-Captulo 10

Fracturas intracapsulares
de la cadera
Kevin J. Pugh, M. D.

INTRODUCCIN
Con el aumento de la edady la esperanza de vida de la poblacin, tambin se ha incrementado la prevalencia de las fracturas
intracapsulares de la cadera. El nmero absoluto de estas fracturas se ha duplicado desde mediados de los aos 60, y el tratamiento de
las fracturas proximales del fmur implica un coste superior a los 8.000 millones de dlares al ao. I-a mayora de los datos
publicados recientemente se ha centrado en los pacientes de riesgo, la clasificacin de las fracturasy la prediccin de los
resultados desfavorables, los protocolos de tratamiento Quirrgico y los estudios de resultados.
Las fracturas intracapsulares de la cadera afectan con mayor frecuencia a las mujeres Que a los varonesy son ms comunes en la raza
blanca Que en la negra; asimismo, estas fracturas son ms frecuentes Que las intertroncantreas entre los jvenes. Los pacientes con
fracturas intracapsulares tienen mayor movilidad, son menos propensos a emplear dispositivos Que les ayuden a caminar o a vivir bajo
vigilanciay permanecen menos tiempo en el hospital Que los enfermos con fracturas extracapsulares'. Por lo Que se refiere a la
poblacin de edad avanzada, las fracturas intracapsulares casi siempre obedecen a un traumatismo de baja energa, como una cada.
Es ms probable Que las personas Que se caen en un espacio cerrado sufran una fractura desplazada Que aQuellas Que se caen al
aire libre. Los factores etiolgicos de este grupo comprenden alteracin neurolgica, falta de eQuilibrio, alteraciones visuales,
malnutricin, defectos de alineaciny actividad fsica insuficiente'. En el 5 % de los casos obedece a fracturas espontneas del
cuello del fmur, Que se caracterizan porQue el dolor precede a la cada'.
La artrosis de la cadera se ha asociado a un menor riesgo de fractura intracapsular de la cadera, mientras Que la tasa de fracturas
extracapsulares no vara con este factor. Parece Que esta diferencia guarda relacin con una puntuacin ms elevada del ndice de
Singh para los pacientes con coxartrosis, Que presentan, por consiguiente, una tasa ms baja de prdida de trabcu las seas en el
cuello del fmur'. La obesidad se asocia con la artrosis, mientras Que el bajo peso corporal lo hace con la osteoporosis.
No resulta sorprendente Que las mujeres con una superficie corporal baja presenten un riesgo ms elevado de fractura de cadera Que
aQuellas con una envergadura normal o grande; este riesgo puede atribuirse a una densidad mineral sea (DMO) ms baja del
cuello femoral'. Se ha comprobado Que la DMO predice la localizacin de las fracturas. De entre un grupo de mujeres ancianas
con fractura intracapsular, las Que sufran una fractura transcervical tenan valores de DMO similares a los del grupo testigo de edad
parecida, mientras Que aQuellas con fractura subcapital presentaban valores ms bajos'. Se ha demostrado Que un descenso de la
DMO trocantreay un aumento de la DMO del cuello femoral constituyen factores independientes Que predicen las fracturas
extracapsulares y trocantrea y'. Belly cols.' han averiguado Que en las fracturas seas del cuello femoral predomina la prdida de
hueso corticaly no la de esponjoso.' Las personas consideradas de mayor riesgo presentaban una prdida de hueso de la cara
inferoanterior a la posterosuperior del cuello, la regin sometida a la mxima tensin durante una cada. El adelgazamiento especfico
de la cortical de esta superficie implica un mayor riesgo de fractura, en comparacin con una prdida equivalente de masa sea
generalizada.
Las fracturas del cuello del fmur de los pacientes menores de 50 aos suponen tan slo el 3-5 % de las registradas en la poblacin
total. Estos enfermos poseen una DMO normal, por lo Que el mecanismo de la lesin consiste casi siempre en un traumatismo de alta
energa. En este grupo de edad, el 20 % de las fracturas del cuello del fmur se asocian a una fractura de la difisis femoral. En un estudio,
se pas por alto la fractura del cuello femoral en el 30 % de los casos. Por consiguiente, ante una fractura de la difisis del fmur el
mdico debe sospechar la presencia de una fractura asociada del cuello femoral. Los pacientes jvenes Que sufren una fractura del cuello
del fmur evolucionan peor Que los de mayor edady la tasa de complicaciones es ms elevada.

ANATOMA

Cuando el esQueleto alcanza su madurez, la epfisis del tercio proximal del fmur se fusiona y el ngulo de la difisis del
cuello es de unos 130 7 con una anteversin de 10 7. El riego sanguneo del extremo proximal del fmur, incluida la ca beza femoral, procede de las arterias circunflejas femorales in ternay externa, cuyas ramas forman un anillo arterial extracap sular
en la base del cuello del fmur, La rama acetabular de la arteria circunfleja femoral interna y la arteria del ligamento redondo del
fmur irrigan la mayor parte de la cabeza del fmur.
Las fracturas del cuello del fmur alteran el riego sanguneo de la cabeza femoral de forma directamente proporcional a la
magnitud del desplazamiento; se ha demostrado Que reduciendo las fracturas del cuello femoral, disminuye la tasa de osteo necrosis de la cabeza del fmur. Las fracturas muy desplazadas del cuello femoral de ordinario rompen la porcin posterior de la
cpsula de la cadera. No obstante, las fracturas menos des plazadas pueden disminuir, en teora, el riego sanguneo de la cabeza
fernoral y aumentar las posibilidades de osteonecrosis al limitar el hematoma de la fractura, elevar la presin intracapsu lar, obstruir
el drenaje venoso de la cpsula e impedir el flujo procedente de las arteriolas. En un estudio clnico` de fracturas enclavadas cony
sin desplazamiento, la aspiracin del hemato ma fracturarlo disminuy significativamente la presin intrasea del cuello fernoral y
elev la presin diferencial de la cabeza, lo Que indica una mejora del flujo sanguneo en esta ltima.
Cuando la cpsula permanece intacta, la posicin de la cade ra tambin puede aumentar la presin intracapsular. Dado Que el
volumen de la cpsula es mximo con la flexin y la rotacin externa, se mantendr el miembro en esta posicin antlgica an tes de
la ciruga. En un estudio prospectivo de larga duracin", se averigu Que la presin intracapsular es significativamente ms
elevada con la extensiny la rotacin interna (supera, a me nudo, la presin de perfusin de la cabeza del fmur) mientras Que
desciende cuando se aplica una ligera traccin con el miem bro en posicin antlgica. No se apreci ninguna diferencia de presin
entre las fracturas con desplazamientoy sin desplaza miento. La aspiracin de la cpsula de la cadera no aport ninguna ventaja y
casi todos los pacientes Que terminaron sufriendo osteonecrosis presentaban una presin intracapsular ms baja Que la diastlica. As
pues, an se ignora la importancia clnica del hematoma intracapsular. -

