidad plvica, aumento del ngulo sacro-promonto-suprapbico 7 reduccin del ngulo de inclinacin 7, en segundo lugar, existe hipertrofia muscular 7
aponeurtica, con prdida del tono 7 elasticidad de todos los
tejidos blandos de la pelvis.
A estos procesos involutivos,
se agregan la insuficiencia endocrina, metablica 7 circulatoria de los plexos arteriovenosos, propias de esta edad.
c). Factores nutricionales. Es obvio, que la alimenta
cin pobre en protenas, harS que la musculatura sea flaccida
7, por lo mismo, se presentan cambios postursles desfavorables
7a mencionados con anterioridad. Adems, en los casos da hipoproteinemia extrema, habr tendencia a la infiltracin edematosa de los tejidos.
En la carencia de protenas 7 vitaminas hidrosolubles, se perturba la bioslntesis hormonal hipofisiaria 7 ovrica, asi como la transformacin 7 destoxificacin de hormonas asteroides en el hgado; en otras palabras, la desnutricin puede acarrear trastornos hormonales cetnicos, que se suman
para desarrollar trastornos de la esttica pelvigenital.
La obesidad, al incrementar la presin intraabdominal, es, a menudo, un factor contribuyente.

23
d). Raza. Las mujeres caucsicas presentan cistocele j
rectocele ms frecuentemente que las mujeres de raza negra o
las orientales.
Respecto a la etiopatogenia del enterocele y prolapso de
la bveda vaginal, se debe a tcnica inadecuada para sostener
el segmento vaginal, despus de la histerectomla.

24

C L A S I I C A C I O H

Existen d i v e r s a s c l a s i f i c a c i o n e s respecto a l a s D i s t o p i a s G e n i t a l e s ; l a s i g u i e n t e , fue expuesta en l a VI J o r nada Bienal de G i n e c o - O b s t e t r i c i a , en e l ao de 197*s

Por l e s i n d e l
retinaculum u t e r i

Prolapso
Genital
(Distopias)

Por l e s i n de l a f a s c i a
pubovesicocervical

Crvix vaginal
Prolapso uterino
Prolapso de l a cpula
vaginal.

ruretrocele
LAmbos

Por l e s i n de l a f a s c i a [~Rectocele
p e r i r r e c t a l y cuerpo
cEnterocele
perineal
(.Ambos

DESGARBO 0 LACERACIN PERINEAL.

a). Primer grado. Cuando incluye piel y tejido celular.


b ) . Segundo grado. Cuando estn afect. idos piel, tejido
celular, plano muscular posterior del diafragma urogenital, msculos transversos superficiales y profundos del perin y los msculos elevadores del ano.
c ) . Cuando adems de lo anterior, se afectan los esfnteres anales y el canal anal, se clasifica como de Tercer gra
do; el recto puede o no estar interesado.
INSUFICIENCIA PERINEAL.
Para determinar el grado de sta, todo lo que se necesita es mostrar a la paciente la forma de contraer los msculos
perineales. Durante la exploracin blmanual, se le indicar

25
que contraiga los msculos de la pelvis alrededor de los dedos
del explorador, o sea, se le pedir que imagine que est orinando y que intenta detener rpidamente la miccin.
a).
pubis.

Primer grado.

Si los dedos toman contacto con el -

b). Segundo grado. Si los dedos permanecen en una posicin intermedia entre la horquilla y el pubis.
c). Tercer grado. Si los dedos no son desplazados ni se percibe contraccin perieal.
PROLAPSO UTERINO 0 HTSTEROCELE.
a). Primer grado. El crvix se encuentra a nivel de la
linea bicitica 7 no se puede visualizar ni an en los esfuerzos.
b ) . Segundo grado.
entre la linea bicitica
el decbito dorsal no se
posicin de pie, se hace

El crvix est en el canal vaginal,


y el orificio vulvar; a veces, con observa, pero con el esfuerzo o la visible en el introito.

c). Tercer grado. Cuando el crvix est exteriorizado,


saliendo a travs del introito vaginal, a veces con una porcin del cuerpo por fuera de la vulva.
CISTOCELE.
a). Primer grado. El descenso de la pared vaginal anterior no alcanza el introito, o bien, es cuando desciende el primer tercio de la pared anterior de vagina.
b). Segundo grado. El descenso de la pared vaginal anterior alcanza el introito, o bien, es cuadr.o descienden dos
tercios de la pared anterior de la vagina.
c).

Tercer grado. La pared vaginal anterior rebasa al

26
introito, o dicho de otra manera, es cuando el descenso de la
pared anterior de vagina es completo.
BECTCELE.
El ascenso de la pared vaginal posterior se traduce como
Rectocele y se puede determinar su grado con la misma maniobra 7 clasificacin del cistocele.
a). Primer grado. El ascenso de la pared vaginal posterior no llega al introito.
b). Segundo grado. El ascenso de la pared vaginal posterior llega al introito*
c). Tercer grado. La pared vaginal posterior sobresale
del introito, apareciendo por fuera de la vulva.
RETROVERSIOR UTERIHA.
a). Primer grado. Cuando el fondo uterino dirigido hacia atrs, no rebasa el promontorio.
b). Segundo grado. Cuando el fondo del tero se encuentra dentro de la cavidad del sacro.
c). Tercer grado. Cuando el fondo se coloca por debajo
del nivel del crvix uterino.

