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A infeco aguda do sistema nervoso central (SNC) a causa mais comum de febre associada

a sinais e sintomas de doena no SNC em crianas. A infeco pode ser causada virtualmente
por qualquer micrbio, sendo o patgeno especfico influenciado pela idade e as condies
imunes do hospedeiro e pela epidemiologia do patgeno.
Em geral, as infeces virais do SNC so muito mais comuns que as bacterianas, que, por sua
vez, so mais comuns que as infeces fngicas ou parasitrias. As infeces causadas por
rickttsias (febre maculosa das Montanhas Rochosas e Ehrlichia) so relativamente incomuns,
mas assumem papis importantes sob certas circunstncias epidemiolgicas. As espcies de
micoplasmas tambm podem causar infeces do SNC, embora sua contribuio precisa seja
difcil
de
determinar.
Independentemente da etiologia, a maioria dos pacientes com infeco aguda do SNC tem
sndromes clnicas semelhantes.

Os sintomas comuns incluem cefalia, nuseas, vmitos, anorexia, inquietao e


irritabilidade; entretanto, a maioria desses sintomas inespecfica.
Os sinais comuns de infeco do SNC, alm de febre, incluem fotofobia, dor e rigidez da
nuca, obnubilao, estupor, coma, crises epilpticas e dficits neurolgicos focais.
A intensidade e a constelao de sinais so determinadas pelo patgeno especfico, pelo
hospedeiro e pela rea do SNC afetada. A infeco do SNC pode ser difusa ou focai.
Meningite e encefalite so exemplos de infeco difusa. A meningite implica envolvimento
primrio das meninges, enquanto a encefalite indica envolvimento do parnquima
cerebral. Como estes limites anatmicos no costumam ser distintos, muitos pacientes tm
evidncias do envolvimento menngeo e parenquimatoso, e deve-se considerar que tenham
meningoencefalite.
O abscesso cerebral o melhor exemplo de uma infeco focai do SNC. A expresso
neurolgica desta infeco determinada pelo local em que se encontra(m) o(s) abscesso(s) e
sua extenso.
O diagnstico de infeces difusas do SNC depende do exame cuidadoso do lquido
cefalorraquidiano (LCR) obtido por puno lombar (puno lombar).

MENINGITE BACTERIANA AGUDA APS O PERODO NEONATAL


A meningite bacteriana uma das infeces potencialmente mais graves a ocorrer em
lactentes e crianas.
Esta infeco se associa a uma alta taxa de complicaes agudas e risco de morbidade em
longo prazo.

A etiologia da meningite bacteriana e seu tratamento durante o perodo neonatal (0-28 dias)
so, em geral, distintos daqueles no segundo ano de vida e depois dos 2 anos. No obstante, a
etiologia da meningite nos perodos neonatal e ps-neonatal pode sobrepor-se, especialmente
em pacientes com 1 a 2 meses de idade, nos quais o estreptococo do grupo B, o Streptococcus
pneumoniae (pneumococo), a Neisseria meningitidis (meningococo) e o Haemophilus
influenzae
tipo
B
podem
causar
meningite.
A incidncia de meningite bacteriana suficientemente alta em lactentes febris para que seja
includa no diagnstico diferencial de alterao da conscincia ou outra disfuno neurolgica.

Etiologia
Durante os primeiros 2 meses de vida, as bactrias que causam a meningite em lactentes
normais refletem a flora materna e o ambiente ao qual o lactente exposto.
Os patgenos mais comuns incluem estreptococos dos grupos B e D, bacilos entricos
Gram-negativos e Listeria monocytogenes.
im disso, a meningite nesta faixa etria pode ocasionalmente ser causada por H. influenzae
(tanto do tipo b quanto cepas no-encapsuladas) e pelos outros patgenos encontrados mais
tipicamente em crianas em idade escolar.
A meningite bacteriana em crianas com 2 meses a 12 anos de idade geralmente causada
por S. pneumoniae, N. meningitidis ou H. influenzae tipo b.
Antes do uso disseminado de vacinas contra H. influenzae tipo b, aproximadamente 70% dos
casos de meningite bacteriana entre crianas com menos de 5 anos eram devidos a este
patgeno. Aps implementao de imunizao universal contra esta bactria, comeando com
cerca de 2 meses de idade, a incidncia de meningite por H. influenzae tipo b caiu
rapidamente. A idade mediana de meningite bacteriana nos Estados Unidos aumentou de 15
meses em 1986 para 25 anos em 1995.
A meningite agora mais comumente causada por S. pneumoniae e N. meningitidis.
No entanto, aps o licenciamento para a vacina pneumoccica conjugada, em 2000, e a
recomendao para seu uso universal, comeando com 2 meses de idade, a incidncia de
meningite causada por este patgeno est diminuindo.
Alteraes das defesas do hospedeiro por defeitos anatmicos ou dficits imunes aumentam o
risco de meningite por patgenos menos comuns, comoPseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos, espcies de Salmonella e L.
monocytogenes,

Epidemiologia
Um grande fator de risco para meningite a falta de imunidade contra patgenos
especficos associados baixa idade.
Riscos adicionais incluem colonizao recente por bactrias patognicas, contato prximo (no
domiclio, em creches, em barracas militares) com indivduos que tenham doena invasiva
causada por H. influenzae tipo b e N. meningitidis, aglomeraes, pobreza, raa negra e
gnero masculino.
A modalidade de transmisso provavelmente de pessoa para pessoa, por meio
de secrees ou gotculas do trato respiratrio. O risco aumenta entre lactentes e crianas
pequenas com bacteremia oculta; o odds ratio - razo de chances - maior para o
meningococo (85 vezes ) e para o H. influenzae tipo b, relativamente ao do pneumococo.
Defeitos especficos das defesas do hospedeiro por alterao da produo de
imunoglobulinas em resposta a patgenos encapsulados podem ser responsveis pelo
aumento do risco de meningite bacteriana em nativos americanos e esquims,
enquanto defeitos do sistema do complemento (C5-C8)associam-se a infeco
meningoccica recorrente, e os defeitos do sistema da properdina associam-se a um risco
significativo de doena meningoccica letal.
Disfuno esplnica (anemia falciforme) ou asplenia (por trauma, defeito congnito,
estadiamento de doena de Hodgkin) associa-se a aumento do risco de sepse e meningite por
pneumococo, H. influenzae tipo b (em certo grau) e, raramente, meningococo.
Os defeitos dos linfcitos T (congnitos ou adquiridos por quimioterapia, AIDS ou doena
maligna) associam-se a aumento do risco de infeces por L. monocytogenes.
Comunicaes congnitas ou adquiridas de LCR por meio de barreira cutaneomucosa, como
defeitos faciais da linha mdia ou cranianos (lmina crivosa) e da orelha mdia (estribo
estapedial) ou fstulas na orelha interna (janela oval, canal auditivo interno, aqueduto coclear)

ou extravasamento do LCR pelas meninges por uma fratura da base do crnio para a placa
cribiforme ou seio paranasal, associam-se a aumento do risco de meningite pneumoccica.
Seio drmico lombossacral e mielomeningocele associam-se a meningite por estafilococos
ou bactrias entricas Gram-negativas.
Derivaes
liquricas
aumentam
o
risco
de
meningite
causada
por
estafilococos (especialmente espcies coagulase-negativas) e outras bactrias cutneas.

Patogenia
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
A epidemiologia das infeces causadas por S. pneumoniae est sendo dramaticamente
alterada pelo uso disseminado de vacina pneumoccica conjugada, licenciada nos Estados
Unidos em fevereiro de 2000.
Esta vacina recomendada para administrao de rotina a todas as crianas com 23 meses de
idade ou menos, aos 2,4, 6 e 12 a 15 meses de idade. A imunizao visa a esta populao
porque a incidncia de infeces pneumoccicas invasivas maior durante os primeiros 2 anos
de vida, alcanando taxas de 228/ 100.000 em crianas com 6 a 12 meses de idade.
Crianas com asplenia anatmica ou asplenia funcional secundria a anemia falciforme e as
infectadas pelo HTV tm taxas de infeco 20 a 100 vezes mais altas que aquelas saudveis
durante os primeiros 5 anos de vida. Fatores de risco adicionais para contrair meningite
pneumoccica incluem otite mdia, sinusite, pneumonia, otorria ou rinorria com LCR e
doena enxerto-hospedeiro crnica aps transplante da medula ssea.

NEISSERIA MENINGITIDIS
A meningite meningoccica pode ser espordica ou pode ocorrer em epidemias. Nos Estados
Unidos, cada um dos sorogrupos B, C e Y contribui para 30% dos casos, embora a distribuio
de sorogrupos possa variar em localizao e tempo.
A doena epidmica, especialmente nos pases em desenvolvimento, geralmente causada
pelo sorogrupo A.
Os casos ocorrem durante todo o ano, mas podem ser mais comuns no inverno e na
primavera. Estado de portador rinofarngeo para N. meningitidis ocorre em 1-15% dos adultos.
A colonizao pode durar semanas a meses; colonizao recente coloca as crianas mais
novas sob risco maior de meningite.
A incidncia da doena ocorrendo em associao a um caso-ndice na famlia de 1 %, taxa
100 vezes acima do risco na populao geral. O risco de casos secundrios ocorrerem em
contactantes de creches cerca de 1/1.000. A maioria das infeces de crianas adquirida de
um contactante numa creche ou escola de educao infantil, de um familiar adulto colonizado
ou de um paciente com doena meningoccica. Calouros universitrios que moram em
dormitrios tm maior incidncia da infeco, em comparao com controles que no
freqentam a universidade e correspondentes para a idade.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.