DIAGNSTICO
Los signosy sntomas clnicos de las fracturas del cuello del fmur varan en cada paciente. Las personas con fracturas in completas, enclavadas o no desplazadas refieren dolor de la ca dera o la ingle cuando cargan peso o con la rotacin interna del
miembro, mientras Que aQuellas con fracturas desplazadas del cuello femoral presentan acortamientoy rotacin externa de la
extremidad con la abduccin. El mdico debe descartar las fracturas de la rama del pubis. Los pacientes con posible fractu ra del
cuello femoral estarn ms cmodos si permanecen en re posoy colocan una almohada bajo la rodilla, con la cadera y la rodilla
ligeramente flexionadas; esta postura permite el volumen capsular mximo,
La evaluacin de las fracturas del cuello femoral reQuiere las radiografas habituales de la cadera, anteroposterior y axial. Ante
traumatismo pelviano, se efectuar una tomografa computarizada (TC) y se buscar con detenimiento cualQuier signo de
fractura. Las -TC tambin aportan informacin muy va liosa sobre la magnitud y la localizacin de la conminucin frac turarla en los
traumatismos de alta energa.
Se dispone de varias opciones para confirmar el diagnstico de una posible fractura Que no se visualice en la radiografa simple. La
resonancia magntica (RM) ponderada en TI confirma o descarta la presencia de una fractura en el 100 % de los casos. Cuando no se
dispone de esta tcnica, se ha demostrado Que la gammagrafa sea realizada tres das despus del traumatismo o como se comprob en un
estudio____________________________a las 24 horas del traumatismo posee una elevada sensibilidad y especificiad" 2 . Cuando las
radiografas simples son normales, la presencia de lipohemar trosis en la TC indica con firmeza una fractura de la cadera'.
un

Para planificar el tratamiento hay Que saber si la cabeza fe-moral carece de perfusin. Segn un estudio` en el Que se co rrelacionaron las imgenes TI de eco-spin in vitro con las muestras histolgicas tomadas antes de realizar una hemiartroplastia, la RM
no sirve para predecir la osteonecrosis postraumtica en las dos semanas siguientes a la fractura. Con todo, se ha com probado Que
la RM realzada constituye una prueba muy sensible para identificar la osteonecrosis de la cabeza femoral. En un es tudio" se comprob
99m T
Que la gammagrafa sea con tecnecio Te 99m (
c) realizada de forma precoz (en las 72 horas siguien tes al traumatismo) predice
el desplazamiento secundario, la seudoartrosis, el retraso de la consolidacin y la osteonecrosis. En general, se considera Que esta
prueba representa un factor de prediccin de la osteonecrosis cuando la captacin en la ca beza femoral afectada es
significativamente menor Que la observada en el lado ileso. El marcado con tetraciclina de los pacien tes con fracturas del cuello
femoral no resulta de utilidad para evaluar la viabilidad ni la vascularizacin de la cabeza del fe- mur

CLASIFICACIN

La clasificacin de Garden` de las fracturas del cuello del f mur constituye el sistema ms aceptado (fig. 10-1). Se basa en el grado
de desplazamiento apreciado en la radiografa anteropos terior de la cadera. Se ha puesto en duda Que las fracturas intracapsulares de
la cadera puedan diferenciarse en 4 subgrupos, lo Que ha motivado Que muchos expertos las clasifiQuen como no desplazadas (tipos I y II de
Garden) o desplazadas (tipos My IV de Garden).
La Orthopaedic Trauma Association est elaborando una base de datos Que incorpora una serie de modificaciones en los sist e mas de
clasificacin existentes, como el de la AO (fig. 10-2), a fin de eliminar la variacin interobservadores y facilitar la clasif ica cin
normalizada de los tipos de fractura. Los cdigos de las fracturas del cuello femoral del sistema de la AO van desde el 31.13.1.1
hasta el 31.B.3.3. En este sistema,-el nmero 31 designa

Fig l10.1Clasificacin de Garden

de las fracturas de la difisis femoral. (Reproducido con autorizacin de Kyle RF: Fractures of the hip. En Gustito RB, Kyle RF, Templeman DC (eds.):
Fractures and Dislocations. St. Louis, MO, MosbyYear Book, 1993, vol. 2, pg. 795.)

el tercio proximal del fmur, el subgrupo B localiza la fractura en el cuello femoral y las siguientes cifras subclasifican el tipo de
fracturay su localizacin. Este sistema tambin ha sido criti cado: los autores de un estudio` demostraron Que la fiabilidad media
intraobservadores es slo de 0,50y la interobservadores, de 0,30.