Jt*

PROLAPSO

DE

PRIMER

9 RAO O

26b

PROLAPSO

PROLAPSO

DE

DE SEGUNDO
HIPERTRFICA

SEGUNDO

GRADO

GRADO CON ELONGAGACION


DEL CUELLO

26c

PROLAPSO

DE TERCER

ORADO

SOSTEN VAGINAL INSUFICIENTE CON ALGO DE CI8T0CELE, HECTOCELE E INCONTINENCIA URINARIA DE


ESFUERZO.

INSUFICIENCIA DEL SOSTEN VAGINAL CON CISTOCELE NOTABLE, PROLAPSO UTERINO INCIPIENTE T RECTOCELE.

2?
SIHTOHAS T SIGNOS.
La sintomatologla 7 signologa son de lo ms variada. Las posibilidades ms frecuentes son:
1.- Pacientes asintomticas. Los trastornos se encuentran en una consulta de revisin y constituyen verdaderos hallazgos.
2.- Congestin plvica. Heferida como "inflamacin" abdominal. Es una molestia vaga, que en ocasiones llega a referirse como dolor difuso, poco intenso, en la parte baja del abdomen. Suele acompaarse de distensin abdominal (por
meteorismo) y hacerse evidente despus de estar varias horas
sentada, en poca menstrual y despus del coito.
Su causa es, generalmente, la presencia de un varicocele plvico y la
congestin venosa concomitante; muchas de estas venas no pueden vaciarse fcilmente, porque el desplazamiento de los rganos plvicos, con frecuencia, los acoda y produce tortuosidades*
Hay que recordar que esta sintomatologla acompaa frecuen
teniente a la colitis crnica y en ocasiones a la cistitis er
nica.
3.- Dolor vago, difuso y mal precisado, en regin sacro
lumbar. Suele acompaar a la congestin plvioa ya descrita.
4.- Sensacin de cuerpo extrao en genitales externos,
que la paciente percibe y que puede reducir. Habitualmente son totalmente indoloros y suelen corresponder a las alteraciones de grado III.
5.- En ocasionas, las pacientes manifiestan insatisfaccin sexual o comentan que sus compaeros sexuales se quejan
de lo mismo.
6.-

Focas veces representan dificultades u obstculos -

28
al coito, pero si puede existir dispareunia profunda, que per
siste despus del coito, con sensacin de congestin plvica.
7.- Trastornos urinarios, entre los que predomina incon
tinencia urinaria de esfuerzo (I. . E . ) .
8.- Incontinencia de gases, en los desgarros perineales
grado III
9.- Infecciones vaginales de repeticin, en loa desgarros perineales grado II 7 III, por la cercana del introito
vaginal con el ano, que en ocasiones llegan a estar en comuni^
cacin directa.
10.- Oretritis 7 cistitis de repeticin, por las cauaaa
expuestas.

29
D I A G N O S T I C O

Para lograr un buen diagnstico, se necesita de manera primordial, como en cualquier otro procedimiento, una historia clnica completa, orientando el interrogatorio a los
antecedentes obsttricos, tales como: nmero de embarazos, partos (eutcicos o distcicos), abortos, cesreas, fecha de
ltima menstruacin y motivo de la consulta (sntomas). Se debe realizar una valoracin adecuada del cortejo sintomtico
referido y relacionarlo con los hallazgos clnicos resultantes de una correcta exploracin ginecolgica, 7a que es el mtodo de estudio ms importante, pues la mayora de estas lesiones se evidencian a simple vista.
Puede precisarse que el diagnstico de las alteraciones de la esttica pelvigenital, est integrado por la conjuncin de los siguientes factores:
a). Sntomas y Signos, juntamente con una buena
racin ginecolgica.

explo-

b). Datos radiolgicos. La radiografa lateral con medio de contraste en la vejiga, el intestino delgado y el grueso, puede demostrar la existencia de cistoceie, enterocele y
rectocele, respectivamente.
c). Exploraciones especiales. La cistoscopay la proctoscopa corroboran el diagnstico de cistoceie o de rectocele. La introduccin de un catter firme, puede poner de manifiesto la presencia de un uretrocele o de un cistoceie.
PROLAPSO UTERINO.
El diagnstico de prolapso uterino se hace a travs de inspeccin directa de la estructura que hace protrusin y por
examen binanual. La paciente se coloca sobre su espalda, con
las rodillas abiertas hacia arriba y separadas extensamente.
Dna buena luz es esencial.
La exploracin bimanual nos va a

|Q
determinar el tamao del tero, su
alteraciones anexiales y si no hay
ca concomitante. Por otra parte,
cervicovaginal rutinariamente, con
sia maligna.