Antes da vacinao universal contra H. influenzae tipo b nos Estados Unidos, ocorriam
infeces invasivas primariamente em lactentes com 2 meses a 2 anos de idade; o pico de
incidncia foi com 6-9 meses de idade, e 50% dos casos ocorreram no primeiro ano de vida. O
risco para as crianas aumentou acentuadamente entre contactantes da famlia ou da escola
infantil, ou creche para os pacientes com doena por H. influenzae tipo b. Os indivduos novacinados e aqueles com respostas imunolgicas neutralizadas vacina (crianas com
infeco pelo HIV) continuam com risco de meningite por H. influenzae tipo b.
Didaticamente, verificam-se:
A) Em recm-nascidos (RN) e lactentes at 3 meses de vida, predominam em ordem
crescente:
Streptococcus agalactiae (estreptococo B),
Listeria monocytogenes
bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli e salmonelas
por ltimo, Streptococcus pneumoniae (pneumococo).
B) Dos 4 meses at os 5 anos de idade:
Haemophilus influenza tipo b,
Neisseria meningitidis (meningococo)
Streptococcus pneumoniae.
C) Dos 5 anos at a idade adulta: predominam
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitides (ocupa o primeiro lugar em perodos de epidemia)

No Brasil, segundo Farhat (1992), as meningites bacterianas agudas de causa determinada


tm como agentes mais comuns :
1.
- Haemophilus influenza b (20,3% dos casos); este com signifacativa reduo devido
ao uso da vacina na rede pblica, a partir dos 2 meses de vida;
2.
- Neisseria meningitidis (20,2%);
3.
- Streptococcus pneumoniae (11,6%). - 2/3 dos casos em pacientes menores de 15
anos, sem diferenas de suscetibilidade entre as vrias raas.

Fatores de risco
I.
II.
III.
IV.

prematuridade;
baixo peso ao nascer;
RNs cujas mes tiveram bolsa rota por mais de 24 horas, corioamniorrexe, infeces
urinrias ou genitais e complicaes no parto, como sofrimento fetal e trauma obsttrico;
negligncia na lavagem das mos das pessoas que manipulam o RN, assim como
material e equipamentos contaminados(mos sujas so mos assassinas P.R. Margotto)

Patologia e Fisiopatologia
A infeco pode atingir a leptomeninge por 3 mecanismos bsicos:
1) Via hematognica: primria ou secundria a foco de infeco distncia (infeco de pele,
pulmo, corao, trato intestinal e geniturinrio)
2) Infeco adjcente s meninges: faringite, sinusite, otite mdia.
3) Soluo de continuidade: traumatismo craniano, infeco dos ossos, vasos sanguneos

NO CASO DO RECEM NASCIDO:


A colonizao bacteriana ocorre de incio na pele, coto umbilical, nasofaringe e reto promovendo
bacteremia e invaso meningea
Os prematuros tm niveis diminuidos de IgG e o recm-nascido normal tem baixas concentrao de IgM e
IgA: isso facilita infeces por germes G- e penetrao da bactrias pelo trato respiratrio e
gastrointestinal (isso explica a maior prevalncia de G- em RN).

Um exsudato menngeo com espessura varivel pode estar distribudo em torno das veias
cerebrais, seios venosos, convexidade do crebro e cerebelo, e nos sulcos, fissuras laterais
cerebrais, cisternas basais e medula espinhal.
Ventriculite com bactrias e clulas inflamatrias no lquido ventricular podem estar
presentes, assim como colees subdurais e, raramente,empiema.
Tambm podem estar presentes infiltrados inflamatrios perivasculares, e a membrana
ependimria pode estar rompida.
Alteraes cerebrais vasculares e parenquimatosas caracterizadas por infiltrados de
polimorfonucleares, que se estendem regio subntima das pequenas artrias e veias,
vasculite, trombose de pequenas veias corticais, ocluso de grandes seios
venosos, arterite necrosante produzindo hemorragia subaracnide e, raramente, necrose
cortical cerebral na ausncia de trombose identificvel, j foram descritas em autpsias.
Infarto cerebral decorrente de ocluso vascular por inflamao, vasoespasmo e trombose
so seqelas freqentes. O tamanho do infarto varia de microscpico ao envolvimento de um
hemisfrio inteiro.
A inflamao dos nervos e razes espinhais produz sinais menngeos, e a inflamao dos
nervos cranianos produz neuropatias cranianas dos nervos ptico, oculomotor, facial e
vestibulococlear. A hipertenso intracraniana (HIC) tambm produz paralisia do nervo
oculomotor devido presena de compresso do nervo pelo lobo temporal durante herniao
tentorial. A paralisia do nervo abducente pode ser sinal no-locali-zatrio de HIC.
A HIC se deve morte celular (edema cerebral citotxico), a aumento da permeabilidade
vascular capilar induzido por citocinas (edema cerebral vasognico) e possivelmente um
aumento da presso hidrosttica (edema cerebral intersticial) depois da obstruo da
reabsoro do LCR nas vilosidades aracnides ou obstruo do fluxo de liquor dos ventrculos.
A PIC costuma exceder 300 mm H O; a perfuso cerebral ainda pode ser comprometida se a
presso de perfuso cerebral (presso arterial mdia menos PIC) for inferior a 50 cm H O,
devido reduo do fluxo sangneo cerebral.
A sndrome da secreo inadequada do hormnio antidiurtico (SIHAD) pode produzir
excesso de reteno de gua, aumentando o risco de HIC.
A hipotonicidade dos espaos extracelulares cerebrais pode causar edema citotxico depois do
edema e lise das clulas.
Herniao tentorial, da foice ou cerebelar no ocorre, geralmente, porque a HIC transmitida
ao espao subaracnide inteiro e h pouco deslocamento de estruturas. Alm disso, se as
fontanelas ainda estiverem abertas, a HIC prontamente dissipada.
Pode ocorrer hidrocefalia como complicao aguda da meningite bacteriana.
Costuma assumir a forma de uma hidrocefalia comunicante por espessamento adesivo das
vilosidades aracnides em torno das cisternas na base do crebro. Desse modo, h
interferncia na reabsoro normal do LCR.
Menos freqentemente, a hidrocefalia obstrutiva se desenvolve depois de fibrose e gliose
do aqueduto de Sylvius ou forames de Magendie ou Luschka.
A elevao dos nveis de proteinorraquia deve-se, em parte, ao aumento da
permeabilidade vascular da barreira hemato-enceflica e perda de lquido rico em
albumina dos capilares e veias que atravessam o espao subdural. A transudao contnua
pode resultar em colees subdurais, geralmente encontradas na fase mais tardia da meningite
bacteriana aguda.
A hipoglicorraquia (reduo dos nveis de glicose no LCR) deve-se diminuio do transporte
de glicose pelo tecido cerebral.
A leso do crtex cerebral pode ser causada pelos efeitos focais ou difusos de ocluso
vascular (infarto, necrose, acidose ltica), hipxia, invaso bacteriana (cerebrite),
encefalopatia txica (toxinas bacterianas), HIC, ventriculite e transudao (colees
subdurais). Esses fatores patolgicos resultam nas manifestaes clnicas do
comprometimento da conscincia, crises epilpticas, dficits de nervos cranianos, dficits
motores e sensitivos e, mais tarde, retardo psicomotor.
2

Patognese
A meningite bacteriana resulta, mais comumente, de disseminao hematognica de
microrganismos de um foco infeccioso distante; a bacteremia geralmente precede a
meningite ou ocorre concomitantemente.
A colonizao bacteriana da rinofaringe por microrganismo potencialmente patognico
o foco habitual da bacteremia.

1.
2.
3.
4.