TRATAMIENTO
AunQue en ninguna publicacin mdica actual se defiende el tratamiento no Quirrgico de las fracturas del cuello del fmur, las
medidas teraputicas dependern de la edad fisiolgica del pacientey del grado de desplazamiento de la fractura (fig. 10-3). No
obstante, es preciso evaluar cuidadosamente a todos los pacientes jvenes o mayoresy proceder a su-estabilizacin
mdica antes de llevarlos al Quirfano. La incidencia de osteo necrosis se ha correlacionado con el retraso de la reduccin
Quirrgicay la estabilizacin de las fracturas del cuello femoral,
ral Que correlacionan el intervalo transcurrido entre el traumatismoy la
en especial en las personas jvenes. Pese a Que los datos
estabilizacin son algo polmicos, se tratarn con urgencia las fracturas Que precisen fijacin: asimismo, las fracturas del cue llo
femoral de una persona joven se considerarn una urgencia ortopdica. Como sucede con todas las fracturas, el objetivo principal
del tratamiento consiste en recuperar el nivel de fun cin previo al traumatismo.
.Las personas Que presentan una fractura con desplazamiento escaso o nulo corren un menor riesgo de osteonecrosisy seudo artrosis si se fija la fractura, siempre Que no se produzca un des plazamiento posterior: por este motivo, debern recibir trata miento
con fijacin interna estable. Sin embargo, las fracturas desplazadas del cuello femoral implican un elevado riesgo de osteonecrosis
y seudoartrosis: en varios estudios a gran esca la" se ha confirmado una tasa media del 25 % despus del tra tamiento (intervalo, del
10 al 45 %). El riesgo de osteonecrosis aumenta con el grado inicial de desplazamiento, el intervalo en tre la fracturay el tratamiento
definitivoy la calidad de la reduccin.
Por lo general, se tratar a los pacientes ms jvenes median te reduccin abierta o cerrada y fijacin interna estable para
conservar la cabeza del fmur. En cuanto a los pacientes de ma yor edad, el tratamiento depender de la edad fisiolgicay del grado
de actividad del paciente. AunQue en ninguna publicacin se hace referencia a la edad ms adecuada a la Que sustituir el tercio
proximal del fmur, la colocacin de una prtesis est in dicada para los pacientes ms debilitados (como los Que pre sentan una
edad fisiolgica avanzada o una enfermedad crnica asociada),ya Que de esta forma se evitar una segunda interven cin si fracasa la
fijacin inicial. En muchos artculos recien tes' ...... se diferencia entre los enfermos Que deben someterse a fijacin internay aQuellos
en los Que est indicada la hemiartroplastia primaria.
Se han llevado a cabo dos estudios para comparar los resulta dos de la fijacin internay los logrados tras la colocacin de una
prtesis en los pacientes ancianos. En una serie' de pacientes mayores de 80 aos con fractura enclavada o mnimamente des plazada, la fijacin interna motiv un mayor nmero de interven ciones secundarias Que en otro grupo de enfermos ms jvenes
tratados con artroplastia primaria. En otro estudio` se recomen_- daba la osteosntesis de las fracturas desplazadas del cuello fe-moral
para los pacientes ancianos con una salud adecuaday en buenas condiciones mentales. Los autores observaron una mor bilidad
perioperatoria ms baja en los pacientes tratados con un tornillo dinmico para caderay no apreciaron ninguna diferencia en la
mortalidad, las complicaciones ni la necesidad de ciruga secundaria en comparacin con los pacientes a los Que se haba implantado
una prtesis. En una serie de 166 pacientes`, se trata ron las fracturas de acuerdo con un protocolo predefinido segn el cual los
menores de 65 aos se sometieron a fijacin interna; los mayores de 80 aos recibieron una prtesisy los de edades

B1. Fractura de cuello, subcapital

B2. Fractura de cuello, transcer- B3. Fractura de cuello, subcapital,

no
con ligero desplazamiento
vical
enclavada, desplazada
1. Enclavada en valgo >15
1. Basicervical
1. Desplazamiento moderado
2. Enclavada en valgo <15
2. Mediocervical
en varo y rotacin externa
3. No enclavada
3. Mediocervical por cita2. Desplazamiento moderado con
Ilamiento
traslacinverticalyrotacinexterna
3. Desplazamiento notable

Clasificacin de la AO de las fracturas del cuello femoral. (Reproducido con autorizacin de Mller ME, Nazarian S, Koch P, et al (dirs.): Classification AO

des Fractures. Berln, Germany, Springer-Verlag, 1987, pgs. 48-49.)

Algoritmo para el tratamiento de las fracturas del cuello femoral

comprendidas entre los 65y los 80 aos fueron evaluados con un sistema de puntuacin fisiolgica (tabla 10-1). Entre estos ltimos,
los Que presentaban una funcin elevada fueron tratados mediante reducciny fijaciny se obtuvieron resultados excelen tes, lo Que llev
a los autores a colegir Que su sistema de puntua-

cin constituye una herramienta preoperatoria eficaz. An no se han elaborado directrices definitivas en las Que se especifique Quines
precisan fijacin interna.
Resultara ms sencillo elegir el tratamiento adecuado (fij acin interna o colocacin de una prtesis) si los cirujanos dis-,
Sistema de puntuacin fisiolgica en las fracturas intracap sulares de la cadera
Evaluacin de la movilidad (mximo, 5 puntos) Movilidad plena sin ayudas para la marcha: 5 Mvil con un dispositivo de
ayuda para caminar: 4 Mvil con dos dispositivos de ayuda para caminar: 3 Mvil con andador de Zimmer: 2
Inmvil, confinado a una silla de ruedas: 1
Evaluacin del alojamiento (mximo, 5 puntos)
Vive en su domicilio con total independencia: 5

Vive en su domicilio, depende parcialmente de los familiares o los servicios sociales: 4

Vive en una residencia vigilada: 3
Vive en una residencia para ancianos sin cuidados de enfermer permanentes: 2
Vive en una residencia para ancianos y precisa cuidados de enfermer permanentes: 1
Evaluacin de la osteoporosis (mximo, 6 puntos)
Todos los grupos trabeculares normales visibles en la radiograf de cadera: 6
Trabculas de tensin/compresin atenuadas, tringulo de Ward perfectamente visible: 5
Trabculas de tensin reducidas pero visibles desde la cortica) lateral hasta el cuello femoral: 4
Interrupcin lateral de la continuidad de las trabculas de ten sin: 3
Slo destacan las trabculas compresivas principales: 2 Reduccin notable de todas las trabculas: 1
Evaluacin, de la cognicin (mximo, 5 puntos; se asigna un punto a cada respuesta correcta y se divide el total entre 2)
Edad (+ ao)
Hora (1 hora)
Direccin, que se preguntar de_nuevo al final de la prueba Ao actual
Nombre del hospital
Reconocer a 2 personas
Fecha de nacimiento
Ab de la Primera Guerra Mundial
Nombre del presidente actual
Contar hacia atrs de 20 a 1
Evaluacin mdica (mximo, 5 puntos)
Paciente sano: 5
Enfermedad general leve: 4
Enfermedad general grave, pero no incapacitante: 3
Enfermedad general incapacitante que no pone en peligro la vida: 2 Moribundo, no se espera que sobreviva 24 horas, con o sin cirug: 1
20 o ms puntos:

