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Captulo 2 -

Fracturas proximales del hmero y luxacin


de la articulacin escapulohumeral
Andrew H. Schmidt, M. D.

INTRODUCCIN
Las fracturas proximales del hmero representan hasta el 5 % de todas las fracturasy su incidencia est aumentando con el
envejecimiento de la poblacin. Las fracturas proximales del hmero de los pacientes ancianos con osteoporosis casi siem pre son
el resultado de una cada. En cambio, en las personas ms jvenes pueden obedecer a un traumatismo de alta ener ga. En estas
circunstancias, la incidencia de lesiones asocia das es elevada, en especial de la columna cervicaly del trax.
En el ltimo decenio se mantuvo una polmica continua en torno a las ventajas relativas de los distintos tratamientos
Quirrgico y no Quirrgico para las fracturas proximales del hmeroy se ignoraba Qu tcnica proporcionaba mejores resul1-3 mejora
tados, la fijacin interna o la hemiartroplastia . Se han
do las tcnicas de reducciny fijacin de las fracturas proxima les del hmero y se estn llevando a cabo estudios cuyos re sultados
permitirn responder a estas preguntas'.
La clasificacin de las fracturas proximales del hmero com porta gran dificultady ha sido objeto de continuo debate. Se ha
demostrado en diversos estudios Que la fiabilidad nter e intra observador es escasa, aun cuando se empleen clasificaciones
simplificadas o incluso la tomografa computarizada (TC )7-9 . En la actualidad se acepta la subclasificacin de las fracturas en 4
fragmentos, dado Que las enclavadas en valgo tienen, en prin cipio, un pronstico ms favorable Que las dems'.
La osteonecrosis constituye una secuela contrastada de algu nas fracturas proximales del hmero, aunQue su importancia no
siempre ha estado clara`. En algunos estudios recientes se ha esclarecido este aspecto y se ha puesto de manifiesto Que las
fracturas en 3 fragmentos rara vez se siguen de osteonecrosisy Que, en caso de producirse, slo afecta a una parte de la cabeza del
hmero e induce escasas molestias". Por el contrario, la os teonecrosis completa de la cabeza humeral es frecuente tras la mayora
de las fracturas desplazadas con 4 fragmentos y de ordinario origina sntomas discapacitantes".
Se ha demostrado Que la movilizacin precoz resulta vital in cluso despus de las fracturas sin desplazamiento del extremo
proximal del hmero. En comparacin con la movilizacin tar da, se obtienen mejores resultados cuando se permite la movili zacin
activa antes de Que hayan trascurrido 14 das desde la lesin`. Algunos expertos siguen defendiendo la estabilizacin del extremo
proximal del hmero de los pacientes politraumati zados empleando mtodos Que permitan una movilizacin pre cozy la carga del
miembro afectado; por otra parte, se han crea do nuevos disposit ivos como los clavos int r amedular es Que permiten una
estabilizacin del paciente con tcnicas me nos cruentas". No obstante, se han publicado muy pocos estu dios de estos
procedimientos, por lo Que estas tcnicas deben considerarse experimentales.
Las luxaciones de la articulacin escapulohumeral son fre cuentes y afectan a todos los grupos de edad. El objetivo del
tratamiento consiste en una reduccin establey la recuperacin funcional plena. An se ignora la evolucin natural de las luxa ciones
del hombro por lo Qu e se refiere al riesgo de recidi vas" , ". Los pacientes jvenes con lesiones traumticas son los ms
propensos a la inestabilidad recidivante. El estudio artros cpico puede resultar fundamental para definir las lesiones asociadas
a inestabilidad tarda y Quiz permita la reparacin precoz as como disminuir la morbilidad debida a la inestabili dad crnica` `.
Cabe la posibilidad de Que las personas ancianas presenten una lesin asociada del manguito de los rotado18- res; en estos casos, se
considerar la reparacin Quirrgica16

ANATOMA DEL TERCIO PROXIMAL DEL HMERO

El conocimiento de la anatoma de la cintura escapular es in dispensable para aplicar un tratamiento adecuado de las fractu ras
proximales del hmeroy las luxaciones del hombro. Las frac turas del extremo superior del hmero siguen unos patrones t picos Que
vienen dados por las inserciones musculares en el huesoy Que, a su vez, determinan el desplazamiento previsible de cada
fragmento. Asimismo, resulta esencial conocer las unio nes muscularesy neurovakulares del tercio proximal del hme ro a fin de
comprendery tratar las posibles complicaciones.