Pode haver estado de portador prolongado dos organismos colonizadores sem


doena ou, mais provavelmente, invaso rpida depois de recente colonizao. Infeco viral
concomitante ou prvia no trato respiratrio alto pode aumentar a patogenicidade de bactrias
produtoras de meningite.
N. meningitidis e H. influenzae tipo b fixam-se clula epitelial da mucosa por fmbrias.
Depois da fixao s clulas epiteliais, as bactrias rompem a mucosa e entram na circulao.
N. meningitidis pode ser transportada atravs da superfcie da mucosa dentro de um
vacolo fagocitrio depois da ingesto pela clula epitelial. A sobrevida bacteriana na
corrente sangnea aumentada por grandes cpsulas bacterianas que interferem com a
fagocitose opsnica e associam-se com aumento da virulncia. Defeitos do desenvolvimento
na fagocitose opsnica bacteriana relacionados com o hospedeiro tambm contribuem para a
bacteremia.
Em hospedeiros jovens e n-imunes, o defeito pode ser causado por uma ausncia de
anticorpos anticapsulares IgM ou IgG pr-formados, enquanto nos pacientes com
imunodeficincia variadas deficincias de componentes do complemento ou do sistema
da properdina podem interferir com a fagocitose opsnica eficaz. Disfuno esplnica
tambm pode reduzir a fagocitose opsnica pelo sistema reticuloendotelial.
As bactrias penetram no LCR atravs do plexo coride dos ventrculos laterais e das
meninges e depois circulam at o LCR extracerebral e espao subaracnide. As bactrias se
multiplicam rapidamente porque as concentraes de complemento e anticorpo no LCR so
inadequadas para conter a proliferao bacteriana.
Fatores quimiotticos ento incitam uma resposta inflamatria local caracterizada por
infiltrao de po-limorfonucleares. A presena de lipopolissacardio da parede das clulas
bacterianas (endotoxina) das bactrias gram-negativas (H. influenzae tipo b, N. meningitidis)
e dos componentes da parede celular dos pneumococos (cido teicico, peptido-glicano)
estimula acentuada resposta inflamatria com produo local de fator de necrose tumoral,
interleucina-1, prostaglandina E e outros mediadores inflamatrios do tipo citocina.
A subseqente resposta inflamatria caracteriza-se por
infiltrao de neutrfilos,
aumento da permeabilidade vascular
alteraes da barreira hematoenceflica
trombose vascular.
Reao inflamatria excessiva induzida por citocinas continua a alterar o LCR esterilizado e se
pensa que seja, em parte, responsvel pelas seqelas inflamatrias crnicas da meningite
piognica.
A meningite raramente pode vir aps invaso bacteriana de um foco contguo de
infeco, como sinusite paranasal, otite mdia, mastoidite, celulite orbitria ou osteomielite
craniana ou vertebral, ou pode ocorrer depois da introduo de bactrias atravs de
traumatismo craniano penetrante, tratos sinusais drmicos ou mielomeningoceles.
A meningite pode ocorrer durante endocardite, pneumonia ou tromboflebite.
Tambm pode estar associada a queimaduras graves, sondas de demora ou equipamento de
infuso contaminado.

Manifestaes Clnicas
O incio da meningite aguda tem dois padres predominantes.

O mais dramtico e, felizmente, menos comum o incio sbito com manifestaes


rapidamente progressivas de choque, prpura, coagulao intravascular disseminada (CIVD) e
reduo dos nveis de conscincia, freqentemente resultando em bito dentro de 24 horas.
Mais freqentemente, a meningite precedida por vrios dias de febre, acompanhada de
sintomas do trato respiratrio alto ao gastrointestinais, seguindo-se sinais inespecficos de
infeco do SNC, como letargia e irritabilidade.
Os sinais e sintomas de meningite esto relacionados com achados inespecficos associados a
uma infeco sistmica com manifestaes de irritao menngea. Achados inespecificos
incluem febre, anorexia e recusa alimentar, sintomas de infeco do trato respiratrio
superior, mialgias, artralgias, taqucardia, hipotenso e vrios sinais cutneos, como
petquias, prpura ou um rash macular eritematoso.
Irritao meningea manifesta-se como rigidez da nuca, dor nas costas, sinal do
Kernig (flexo do quadril 90 graus com subseqente dor na extenso da perna) e sinal de
Brudzinski (flexo involuntaria dos joelhos e quadris depois da flexo passiva do pescoo em
decbito dorsal). Em algumas crianas, particularmente naquelas com 12 a 18 meses, os
sinais de Kernig e Brudzinski no esto presentes. A HIC sugerida por ceflia, vmitos,
abaulamento de fontanela ou distase (afastamento das suturas, paralisia do nervo oculomotor
ou abducente hipertenso com bradicardia, apnia ou hiperventilao, postura descorticada ou
descerebrada, estupor, coma ou sinis de herniao.
O papiledema incomum na meningite sem complicaes e deve sugerir um processo mais
crnico, tal como a presena de um abscesso intracraniano, empiema subdural ou ocluso de
um seio venoso durai.
Os sinais neurolgicos focais geralmente se devem a uma ocluso vascular.

Neuropatias cranianas dos nervos oculomotor, abducente, facial e vestibulo-coclear tambm


podem ser causadas por inflamao focai. De maneira geral, cerca de 10 a 20% das crianas
com meningite bacteriana tm sinais neurolgicos focais.
Crises convulsivas (focais ou generalizadas) causadas por cerebrite, infarto ou desequilbrios
eletrolticos ocorrem em 20-30% dos pacientes com meningite. As crises que ocorrem na
apresentao ou nos primeiros 4 dias, desde o incio, geralmente no tm significncia para o
prognstico. As crises que persistem depois do quarto dia de doena e aquelas de difcil
controle podem associar-se a um mau prognstico.
Alteraes do estado mental so comuns entre os pacientes com meningite e podem ser
causadas por HIC, cerebrite ou hipotenso; as manifestaes incluem irritabilidade, letargia,
estupor, obnubilao e coma. Os pacientes comatosos tm mau prognstico.
Manifestaes adicionais de meningite incluem fotofobia e tache crbrale, desencadeada
por percusso da pele com um objeto rombo e observao de estria vermelha elevada em 3060 segundos.

Diagnstico
O diagnstico de meningite piognica aguda confirmado por anlise do LCR, que tipicamente
revela microrganismos na bacterioscopia e cultura, pleiocitose com neutrfilos,
hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia

I - DEFINIO DE MENINGITE
Quadro clnico compatvel (sndrome infecciosa com um ou mais sinais de hipertenso
intracraniana e/ou sndrome radicular) e alterao no quimiocitolgico (ou citoqumica) do
lquor, com:

Celularidade aumentada:
1.
2.
3.

recm-nascidos acima de 15 clulas/mm3;


menores de 1 ano acima de 10 clulas;
com 1 ano ou mais acima de 4 clulas.

Bioqumica alterada:
1.
2.
3.
4.

Protenas aumentadas: >25 mg/dl (puno suboccipital) ou >40 mg/dl (puno lombar).
Glicorraquia diminuda: abaixo de 2/3 do valor da glicemia.
Cloretos diminudos: RN < 702 mg%.
Crianas maiores que 3 meses e adultos < 680 mg%.

II CRITRIOS DE CONFIRMAO
As meningites podem ser classificadas de acordo com os seguintes critrios:
Cultura;
contraimunoeletroforese (CIEF);
aglutinao pelo Ltex;
clnico;
bacterioscopia;
necrpsia;
prova teraputica;
vnculo epidemiolgico;
citoqumica (ou quimiocitolgico);
atestado de bito;
PCR.
Outros
A puno lombar deve ser realizada quando se suspeita de meningite bacteriana.
As contra-indicaes para uma puno lombar imediata incluem:
1.
evidncia de HIC (exceto a fontanela abaulada), tal como paralisia do UI ou do VI
nervo craniano com depresso do nvel da conscincia ou hipertenso e bradicardia com
anormalidades respiratrias;
2.
grave comprometimento cardiorrespiratrio, requerendo medidas de ressuscitao
para choque ou em pacientes nos quais o posicionamento para puno lombar comprometeria
ainda mais a funo cardiorrespiratria;
3.
infeco da pele sobre o ponto da puno lombar.
Trombocitopenia uma contra-indicao relativa da puno lombar.
Se uma puno lombar demorar, dever ser iniciada a antibioticoterapia.
Tomografia computadorizada (TC) para pesquisar evidncias de um abscesso cerebral ou
HIC tambm no deve atrasar a terapia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

A puno lombar pode ser realizada depois que a HIC tiver sido tratada ou que tiver sido
excluda a presena de um abscesso cerebral.
Hemoculturas devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de meningite. As
hemoculturas revelam as bactrias responsveis em 80 a 90% dos casos de meningite.

PUNO LOMBAR
A puno lombar geralmente realizada com um paciente fletido em decbito lateral; a
agulha com estilete atravessa o espao intervertebral L3-L4 ou L4-L5.
Depois da entrada no espao subaracnide, a posio do paciente mudada para uma mais
estendida a fim de medir a presso inicial do LCR, embora a leitura precisa no possa ser
determinada numa criana chorando.
Quando a presso estiver alta, dever ser removido apenas pequeno volume de LCR para
evitar declnio precipitado da PIC.
A contagem de leuccitos do LCR na meningite bacteriana geralmente est elevada em mais
de 1.000/mm3 e tipicamente h uma predominncia de neutrfilos (75 a 95%).
LCR turvo est presente quando a contagem de leuccitos no LCR excede 200-400/mm3.

Os recm-nascidos (RN) saudveis normais podem ter at 30 leuccitos/mm3, mas as crianas


mais velhas sem meningite viral ou bacteriana tm menos de 5 leuccitos/ mm3 no LCR; em
ambas as faixas etrias h predominncia de linfcitos ou moncitos.