Reduccin y fijacin intera Menos de 20 puntos: Artroplastia sustitutiva

(Adaptado con autorizacin de Robinson CM, Saran D, Annan IH: Intracapsular hip fractures: Results of management adopting a treatment protocol. Clin Orthop

1994;302:83-91).

pusieran de directrices Que les ayudaran a discernir cules son las fracturas Que pueden presentar inestabilidad mecnicay fra casara,
por lo tanto, reQuerir una segunda intervencin. A este respecto, resultan de utilidad tres grandes estudios retrospecti vos recientes20-11 .
El desplazamiento preoperatorio de la fractura, la edad avanzada del paciente, la presencia de un defecto de reduccin en varoy la sensacin del cirujano de Que result dif cil
reducir la fractura son factores Que predijeron el fracaso de la fijacin.
Se comercializan numerosos dispositivos para la fijacin de las fracturas del cuello femoral. Los ideales son los Que
mantienen la alineacin de los 2 fragmentos y aportan la esta bilidad necesaria para Que la fractura pueda consolidarse. Se han
publicado resultados clnicos excelentes de varias series en las Que se emplearon un tornillo dinmico para cadera con un
agujero`, una placa acodada de ngulo f i j o 2 4 y tornillos canulados". En un metaanlisis` de 25 series clnicas con un total de
4.925 pacientes, se averigu Que la fijacin con torni llos es superior a los mtodos basados en agujas lisasy Que los implantes
con una placa lateral no aportan ninguna venta ja. Se han publicado varias series con los resultados de la fija cin con tornillos.
Se han logrado resultados clnicos exce lentes con el uso de tornillos paralelos de esponjosa: los au tores de un estud io 2 9
comunicaron una tasa de consolidacio nes del 96 %y una prevalencia de osteonecrosis del 22 % tras un seguimiento medio de 8
aos. As pues, parece Que la fija cin con varios tornillos representa el mtodo preferido para la estabilizacin de las fracturas
intracapsulares del cuello fe- moral.
La colocacin de ms de 3 tornillos no aporta ninguna venta ja mecnica al tratamiento de las fracturas sin conminucin. En cuanto
a las Que presentan conminucin posterior, un cuarto tornillo proporciona ms estabilidad`. La fractura basicervical es una
transicin entre la fractura intracapsular del cuello femo raly la fractura intertrocantrea extracapsular. Segn un estudio de
laboratorio, el tornillo deslizante de cadera con un tornillo antirrotatorio resulta mecnicamente superior a 3 tornillos para lelos de
esponjosa como tratamiento de las fracturas basicervi cales del cuello femoral.
Como se mencion anteriormente, el implante de una prte sis est indicado para los pacientes ancianos y debilitados. Se ha
defendido el uso de la hemiartroplastia bipolar porQue se asocia a una tasa de luxaciones ms baja y a una reduccin teri ca de la
protrusin del acetbuloy el dolor. En un ensayo pros pectivoy aleatorizado 32 con pacientes mayores de 80 aos tratados mediante
prtesis unipolares o bipolares, las complicacio nes no difirieron de forma estadsticamente significativa entre los 2 grupos,
mientras Que la recuperacin de la funcin ante rior al traumatismo fue ms elevada en el grupo con prtesis unipolar. Como
consecuencia, los autores pusieron en duda la prtesis bipolar por el coste adicional Que implica. En un estu dio prospectivo y
aleatorizado` con pacientes de entre 65 y 79 aos Que presentaban fracturas intracapsulares con despla zamiento, se demostr la
utilidad de un cuestionario de salud (Nottingham Health Profile) para la medicin de los resultados subjetivos. Los autores
demostraron Que, en comparacin con la prtesis unipolary la fijacin interna, la puntuacin tiende a me jorar tras la colocacin de

una prtesis bipolar, en especial la correspondiente a los apartados del dolor, funcin social y mo vilidad.

La hemiartroplastia cementa d a proporciona fijacin inmediata y un ajuste a medida al conducto femoral. En un eStUdio34 en
el Que se compararon las radiografas postoperatorias de varias artroplastias cementadasy no cementadas, se observ menor
hundimiento, un descenso del dolor del musloy una puntuacin ms alta de Harris en el grupo tratado con artroplastia cementada.
En estos pacientes tambin se midi una interven cin ms largay una mayor prdida de sangre, mientras Que ue la mortalidad precoz
no difiri entre los grupos. Se considerar la sustitucin total de la cadera para los pacientes con una enfermedad grave previa de
esta articulacin.
Los pacientes muy debilitados, incapaces de cooperar con el tratamiento como los internados en residencias para ancianos Que no
pueden caminar o los Que sufren alguna enfermedad cognitiva, por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer, suponen un problema
especial. A veces, no se trata la fractura sino slo se dan analgsicos hasta Que se encuentren cmodos o bien se aplica fijacin con
tornillos percutneos in sita para aliviar el dolor. En muchos casos, este tipo de tratamiento sirve para controlar el dolory
recuperar el nivel de funcionamiento previo al traumatismoy no se acompaa de la morbilidad aso ciada a la hemiartroplastia.
Resulta esencial implicar a la familia y los cuidadores del paciente en estas decisiones.
En los pacientes jvenes, las fracturas del cuello del fmur obedecen a menudo a un traumatismo de alta energa y muchos de
ellos presentan lesiones en otros rganos. A la hora de tratar las lesiones musculoesqu e lticas, las fracturas del cuello femoral
se considerarn una urgencia ortopdica, superada tan slo por los traumatismos inestables de la pelvis de los pacientes
hemodinmicamente inestables o por el desbridamiento de fracturas abiertas. La fractura puede reducirse con mtodos cerrados,
aunQue se precisa la reduccin abierta mediante abordaje de Watson-Jones cuando la manipulacin sola no permita la reduccin
anatmica. En general, las fracturas del cuello femoral se tratan con tres tornillos canulados paralelos. Los dispositivos Que
incorporan placas y tornillos, como el tornillo dinmico de cadera, son ms rgidos, aunQue en realidad no aportan ninguna
ventaja. Por otra parte, el tornillo de compresin no controla bien la rotacin y debe acompaarse de un tornillo antirrotatorio
colocado en la parte superior del cuello.