FRACTURAS PROXIMALES DEL HMERO


Estudio clnico y radiolgico
La serie traumatolgica del hombro, formada por 3 proyec ciones, sigue siendo el primer estudio radiolgico ante una frac tura
proximal del hmero (fig. 2-1). La serie comprende las pro yecciones anteroposterior y lateral de la articulacin esca pulohumeral en el plano de la escpulay una radiografa axilar lateral. Se ha subrayado la importancia de esta ltima pro yeccin, exigible en todo traumatismo del hombro`.
La clasificacin de Neer, referencia para la evaluaciny el es tudio de estos traumatismos, se basa en la presencia de despla zamiento o angulacin de cada uno de los 4 principales seg mentos del tercio proximal del hmero: la cabeza humeral, el
troQuter, el troQuny la difisis humeral. El sistema de clasifica cin AO se centra en la vascularizacin de la cabeza humeral y
propone 27 subdivisiones Que facilitan una identificacin muy especfica de las fracturas.
La clasificacin de Neer no proporciona una fiabilidad satis factoria inter ni intraobservador, y en varios estudios recientes se ha
destacado Que la variabilidad interobservador es notable con estas clasificaciones'- 1 . No obstante, la clasificacin de Neer es
conocida en todo el mundoy forma parte de la termino loga ortopdica normalizada. Asimismo, ambos sistemas de clasificacin
Neer y AO res ultan de utilidad a la hora de elegir el tratamiento", en el Que tambin influyen el estado de saludy las
necesidades del paciente, la calidad del hueso y la experiencia del cirujano.
Se crea Que la TC iba a mejorar la fiabilidad de estas clasifi caciones de las fracturas, pero no ha sido as. Con todoy pese a no
mejorar la fiabilidad interobservador, la TC supone una tcnica tily a veces necesaria para el estudio del tercio proxi mal del
hmero". Aporta informacin muy valiosa sobre el gra do de conminucin, la presencia de lneas de fractura intraarti cular, la
magnitud de la subluxacin, la repercusin articulary la existencia de fractura del troQun.
Por lo Que se refiere a la toma de decisiones clnicas, resulta vital diferenciar entre las fracturas en 3 o 4 fragmentos". Esta dis tincin
se basa en el estado del troQun. Cuando se encuentra in tacto, se admite Que la vascularizacin de la cabeza del hmero tambin lo
estay la fractura puede tratarse restableciendo la ali neacin normal de la cabezay la difisisy corrigiendo el despla zamiento del
troQuter. Cuando el troQun se encuentra des plazado, la fractura se clasifica como de 4 fragmentosy el trata miento se gua ante todo
por el elevado riesgo de osteonecrosis".

Tratamiento
El tratamiento ptimo de las fracturas proximales del hmero comienza con un estudio pormenorizado de las necesidades
funcionales del paciente, la presencia de dficit fsicos o cogni tivos, el tipo de fractura, la calidad del hueso, las expectativas del
enfermoy su capacidad para seguir un programa de rehabili tacin. El objetivo teraputico consiste en la consolidacin de la
fracturay el mantenimiento de la funcin del hombro evitando al mismo tiempo las complicaciones.
La mayora de las fracturas del tercio proximal del hmero se encuentran enclavadasy se considera Que no estn desplazadas. Se
tratan nicamente con un perodo breve de inmovilizacin con un cabestrillo. Los ejercicios para recuperar la amplitud del
movimiento se inician cuando lo permita el dolor, si bien se re comienda hacerlos antes de 14 das. Koval y cols.` han demostrado
Que la evolucin mejora si el tratamiento se instaura con rapidez.
Por lo Que a las fracturas desplazadas se refiere, se mantiene desde hace tiempo Que el desplazamiento residual de las fractu res se
traduce en un resultado desfavorable. AunQue esta afir macin parece basada en la intuicin, los estudios Que la apoyan adolecen de
diversos defectos metodolgicos. El nfasis recien te por los estudios de resultados teraputicos con carcter pros pectivoy
aleatorizado debera proporcionar respuestas ms de finitivas en poco tiempo.
Por lo general, las fracturas en dos fragmentos afectan al cuello Quirrgico o al troQuter. Las fracturas del cuello Quirr gico
pueden clasificarse en estables o desplazadasy simples o conminutas. En cuanto a las desplazadas, es preciso reducirlas y corregir
el defecto de alineacin en varo. Se recomiendan di versas tcnicas de fijacin, como las placas, los clavos percutneos o el
enclavamiento intramedular con dispositivos flexibles o encerrojados (fig. 2-2). La eleccin del dispositivo ptimo de fijacin para
un paciente determinado depender del grado de conminucin, de la calidad del huesoy de la experiencia del cirujano,
Las fracturas del troQuter pueden aparecer de forma aislada o asociarse a luxacin anterior del hombro. Tras la fractura, el
fragmento del troQuter puede desplazarse en sentido superior o posterior. Esta ltima es ms complicada de evaluar en la radio grafa
y a veces se precisa una TC. Ambos tipos de desplaza miento se asocian a un posible impacto contra el acromion. Es preciso
reduciry fijar todos los fragmentos desplazados del tro Quter (fig. 2-3).
El grado aceptable de desplazamiento suscita gran contro versia. En un estudio reciente se ha sugerido Que un desplaza miento