Uma contagem de leuccitos no LCR abaixo de 250/mm3 pode estar presente em at 20% dos
pacientes com meningite bacteriana grave; pode estar ausente a pleiocitose em pacientes com
sepse e meningite grave, sendo um sinal de mau prognstico.
A pleiocitose com predominncia de linfcitos pode estar presente durante a etapa inicial da
meningite bacteriana aguda; inversamente, pleiocitose com neutrfilos pode estar presente
em pacientes durante os primeiros estgios de meningite viral aguda. A mudana para
predominncia mononuclear na meningite viral invariavelmente ocorre em 8 a 24 horas depois
da puno lombar inicial.
A bacterioscopia positiva na maioria dos pacientes (70 a 90%) com meningite bacteriana.
Puno lombar traumtica complica o diagnstico de meningite. A repetio da puno
lombar num espao intervertebral mais alto pode captar lquido menos hemorrgico, mas este
lquido geralmente contm hemcias.
A interpretao da concentrao de leuccitos e protenas no LCR afetada pelas PLs
traumticas, embora a bacterioscopia, a cultura e o nvel de glicose possam no ser
influenciados.
Embora tenham sido propostos mtodos para corrigir a presena de hemcias, prudente
depender dos resultados bacteriolgicos e no tentar interpretar os resultados de leuccitos e
protenas do LCR numa puno lombar traumtica.
Algumas consideraes sobre os critrios:
I) Clnico deve ser usado quando o paciente apresentar quadro clnico de meningite,
exames laboratoriais no realizados ou no referidos na ficha epidemiolgica. O exame
laboratorial pode eventualmente ser negativo como, por exemplo, no caso de Doena
Meningoccica com meningococcemia, com ou sem quimiocitolgico de lquor.
Tambm poder ser usado para:
meningites no especificadas sinais e sintomas de processo infeccioso com um ou
mais sinais de irritao menngea;
meningite tuberculosa quadro clnico de meningite (evoluo arrastada, geralmente
mais de 7 dias), freqentemente com sinais de acometimento de pares cranianos ou ainda
quando houver referncia de diagnstico de tuberculose;
meningite de etiologia viral determinada, pelo vrus da caxumba ou da rubola ou do
sarampo ou da varicela, associada ao quadro clnico de uma dessas doenas, temporalmente;
meningite por leptospirose tambm quando h uma associao temporal com essa
doena mesmo que diagnosticada clinicamente;
II) Vnculo epidemiolgico quando o paciente apresentar quadro clnico de meningite,
exames laboratoriais no realizados e existir relao: com outro caso confirmado, no perodo
de incubao da doena em questo e/ou surtos com identificao etiolgica. Deve ser
valorizado principalmente na Doena Meningoccica e na meningite por hemfilo.
III) Quimiocitolgico - quando a celularidade liqurica est aumentada, com ou sem o
diferencial (neutrfilos, linfcitos, moncitos, etc.), sendo que os outros exames laboratoriais
mais especficos, ou foram negativos ou no foram realizados. Quando o diferencial realizado
permite apenas a classificao genrica de meningite no determinada de provvel etiologia
(viral ou bacteriana); quando nem o diferencial realizado, a meningite classificada como no
determinada no especificada.
IV) Bacterioscopia agrupa morfolgica e tintorialmente os agentes, permitindo sua
classificao com pequeno grau de especificidade (bacilos Gram positivos, bacilos Gram
negativos, diplococos Gram positivos, diplococos Gram negativos, bacilos lcoolcido
resistentes, leveduras, etc. Pode ser realizada no lquor ou no raspado de pele (na presena de
leses ou sufuses hemorrgicas) e escarro (vide quadro VIII do SINAN - lista das etiologias de
meningites para resultados de bacterioscopia).
V) Cultura - exame de alto grau de especificidade quanto identificao do agente etiolgico
(bactrias, fungos e vrus), podendo ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, mais
comumente lquor e sangue (vide quadro VI do SINAN - lista das etiologias de meningites para
resultados de cultura do lquor e sangue). O resultado deve identificar a espcie e, na doena
meningoccica, o sorogrupo, que de fundamental importncia tanto para acompanhar a
tendncia como para a investigao de surtos e/ou epidemias. As cepas vivas (oriundas de
qualquer laboratrio) devem ser sempre encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz em So Paulo,
atravs dos Lutz regionais, para estudos mais avanados como epidemiologia molecular e
sensibilidade
antibitica.
H laboratrios conveniados ou particulares que no identificam a bactria, fazendo apenas a

caracterizao pelo Gram quando a cultura positiva. Neste caso, o critrio ser
bacterioscopia.
CIEF (contraimunoeletroforese ou IEC-imunoeletroforese cruzada) - permite a identificao
de agentes etiolgicos (meningococo e hemfilo b, por enquanto) atravs de seus antgenos,
podendo ser realizada no lquor, sangue (vide quadro IX do SINAN - lista das etiologias de
meningites para resultados de CIEF).
Aglutinao pelo Ltex - tambm permite a identificao do agente atravs de seus
antgenos.
Obs1: tanto a CIEF como o Ltex permitem a identificao do sorogrupo do meningococo e do
sorotipo do hemfilo. Quando o resultado for meningococo do sorogrupo A, ele deve ser
reavaliado com o laboratrio pois se esse sorogrupo no estiver circulando, pode tratar-se de
reao
cruzada.
Obs2: se os diferentes exames revelarem etiologias diferentes ou no compatveis, discutir os
resultados com o pessoal do laboratrio; caso a dvida no seja esclarecida, priorizar sempre
a cultura > CIEF > Ltex > bacterioscopia.
Necrpsia - usada como critrio quando confirma o diagnstico e os dados laboratoriais so
negativos, no realizados ou menos especficos. Por exemplo, o achado de necrose aguda de
supra-renais altamente sugestivo de doena meningoccica, ainda que no seja um sinal
patognomnico. Fazer a notificao sempre.
Prova teraputica usada como critrio diagnstico quando h uma clnica sugestiva de uma
meningite especfica e h uma boa resposta ao tratamento institudo. Um bom exemplo a
meningite por tuberculose, na ausncia de qualquer outro dado que permita a classificao
utilizando outro critrio.
Atestado de bito caso exista o diagnstico MENINGITE no atestado de bito, antes de
classific-la por este critrio, o caso dever ser investigado atravs do pronturio.
Vnculo epidemiolgico - quando o paciente apresenta quadro clnico de meningite, exames
laboratoriais no realizados (ou negativos na DM) e existe relao com outro caso confirmado
em um perodo de 30 dias.

Diagnstico Diferencial
Alm do Str. pneumoniae, N. meningitidis e H. influenzae tipo b, muitos outros microrganismos
podem causar infeco generalizada no SNC, com manifestaes clnicas semelhantes.
Estes organismos incluem menos bactrias tpicas, como Mycobacterium tuberculosis,
Nocardia, Treponema pallidum (sfilis) e Borrelia burgdorfer (doena de Lyme); fungos,
como os endmicos de reas geogrficas especficas (Coccidioides, Histoplasma e
Blastomyces) e os responsveis por infeces em hospedeiros comprometidos (Cndida,
Cryptococcus e Asperglus); parasitas, como o Toxoplasma gondii e os que causam
cisticercose e, mais freqentemente, vrus. As infeces focais do SNC, incluindo abscessos
cerebrais e abscesso para-menngeo (empiema subdural, abscesso epidural craniano e
espinhal), tambm podem ser confundidas com meningite.
As doenas no-infecciosas tambm podem causar inflamao generalizada do SNC.
Relativamente s infeces, estes distrbios so incomuns e incluem doenas malignas,
sndromes vasculares do colgeno e exposio a toxinas.
A determinao da causa especfica facilitada pelo exame cuidadoso do LCR com coloraes
especficas (carbol fucsina de Kinyoun para micobactrias, tinta nanquim para fungos),
citologia, deteco de antgenos (bactrias, Cryptococcus), sorologia (sfilis) e cultura viral
(enterovrus).
Outros exames diagnsticos potencialmente valiosos incluem TC ou ressonncia magntica
(RM) do crebro, hemoculturas, testes sorolgicos e, possivelmente, bipsia cerebral.
A meningoencefalite viral aguda a infeco mais provavelmente confundida com meningite
bacteriana. Embora, em geral, as crianas com meningoencefalite viral paream menos
doentes do que aquelas com meningite bacteriana, ambos os tipos de infeco tm um
espectro de gravidade.
Algumas crianas com meningite bacteriana podem ter sinais e sintomas relativamente leves,
enquanto algumas com meningoencefalite viral podem estar intensamente doentes. Embora os
perfis clssicos do LCR associados a infeco bacteriana versus viral tendam a ser distintos, os
resultados de exames especficos podem ter considervel superposio.
Outro enigma diagnstico na avaliao de crianas com suspeita de meningite bacteriana a
anlise do LCR tirado de crianas que j esto recebendo antibioticoterapia. Esta uma

questo importante porque 25-50% das crianas avaliadas para meningite bacteriana esto
recebendo antibiticos orais quando se colhe seu LCR. Tal tratamento parcial de um
paciente com meningite bacteriana aguda geralmente no altera substancialmente o perfil
bacteriano tpico do LCR. Embora a freqncia de resultados positivos na bacterioscopia e a
habilidade de cultivar bactrias possam estar reduzidas, a concentrao de glicose e protenas
e o perfil de neutrfilos no so substancialmente alterados pelo pr-tratamento.