COMPLICACIONES
La osteonecrosis, la seudoartrosisy el fracaso de la fijacin constituyen las complicaciones ms comunes de la fractura del cuello
femoraly su tratamiento.

Osteonecrosis
La incidencia de osteonecrosis oscila entre el 10 y el 45 %. Como se afirm anteriormente, el factor ms importante para prevenir esta
complicacin consiste en lograr una reduccin adecuada. Otros factores Que contribuyen a la aparicin de osteone
crosis son la magnitud del desplazamiento inicial de ta fractura, la conminucin de la parte posterior del cuello, la luxacin asociada de
la caderay el intervalo transcurrido entre la fracturay la reduccin definitiva. El fracaso radiogrfico no siempre coincide con el funcional,
por lo Que no todos los enfermos con esta complicacin precisarn una nueva intervencin. los ms activos tienden a sufrir ms
sntomas y, por consiguiente, es ms probable Que deban someterse a un procedimiento de reconstruccin en el futuro. En cuanto a los
pacientes jvenes con menos de la mitad de la cabeza femoral afectada, se puede recurrir a una osteotoma valguizante
intertrocantrica; en los dems casos, est indicada la artroplastia. La artrodesis de cadera sigue siendo una buena alternativa para
los pacientes jvenes Que someten la cadera a grandes esfuerzos, como los obreros, aunQue resulta complicado lograr la consolidacin
si el hueso no est vascularizado. La hemiartroplastia o la sustitucin total de la cadera suponen el tratamiento de eleccin para los
pacientes de mayor edad. La inyeccin de cemento de metilmetacrilato en la cabeza femoral puede tener un papel destacado en el
tratamiento. La descompresin de la cabezay el injerto peroneo vascularizado parecen halageos, aunQue no se han confirmado sus
resultados a largo plazo.

Seudoartrosis
Casi todos los mdicos coinciden en sealar Que la consolidacin de la cabeza femoral ha de ser evidente a los 6-12 meses de la
fractura. Por consiguiente, la seudoartrosis de este hueso puede definirse como una fractura Que no haya consolidado un ao despus
del traumatismo. Se ha comunicado una incidencia de seudoartrosis Que flucta entre el 10 y el 30 %. Por lo Que se refiere a las
fracturas con seudoartrosis, est indicada la RM para evaluar la viabilidad de la cabeza femoral. Se recomienda practicar una
osteotoma a los pacientes jvenes con cabeza fe-moral viable; cuando la cabeza no sea viable, se puede recurrir a la artroplastia total
de la cadera. La colocacin de una prtesis es una opcin para los pacientes ancianos.

Fracaso de la fijacin
El fracaso de la fijacin se manifiesta habitualmente por dolor de la ingley las nalgas. A veces se observa radiolucidez alrede dor de la
prtesis en la radiografa simple, desplazamiento del implante y, con frecuencia, angulacin en varo de la dilisis del cuello. Puede
producirse artrosis traumtica si el dispositivo penetra en la articulacin. En los pacientes jvenes, se puede sustituir el implante, con o
sin osteotoma. En los dems casos est indicada la colocacin de una prtesis. Tambin se recomiendan las prtesis cuando fracasa la
fijacin en las personas mayores.

Infeccin y transfusin
El tratamiento Quirrgico de las fracturas del cuello femoral no est exento de riesgo. El estudio sistemtico [levado a cabo
en un centro puso de manifiesto Que el 25 % de los pacientes con fractura proximal del fmur sufri una infeccin urinaria du rante
su estancia en el hospital: el 42 % de ellos presentaba frac tura del cuello del fmur. Se demostr Que los pacientes mayoresy aQuellos
cuya operacin se retras ms de 48 horas corrieron mayor riesgo de infeccin".
La demanda de transfusiones no es nada despreciable. En un estudio` de 445 pacientes con fractura del cuello femoral, el 29 %
de ellos precis una transfusin postoperatoria. La necesi dad de sangre se correlacion con el tipo de procedimiento: el 45 % de las
personas sometidas a una artroplastia total de la ca dera, el 42 % de las tratadas mediante hemiartroplastia cemen tada, el 29 % de
las Que recibieron una artroplastia no cementada necesitaron una transfusin postoperatoria. Tambin fue pre ciso transfundir al 19 %
de los enfermos cuya fractura se fij me diante un tornillo dinmico para cadera, mientras Que ninguno de los pacientes tratados
con tornillos anulados requiri una transfusin despus de la ciruga.
Se ha comprobado Que la transfusin postoperatoria de eritroci tos implica un mayor riesgo de infeccin. Levi y Sandberg 37 revisaron las
infecciones de la herida Quirrgica de 695 fracturas del cue llo femoral tratadas: el 7,05 % de los enfermos transfundidos tras la operacin, en
comparacin con el 3,71 % de los Que no recibieron transfusin, sufrieron una infeccin de la herida despus de la in tervencin. Kovaly cols.`
publicaron un estudio prospectivo sobre el tratamiento Quirrgico de las fracturas del cuello femoral, segn el cual la tasa de infecciones de
las personas transfundidas despus de la operacin ascendi al 26,8 %, mientras Que la correspondiente a Quienes no recibieron transfusin fue
del 14,9 %. Slo result estadsticamente significativo el riesgo de infeccin urinaria, inclu so despus de controlar distintas enfermedades
asociadas.