movilizacin, si existen otra patologa ginecolgidebe hacerse una citologa


objeto de descartar neopla-

A pesar de que el diagnstico es simple, segn vemos en


la clasificacin expuesta anteriormente, en ocasiones, sin embargo, no se hace la apreciacin correcta del grado, debido
a que la enferma no efecta un esfuerzo suficiente para que se prolapse el tero o la posicin de decbito hace que se clasifique en un grado menor del correspondiente, que aparece
en su justa apreciacin al estar la enferma de pie, loque hay
que tener en cuenta para la exploracin clnica.
PROLAPSO DE LA COPLA VAGINAL.
Puede pasar inadvertido; se le pedir a la paciente que
puje en tanto se extrae .1 espculo vaginal. El saco hernia,
rio que se observa, a menudo sobresale por detrs del mun vaginal.
CISTOCELE.
Puede conocerse enseguida, ya que por inspeccin directa
la pared anterior relajada de la vagina se presenta en el introito. Cuando a la paciente se le pide pujar hacia abajo, la pared vaginal anterior llega a ser tensa y se preaenta en
el introito como una masa en forma de huevo.
Otro dato que se debe investigar es la INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO.

El diagnstico de Incontinencia urinaria de esfuerzo se


complementa con la exploracin ginecolgica y urolgica, debiendo comprender:
a). Reconocimiento y comprobacin de la incontinencia.
b). Valoracin de la magnitud del trastorno.
c). Exclusin de otros estados patolgicos que simulen o

31

d).

compliquen,
Clasificacin.

Para efectuar la prueba de Incontinencia urinaria de esfuerzo, se coloca una sonda uretral estril dentro de la vejiga, introduciendo dos dedos en vagina, se palpa la punta de
la sonda, para localizar y explorar los medios de sostn de la
vejiga que puedan estar causando la incontinencia de esfuerzo.
Cuando sta existe, la paciente tiene un desplazamiento anat_
mico del piso de la vejiga y prdida del ngulo uretrovesical.
Entre los estudios solicitados para diagnosticar el grado de Incontinencia urinaria de esfuerzo, se encuentran: historia clnica, urocultivo, cistoscopa, cistometra, prueba de Boney, uretrocistografla y exmenes completos de laboratorio. SI estudio radiogrfico muesta anomalas que distinguen
la presencia del problema en la siguiente manera:
Tipo I.
Cuando el ngulo uretral posterior es mayor de 100 grados y el ngulo de inclinacin del eje uretral es normal.
Tipo II. Cuando el ngulo uretral posterior es mayor de 100 grados y el ngulo de inclinacin del eje uretral es mayor de 45 grados.
Tipo III. Cuando el ngulo uretral posterior es menor de
100 grados y el ngulo de inclinacin del eje uretral es mayor
de 45 grados.
UHETaOCELE.
Se manifiesta por el abultamiento situado inmediatamente
por debajo del orificio uretral.
HECTOCELE.
El rectocele puede demostrarse

mediante el tacto recto-

32
vaginal. El dedo introducido en el recto puede hacer ms ev
dente el defecto de la pared vaginal posterior. Si se introduce un espejo vaginal de una valva, estando la paciente en
posicin de litotomla, el rectocele es notorio al momento da
pujar la paciente, cuando se retrae la pared hacia arriba*
ENTEHCELE.
El diagnstico de un enterocele pequeo es a veces difcil y en algunos casos se realiza slo durante el acto quirrgico. Sin embargo, la mayora de estas hernias es posible demostrarlas, retirando lentamente el espejo vaginal bivalvo,
con la paciente en posicin supina.
La prominencia de un enterocele puede distinguirse inmediatamente arriba de la de
un rectocele. El diagnstico puede ser confirmado mediante la exploracin rectovaginal, solicitando a la paciente que -
tosa. Entonces, se sentir un impulso en la punta del dedo aplicado sobre el enterocele (prominencia superior), pero no
en el sitio correspondiente al rectocele (prominencia inferior).
La palpacin del saco hemiario,
presencia de un asa intestinal.

a menudo indicar la -

DESGARRO PERINEAL.
En las exploraciones vaginales, es posible observar sepii
racin de las paredes vaginales anterior y posterior, que normalmente se encuentran yuxtapuestas. Si hubo desgarros perineales, se observa tejido cicatricial.
INSUFICIENCIA PERINEAL.
La insuficiencia perineal se puede precisar al introducir los dedos exploradores en vagina y pedir a la paciente
que contraiga los msculos perineales, es decir, se le pedir
que imagine que est orinando y que intenta detener rpidamen
te la miccin.