Tratamento
A abordagem teraputica dos pacientes com suposta meningite bacteriana depende da
natureza das manifestaes iniciais da doena.
Uma criana com doena rpidamente progressiva com durao inferior a 24 horas:
1.
na ausncia de HIC, deve receber antibiticos imediatamente depois de realizada uma
PL.
2.
se houver sinais de HIC ou achados neurolgicos focais, devero ser dados
antibiticos sem realizar uma PL e antes de se fazer uma TC. A HIC deve ser tratada
simultaneamente. Tambm est indicado o tratamento imediato de insuficincia de mltiplos
rgos e sistemas associada, como o choque e a sndrome do desconforto respiratrio do
adulto.
Os pacientes que tm uma evoluo subaguda mais prolongada e ficam doentes por um
perodo de 1-7 dias tambm devem ser avaliados quanto a sinais de HIC e dficits neurolgicos
focais. Cefalia unilateral, papiledema e outros sinais de HIC sugerem uma leso focai, como
abscesso cerebral ou epidural, ou empiema subdural. Sob estas circunstncias, a
antibioticoterapia deve ser iniciada antes da PL e da TC. Se no estiverem evidentes sinais de
HIC, dever ser realizada uma PL.

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
A escolha inicial (emprica) da terapia para meningite em lactentes e crianas
imunocompetentes piimariamente determinada pelo antibiograma do S. pneumoniae.
Embora haja diferenas geogrficas substanciais na freqncia da resistncia do S.
pneumoniae aos antibiticos, as taxas esto crescendo no mundo todo.
A resistncia cefotaxima e ceftriaxona tambm evidente em at 25% dos isolados.
Contrastando, a maioria das cepas de N. meningitidis sensvel penicilina e s
cefalosporinas, embora tenham sido relatados raros isolados resistentes.
Aproximadamente 30 a 40% dos isolados de H. influenzae tipo b produzem betalactamases e, portanto, so resistentes ampicilina. Estas cepas produtoras de betalactamase permanecem sensveis s cefalosporinas de amplo espectro.
Com base na taxa substancial de resistncia do S. pneumoniae aos beta-lactmicos
recomendados, a terapia emprica a vancomicina (60 mg/kg/dia, dados a cada 6 horas),
em combinao com cefalosporinas de terceira gerao, cefotaxima (200 mg/kg/d, dados a
cada 6 horas) ou ceftriaxona (100 mg/kg/d, administrados uma vez ao dia ou 50
mg/kg/dose, dados a cada 12 horas).
Os pacientes alrgicos aos antibiticos beta-lactmicos podem ser tratados
com cloranfenicol, 100 mg/kg/d, dados a cada 6 horas.
Se houver suspeita de uma infeco por L. monocytogenes, como nos lactentes com 1 -2
meses de idade ou pacientes com deficincia de linfcitos T, deve ser dada ampicilina (200
mg/ kg/d em tomadas a cada 6 horas) com ceftriaxona ou cefotaxima, porque as
cefalosporinas so inativas contra L. monocytogenes.
Trimetoprima-sulfametoxazol IV um tratamento alternativo para L. monocytogenes.
Se um paciente for imunocomprometido e houver suspeita de meningite bacteriana por Gramnegativos, a terapia inicial pode incluir ceftazidima e um aminoglicosdeo.

DURAO DA ANTIBIOTICOTERAPIA. A terapia para meningite no-complicada por S.


pneumoniae sensvel penicilina deve ser completada com uma cefalosporina de terceira
gerao ou penicilina IV (400.000 U/kg/d, dados a cada 4-6 horas) por 10-14 dias.
Se o agente isolado for resistente penicilina e cefalosporina de terceira gerao, a terapia
dever ser completada com vancomicina.
Penicilina IV (400.000 U/kg/ d) por 5-7 dias o tratamento de escolha para meningite por
N. meningitidis no-complicada.
A meningite no-complicada por H. influenzae tipo b deve ser tratada por um total de 7-10 dias.
A ampicilina deve ser usada para completar o perodo de tratamento, se o agente isolado
encontrado for sensvel.
Os pacientes que recebem antibiticos intravenosos ou orais antes da PL e que no tm um
patgeno identificado, mas tm evidncias de uma infeco bacteriana aguda com base em
seu perfil do LCR, devem continuar a receber terapia com ceftriaxona ou cefotaxima por 7-10
dias.
Se estiverem presentes sinais focais ou se a criana no responder ao tratamento,
poder estar presente um foco paramenngeo e dever ser realizada TC ou RM.
No est indicada, de rotina, a repetio de uma PL nos pacientes com meningite nocomplicada por S. pneumoniae, N. meningitidis ou H. influenzae tipo b sensveis a antibiticos.
Est indicada a repetio do exame do LCR em alguns RNs, nos pacientes com meningite por
bacilos Gram-negativos ou com infeco causada por um S. pneumoniae resistente aos betalactmicos.
O LCR deve estar estril 24-48 horas depois do incio da antibioticoterapia apropriada.
A meningite por Escherichia coli ou R aeruginosa requer terapia com uma cefalosporina de
terceira gerao ativa, in vitro, contra o agente isolado. A maioria dos isolados de E. coli
sensvel cefotaxima ou ceftriaxona, e a maioria dos isolados de Ps. aeruginosa sensvel
ceftazidima. A meningite por bacilos Gram-negativos deve ser tratada por trs semanas ou
pelo menos duas semanas depois da esterilizao do LCR, o que pode ocorrer depois de 2-10
dias de tratamento.
Os efeitos colaterais da antibioticoterapia da meningite incluem flebite, febre medicamentosa,
rash, vmitos, candidase oral e diarria. A ceftriaxona pode causar pseudolitase reversvel
da vescula, detectvel por ultra-sonografia (US) abdominal. Ela geralmente assintomtica,
mas pode estar associada a vmitos e dor no hipocndrio direito.

CORTICOSTERIDES
A morte rpida das bactrias no LCR efetivamente esteriliza a infeco menngea, mas
libera produtos celulares txicos depois da lise (endotoxina da parede celular), que precipitam
a resposta inflamatria mediada pelas citocinas.
A formao de edema e a infiltrao de neutrfilos resultantes podem produzir leso
neurolgica adicional, com piora dos sinais e sintomas no SNC. Portanto, drogas que
limitam a produo de mediadores inflamatrios podem trazer benefcio a pacientes com
meningite bacteriana.

Dados respaldam o uso de dexametasona IV na dose de 0,15 mg/kg/dose, ministrados a


cada 6 horas por 2 dias, no tratamento de crianas com mais de 6 semanas de vida e com
meningite bacteriana aguda causada por H. influenzae tipo b.
No entanto, os dados so inconclusivos quanto ao benefcio, se que existe algum, do uso dos
corticosterides no tratamento da meningite causada por outras bactrias. Portanto, seu uso
controverso. Entre as crianas com meningite por H. influenzae tipo b, aquelas que recebem o
corticide tm menos febre, nveis mais baixos de protenas e lactato no LCR e uma
reduo dos danos ao nervo vestibulococlear, manifestada por perda auditiva
neurossensorial, do que as crianas inscritas em ensaios randomizados controlados, que
receberam placebo.
Os corticosterides parecem ter benefcio mximo se dados 1-2 horas antes de se iniciarem os
antibiticos. Os corticosterides no so inofensivos; as complicaes de seu uso podem
incluir hemorragia gastrointestinal, hipertenso, hiperglicemia, leucocitose e febre de rebote
depois da ltima dose.

CUIDADOS DE SUPORTE
So essenciais as avaliaes clnicas e neurolgicas repetidas aos pacientes com meningite
bacteriana para identificao de sinais precoces decomplicaes cardiovasculares, no SNC
e metablicas.
O pulso, a presso arterial e a freqncia respiratria devem ser monitorados freqentemente.