Complicaciones generales
En un estudio" de 543 pacientes tratados mediante hemiartro plastia de forma consecutiva, la mortalidad precoz ascendi al 7 %. La
tasa de complicaciones mdicas durante la operacin fue del 4,2 %, se observaron complicaciones de la herida en el 17,3 % de los
pacientes y la tasa de infecciones profundas corresponde al 3,5 %. En otro estudio", la mortalidad asociada a hemiartro plastia
cementada alcanz el 20 % a los seis meses, el 28 % tras un ao. Los factores ms importantes Que repercutieron en la mortalidad
fueron los de naturaleza cardaca distintos de los antecedentes de infarto de miocardio, el hecho de vivir en un residencia de
ancianos, la presencia de enfermedad pulmonar crnica, una concentracin de creatinina >1,7 mg/100 ml, la neu mona, los
antecedentes de infarto de miocardio, la duracin de la intervencin y el sexo. El intervalo transcurrido entre el ingre soy la intervencin
Quirrgica no influy en las posibilidades de supervivencia, lo Que recalca la necesidad de efectuar una exploracin minuciosa y reanimar al
paciente antes de la ciruga.
El estado nutricional de los pacientes ancianos con fractura del cuello femoral reviste gran importancia. Es frecuente Que los
enfermos con fracturas del cuello del fmur estn poco o ma alimentados. La administracin de calcioy de vitamina D puede
reducir la prdida de hueso femoral y la incidencia de fracturas. Asimismo, se detecta dficit proteico entre muchas personas
mayores con fractura de la cadera,y la recuperacin de la ingestin proteica, con independencia del calcioy la vitamina D, me jora su
evolucin`. Patterson y cols. demostraron en un estu dio prospectivo Que el 58 % de los pacientes con fractura de ca dera ingresados
en su centro presentaba un dficit de protenas. Estas personas sufrieron mayor incidencia de complicaciones, tuvieron menos
probabilidades de regresar al entorno en el Que vivan antes de la fracturay hubieron de permanecer ms tiempo en el hospital.
Adems, los enfermos con carencia de protenas presentaron un ndice de supervivencia significativamente me nor r un ao despus
de la fractura. En otro estudi 0 43 en el Que se sigui a los participantes durante un mximo de 11 meses, se ob serv una tasa de
mortalidad del 70 % entre los enfermos con cifras de albmina <3,0 g/dl, en comparacin con el 18 % de los Que tenan una
concentracin >- 3,0 g/dl.

Evolucin
En un estudio de seguimiento a largo plazo' de 367 pacientes con fractura del cuello del fmur sometidos a tratamiento Quirr gico, se
puso de manifiesto Que la fijacin interna se asocia a una tasa de ciruga de revisin significativamente mayor de los pacien tes mayores de
80 aos cuando las fracturas estn desplazadas, mientras Que no se apreci ninguna diferencia en las fracturas sin desplazamiento. Por otra

parte, las tasas de ciruga de revisin no difirieron entre la hemiatroplastia y la fijacin interna como trata miento de las fracturas
desplazadas de un grupo de pacientes de entre 65y 80 aos. En este grupo de enfermos la mortalidad aso ciada a la fijacin interna fue ms
elevada Que la apreciada tras la hemiartroplastia. Las complicaciones, el nmero de cirugas de revisin y los resultados no difirieron
entre los pacientes mayores de 65 aos Que portaban una prtesis bipolar o unipolar, implan tada por va anterior o posterior.
Kovaly cols.` averiguaron Que el estado de los pacientes an tes de sufrir la fractura predice su funcin posterior. Con ante rioridad
a la fractura, el 16 % de los participantes en su estudio dependan de una tercera persona para desempear las activida des bsicas de
la vida diaria (AVD), como asearse, comer e ir al bao, mientras Que el 46 % precisaba ayuda para realizar las actividades
instrumentales, como preparar la comida, hacer la compray las tareas domsticasy lavar la ropa. Un ao despus de la fractura, el
73 % de los pacientes haba recuperado la ca pacidad para desempear las AVD bsicas, pero slo el 48 % poda llevar a cabo las
instrumentales. Las personas mayores de 85 aos Que vivan solas y presentaban una o ms enfermedades asociadas mostraban un riesgo
significativo de no poder volver a desempear las AVD bsicas.

CONCLUSIN
El tratamiento de las fracturas del cuello femoral de los adul tos es polmico. AunQue se han investigado numerosas modaliJades teraputicas, an Quedan muchas preguntas por respon der como, por ejemplo, si es necesario practicar una capsuloto ma para
disminuir la presin intracapsular o cul es el momen to ptimo para proceder a la intervencin Quirrgica. Es preciso seguir
investigando para determinar cules son las fracturas Que deben fijarse y en cules hay Que recurrir a la colocacin de una prtesis.
An se ignora si las prtesis bipolares son mejores Que las unipolaresy, en caso afirmativo, para Qu poblaciones resul tan adecuadas.
Los estudios futuros debern centrarse en varia bles clnicasy en la supervivencia as como en la prevencin de las fracturas del cuello
femoral y en el tratamiento de las complicaciones.

BIBLIOGRAFA COMENTADA

1. Parker MJ, Pryor GA, Anand JK, Lodwick R, Myles JW: A comparison of presenting characteristics of patients with
intracapsular and extracapsular proximal femoral fractures. J R Soc Med 1992;85:152-155.
1.

Michelson JD, Myers A, Jinnah R, Cox Q, Van Natta M: Epidemiology of hip fractures among the elderly: Risk fac tors for fracture
type. Clin Orthop 1995;311:129-135.

1.

Parker MJ, Twemlow TR: Spontaneous hip fractures: 4 4/ 8 7 2 i n a pr o s p e c t i v e st u d y. A c t a O r t h o p S t a n d 1 9 9 7 ; 6 8 : 3 2 5 326.

2.

Wand JS, Hill ID, Reeve J: Coxarthrosis and femoral neck fracture. Clin Orthop 1992;278:88-94.