de tan slo 3 mm comporta sntomas de impingement para los deportistas". En general, un desplazamiento >5 mm constituye una
indicacin de ciruga para los pacientes cuya ac tividad reQuiera una elevacin de los brazos por encima de la cabeza. Las tcnicas
con obenQues en las Que se emplean cerclajes o suturas gruesas proporcionan resultados excelentes; se considerar la fijacin con
tornillos cuando la conminucin sea mnimay la calidad sea, excelente.
Las fracturas del troQun en dos fragmentos son poco fre cuentesy se acompaan de luxaciones posteriores. Si se despla zan
grandes fragmentos del troQun es necesaria su reducciny fijacin abiertas. Las roturas del manguito de los rotadores se asocian a
fracturas de la tuberosidad con desplazamientoy se deber proceder a su reparacin cuando estas fracturas precisen ciruga. Las
fracturas del cuello anatmico en dos fragmentos son muy rarasy se tratan mediante fijacin con agujas o tornillos si el paciente es joven o
mediante hemiartroplastia si se trata de un anciano.

Fig 2.1
Serie radiografica del traumatismo de hombro formado por proyeccion anteroposterior, lateral de la
escpula y axilar lateral
Fig 2.2
Radiografas de una fractura desplazada del cuello quirrgico de un paciente joven tratado con fijacin con placa acodada. A. Proyeccin anteroposterior (preoperatoria). B. Axilar lateral (preoperatoria). C. Anteroposterior (postoperatoria). D. Axilar lateral (postoperatoria).

Fig 2.3Radiografas de una fractura desplazada del troquter con fractura asociada del cuello quirrgico, pero sin desplazamiento. A. Proyeccin anteroposterior. B. Lateral de la escpula.

Fig 2.4. Radiografas de una fractura desplazada del troquter con tres fragmentos; se trat con reduccin cerrada y fijacin con agujas percutneas, a. proyeccin
aqnteropsterior (preoperatorio), b. lateral de la escpula ( preoperatorio), c. anteroposterior postoperatoria, d. lateral de la escpula (postoperatoria) e. axilar lateral
( postoperatoria).

Fig 2.5 Radiografas de una fractura conminuta con cuatro fragmentos tratada con hemiartroplastia. A. Proyeccin anteroposterior (preoperatoria). B.

Proyeccin axilar lateral (preoperatoria). C. Proyeccin anteroposterior (postoperatoria).

Las fracturas en 3 fragmentos representan de ordinario una combinacin de fractura del cuello Quirrgico con otra del tro Quter.
En estos traumatismos, los resultados del tratamiento de penden del grado de desplazamiento residual de la tuberosidad o de la
angulacin de la cabezay el cuello". El 27 % de las fracturas en 3 fragmentos se sigue de osteonecrosis, aunQue sta resulte a menudo
asintomtica,ya Que slo afecta a una parte de la cabeza humeral". Por consiguiente, el tratamiento de las fracturas proximales del
hmero en 3 fragmentos ha de basarse en una valoracin de las consecuencias biomecnicas de la fractura y no en la afectacin del lecho
vascular de la cabeza del hmero". La reduccin de los fragmentos desplazados de la tuberosidady la co rreccin de la alineacin en
varo de la cabeza humeral son esen ciales para los pacientes Que precisen una recuperacin funciona del brazo afectado (fig. 2-4).
CualQuiera de las tcnicas descritas con anterioridad puede utilizarse para el tratamiento de las frac turas del cuello Quirrgico,
aunQue combinadas con la fijacin del troQuter mediante agujas u obenQue". En cambio, la osteonecrosis supone una secuela
frecuente de las fracturas en 4 fragmentos, como se mencion con anterioridad, se traduce a menudo en una afectacin completa de la
cabeza humeral y en dolory rigidez intensos ..... Asimismo, debido al grado de conminucin y a la mala calidad del hueso
asociados con frecuencia a estos traumatismos, la reduccin abiertay la fijacin interna tienden a fracasar. As pues, el tra tamiento de las fracturas en 4 fragmentos desplazadas se basa en principios biolgicos y no mecnicos. No obstante, diver sos
autores han descrito resultados favorables tras la reduc cin abiert a moderada y la f ijacin inter na limitada como tratamiento
de las fracturas en 4 fragmentosy estas tcnicas deben considerarse para los pacientes ms activos`. En concreto, las fracturas enclavadas
en valgo siguen siendo una buena indica cin de fijacin interna'. Cuando se aprecia este patrn de fractura, es preciso efectuar
una investigacin minuciosa para comprobar si existe desplazamiento lateral del fragmento de la cabeza del hmero'. En estos
casos, puede producirse una rotura de los vasos peristicos mediales Que perfunden el seg mento articular, lo Que determinara
una osteonecrosis. Si no existe desplazamiento lateral del fragmento de la cabeza del hmero, es probable Que sta permanezca viable. La
gravedad de los sntomas asociados a la osteonecrosis guarda sobre todo relacin con el - desplazamiento residual de los
fragmentos fracturados. Cuando se recupera la anatoma de la cabeza humeral tras una fractura, la evolucin clnica de los
pacientes Que llegan a sufrir osteonecrosis es comparable a la de aQuel los sin osteonecrosis`.