A avaliao neurolgica, incluindo os reflexos pupilares, o nvel de conscincia, a fora


muscular, as alteraes nos nervos cranianos e a avaliao quanto a crises convulsivas ,
deve ser feita freqentemente durante as primeiras 72 horas, quando o risco de complicaes
neurolgicas maior.
Estudos laboratoriais importantes incluem uma avaliao da uria no sangue; nveis de
sdio, cloreto, potssio e bicarbonato no sangue; diurese e densidade urinaria; hemograma
completo e contagem de plaquetas; e, na presena de petquias, prpura ou sangramento

anormal, determinar alteraes nos fatores de coagulao (fibrinognio, tempo de pro-trombina


e de tromboplastina parcial).
Os pacientes devem ficar inicialmente em jejum absoluto.
Se um paciente for julgado normovolmico e com presso arterial normal, a administrao de
lquidos intravenosos deve ficar restrita da metade a dois teros da manuteno, ou 800-1.000
ml/m2/d, at que se possa estabelecer a ausncia de uma HIC ou SIHAD. A administrao de
lquidos pode voltar ao normal (1.500-1.700 ml/m2d) quando os nveis de sdio no sangue
forem normais.
A restrio de lquidos no apropriada na presena de hipotenso sistmica porque a
reduo da presso arterial pode resultar em reduo da presso de perfuso cerebral e
conseqente isquemia do SNC. Portanto, o choque deve ser tratado agressivamente para
impedir disfuno do crebro e de outros rgos (necrose tubular aguda, sndrome do
desconforto respiratrio do adulto). Os pacientes com choque, acentuada HIC, coma e
crises convulsivas refratrias precisam de monitorao intensiva com acesso venoso e
arterial central e sinais vitais freqentes, necessitando de admisso numa unidade de
terapia intensiva peditrica.
Os pacientes em choque sptico precisam de reanimao hdrica e terapia com agentes
vasoativos, como a dopamina, a adrenalina e o nitroprussiato de sdio.
O objetivo de tal terapia em pacientes com meningite evitar aumentos excessivos da PIC
sem comprometer o fluxo sangneo e a oferta de oxignio aos rgos vitais.
As complicaes neurolgicas incluem HIC com subseqente herniao, crises
convulsivas e aumento do permetro ceflico devido a uma coleo subdural ou
hidrocefalia.
Sinais de HIC devem ser tratados como emergncia com intubao endotraqueal e
hiperventilao (para manter a PC02 em aproximadamente 25 mm Hg). Ademais,
a furosemida IV (Lasix, 1 mg/kg) e a osmoterapia com manitol (0,5-1 g/kg) podem reduzir a
PIC.
A furosemida pode reduzir o edema cerebral por venodilatao e diurese sem aumentar o
volume sangneo intracraniano, enquanto o manitol produz gradiente osmolar entre o crebro
e o plasma, assim desviando lquido do SNC para o plasma, com subseqente excreo
durante uma diurese osmtica.
As crises convulsivas so comuns durante a evoluo de meningite bacteriana. A terapia
imediata para as crises inclui diazepam IV (0,1-0,2 mg/kg/dose)ou lorazepam (0,05 mg/
kg/dose), prestando-se muita ateno ao risco de supresso respiratria. Os nveis de glicose,
clcio e sdio no sangue devem ser monitorados para se descartar uma etiologia metablica.
Depois do controle imediato das crises, os pacientes devem receber fenitona (15-20 mg/kg
em dose de ataque, 5 mg/kg/d na manuteno) para reduzir a probabilidade de recorrncia.
A fenitona preferida ao fenobarbital porque produz menos depresso do SNC e permite
avaliao do nvel de conscincia do paciente. Os nveis sangneos de fenitona devem ser
monitorados para que se mantenham na faixa teraputica (10-20 ng/ml).

Complicaes
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Durante o tratamento de meningite, as complicaes agudas do SNC podem incluir:


crises epilpticas
HIC
paralisias de nervos cranianos
AVC
herniao cerebral ou cerebelar
trombose dos seios venosos durais
Desenvolvem-se colees de lquido no espao subdural em 10-30% dos pacientes com
meningite e so assintomticas em 85 a 90% dos pacientes. As colees subdurais so
especialmente comuns em lactentes.
As colees subdurais sintomticas podem resultar em abaulamento de fontanela, distase
de suturas, aumento do permetro ceflico, vmitos, crises convulsivas, febre e
resultados anormais da transiluminao craniana. TC ou RM confirma a presena de uma
coleo subdural.
Na presena de HIC ou de depresso do nvel de conscincia, uma coleo subdural
sintomtica deve ser tratada por puno atravs da fontanela aberta. A febre apenas no
indicao para aspirao.

Ocorre SIHAD na maioria dos pacientes com meningite, resultando em hiponatremia e


reduo da osmolalidade do sangue em 30-50% das crianas afetadas. Isto pode exacerbar o
edema
cerebral
ou
produzir,
independentemente,
crises
hipo-natrmicas.
A febre associada com meningite bacteriana geralmente se resolve em 5-7 dias depois do
incio do tratamento. Febre prolongada (por mais de 10 dias) observada em cerca de 10%
dos pacientes. A febre prolongada geralmente se deve a uma infeco viral intercorrente, a
uma infeco bacteriana secundria ou hospitalar, a uma tromboflebite ou a uma reao
medicamentosa. Febre secundria refere-se recrudescncia de temperatura elevada depois
de um intervalo afebril. especialmente importante considerar as infeces hospitalares na
avaliao desses pacientes.
Pode ocorrer pericardite ou artrite em pacientes tratados de meningite. O envolvimento
desses pontos pode resultar de disseminao bacteriana ou da deposio de imunocomplexos.
Em geral, a pericardite ou a artrite infecciosa ocorre mais cedo no curso do tratamento do que a
doena imunomediada.
Trombocitose, eosinofilia e anemia podem desenvolver-se durante a terapia para meningite.
Anemia pode ser causada por hemlise ou supresso da medula ssea. A CIVD associa-se
mais freqentemente ao padro rapidamente progressivo de apresentao e observada mais
comumente em pacientes com choque e prpura. A combinao de endotoxemia e hipotenso
grave inicia a cascata da coagulao; a coexistncia de trombose contnua pode produzir
gangrena perifrica simtrica.

Prognstico

1.
2.
3.
4.
5.
6.

O reconhecimento apropriado, a antibioticoterapia pronta e os cuidados de suporte tm


reduzido a mortalidade da meningite bacteriana depois do perodo neonatal a menos de 10%.
As taxas de mortalidade mais altas so observadas com a meningite pneumoccica. Podem
ocorrer seqelas graves para o neurodesenvolvimento em 10 a 20% dos pacientes que se
recuperam de meningite bacteriana e at 50% tm uma certa morbidade neurocomportamental,
se bem que sutil.
O prognstico pior entre os lactentes com menos de 6 meses e naqueles com mais de
1.000.000 unidades formadoras de bactrias/ml no LCR.
Aqueles com crises convulsivas que ocoram mais de 4 dias depois de iniciada a terapia ou com
coma ou sinais neurolgicos focais na apresentao tm um aumento do risco de seqelas em
longo prazo.
No parece haver uma correlao entre a durao dos sintomas antes do diagnstico de
meningite e suas conseqncias.
As seqelas neurolgicas mais comuns incluem:
perda da audio
retardo mental
crises convulsivas
atraso na aquisio da linguagem
comprometimento visual
problemas comportamentais

A surdez neurossensorial a seqela mais comum da meningite bacteriana.


Deve-se a uma labirintite aps a infeco coclear e ocorre em at 30% dos pacientes com
meningite pneumoccica, 10% com meningoccica e 5-20% daqueles com meningite por H.
influenzae do tipo b.
A surdez tambm pode ser causada por inflamao direta do nervo auditivo. Todos os
pacientes com meningite bacteriana devem submeter-se avaliao audiolgica cuidadosa
antes ou logo depois da alta hospitalar. A reavaliao freqente em base ambulatorial est
indicada para pacientes que tenham dficit auditivo.

Preveno
Vacinao e profilaxia com antibiticos para os contactantes suscetveis e com risco
representam os dois meios disponveis para reduzir a probabilidade de meningite bacteriana. A
disponibilidade e a aplicao de cada uma destas abordagens dependem das bactrias
infectantes especficas.

NEISSERIA MENINGITIDIS
Recomenda-se a quimioprofilaxia para todos os contactantes prximos de pacientes com
meningite meningoccica, independentemente da idade ou das condies de imunizao.

Os contactantes prximos devem ser tratados com rifampicina, 10 mg/kg/dose a cada 12


horas (dose mxima de 600 mg) por 2 dias, assim que possvel, depois da identificao de
um caso de suspeita de meningite meningoccica ou sepse.
Os contactantes prximos incluem aqueles do domiclio, da creche ou da escola infantil e os
profissionais da rea da sade que tenham exposio direta a se-crees orais
(ressuscitao boca a boca, aspirao, intubao).
Os contactantes expostos devem ser tratados imediatamente depois da suspeita de
infeco no paciente-ndice; no se deve aguardar confirmao bacteriolgica da
infeco. Ademais, todos os contactantes devem ser orientados sobre os sinais iniciais de
doena meningoccica e a necessidade de buscar pronto-atendimento mdico se estes sinais
se desenvolverem.
A vacina meningoccica tetravalente contra os sorogrupos A, C, Y e W recomendada para
crianas com alto risco e acima de 2 anos de idade.
Os pacientes com alto risco incluem aqueles com: asplenia anatmica ou funcional ou
deficincias de protenas do complemento terminais.
O uso de vacina meningoccica deve ser considerado para calouros universitrios,
especialmente aqueles que moram em dormitrios, devido a um aumento observado do risco
em controles que no freqentam a universidade e correspondentes para a idade.
A vacina tambm pode ser usada como adjunto com quimioprofilaxia para contactantes
expostos e durante epidemia de doena meningoccica.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B


