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FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE FISIOTERAPIA
PDS II
CASO CLINICO INTERNO
REA DE REHABILITACIN HUS HOSPITALIZADOS
Adriana Del Pilar Camacho Prez (2627701)
Diana Katherine Galvis (2112813)
REVISIN DE LA HISTORIA CLNICA.
Datos Generales
Nombre: T.E.A
Gnero: Masculino
Edad: 24 aos
Ocupacin: Celador/Estudiante de gastronoma
Procedencia: Barrancabermeja
Habitacin: 820C
Fecha de ingreso: 9 de mayo del 2016
N sesiones de terapia fsica: 1
SGSSS: QBE compaa de seguros S.A
Diagnstico Mdico:
1.
Trauma encefalocraneano moderado
Marshall II
a)
Hemorragia subaracnoidea parietal
izquierda
b)
Neumoencefalo fronto temporal
bilateral pequeo
c)
Fistula de LCR nasal de alto gasto
2.
Trauma facial
a)
Cigomtico derecho, hemoseno
maxilar y etmoidal bilateral
b)
Fractura maxilar izquierda
c)
Fractura de piso de orbita bilateral
3.
Trauma ocular bilateral
a)
Contusin ocular derecha
b)
Hifema menor al 25%
4.
Trauma toracoabdominal cerrado
5.
Fx expuesta de la difisis distal de fmur
izquierdo
6.
Heridas en regin IV y V de mano
izquierda
6.
Amputacin FD de 3er dedo mano
izquierda
Antecedentes:
Mdicos: Gastritis crnica
Farmacolgicos: Hidrxido de aluminio 3 veces
al dia
Quirurgico: Niega
Toxicolgicos Consumo de cigarrillo y alcohol
Alrgicos: Niega
Traumticos:
TCE
leve
+
luxacin
acromioclavicular por accidente de trnsito en
calidad de conductor hace 1 ao.
Actividad Fsica: El paciente realiza actividad
de
Acetaminofen
Omeprazol
Enoxaparina
Acetazolamida
Ranitidina
Dipirona
Ciprofloxacina
Metrocloprami
da
Diclofenaco
analgsicas y antipirticas. Es
posible
que
su
efecto
analgsico tambin dependa de
una accin central. Por otro
lado,
relaja
y
reduce
la
actividad del msculo liso
gastrointestinal y uterino.
Bactericida. Interfiere en la
replicacin de ADN bacteriano
por inhibicin de la ADN-girasa
y topoisomerasa IV bacterianas.
Incrementa
la
motilidad
gstrica
sin
aumenta
las
secreciones
gstricas.
La
metroclopramida aumenta la
actividad colinrgica perifrica,
bien liberando acetilcolina en
las terminaciones nerviosas
postganglinicas,
bien
aumentando la sensibilidad de
los receptores muscarnicos
sobre el msculo liso. La
vagotoma no inhibe los efectos
de la metoclopramida sobre el
tracto
digestivo,
y
paradjicamente mientras que
dosis
bajas
del
frmaco
estimulan la actividad mecnica
del tracto digestivo, las dosis
elevadas la inhiben. Los efectos
de la metoclopramida sobre el
tono del esfnter esofgico
inferior, unidos a la mayor
velocidad del vaciado gstrico,
reducen el reflujo de gastro
esofgico. Como consecuencia
de todas estas acciones, el
resultado global es una notable
mejora y coordinacin de la
motilidad digestiva.
la inhibicin de las vas de las
ciclooxigenasas (COX-1 y COX2) vas.El mecanismo de accin
del diclofenac tambin puede
estar
relacionado
con
la
inhibicin de la prostaglandina
sintetasa.
EVALUACIN FISIOTERAPUTICA
17/05/2016
OBSERVACIN INICIAL: Durante la observacin
inicial se encuentra al paciente en decbito
supino con cabeza alineada miembro superior
MSD
29
DIFEREN
CIA
1 cms
lo
mayor
del
humero
10 cms
27
25
2cms *
20 cms
25
23
2 cms *
30cms
20
18
2 cms *
MIEMBROS INFERIORES
Punto
de
DIFEREN
MII
MID
referen
CIA
cia
Trocant
er
mayor
52
54
2cms
del
fmur
10 cms
49
50
1 cms
20 cms
45
47
2 cms**
30cms
37
39
2 cms**
Polo
inferior
33
35
2 cms**
de la
patela
10 cms
30
32
2 cms**
20 cms
22
23
1 cms
*El paciente presenta edema en el brazo superior
izquierdo.
**El paciente presenta Atrofia en el miembro
inferior izquierdo
RANGO DE MOVILIDAD12
Sensaci
HOMBR
MSI
n final
O
vaco
vacio
vacio
vaco
090
090
900
020
0-40
vaco
Flexin
(0180)
Abducci
n
(0180)
Aducci
n
(1800)
Rotaci
n
interna
(0-70)
Rotaci
n
externa
(0-90)
MS
D
Sensaci
n final
0180
Firme
elstico
0180
Firme
elstico
1800
Firme
elstico
070
Firme
elstico
090
Firme
elstico
CODO Y ANTEBRAZO
vacio
1300
vacio
0130
--------
--------
---------
vacio
vacio
Extensi
n
(1500)
Flexin
(0150)
RODILLA
150
-0
Firme
elstico
0150
Firme
elstico
Flexin
0(0120
135)
Extensi
120-------n
0
CUELLO
(135DE PIE
Blandoelstico
Firme
elstico
010
010
Firme
elstico
Firme
elstico
Dorsiflex
in
Plantifle
xin
020
020
CF
CF
CF
CF
CF
CF
CF
CF
CF
CF
CF
CF
Escapula
MSI
AbductorSerrato
anterior
AdductorTrapecio
medio
Elevadores
Depresores
HOMBRO
Flexores
Abductores
Adductor
Horizontal
Rotadores
internos
Rotadores
externos
CODO Y
ANTEBRA
ZO
Flexores
Extensores
Supinadore
s
Pronadores
CD
FACILITADORES
MS
D
CF
10
CD
CD
CD
Personales
Edad, antecedentes
funcionales previos.
Apoyo y
relaciones
Servicios
CD
CD
CD
CD
CD
BARRERAS
VALORACION MUSCULAR
Personales
Servicios
CD
CD
CD
CD
Afiliacin al sistema de
salud.
Atencin multidisciplinaria.
Acceso actual al servicio de
fisioterapia.
Falta de adherencia al
servicio de mdico y de
fisioterapia.
Actitud aptica frente a las
recomendaciones dadas.
Antecedentes (TCE y
subluxacin de hombro).
Consumo de alcohol
frecuente.
Demora en la autorizacin
de orden de material de
osteosntesis para la
realizacin de cirugas.