33
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
PROLAPSO UTERINO.
Existe cierta dificultad para reconocer un prolapso uterino y, frecuentemente, se equivoca el diagnstico.
Las entidades a considerar en el diagnstico diferencial son:
a). Fibroma de vagina. La lesin es extremadamente rara. Al realizar la palpacin bimanual, el crvix se encuentra echado arriba de la masa tumoral.
b). Quiste vaginal.
Lo que se ha dicho del fibroma de
vagina, se aplica igualmente a los quistes vaginales. Aqu,
la masa que hace protrusin, en vez de ser firme como un fibroma, es elstica, semejante a un cistocele o rectocele. Al
igual que en los fibromas, el crvix se encuentra aparte y arriba de la masa tumoral. Si hay duda, puede hacerse un sondeo a travs de la uretra o insertar un dedo en el recto.
c). Fibromas que hacen protrusin de crvix. Un examen
aventurado puede descubrir el crvix desplazado hacia arriba
y agarrado con firmeza a la masa tumoral que hace protrusin.
Por palpacin bimanual, el cuerpo uterino se encuentra en su
nivel normal en la pelvis.
d). Hipertrofia de la porcin vaginal del crvix. Es error comn equivocar una porcin vaginal de crvix alongada,
mucho muy alargada y que hace protrusin, con un tero prolapsado. En un crvix hipertrfico, los fondos de saco vaginales no estn acortados como en el prolapso;
e). Hipertrofia del crvix supravoginal. La porcin supravaginal del crvix se encuentra hipertrfica en la nulpara, pero se observa ms comunmente en la multpara. El lia
mado "prolapso" en vrgenes es usualmente una elongacin del
crvix supravaginal y no un descenso del tero. Ambos fondos

de saco vaginales estn acortados, no hay cistocele, y el


cuerpo uterino est en su nivel normal en lapelvis. El cr
vix est dirigido hacia abajo y adelante, tanto que, a veces,
puede an rebasar el introito vaginal. Como regla, el ter
est retrovertido y libremente movible.
f). Inversin del tero.
la masa que hace protrusin, se
trompas de Palopio, y el cuerpo
cavidad plvica. Los contornos
del cual el cuerpo uterino hace
travs del recto.

Aqu, no se ve el tero. En
ven las dos aberturas de las
uterino no ms largo, ocpala
agudos del crculo a travs protrusin, pueden palparse a

g). Retroversin.
Equivocar la retroversin con un prolapso uterino es inexcusable y es imputable a una examina
cin superficial o a que no hubo examinacin.
CISTOCELE.
Los quistes de vestigios embrionarios (conductos de tfolff), los tumores semiclidos o degenerados de los tabiques
vaginales y los grandes quistes de inclusin, pueden confundirse con un cistocele.
RETROCELE.
Este puede pasar inadvertido por la
gran cistocele.

existencia de un

RECTOCELE.
Lo que se ha citado acerca del cistocele es igualmente aplicable al rectocela.
E5TER0CELE.
La plenitud de un rectcele alto y grande, el prolapso anexial adherente, la retroflexin uterina acentuada, un mioma cervical o uterino de consistencia blanda o la retencin de materia fecal, pueden confundirse con un enterocele.

35
TBATAMIEHTO

En e l tratamiento de l a s D i s t o p i a s G e n i t a l e s , entran
en juego e l j u i c i o 7 l a e x p e r i e n c i a d e l mdico, para d e c i d i r
e l adecuado manejo de e s t o s problemas.
Prcticamente e s siempre q u i r r g i c o , pero s t e puede e s t a r supeditado a v a r i o s f a c t o r e s que deben tomarse en cuenta 7 que s o n , en primer l u g a r , e l grado c l n i c o 7 l a e x i s
t e n c i a o no de p a t o l o g a a s o c i a d a .
La edad de l a enferma e s
otro dato importante en l a d e c i s i n de l a t e r a p u t i c a , no e s
p o s i b l e r e a l i z a r e l mismo tratamiento a una persona joven que
a una anciana; tampoco e s l a intervencin igual en una mujer
con vida sexual a c t i v a que en aquella que no l a t i e n e . Por otra p a r t e , l o s padecimientos agregados, de repercusin gener a l , a s como l a s c o n d i c i o n e s de l a p a c i e n t e , t a l e s como e s t a do g e n e r a l , obesidad, e t c t e r a , deben ser considerados.
Tomando como base e s t o s f a c t o r e s , se norma e l c r i t e r i o teraputico.
En l o s s i g u i e n t e s cuadros se encuentran algunas considera
ciones que deben tenerse presentes a l i n s t i t u i r e l tratamiento de l o s problemas de l a e s t t i c a p e l v i g e n i t a l :

1.2.3.4.5.-

P a r t i c u l a r i d a d e s de Pacientes Jvenes.
Siempre de e t i o l o g a traumtica no t r f i c a .
Los ligamentos 7 f a s c i a s son f u e r t e s .
Los elementos reconstruidos son ms v u l n e r a b l e s .
Es n e c e s a r i o preservar l a funcin p r o c r e a t i v a .
Es indispensable conservar l a funcin s e x u a l .

1.2.3.-

Recomendaciones para e l Tratamiento en P a c i e n t e s Jvenes.


Ho resecar gran e x t e n s i n de l a pared v a g i n a l .
Procurar no dejar vaginas c o r t a s .
Cuando ha7 r e c t o c e l e , hacer suturas de f a s c i a p r e r r e c t a l .