A profilaxia com rifampicina deve ser dada a todos os contactantes do domiclio,
inclusive os adultos, se qualquer familiar prximo com menos de 48 meses no tiver sido
inteiramente imunizado ou se uma criana imunocomprometida residir no domiclio.
Um contactante domiciliar aquele que mora na residncia do caso-ndice ou que tenha
passado um mnimo de 4 horas com o caso-ndice por, pelo menos,5 dos 7 dias anteriores
hospitalizao do paciente.
Os familiares devem receber profilaxia com rifampicina imediatamente depois da suspeita do
diagnstico no caso-ndice porque mais de 50% dos casos familiares secundrios ocorrem na
primeira
semana
depois
de
o
paciente-ndice
ter
sido
hospitalizado.
A dose de rifampicina de 20 mg/kg/d (mximo de 600 mg), dados uma vez ao dia por 4 dias.
A rifampicina muda a cor da urina e do suor para vermelho-alaranjado, mancha as lentes de
contato e reduz as concentraes sangneas de alguns medicamentos, inclusive os
contraceptivos orais. A rifampicina est contra-indicada durante a gravidez.
O avano mais extraordinrio na preveno da meningite bacteriana infantil veio aps o
desenvolvimento e o licenciamento das vacinas contra H. influenzae tipo b. Quatro vacinas
conjugadas tm licena nos Estados Unidos. Embora cada vacina desencadeie diferentes
perfis de resposta de anticorpos em lactentes imunizados com 2-6 meses de idade, todas
resultam em nveis protetores de anticorpos com taxas de eficcia contra infeces invasivas,
variando aqueles nveis de 70 a 100%. A eficcia no consistente nas populaes nativas
americanas, um grupo reconhecido como tendo incidncia extremamente alta de doena.
Todas as crianas devem ser imunizadas com vacina conjugada contra H. influenzae tipo b,
comeando aos 2 meses de idade.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Foi autorizada, em 2000, uma vacina conjugada heptavalente contra S. pneumoniae para uso
nos Estados Unidos. A administrao de rotina desta vacina recomendada para todas as
crianas com menos de 2 anos de idade. A dose inicial dada aproximadamente aos 2
meses de vida. As crianas que tm alto risco de infeces pneumoccicas invasivas tambm
devem receber a vacina, inclusive aquelas com asplenia funcional ou anatmica e aquelas com
imunodeficincia subjacente, como na infeco pelo HTV, imunodeficincia primria e aquelas
que recebem terapia imunossupressora.

NINGOENCEFALITE VIRAL
A meningoencefalite viral um processo inflamatrio agudo envolvendo as meningites e, em
extenso varivel, o tecido cerebral.
Essas infeces so relativamente comuns e podem ser causadas por um nmero de
diferentes agentes. O LCR caracteriza-se por pleiocitose e ausncia de microrganismos no

bacterioscpico e na cultura bacteriana de rotina. Na maioria dos casos, as infeces so


autolimitadas. No entanto, em alguns casos, ocorrem morbidade e mortalidade substanciais.

Etiologia
Os enterovrus causam mais de 80% de todos os casos de meningoencefalites. Os
enterovrus so pequenos vrus contendo RNA; foram identificados mais de 80 sorotipos. A
gravidade da doena varia de leve e autolimitada, com envolvimento primariamente menngeo,
a encefalite grave com bito ou seqelas significativas.
Os arbovrus so zoonoses, responsveis por alguns casos de meningoencefalite durante os
meses de vero. Mosquitos e carrapatos so os vetores mais comuns, propagando a
doena ao homem e a outros vertebrados, como cavalos, depois de picarem pssaros ou
pequenos animais. A encefalite em cavalos ("vertigem em eqinos") pode ser a primeira
indicao de uma epidemia incipiente.
Embora a exposio rural seja mais comum, tambm so freqentes surtos urbanos e
suburbanos. Os arbovrus mais comuns responsveis por infeco do SNC nos Estados Unidos
so os vrus da encefalite de St. Louis e da Califrnia.
O vrus do Nilo Ocidental recentemente apareceu no hemisfrio ocidental, causando dois
surtos sucessivos de encefalite, em 1999 e 2000, no norte dos Estados Unidos. Embora a
maioria dos 78 casos durante essas duas epidemias fosse em adultos, duas crianas foram
hospitalizadas. A incidncia de infeces pelo vrus do Nilo Ocidental continua a aumentar nos
Estados Unidos.
Vrios membros da famlia do herpesvrus podem causar meningoencefalite.
1.
O vrus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) uma causa importante de encefalite
grave espordica em crianas e adultos. O envolvimento cerebral geralmente focai; a
progresso para coma e bito ocorre em 70% dos casos sem terapia antiviral.
2.
Encefalite grave com envolvimento difuso do crebro causada pelo vrus do herpes
simples tipo 2 (HSV-2) em RNs que geralmente contraem o vrus de suas mes no parto. Uma
forma leve transitria de meningoencefalite pode acompanhar a infeco por herpes genital em
adolescentes sexualmente ativos; a maioria dessas infeces causada por HSV-2.
3.
O vrus varicela zoster (WZ) pode causar infeco do SNC em relacionamento
temporal estreito com a varicela. A manifestao mais comum de envolvimento do SNC a
ataxia cerebelar, e a mais grave a encefalite aguda. Depois da infeco primria, o WZ tornase latente nas razes e gnglios nervosos espinhais e nos nervos cranianos, expressando-se,
tardiamente, como herpes zoster, muitas vezes com leve meningoencefalite acompanhante.
A infeco pelo citomegalovrus (CMV) no SNC pode fazer parte da infeco congnita ou
ser doena disseminada em hospedeiros imuno-comprometidos, mas no causa
meningoencefalite em lactentes e crianas normais. O vrus de Epstein-Barr (VEB) associa-se
a muitas sndromes no SNC.
Caxumba um patgeno comum nas regies onde a vacina contra ela no amplamente
usada. A meningoencefalite por caxumba leve, mas a surdez por leso do VQI nervo craniano
pode ser uma seqela. A meningoencefalite causada ocasionalmente por vrus respiratrios,
sarampo, rubola ou raiva.

Epidemiologia
O padro epidemiolgico da meningoencefalite viral primariamente determinado
pela prevalncia de enterovrus, a mais comum das etiologias. A infeco pelos enterovrus
se propaga diretamente de pessoa a pessoa, sendo o perodo de incubao habitual de 4-6
dias.
A maioria dos casos em climas temperados ocorre no vero e no outono.
Consideraes epidemiolgicas sobre a meningite assptica por agentes outros, que no os
enterovrus, tambm incluem estaes do ano, geografia, condies climticas, exposies a
animais e fatores relacionados com o patgeno especfico.

Patognese
O dano neurolgico causado por invaso direta e destruio dos tecidos neurais por vrus em
multiplicao ativa ou por uma reao do hospedeiro aos antgenos virais. A maior parte da
destruio neuronal provavelmente se deve diretamente invaso viral, enquanto a resposta
tecidual vigorosa do hospedeiro induz a desmielinizao e destruio vascular e perivascular.
Os cortes de tecido do crebro, em geral, so caracterizados por:
1.
congesto menngea e infiltrado de mononucleares
2.
infiltrados perivasculares de linfcitos e plasmcitos

3.
4.
5.

um pouco de necrose tecidual perivascular com degradao da mielina


raptura neuronal em vrios estgios
neuronofagia e proliferao ou necrose endotelial
Considera-se que um grau acentuado de desmielinizao com preservao dos neurnios
e seus axnios represente predominantemente a encefalite "ps-infecciosa" ou "alrgica".
O crtex cerebral, especialmente o lobo temporal, costuma ser intensamente afetado pelo HSV;
os arbovrus tendem a afetar o crebro inteiro; a raiva tem uma predileo pelas estruturas da
base. O envolvimento de medula espinhal, razes nervosas e nervos perifricos varivel.

Manifestaes Clnicas
A progresso e a gravidade da doena so determinadas pelo grau relativo de envolvimento
menngeo e parenquimatoso, que determinado, em parte, pela etiologia especfica. No
entanto, a evoluo clnica decorrente da infeco pelo mesmo patgeno varia amplamente.
Algumas crianas podem parecer levemente afetadas no incio, progredindo ao coma e
morrendo subitamente.
Em outras, a doena pode iniciar com febre alta, convulses violentas entremeadas com
movimentos bizarros e alucinaes, alternando com breves perodos de lucidez, seguidos por
recuperao completa.
O incio da doena geralmente agudo, embora sinais e sintomas do SNC muitas vezes sejam
precedidos por uma doena febril inespecfica, com durao de alguns dias. As manifestaes
clnicas iniciais em crianas mais velhas so cefalia e hiperestesia e, nos lactentes,
irritabilidade e letargia.
A cefalia , mais freqentemente, frontal ou generalizada; os adolescentes freqentemente se
queixam de dor retrobulbar. So comuns febre, nuseas e vmitos, fotofobia e dor no pescoo,
no dorso e nos membros inferiores. medida que a temperratura aumenta, pode haver
morosidade mental, evoluindo para estupor, em combinao com movimentos bizarros e
convulses.
Os sinais neurolgicos podem ser estacionrios, progressivos ou flutuantes. Podem ocorrer
perda de controle do intestino e da bexiga e crises emocionais no provocadas.
Os exantemas costumam preceder ou acompanhar os sinais no SNC, especialmente com os
ecovrus, coxsackievrus, WZ, sarampo e rubola. O exame costuma revelar rigidez de nuca
sem alteraes neurolgicas localizatrias significativas, pelo menos no incio.
Formas especficas ou manifestaes complicadas de infeco viral no SNC incluem sndrome
de Guillain-Barr, mielite transversa, hemiplegia e ataxia cerebelar.