2. Ensrud KE, Lipschutz RC, Cauley JA, et al: Body sine and hip f ract ur e r isk in older women: A pr ospect ive study. Study
of osteoporotic fractures research group. A m J M ed 19 97; 10 3: 27 4- 28 0.
3. Nakamura N, Kyou T, Takaoka K, Ohzono K, Ono K. Bone mineral densit y in the proximal femur and hip fracture type
in the elderly. J Bone Miner Res 1992; 7: 7 55 - 7 59.
4. Greenspan SL, Myers ER, Maitland LA, Kido TH, Kras now MB, Hayes WC: Trochanteric bone mineral density is associated
with type of hip fracture in the elderly. J Bone Miner Res 1994;9:1889-1894.
5. Be KL, Loveridge N, Power J, et al: Structure of the femoral neck in hip fracture: Cortica) bone loss in the
inferoanterior to superoposterior axis. J Bone Miner Res 1999;14:111-119.
6. Hui AC, Anderson GH, Choudhry R, Boyle J, Gregg PJ.. Interna fixation or hemiarthroplasty for undisplaced fractures of
the femoral neck in octogenarians. J Bone Joint Surg 1994;76B:891-894.
7. Harper WM, Barnes MR, Gregg PJ: Femoral head blood flow in femoral neck fractures: An analysis using intra osseous
pr es s ur e meas ur ement . J Bone J oint Sur g 19 91 ; 7 3B : 7 3- 7 5.
3. Maruenda JI, Barrios C, Gomar-Sancho F: Intracapsu lar hip pressure after femoral neck fracture. Clin Or thop
1997;340:172-180.
En este estudio prospective de 34 pacientes con fractura del cuello femoral tratados de forma consecutiva y

1.
4.

seguidos durante 7 aos, se averigu que Ja traccin en la posicin antlgica de flexin y rotacin externa reduce con
ms eficacia la presin intracapsular que la aspiracin del hematoma. De los 6 enfermos con osteonecrosis, 5
presentaban una presin intracapsular inferior a la diastlica, lo que indica que la lesin vascular relacionada con la
fractura comporta una mayor importancia mportancia que el efecto de taponamiento.
Egund N, Nils son LT, Wingstrand H, Str omc vist B, Pettersson H: CT scans and lipohaemarthrosis in hip fractures. J
Bone Joint Surg 1990;72B:379-382.
Asnis SE, Gould ES, Bansal M, Rizzo PF, Bullough PG: Magnetic resonante imaging of the hip after displaced f e m o r a l n e c k
f r a c t u r e s . C l i n O r t h o p 1 9 9 4 ; 2 9 8 : 1 9 1 198.

5.

van Vugt AB, Oosterwijk WM, Goris RJ: Predictive va lue of early scintimetry in intracapsular hip fractures: A prospective
study with regard to femoral head necro sis, delayed union and nonunion. Arch Orthop Trauma Surg 1993;113:33-38.

6.

Speer KP, Quarles LD, Harrelson JM, Nunley JA: Te tracycline labeling of the femoral head following acute intracapsular
fracture of the femoral neck. Clin Orthop 1 9 9 1 ; 2 6 7: 2 2 4 - 2 2 7 .
Parker MJ: Garden grading of intracapsular fractures: Meaningful or misleading? Injury 1993;24:241-242. En este
estudio de 186 fracturas desplazadas del cuello femoral clasificadas segn el sistema de Garden, ni la incidencia de
seudoartrosis ni la calidad de la reduccin se diferenciaron por el tipo de fractura. El autor pone en duda la pertinencia
de la clasificacin de Garden.
Blundell CM, Parker MJ, Pryor GA, Hopkinson-Woolley J, Bhonsle SS: Assessment of the AO classification of
intracapsular fractures of the proximal femur. J Bone Joint Surg 1998;808:679-683.
En este estudio sobre la exactitud nter e intraobservadores de la clasificacin AO de las fracturas del cuello femoral, los
autores observaron un valor kappa medio interobservadores de 0,30 y un valor medio intraobservadores de 0, 50, lo que
indica una escasa fiabilidad. A continuacin, se clasificaron las fracturas como desplazadas o no desplazadas; en este
caso, la fiabilidad se consider excelente. Se cuestiona la utilidad de la clasificacin de la AO.
van Vugt AB, Oosterwijk WM, Goris RJ: Osteosynthesis versus endoprosthesis in the treatment of unstable in tracapsular
hip fractures in the elderly: A randomised c l n ic a) t r i al . Ar ch Or t ho p Tr a um a S ur g 1 99 3; 113 : 39-45.
Robins on CM, Sar an D, Annan IH: Intracapsular hip f ract ur es: Result s of management adopt ing a t r eat m e n t
pr o t o c o l . C l i n O r t h o p 1 9 9 4 ; 3 0 2: 8 3 - 9 1 . De los 166 pacientes tratados segn un protocolo, se aplic fijacin interna a
ls menores de 65 aos y hemiartroplastia a los mayores de 85. Los de edades comprendidas entre los 65 y los 85
aos fueron evaluados mediante un sistema de puntuacin fisiolgica basado en el grado de movilidad, independencia,
calidad sea, cognicin y estado mdico. Los pacientes con un buen funcionamiento se sometieron a fijacin interna.
Los autores refieren excelentes resultados cli-

7.

8.

2.
9.

Hicos y llegan a la conclusin de que su sistema de puntuacin es vlido para elegir entre la fijacin interna y la
hemiartroplastia como tratamiento de los pacientes mayores.
20.

Parker MJ: Prediction of fracture union after interna fixation of intracapsular femoral neck fractures. Injury
1994;25(suppl 2):133-136.

20.

Saito N, Miyasaka T, Toriumi H: Radiographic factors predicting non-union of displaced intracapsular femoral neck
fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1995; 114:183-187.

21.

Chua D, Jaglal SB, Schatzker J: Predictors of early failure of fixation in the treatment of displaced subcapital hip
fractures. J Orthop Trauma 1998;12:230-234. Los autores publican su experiencia retrospectiva con 108 fracturas
desplazadas tratadas con fijacin interna. La tasa de fracasos ascendi al 31 %. Los dos factores ms importantes que
predijeron el fracaso fueron la reduccin en varo y la dificultad -percibida por el cirujano- para lograr la reduccin. Las
probabilidades de que la fijacin fallara aumentaron 4,3 veces ms entre las personas que presentaban uno de estos
factores y 13,6 veces ms entre los que tenan ambos. Los autores aconsejan recurrir a la hemiartroplastia duran te la
intervencin cuando se d uno de estos factores.
Heyse-Moore, GH: Fixation of intracapsular femoral neck fractures with a one-hole plate dynamic hip screw. Injury
1996;27:181-183.
Broos PL, Vercruysse R, Fourneau I, Driesen R, Stappaerts KH: Unstable femoral neck fractures in young adults:
Treatment with the AO 130-degree biade plate. J Orthop Trauma 1998;12:235-240.