36
4-.5.6.7.-

1,
2.3.4.5.6.7.8.-

1.2.3.*.5.6.-

No
No
No
Ho

practicar miorrafia de elevadores del ano.


tratar el prolapso de primer grado.
extirpar el tero.
hacer amputaciones altas de cuello.

Particularidades de Pacientes de Edad Avanzada,


sin Posibilidades de Procreacin.
Accin atrofiante del climaterio.
Deplecin nitrogenada en la senectud.
Ligamentos y fascias lazos, susceptibles de elongacin postquirrgica.
El prolapso es progresivo.
Puede ser portadora de enfermedades metabolicas y cardiovasculares.
No hay funcin procreativa.
No es necesario cuando existe la funcin menstrual.
Es preciso en muchos casos conservar la funcin sexual.
Recomendaciones para el Tratamiento en
Pacientes de Edad Avanzada.
Hacer operaciones plsticas slo cuando existan elementos anatmicos que aseguren su reconstruccin adecuada.
Pueden hacerse resecciones ms amplias de vagina.
Hacer miorrafia de elevadores del ano, an sin rectocele
evidente.
No operar sin preparacin hormonal previa.
La teraputica hormonal debe prolongarse al postoperatorio inmediato y tardo.
Hacer ciruga mutiladora en cualquier grado de prolapso,
si existe patologa agregada que lo requiera.

Para el tratamiento quirrgico de los prolapsos genitales, se han ideado cientos de intervenciones, pudiendo situar stas en uno de los tre3 apartados siguientes:
1.- Operaciones con tensin parametrial (plastas fasciales).
2.- Varios tipos de Histerectoma.
3- Operaciones por artificio.

37
I.- Operaciones con tensin paranetrial.
Las "ligamentopexias" y "uterofijaciones" para la corre
cin de la retroversion uterina, han pasado a la historia, en
los casos seleccionados en que se decide corregir esta situacin, slo debe hacerse uniendo y acortando los ligamentos uterosacros, con acortamiento de los redondos. A continuacin,
a saliera de comentario, se mencionan algunas tcnicas utj.liz.a_
das anteriormente, para poner en tensin los parametrios.
a). Las Operaciones de Halban:
La Operacin de Halban I consiste en la reparacin de la fascia de Halban, asociada a colpoperineoplastfa.
La Halban
II agrega a lo anterior, la amputacin del crvix. La Halban
III, utilizada para resolver los prolapsos de primero y segn
do grados con retroversion uterina, con cietocele de tercer grado, o en lugar de la operacin de Manchester en pacientes
cercanas a los 40 aos.
b). La triple operacin de Magendie. Macquot, relata que se hace colporrafia anterior, restauracin de la fascia de Halban con punto suburetrovesical a la manera de Marin. Se amputa el cuello, se cortan y fijan al istmo los ligamentos uterosacros. Beconstruccin da la fascia prerrectal y colpoperineoplasta con miorrafia de loa elevadores.
c). La cervicopexia de Shirodkar.
Consiste en abordar
los uterosacros por el Douglas, pinzarlos y una vez seccionados, se cruzan y se fijan por delante de istmo uterino.
d). La operacin de Crossen. Sin cortar, se efecta la
fijacin de los parametrios por medio de puntos entrecortados.
e). La triple operacin francesa. Es semejante a la de
Halban II, agregando la fijacin de los ligamentos uterosacros
en la parte anterior del istmo.
f). La operacin de Manchester. Esta, ha sido dinmica
y ha evolucionado, adquiriendo modificaciones, que han permi-

38
tido mejorar los resultados. Es muy usada por los ingleses y
consiste en la invaginacin del cistocele con sutura en jareta; la amputacin del crvix y su fijacin por medio de los ligamentos uterosacros y cardinales; y colpoperineoplastia, con o sin miorrafia de elevadores o suturas de la fascia prerrectal. Se utiliza en pacientes que deseen tener posteriormente embarazos; asimismo, en pacientes menores de 30 aos y
cuando la enferma no desea perder su funcin menstrual y posibilidades de gestacin.

a).
b).

II.- Histerectomias Vaginales.


Panhisterectoma vaginal,
Colpobisterectomia.

La bisterectoma vaginal est indicada en mujeres con prolapsos uterinos de segundo o tercer grado, o cuando existe un prolapso de reproduccin despus de una intervencin
tipo Manchester. Asimismo, en el prolapso de tercer grado e.
mujeres que no desean tener mas hijos. Estas son las indicaciones principales. Entre las contraindicaciones, la mas importante es la que seala que no debe realizarse en casos en
que la enferma haya sido sometida a ciruga abdominal previa,
por las adherencias que pudieran encontrarse; tampoco en sospecha de tuberculosis o de endometriosis.
La Histerectoma vaginal debe cubrir los siguientes requisitos:
1.- Formacin de 3 pedculos en cada lado, mismos que constan
de:
a). Ligamento uterosacro.
'
b). Ligamento cardinal.
c). Ligamento uteroovrico, redondo y trompa.
La arteria uterina se liga por separado, con una pequea
porcin del ligamento cardinal.
.- Cierre del peritoneo con una jareta que toma peritoneo anterior y posterior lo ms alto posible, asi como la -

39
cara interna de los pedculos. De esta manera, los futuros medios de suspensin quedan extraperitoneales.
3.- Correccin del Cistocele en forma habitual.
4.-

Aproximacin hacia el centro de ligamentos; se pasan cuatro hilos a la vagina; dos anteriores y dos posteriores, que sern amarrados despus de practicada la colporrafia.