Diagnstico
O diagnstico de encefalite viral geralmente feito com base na apresentao clnica de
prdromo inespecfico, seguido por sintomas no SNC. O diagnstico sustentado pelo exame
do LCR, que geralmente mostra uma leve predominncia mononuclear.
Outros testes de potencial valor na avaliao dos pacientes com suspeita de meningoencefalite
viral incluem um eletroencefalograma (EEG) e estudos por neuroimagem.
O EEG tipicamente mostra atividade de ondas lentas difusas, geralmente sem alteraes
focais.
Estudos por neuroimagens (TC ou RM) podem mostrar edema do parnquima cerebral. Crises
focais ou achados focais no EEG ou na TC ou RM, especialmente envolvendo os lobos
temporais, sugerem encefalite por HSV.

Diagnstico Diferencial
Numerosas patologias clnicas que causam inflamao do SNC simulam meningoencefalite
viral.
O grupo mais importante de agentes infecciosos alternativos a considerar o das bactrias. A
maioria das crianas com meningite bacteriana aguda parece mais criticamente doente do que
aquelas com infeco viral do SNC.
As infeces bacterinas paramenngeas, como um abscesso cerebral ou um empiema
subdural ou epidural, podem ter caractersticas semelhantes s das infeces virais do SNC.
As infeces causadas por M. tuberculosis, T. pallidum (sfilis), Borrelia burgdorferi (doena de
Lyme) e Bartonella henselae, o bacilo associado doena da arranhadura do gato, tendem a
resultar em evolues indolentes. A anlise do LCR e os testes sorolgico apropriados so
necessrios para diferenciar esses variados patgenos.
As infeces por fungos, rickttsias, Mycoplasma, protozorios e outros parasitas tambm
precisam ser includas no diagnstico diferencial. A considerao sobre esses agentes
geralmente surge em decorrncia dos sintomas acompanhantes, da localidade geogrfica da
infeco ou de fatores imunes do hospedeiro.

Vrios distrbios no-infecciosos podem associar-se inflamao do SNC e tm


manifestaes que se sobrepem s associadas meningoencefalite viral. Alguns desses
distrbios incluem doenas malignas, doenas vasculares do colgeno, hemorragia
intracraniana e exposio a certos medicamentos ou toxinas. A ateno histria e ao
envolvimento de outros rgos geralmente permite a eliminao dessas possibilidades de
diagnstico.

Achados Laboratoriais.

O LCR contm de alguns a vrios milhares de clulas por milmetro cbico.


no incio da doena, as clulas costumam ser polimorfonucleares;
mais tarde, predominam as clulas mononucleares.
Esta alterao do tipo celular costuma ser demonstrada em amostras do LCR obtidas com 8 a
12 horas de intervalo. A concentrao protica no LCR tende a ser normal ou discretamente
elevada, mas as concentraes podem ser muito altas se a destruio cerebral for extensa,
como a causada por encefalite por HSV. O nvel de glicose geralmente normal, embora, com
certos vrus, por exemplo, o da caxumba, possa ser observada uma depresso substancial das
glicorraquias.
Devem-se fazer culturas do LCR para vrus, bactrias, fungos e micobactrias; em
algumas circunstncias, esto indicados exames especiais para protozorios, Mycoplasma
e outros patgenos.
O sucesso de isolar vrus do LCR de crianas com meningoencefalite viral determinado pelo
momento, na evoluo clnica, em que o material colhido, pelo agente etiolgico especfico,
pelo fato de a infeco ser meningtica, opostamente a um processo encefaltico localizado, e
pela habilidade do laboratrio diagnstico. mais provvel isolar um vrus no incio da
doena, e os enterovrus tendem a ser mais fceis de isolar, embora a recuperao desses
agentes do LCR raramente exceda 70%.
Para aumentar a probabilidade de identificar o suposto patgeno viral, tambm deve ser
colhido material para cultura de swabs rinofarngeos, das fezes e da urina. Embora o
isolamento do vrus de um ou mais desses locais no prove causalidade, altamente
sugestivo.
Deve ser colhida uma amostra de sangue no incio da evoluo da doena, se as culturas para
vrus no derem o diagnstico, e novamente 2-3 semanas mais tarde para estudos sorolgicos.
Os mtodos sorolgicos no so prticos para diagnosticar infeces do SNC causada pelos
enterovrus porque h sorotipos demais.
No entanto, esta abordagem pode ser til para confirmar se um caso causado por um tipo
viral circulante conhecido. Os testes sorolgicos tambm podem ter valor para determinar a
etiologia de infeco no-enteroviral no SNC. A deteco de DNA ou RNA por reao em
cadeia por polimerase pode ser til no diagnstico de infeco do SNC causada por HSV e
enterovrus, respectivamente.

Tratamento
Com exceo do uso de aciclovir para encefalite por HSV, o tratamento da
meningoencefalite viral de suporte.
O tratamento de doena leve pode precisar apenas de alvio sintomtico. Cefalia e
hiperestesia so tratadas com repouso, analgsicos que no contenham cido acetilsalicflico e
uma reduo da luz e do rudo ambientes, assim como dos visitantes.
O acetaminofen recomendado para febre.
Codena, morfina e derivados fenotiaznicos podem ser necessrios para dor e vmitos, mas,
se possvel, seu uso em crianas deve ser minimizado porque podem induzir sinais e sintomas
errneos. Lquidos intravenosos ocasionalmente so necessrios devido pouca ingesta oral.
Doena mais grave pode requerer hospi-talizao e cuidados intensivos.
importante antecipar e estar preparado para lidar com convulses, edema cerebral,
hiperpirexia, trocas respiratrias inadequadas, distrbios do equilbrio hidroeletroltico,
aspirao e asfixia, alm de parada cardaca ou respiratria de origem central.
Portanto, todos os pacientes com encefalite grave devem ser monitorados de perto. Nos
pacientes com evidncias de HIC, pode estar indicada a colocao de um transdutor de
presso no espao epidural.
Com doena grave, os riscos de insuficincia ou parada cardaca e respiratria so altos.
Todos os lquidos, eletrlitos e medicamentos so inicialmente dados por via parenteral.
Nos estados de coma prolongados, indica-se a alimentao parenteral. SIHAD comum
nos distrbios agudos do SNC; a monitorao freqente das concentraes de sdio no
sangue necessria para a deteco precoce. Os nveis sangneos normais de glicose,

magnsio e clcio precisam ser mantidos para minimizar a probabilidade de convulses. Se


edema cerebral ou convulses ficarem evidentes, dever ser institudo um tratamento vigoroso.

Prognstico
Os esforos de suporte e de reabilitao so muito importantes depois que os pacientes se
recuperam.
Falta de coordenao motora, distrbios convulsivos, surdez total ou parcial e distrbios de
comportamento podem vir aps infeces virais do SNC.
Tambm podem ocorrer distrbios visuais causados por coriorretinopatia e ambliopia de
percepo. Podem tornar-se necessrios servios em estabelecimento especiais e, por vezes,
institucionalizao. Algumas seqelas de infeco podem ser muito sutis. Portanto, as
avaliaes do neurodesenvolvimento e audiolgicas devem fazer parte da rotina do
acompanhamento de crianas que se tenham recuperado de meningoencefalite viral.
A maioria das crianas se recupera completamente das infeces virais do SNC, embora
o prognstico dependa da gravidade da doena clnica, da causa especfica e da idade da
criana. Se a doena clnica for grave e estiver evidente o envolvimento substancial do
parnquima, pior o prognstico, sendo possveis os dficits de natureza intelectual, motora,
psiquitrica, epilptica, visual ou auditiva. Tambm devem ser esperadas seqelas graves
naqueles com infeco causada por HSV. Embora hoje, na literatura, sugestes de que os
lactentes que contraem meningoencefalite viral tenham, em longo prazo, um prognstico pior
do que as crianas de mais idade com a mesma doena, outros dados refutam esta
observao. Aproximadamente 10% das crianas abaixo de 2 anos com infeces
enterovirais do SNC sofrem uma complicao aguda, como crises convulsivas, HIC ou
coma. No entanto, quase todos tm evoluo neurolgica favorvel em longo prazo.

Preveno
O uso generalizado de vacinas virais eficazes para plio, sarampo, caxumba, rubola e varola
quase eliminou as complicaes dessas doenas no SNC nos Estados Unidos. A existncia de
programas de vacinao contra raiva para animais domsticos reduziu a freqncia da
encefalite por raiva. O controle da encefalite por arbovrus tem tido menos sucesso porque no
existem vacinas especficas para as doenas por arbovrus na Amrica do Norte. No entanto, o
controle dos insetos vetores por mtodos de pulverizao adequados e a erradicao de
criadouros dos insetos reduzem a incidncia dessas infeces.