Se dispone de diversas opciones para la fijacin de las fractu ras proximales del hmero, como agujas, placas, obenQues y

dispositivos intramedulares. En distintos estudios recientes so bre biomecnica se ha evaluado la fuerza relativa de estos mto dos de
fijacin`. Si se opta por la fijacin con placa, parece ms adecuada la placa angulada Qu e la tradicional de soporte`. Cuando se
aplican las tcnicas con obenQues, la adicin de agu jas de Ender flexibles e intramedulares aumenta una vezy media la fuerza de
fijacin' ; . Kovaly cols.' compararon 10 tcnicas de fijacin del tercio proximal del hmero empleando muestras tanto congeladas
como embalsamadas procedentes de cadve res'. En las muestras congeladas, extradas de pacientes con una buena calidad sea, la
fijacin ms fuerte se logr con las placas en T. En cuanto a las muestras embalsamadas, correspondientes a los pacientes con
osteoporosis, la mxima fijacin se logr con la tcnica de clavos de Ender/obenQue. En ambos tipos de hueso, la aplicacin
aislada de obenQues proporcion la fijacin menos eficaz'.

Se sigue poniendo en duda la importancia de la sustitucin protsica para las fracturas proximales del hmero'. Segn los
informes recientes, la evolucin despus de la hemiartroplas tia no es tan favorable como se haba considerado". No obs tante,
los resultados de la artropiastia precoz son ms satis factorios Que los obtenidos cuando la artroplastia se efecta tras el
fracaso de la fijacin interna o tras una consolidacin viciosa secundaria al tratamiento no Quirrgico'. Se dispone de
dispositivos bipolares Que Quiz mejoren los resultados de la hemiartroplastia. La reparacin estable del troQuter, la re cuperacin de la retroversin normal de la cabeza humeral y la recuperacin de la longitud propia del hmero constituyen las
claves para alcanzar resultados satisfactorios con la hemiar troplastia practicada tras una fractura proximal del hmero (fig. 25).

EVOLUCIN DE LAS FRACTURAS PROXIMALES


DEL HUMERO
En varios estudios recientes se ha informado sobre la evolu cin de los distintos tratamientos aplicados tras una fractura
proximal del hmero empleando distintos mtodos de evalua cin'. En los estudios retrospectivos se indica, en principio, Que
la evolucin funcional de los pacientes con fracturas en 3 fragmentos es favorable, con independencia del tipo de tra tamiento
(Quirrgico o no)'. En uno de estos estudios, el 96 % de los ancianos Que haba sufrido una fractura en 3 fragmentos estaba
satisfecho con el grado de funcin d el hombro 3 aos despus de la lesin'; en cambio, entre los pacientes Que haban sufrido una
fractura en 4 fragmentos, el 67 % se mos traba descontento; la mayora de los pacientes descontentos presentaba signos
radiolgicos de artrosis u osteonecrosis. La puntuacin de Constant se correlacion bien con la opinin de los propios pacientes,
mientras Que el valor pronstico de la de Neer result menor'. En uno de los pocos estudios aleato rizados y prospectivos
llevados a cabo hasta la fecha, Zyto y C O I S . 6 no apreciaron ninguna diferencia funcional entre los pa cientes con fracturas en 3 o
4 fragmentos Que recibieron trata miento no Quir r gico y los somet idos a ost eosntesis con obenQue.
Resulta muy complicado evaluar la evolucin tras la hemiar troplastia en comparacin con los resultados de la fijacin inter na 3 .
Tras la hemiartroplastia, - parece Que se logra un alivio satisfactorio del dolor, aunQue casi nunca se recupera la amplitud funcional
del movimiento". La diferencia entre los resultados depende del mtodo especfico de evaluacin'. No cabe duda de Que para
responder definitivamente a estas preguntas es necesario realizar nuevos estudios comparativos, aleatorizados y pros pectivos.

LUXACIONES DE LA ARTICULACIN
ESCAPULOHUMERAL
An se estn definiendo los mecanismos Que contribuyen a la estabilidad del hombro. Cuando no existe ningn apoyo seo in trnseco, la estabilidad del hombro depende de los tejidos blan dos. Las estructuras capsuloligamentosas proporcionan limitacin
esttica, mientras Que los msculos aportan estabilidad dinmica.
La resonancia magntica inmediata supone una tcnica ms adecuada Que las imgenes tardas para definir la presencia de
enfermedades intraarticulares`. La importancia de la artrosco pia para evaluar las luxaciones anteriores agudas ha sido objeto de
debate y an se desconoce. Los factores asociados al riesgo de recidivas de la luxacin comprenden la edad del paciente, el grado
de violencia provocado por el traumatismoy la naturaleza de la lesin de las inserciones en el rodete glenoideo anteriory en la
cpsula. Una artroscopia inmediatamente despus de la lu xacin aguda ayuda a identificar a los enfermos con lesiones de alto riesgo,
lo Que permite la reparacin inmediatay una menor discapacidad a largo plazo`.
La luxacin anterior aguda se trata mediante reduccin ce rrada, inmediatay suave. AunQue de ordinario se solicitan ra diografas
despus de la reduccin, en un estudio reciente se indicaba Que los beneficios de esta prctica sistemtica son tan escasos Que no
justifican el tiempo ni los gastos generados'. . An se debate la necesidad de inmovilizar al paciente tras la reduccin. Los ltimos
informes han puesto de manifiesto Que la duracin de la inmovilizacin tras la luxacin inicial no guar da relacin con el riesgo de
recidivas`. Se considerar la estabilizacin Quirrgica inmediata para las luxaciones anteriores del hombro de los pacientes jvenes