5.-

Reparacin y sutura de la fascia de Halban.

6.-

Colporrafia anterior.

7.- Colpoperineoplasta con miorrafia de elevadores.

a).
b).
c).

III.- Operaciones por Artificio.


Interposicin vesicovaginal del tero,
Colpocleisis.
Inclusin de cuerpos extraos.

Criterio para las Intervenciones Quirrgicas.


Es elevado el porcentaje de pacientes con estos padecimientos que requiere de tratamiento quirrgico.
El criterio
para decidir el tipo de intervencin que ha de realizarse, es
el siguiente:
1.- Colpoplasta anterior en pacientes de cualquier edad
con cistocele sintomtico. Adems, plastla suburetral de Kelly si existe uretrocele asociado.
2.- Colpoplasta posterior, generalmente acompaada de
miorrafia de elevadores, en pacientes de cualquier edad con rectocele sintomtico e insuficiencia perineal.
3.- Operacin de Marshall-Karchetti en casos de fracaso
de plasta suburetral y cuando estn francamente alterados los ngulos en la uretrocistografa.

40
4.- Colpoplastas anterior y posterior con ligamentopexia abdominal de redondos y uterosacros, en pacientes menores
de 30 aos con cistorrectocele 7 distopia o bien prolapso uterino, en los cuales interese conservar las funciones menstrual y reproductora.
5.- Operacin de Hanchester en pacientes de 30 a 45
aos con prolapso uterino y deseo de conservar la funcin
menstrual y posibilidad de gestacin.

6.- Histerectomia vaginal en pacientes holomenopusicas


con prolapso uterino.
7.- Histerectomia abdominal o plastlas vaginales, en pacientes comprendidas en el inciso 6, en quienes esto contra_
indicada la va vaginal (ciruga abdominal previa, procesos adherenciales, miomatosis, etctera).
Benson engloba el tratamiento de las hernias vaginales en cuatro aspectos:
a). Hedidas de urgencia. Cuando sobreviene una retencin aguda, se vaciarn el recto y la vejiga. En caso de ente rcele, si no se consigue desencarcelar al intestino, se proceder a una laparatomia para su liberacin quirrgica.
b). Medidas Generales.
Se procurar reducir de peso a
las pacientes obesas. Los tumores plvicos sern extirpados
y si existe ascitis, se deber drenar y prevenir su reacumulacin. La tos y la constipacin se tratan con las medidas apropiadas. En las mujeres postmenopusicas se administran estrgenos bajo un rgimen clnico, utilizando dosis pequeas.
c). Medidas Especficas. La correccin quirrgica para
el cistocele, el rectocele y el uretrocele, se hace mediante
la colporrafia. El enterocele se repara quirrgicamente,
practicando una herniorrafia del saco vaginal posterior.

M
d). Tratamiento de las Complicaciones.
La retencin y
la infeccin urinarias requieren drenaje vesical y quimiote
rapia. La impactacin fecal puede resolverse con instilacin
de aceite, evacuacin digital, enemas o laxantes.
Tratamiento de la Incontinencia urinaria.
Si el padecimiento es una ligera incontinencia urinaria,
puede generalmente ser curada plegando la fascia pubocervical
debajo de la base de la vejiga y la uretra.
Si existe una incontinencia acentuada y previa comprobacin radiolgica de alteracin del ngulo uretrovesical posterior, se puede practicar la colporrafia anterior con plasta de Kelly.
La mejor teraputica para la relajacin plvica y la incontinencia por esfuerzo es la histerectomia vaginal con col-,
porrafia anterior y posterior.
Siempre que haya una mezcla de incontinencia por urgencia
y de esfuerzo, el mtodo recomendado es eliminar en primer trmino la infeccin. A menudo, con ello se disminuye la necesidad de ciruga vaginal.

42
C O H F L I C A C I O H E S .
I.-

Complicaciones Preoperatcr .as.