21.
22.
22.

Parker MJ: Parallel Garden screws for intracapsular fe-moral fractures. Injury 1994;25:383-385.

20.

Parker MJ, Porter KM, Eastwood DM, Schembi Wismayer M, Bernard AA: Intracapsular fractures of the neck of the femur:
Parallel or crossed Garden screws? J Bone Joint Surg 1991;7313:826~827.

21.

Bout CA, Cannegieter DM, Juttmann JW: Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures: The three
point principie. Injury 1997;28:135139.

28, Parker MJ, Blundell C: Choice of implant for interna fixation of femoral neck fractures: Meta-analysis of 25 randomised
trials including 4,925 patients. Acta Orthop Scand 1998;69:138-143.
29.

30.

Asnis SE, Wanek-Sgaglione L: Intracapsular fractures of the femoral neck: Results of cannulated screw fixation. J Bone
Joint Surg 1994;76A:1793-1803. Se obtuvo una tasa de consolidaciones del 96 % tras un seguimiento medio de 8
aos de 141 pacientes estabilizados mediante tornillos canulados. Al final del seguimiento, la incidencia de
osteonecrosis era del 22 %.
Kauffman JI, Simon JA, Kummer FJ, Pearlman CJ, Zuckerman JD, Koval KJ: Interna fixation of femoral neck fractures
with posterior comminution: A biomechanical study. J Orthop Trauma 1999;13:155-159.

29.

beneka DA, Simonian PT, Stankewich CJ, Eckert D, Chapman JR, Tencer AF: Biomechanical comparison
of interna fixation techniques for the treatment of unstable basicervical femoral neck fractures. J Orthop Trauma
1997;11:337-343.

31.

Calder SJ, Anderson GH, Jagger C, Harper WM, Gregg PJ: Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intracapsular hip
fracture in octogenarians: A randomised prospective study. J Bone Joint Surg 1996;7813:391- 394.
Calder SJ, Anderson GH, Harper WM, Jagger C, Gregg PJ: A subjective health indicator for follow-up: A randomised trial
after treatment of displaced intracapsular hip fractures. J Bone Joint Surg 1995;7713:494496.

32.

33.

Lo WH, Chen WM, Huang CK, Chen TH, Chiu FY, Chen CM: Bateman bipolar hemiarthroplasty for displaced intracapsular
femoral neck fractures: Uncemented versus cemented. Clin Orthop 1994;302:75-82.

30.

Johnstone DJ, Morgan NH, Wilkinson MC, Chissell HR: Urinary tract infection and hip fracture. Injury 1995; 26:89-91.

29.

Levi N: Blood transfusion requirements in intracapsular femoral neck fractures. Injury 1996;27:709-711.

30.
31.
34.

35.

4 1.

Levi N, Sandberg T: Blood transfusion and postoperative wound infection in intracapsular femoral neck fractures.
Bu[ Hosp Jt Dis 1998;57:69-73.
Koval KJ, Rosenberg AD, Zuckerman JD, et al: Does blood transfusion increase the risk of infection after hip
fracture? J Orthop Trauma 1997;11:260-265.
Van Dortmont LM, Wereldsma JC: Complications of hemiarthroplasty. Int Surg 1996;81:200-204. En esta serie de
543 pacientes con fracturas desplazadas del cuello femoral tratados de forma consecutiva mediante hemiartroplastia, la
mortalidad a los 30 das ascendi al 7,0 %. Las complicaciones perioperatorias, que afectaron al 4,2 % de los
enfermos, consistieron en fractura del trocnter mayor y del extremo proximal del fmur. Se observaron complicaciones
de la herida en el 17,3 % de los casos e infeccin profunda en el 1,8 %; el 3,5 % de los pacientes precis una segunda
intervencin. Los autores subrayan que la hemiartroplastia es una ciruga mayor que no debe practicarse a los pacientes
con una esperanza de vida limitada.
Eiskjae,- S, Ostgard SE: Risk factors influencing mortality after bipolar hemiarthroplasty in the treatment of fracture of
the femoral neck. Clin Orthop 1991;270: 295-300.
En esta revisin retrospectiva de 204 pacientes con fractura desplazada del cuello femoral tratados mediante
hemiartroplastia, la mortalidad ascendi al 20 % a los seis meses y al 28 % tras un ao. Las enfermedades
mdicas, como los factores cardacos (distintos de un infarto de miocardio reciente), el hecho de vivir en una residencia de
ancianos y las enfermedades pulmonares o renales ayudaron a predecir la mortalidad en mayor medida que la edad, el
intervalo transcurrido entre el ingreso y la ciruga, el tipo de anestesia y la enfermedad cerebrovascular. Los autores
desaconsejan an posponer la estabilizacin, aunque subrayan la necesidad de efectuar una evaluacin mdica minuciosa
y reanimar al paciente antes de la intervencin.
B o n j o u r J P, S c h ur c h M A , R i z z o l i R: N u t r i t i o n a l a s pecto of hip fract ures. Bone 1996;18(suppl 3):139S- 144S.

41.

Patterson BM, Connell - CN, Carbone B, Levine B, Chap- man D: Pr otein depletion and met abolic stress in el derly
patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg 1992;74A:251-260.

4 2.

Foster MR, Heppenstall RB, Friedenberg ZB, Hazack WJ: A prospective assessment of nutritional status and
complications in patients with fractures of the hip. J - Orthop Trauma 1990;4:49-57.

42.

Hudson JI, Kenzora JE, Hebel JR, et al: Eight-year out- come associated with clinical options in the manage m en t o f
f em or al ne c k f r ac t ur e s . C li n O r t h op 1 99 8; 34 8: 5 9- 66.

4 3.

Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD: Predictors of functional recovery after hip fracture in the elderly.
Clin Orthop 1998;348:22-28.