(menores de 25 aos) y activos Que no deseen modificar su estilo de vida, Que no hayan sufrido con anterioridad luxaciones,
subluxaciones ni desprendimientos y Que no presenten daos neurolgicos ni fractura del troQuter 21.
Se considerar la posibilidad de luxacin escapulohumeral posterior cada vez Que se produzca un traumatismo del hombro. Este
diagnstico suele retrasarse e incluso pasarse por alto en las radiografas de proyeccin anteroposterior. Las luxaciones posteriores
con bloQueo representan una situacin especial mente compleja. A veces se precisa una reduccin abierta cuan do la luxacin es
subaguda o crnica. Para las peQueas lesio nes invertidas de Hill-Sachs est indicada la transposicin del troQun en el defecto.
Cuando se produce una lesin extensa del cartlago articular o una lesin invertida de Hill-Sachs Que afecta a >4S % de la cabeza
humeral o cuando la duracin de la luxacin supera los 6 meses, se recomienda una artroplastia to tal del hombro". En ocasiones hay
Que practicar una segunda incisin, posterior, durante la sustitucin total del hombro para extraer la cabeza humeral luxada.

RESUMEN

Gracias a los mayores conocimientos sobre la evolucin de los pacientes con fracturas proximales del hmero, se estn in troduciendo cambios en el tratamiento de esta lesin tan co mn. Las fracturas sin desplazamiento tratadas se siguen de una recuperacin
funcional precoz. Para las fracturas desplazadas con 2 o 3 fragmentos se aplican tcnicas mnimamente cruentas Que respetan la
vascularizacin de la cabeza humeral. AunQue las personas jvenes con fracturas proximales del hmero evolu cionan mejor tras la
fijacin interna Que despus de implantar una prtesis, se discute la conveniencia del tratamiento Quirr gico para los pacientes
ancianos. Se espera Que en los prximos aos se defina mejor la importancia relativa del tratamiento Qui rrgico en comparacin con el
no Quirrgicoy de la fijacin interna frente a la hemiartroplastia.

BIBLIOGRAFA COMENTADA

1. Bosch U, Skutek M, Fremerey RW, Tscherne H: Outco me after primary and secondary hemiarthroplasty in el derly patients
with fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:479-484.
Se practic una hemiartroplastia a 39 pacientes con fracturas tri y tetrafragmentarias del tercio proximal del hmero. El
porcentaje de resultados aceptables, buenos y excelentes oscil entre el 44 y el 80 %, dependiendo del sistema de
puntuacin empleado. La evolucin tras la sustitucin precoz de la cabeza humeral (durante 4 semanas) fue
significativamente mejor que tras la sustitucin tarda (ms de 4 semanas).
2. Zyto K, Kronberg M, Brostrm L.-: Shoulder function aft er displaced f ract ur es of t he pr oximal humer us. J Shoulder
Elbow Surg 1995;4:331-336.
Se evalu la evolucin funcional de 38 pacientes con fracturas conminutas del tercio proximal del hmero 3 aos
despus de la lesin. Por lo general, la funcin era buena tras las fracturas en 3 fragmentos y se apreci una flexin media
de 120, ausencia de osteonecrosis y signos de artrosis en el 23 % de los casos. No se registr ninguna nguna diferencia entre
la evolucin de los pacientes con fracturas trifragmentarias que recibieron tratamiento no quirrgico y los tratados con fijacin
interna. Los pacientes con fracturas en 4 fragmentos presentaban una menor amplitud del movimiento; se evidenci artrosis
en el 64 % de los casos y necrosis avascular en el 18 %.
2. Zyto K, Wallace WA, Frostick SP, Preston BJ: Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the
proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7:85-89.
Se revis a 27 pacientes tratados con hemiartroplastia una media de 39 meses despus de la intervencin. La puntuacin
de Constant fue de, 51 para las fracturas en 3 fragmentos y de 46 para las tetrafragmentarias. La amplitud del movimiento
era escasa y la tercera parte de los intervenidos sufra dolor moderado o grave. Los autores llegaron a la conclusin de que
estos resultados son decepcionantes y que es necesario mejorar los resultados de la fijacin interna.
3. Koval KJ, Blair B, Takei R, Kummer FJ, Zuckerman JD: Surgical neck fractures of the proximal humerus: A labo ratory
evaluation of ten fixation techniques. J Trauma 1 9 9 6 ; 4 0: 7 7 8 - 7 8 3 .
4. Resch H, Povacz P, Frohlich R, Wambacher M: Percuta neous fixation of three- and four-part fractures of the pro ximal
humerus. J Bone Joint Surg 1997;7913: 295-300. Los autores publican los resultados de una serie de pacientes tratados
con reduccin percutnea y fijacin con tornillos. Trece de las fracturas en 4 fragmentos estaban enclavadas en valgo y
no exista desplazamiento lateral significativo del segmento articular. Todos los pacientes con fracturas en 3 fragmentos
lograron resultados funcionales buenos o muy buenos y ninguno sufra osteonecrosis. Se obtuvieron resultados
radiolgicos satisfactorios en todas las fracturas tetrafragmentarias enclavadas en valgo, salvo por lo que se refiere a un
paciente con osteonecrosis parcial de la cabeza. De las 5 personas con desplazamiento lateral de la cabeza, 2
precisaron revisin y prtesis. Se apreci osteonecrosis en el 11 % de las fracturas en 4 fragmentos enclavadas en
valgo, lo que confirma la baja tasa de osteonecrosis que afecta a este subtipo de fracturas proximales del hmero.
3. Zyto K, Ahrengad L, Sperber A, Trnkvist H: Treatment of displaced proximal humer al fract ur es in elder ly pa tients. J
Bone Joint Surg 1997;79E1:412-417.
En este estudio prospectivo y aleatorizado de 40 personas ancianas (edad media, 74 aos) con fracturas tri y
tetrafragmentarias desplazadas del tercio proximal del hmero, los pacientes recibieron tratamiento no quirrgico o
fijacin con obenque. No se midi ninguna diferencia funcional en la evaluacin realizada al cabo- de un ao ni en el
estudio final (3-5 aos despus). Slo se detectaron complicaciones graves en el grupo sometido a tratamiento