En los exmenes de rutina preoperatorios, se encuentran


en aayor nmero, las infecciones a Escherichia coli. Estas infecciones de las vas urinarias, son generalmente recurrentes y con frecuencia graves.
Con el prolapso uterino completo, son frecuentes las lceras de decbito en cuello uterino, a causa de la friccin contra ios muslos de la paciente.
Algunas veces el prolapso
completo se presenta junto con cncer cervical, ya que el cuello, al salir del introito, est expuesto a irritacin y traumatismos. Los grados extremos de prolapso y oistocele, pueden dar lugar a retencin urinaria aguda.
Las alteraciones de la porcin pubococclgea de los mfiscu
los elevadores y de la fascia endopelvica, coinciden frecuentemente con los grandes cistoceles, debilitan y desplazan al
cuello de la vejiga, causando incontinencia.
La mayoris de las pacientes con rectocele, sufren tambin de hemorroides. El rectocele puede ser causa de constipacin, impactacin fecal y diverticulosis.
La obstruccin intestinal ocurre raras veces con un enterocele con contenido escaso de materia fecal.
II.-

Complicaciones Transoperatorlas.

Estas, son muy escasas. Nava y Snchez, en un estudio sobre la operacin de Manchester, menciona que la hemorragia
de aproximadamente ms de un litro, se observ en tres caaos
y, en una paciente, se lig junto con los ligamentos uterinos,
el uretero izquierdo. En otra investigacin, el mismo autor

43
reporta dos lesiones (4$), una del fondo vesical en el curso
de una histerectomla vaginal y otra en un -sa intestinal durante la excresis abdominal de un quiste ovrico, ambas se diagnosticaron y fueron resueltas, con evolucin ulterior satisfactoria.
La complicacin transoperatoria mis grave durante una histerectoma vaginal es la hemorragia profusa de las arterias
uterinas u ovricas.
III.- Complicaciones Postoperatorias.
a). A corto plazo.
La hemorragia ms intensa en el sitio de la operacin, suele ocurrir dentro de las primeras 4 horas, aunque a veces
se descubre ms tarde. Puede presentarse como: hemorragia vaginal activa, desarrollo de hematoma plvico palpable y hemorragia oculta dentro de la cavidad peritoneal.
Dentro de las complicaciones postoperatorias a corto plazo, quedan las ocurridas en los siguientes 45 das del postoperatorio, es de hacer notar que en la investigacin realizada por Nava y Snchez, de las 29 pacientes que presentaban incontinencia urinaria de esfuerzo, en 5 persisti esta anomala, hubo dehiscencia parcial de la colpoperineoplastla o infeccin de sta en 3 mujeres. El tercer lugar lo ocup la hemorragia uterina anormal y el hematometra en una paciente,
re spectivamente.
En otro estudio sobre el tratamiento del prolapso uterino en mujeres jvenes, se reporta que la infeccin de la regin operada se present en el 14# de los casos, en el Qft la
infeccin fu del mun vaginal (posthisterectoma) y en el 4$ de colporrafia anterior. 2# tuvieron anexitisypelviperitonitis. Las infecciones en vas urinarias fueron del 6$. Dna paciente (2$), present un cuadro de tromboflebitis iliofemoral, posterior a la histerectoma.

&4

b ) . A largo plazo.
Nava y Snchez, al estudiar la operacin de Manchester,
encuentra que en el 533# de las paciente:; se presentaron complicaciones urolgicas tardas; el 30$ de ellas tenan incontinencia urinaria de esfuerzo, aclarndose que en el 23# existi este antecedente en el preoperatorio y en el 7% ms,
apareci a larzo plazo. Hubo estenosis uretral consecutiva a
la ligadura transoperatoria del conducto urinario.
Este autor refiere haber encontrado como complicaciones
sobre el aparato genital a largo plazo: Dispareunia (13.350,
criptomenorrea (10{) y diferentes tipos de prolapso genital grado I.
Guerra Cepeda, en un estudio de revisin de resultados del tratamiento de los trastornos de la esttica pelvigenital,
reporta como complicaciones: Estenosis vaginal, descenso de
la cpula vaginal y dispareunia.

*5
P R O F I L A X I S .
1 mejor tratamiento en cuanto a \ a aparicin de l a s a l t e r a c i o n e s de l a e s t t i c a p o l v i g e n i t a l , e s l a p r o f i l a x i s .
Puede d e c i r s e que "La g i n e c o l o g a preventiva l a r e a l i z a e l o b s t e t r a " , e s d e c i r , que l a correcta atencin d e l parto e s d e f i n i t i v a en e s t e t i p o de problemas.
Para e f e c t u a r una p r o f i l a x i s adecuada, deben tomarse en cuenta l a s s i g u i e n t e s medidas:
1.-

Los traumatismos o b s t t r i c o s deben ser e v i t a d o s .

a).

Se deben e v i t a r l o s perodos e x p u l s i v o s prolongados.

b).

La a p l i c a c i n de f r c e p s debe hacerse con i n d i c a c i o n e s muy p r e c i s a s .

c).

Se conducir con maniobras recomendadas, e l d e s p r e n d i miento de l o s hombros.

d).

Hay que e v i t a r l a e x p u l s i n brusca d e l producto.

e).

La e p i s i o t o m i a debe hacerse de dimensiones adecuadas. Debe repararse correctamente l a misma, a s como cualquier
laceracin.

f).