quirrgico. Aunque la ciruga mejor la posicin de la cabeza del hmero fracturada, no sucedi lo mismo con la
funcin.
7. Bernstein J, Adler LM, Blank JE, Dalsey RM, Williams GR, lanotti JP: Evaluation of the Neer system of classification of
proximal humeral fractures with computerizad tomographic scans and plain radiographs. J Bone Joint Surg
1996;78A:1371-1375.
8. Sallay PI, Pedowitz RA, Mallon WJ, Vandemark RM
JD, Speer KP: Reliability and reproducibility of radiographic interpretation of proximal humeral fracture
pathoanatomy. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:60-69.
9. Sjdn GO, Movin T, Gntner P, et al: Poor reproducibility of classification of proximal humeral fractures: Aciditional CT
of minor value. Acta Orthop Scand 1997;68:239-242.
10. Gerber C, Hersche 0, Berberat C: The clinical relevan-ce of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head. J
Shoulder Elbow Surg 1998;7:586-590.
Se evalu a 25 pacientes con osteonecrosis de la cabeza humeral a los 7,5 aos del traumatismo por trmino medio.
En general, la evolucin funcional fue desfavorable y la puntuacin de Constant correspondi al 51 % de la medida en un
grupo de caractersticas similares (edad y sexo). La evolucin tambin guard relacin con la alineacin anatmica de
los fragmentos fracturados. Los autores coligen que si se desea preservar la cabeza humeral, es preciso restablecer las
relaciones anatmicas.
11. Schai P, Imhoff A, Preiss S: Comminuted humeral head fractures: A multicenter analysis. J Shoulder Elbow Surg
1995;4:319-330.
Se revis a 93 pacientes con fracturas conmnutas de la cabeza humeral. La evolucin difiri en funcin del nmero de
fragmentos. En cuanto a las fracturas en
3 fragmentos, la reduccin abierta y la fijacin interna indujeron una ligera mejora. La puntuacin de Constant result
comparable a la lograda con el tratamiento no quirrgico. Por lo que se refiere a las fracturas en
4 fragmentos, la sustitucin protsica primaria se asoci a unos resultados ms favorables que el tratamiento no quirrgico o
la reduccin abierta. Los autores destacan que el tratamiento viene dictado por el tipo de fractura.
12. Koval KJ, Gallagher MA, Marsicano JG, Cuomo F, Mc Shinawy A, Zuckerman JD: Functional outcome after minimally
displaced fractures of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg 1997;79A:203-207.
13. Lin J, Hou S-M, Hang Y-S: Locked nailing for displaced surgical neck fractures of the humerus. J Trauma 1998;
45:1051-1057.
En esta serie no controlada de 21 pacientes consecutivos que presentaban fracturas del cuello quirrgico con
desplazamiento grave tratadas con clavos con bloqueo antergrado, todas las fracturas consolidaron en
- un plazo de 15 semanas y no se observ - ningn caso de infeccin, fracaso del implante, consolidacin viciosa,
osteonecrosis ni migracin del clavo.
14. Pevny T, Hunter RE, Freeman JR: Primary traumatic anterior shoulder dislocation in patients 40 years of _age and
ofder. Arthroscopy 1998;14:289-294. La puntuacin modificada de Rowe de 52 pacientes mayores de 40-aos sin
antecedentes de lesin del hombro medida 2 aos despus de una luxacin traumtica del hombro puso de manifiesto 32
resultados excelentes, 9 buenos, 8 regulares y 3 malos. En la tercera parte de los pacientes se identific con posterioridad
una rotura del manguito de los rotadores, y el nmero de ellos con resultados satisfactorios era bajo. Este estudio confirma
que las recidivas de la luxacin no suponen una secuela frecuente de la luxacin traumtica anterior del hombro en este
grupo de edad (4 %). No obstante, la morbilidad prolongada de la rotura del manguito de los rotadores es ms prevalente que
en las poblaciones ms jvenes. El diagnstico precoz de la lesin del manguito de los rota-dores seguido de su reparacin
quirrgica acelera la recuperacin y mejora la evolucin de estas personas.
15.

Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johansson 0, Norlin R, Thorling J: Primary anterior dislocation of the shoulder in
young patients: A ten-year prospectivo study. J Bone Joint Surg 1996;78A:1677-1684. Se sigui durante 10 aos
a 245 pacientes con edades comprendidas entre los 12 y los 40 aos que haban sufrido luxaciones anteriores del
hombro en un estudio multicntrico efectuado en 27 hospitales suecos. Segn la evaluacin decenal, el 52 % no haba
padecido ninguna luxacin adicional. El 23 % present una recidiva que precis ciruga. El riesgo de recada disminuy
con la edad. A los 10 aos, se apreciaron al menos dos recidivas durante los primeros aos en casi la cuarta parte de
los hombros estabilizados de manera espontnea sin tratamiento quirrgico. El tratamiento inicial no repercuti en la
tasa de recidivas. La lesin de Hill-Sachs se asoci a un pronstico significativamente ms desfavorable por lo que se
refiere a las recidivas.

14.

Hintermann B, Gachter A: Arthroscopic findings after shoulder dislocation. Am J Sports Med 1995;23:545551.
Se revisaron los datos artroscpicos de 212 pacientes con luxacin documentada del hombro: el 87 % presentaba
desgarros anteriores del rodete glenoideo; el 79 %, insuficiencia capsular anterior; el 68 %, lesiones de Hill-Sachs; el 55
insuficiencia ligamentosa
escapulohumeral; el 14 rotura completa del man guito de los rotadores; el 12 %, rotura posterior del rodete
glenoideo y el 7 %, lesiones anteroposteriores de la parte superior del rodete glenoideo. Los autores concluyen que la
presencia de diversas lesiones morfolgicas se asocia a inestabilidad escapulohumeral y que no existe ninguna lesin
constante ni uniforme. La exploracin artroscpica del hombro antes de la ciruga constituye una herramienta'de gran
utilidad, ya que revela gran cantidad de informacin sobre la anatoma patolgica de un determinado paciente.
Taylor DC, Arciero RA: Pathologic changos associated with shoulder dislocations: Arthroscopic and physical examination
findings in first-time, traumatic anterior dislocations. Am J Sports Med 1997;25: 306-311.

16.

Este estudio prospectivo de observacin se llev a cabo con pacientes menores de 24 aos que presentaban la primera
luxacin traumtica anterior del hombro. Cin cuenta y tres pacientes optaron por el tratamiento no quirrgico y 63 se

sometieron a procedimientos artroscpicos; los 63 presentaban hemartrosis. Sesenta-y una de las 63 personas (97 %)
tratadas de forma quirrgica mostraron desprendimiento completo del complejo capsuloligamentoso a partir del reborde
glenoideo y del cuello escapular (lesin de Perthes-Bankhart), aunque no se detectaron signos macroscpicos de le sin intracapsular. Cincuenta y siete (90 %) de los 63 pacientes sufran lesiones de Hill-Sachs, ninguna de ellas de
gran envergadura. No se observ ninguna rotura del manguito de los rotadores. De los 53 enfermos tratados de forma no
quirrgica, 48 (90 %) presentaron inestabilidad recidivante. La principal lesin anato- mopatolgica macroscpica que se
detect en esta poblacin tras una primera luxacin fue una avulsin de la cpsula y del rodete. Estos datos, asociados a
una tasa de recidivas tras el procedimiento no quirrgico del 90 %, indican que existe una estrecha asociacin entre la
inestabilidad recidivante y la lesin de PerthesBankhart en esta poblacin.

18.

Gumina S, Postacchini F: Anterior dislocation of the shoulder in elderly patients. J Bone Joint Surg 1997; 7913:540-543.
En esta amplia serie, el 20 % de los pacientes con lu xacin del hombro tena una edad mayor o igual de 60 aos.
Despus de 7 aos la luxacin recidiv en el 22,1 %. Se diagnostic una rotura del manguito de los rotadores de 58
pacientes (61 %), incluidos todos los que haban experimentado recidivas. Diecisis pacientes precisaron ciruga;
todos evolucionaron de forma satisfactoria excepto aquellos con recidivas mlti ples y rotura del manguito de los
rotadores en los que slo se repar el manguito. Los autores llegan a la conclusin de que el 20 % de las personas ancianas
con luxacin traumtica del hombro sufre recidivas y que el 60 % presenta roturas del manguito. A veces se precisa
ciruga para reparar un manguito roto o para esta bilizar el hombro. Es probable que los enfermos con varias recidivas
precisen ambos procedimientos.

19.

Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, Koval K, Schoenberg N: Classification of proximal humerus fractures: The
contribution of the scapular lateral and axillary radio graphs. J Shoulder Elbow Surg 1994;3:24-27.

20.

Park TS, Choi Y, Kim YH, Park MR, Shon JH, Kim SI: A new suggestion for the treatment of minimally displaced
fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. Bull Hosp Jt Dis 1997;56:171-176. Los autores revisaron
a 14 pacientes con fracturas del troquter mnimamente desplazadas un promedio de 3 aos y 7 meses (intervalo, entre un
ao y 6 aos y un mes) despus de la ciruga, y coligieron que es preciso reducir y reparar el fragmento cuando el
desplaza miento de la tuberosidad supera los 5 mm (si se trata de personas jvenes y activas) o los 3 mm, si la actividad del afectado exige el levantamiento de los brazos por encima de la cabeza.

18.
21.

Ko J-Y ' Yamamoto R: Surgical treatment of complex fracture of the proximal humerus. Clin Orthop 1996; 327:225-237.
-Instrum K, FermelliS, Shrive N, Damson E, Sonnabend D, Hollinshead R: Semitubular blade plata fixation in proximal
humeral fractures: A biomechanical study in a cadaveric modal. J Shoulder Elbow Surg 1998;7: 462-466.
En este estudio practicado con cadveres se compar la fuer za de la fija cin in terna de una osteoto ma
transversal del cuello quirrgico tras la fijacin con una placa en T de AO normalizada y con una placa semitubular. Aunque
no se apreci ninguna diferencia significativa por lo que se refiere a la carga mxima hasta la rotura, la placa semitubular
result significativamente ms fuerte tras someterla a la carga submxima cclica.

22.

Williams GR Jr, Copley LA, lannotti JP, Lisser SP: The influence of intramedullary fixation on figure-of-eight wiring for
surgical neck fractures of the proximal hu merus: A biomechanical comparison. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:423-428.

23.

Wretenberg P, Ekelund A: Acute hemiarthroplasty atter proximal humerus fracture in old patients: A retrospecti va
eva luation of 18 patients fo llowed for 2-7 years. Acta Orthop Scand 1997;68:121-123.

24.

Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Tengvar M, Johansson L, Eriksson E: MRI examination of the glenohumeral joint after
traumatic primary anterior dislocation: A de scr i p ti va eva lu a tio n o f the acu te l e si on a nd a t 6-month follow-up.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4:232-236.
Se determinaron los resultados de la resonancia magntica (RM) de 30 pacientes con luxacin anterior del hombro de
forma inmediata y tras un seguimiento de 6 meses. Todos presentaban lesiones de Hill-Sachs. Veintinueve de ellos
(97 %) mostraban derrame articular en la primera RM, que facilit la evaluacin de la anatoma patolgica de los tejidos
blandos. Se observ desinsercin de los ligamentos escapulohumerales en 2 0 c a s o s ( 6 6 % ) y d e l r o d e t e a n t e r i o r e n
o t r o s 22 (70 %). Se detect desinsercin de la cpsula y el rodete en 16 pacientes (53 %), incluidos los seis con
recidivas de la luxacin. A los 6 meses de segui miento, slo 3 pacientes (10 %) mostraban derrame articular.
Cuando la RM se practica inmediatamente despus de la luxacin anterior del hombro, no es necesario administrar
contraste. Con posterioridad, se precisa una artrografa con contraste a fin de evaluar con exactitud la anatoma
patolgica de los tejidos blandos.

25.

Hendey GW, Kinlaw K: Clinically significant abnorma lities in postreduction radiographs after anterior shoulder
dislocation. Ann Emerg Med 1996;28:399-402. De las 175 radiografas tomadas despus de la reduc- ci . n de una
luxacin anterior del hombro, slo se identificaron una luxacin persistente y tres fracturas nota bles por avulsin.

26.

Arciero RA, St. Pierre P: Acute shoulder dislocation: Indications and techniques for operativa management. Clin Sports
Med 1995;14:937-953.

27.

Cheng SIL, Mackay MB, Richards RR: Treatment of locked posterior fracture-dislocations of the shoulder by total
shoulder arthroplasty.`_1 Shoulder Elbow Surg
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