Se e v i t a r a n l o s e s f u e r z o s de pujo antes d e l perodo e x pulsivo y l a 8obredistensin d e l perin debido a l a p r e sentacin por un tiempo prolongado.

2.De i g u a l manera que l o s traumatismos o b s t t r i c o s deben ser e v i t a d o s , se tomar l a misma medida con l a obesidad,
l a t o s c r n i c a y e l esfuerzo de pujo.
3 . - La t e r a p u t i c a e s t r o g n i c a en l a postmenopausia
de v a l o r .

46
/.- Los padecimientos neurologicos deben ser prevenidos
o tratados de iniaediato.
5.- Las grandes hernias plvicas o vaginales no sern desatendidas*

4?
C O N C L U S I O N E S .
Este trabajo que presento hoy c e s o T e s i s de mi Examen P r o f e s i o n a l , c o n s t i t u y e una r e c o p i l a c i n y resumen actual i z a d o s , a f i n de brindar un a u x i l i a r , en e l e s t u d i o de una s e r i e de padecimientos que ocurren en muchas mujeres de todas
l a s naciones y que por su f r e c u e n c i a , son muy importantes*
En base a l a n l i s i s que se ha hecho, y con l o s dat o s obtenidos en l a e l a b o r a c i n de s t a , nos podemos dar cuent a de l a e v o l u c i n que se ha desarrollado a travos d e l tiempo,
para e l d i a g n s t i c o , tratamiento y p r o f i l a x i s de l a s D i s t o p i a s
Genitales.
Como observaciones g e n e r a l e s , se ha v i s t o que en una c i f r a importante de p a c i e n t e s con e s t e t i p o de padecimient o s , prevalece l a multiparidad, s i g u i n d o l e l a s p a c i e n t e a c o a
i n s u f i c i e n t e estado de n u t r i c i n , l a s de algn padecimiento crnico i n t e r c u r r e n t e y l o s desgarros p e r i n e a l e s no suturados.

1.-

Concluyendo,
Entre l o s f a c t o r e s e t i o l g i c o s , l o s mencionados arriba son l o s de mayor importancia.

2.-

Los t r a s t o r n o s de l a e s t t i c a p e l v i g e n i t a l son ms f r e cuentes despus de t r e s paridades y a p a r t i r de l a cuart a dcada de l a v i d a .

3.-

La Bintomatologa dominante l a c o n s t i t u y e n l a sensacin


de cuerpo extrao en g e n i t a l e s e x t e r n o s y l o s cuadros de
c i s t i t i s , l a presencia de l e u c o r r e a , en menor proporcin
l a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a de esfuerzo y , por u l t i m o , e l
dolor abdominal.

La exploracin g i n e c o l g i c a descubre en p o r c e n t a j e s e l e vados i n s u f i c i e n c i a p e r i n s ! , c i s t o c e l e , en o c a s i o n a s -

48
asociado a uretrcele y rectcele, prolapso uterino, retrodesviaciones uterinas y elongacin cervical.
En cuanto al grado de prolapso, gran nmero de las pacientes consultan con problemas ya muy acentuados y con
molestias significativas, esto es debido a la idiosincracia del grupo de enfermas que se atienden, estado socioeconmico y factores de orden cultural que sera largo enumerar.
Los factores que influyen en forma importante en el fracaso o el xito de las intervenciones quirrgicas para el tratamiento, incluyen: edad de la paciente, tipo y grado de la patologa a corregir y diversidad de operaciones realizadas.
Las complicaciones sobre el aparato genital a corto plazo, pueden estar representadas por retencin urinaria.
El alto porcentaje de trastornos de la esttica pelvigenital es consecutivo a un mal Juicio y a una mala atencin mdica durante el estado gravido-puerperal. Se estima que es el Ginecoobctetra, quien debe prevenir y corregir defectuosos estados de nutricin o infecciosos crnicos, pero fundamentalmente, evitar el traumatismo
obsttrico y abreviar el parto, especialmente en su segundo perodo, para evitar las alteraciones de la esttica pelvigenital (Distopias Genitalesi

%f
l I l L I O S F I i ,

w i t e e e s i t a i fs-slagsa.-

lass*t i g g g Jas fe

Bares^ S . 1 * - Sistareeisms magias!* C l l s i c a * Cfestt r i c a s y Sisseifigieas 19S2. M i t . If&tarss*rlesss #s 9 0 * - 4 .


B s r t s l s , E* C. * t s i * - Sif*r*Be#s i s aaal spMBSt#r flsseties; as c l i & i c s l p r a s a s t a t i s s l a p s t i E t
witfe geiwie f l o o r 4seest aatre#Bt#rlsgj
-t9B3 J a l f SSCOs 68-75
BasseBjf 3 . C Sssaal S i s a e s l s g l a j C * f t t r i e i * * *
E i i t . E i Ifcssal Ssarss.- Q a i s t * B S S R . 1 9 7 9 . - Bfceie#* S . F ^ 4%7*

Ssstslla* S* - l * a t a l # 4 * 6iBeeIgf a . f3rfsmla4*


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