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AVANCES

EN ENFERMERIA

VOL. VIII No. 2 MAYO-DICIEMBRE

1990

EL PIE DEL DIABETICO


Mara Antonia Jimnez'
Myriam Parra"

PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA PREVENIR


TRATAR LAS LESIONES EN EL I~IE DEL DIABE'IlCO

Existen
complicaciones
ncurovascularcs
peri fricas
en el paciente diabtico que
de no prevenirsen o tratarse
precozmente
pueden conducir a la formacin de lesiones
graves e irreversibles
en el
pie. Los grados de lesin pueden evolucionar desde la presencia de factores de riesgo
hasta la formacin de gangrena local o generalizada
conllevando a la amputacin del
pie.
La participacin del paciente y la familia con relacin a los
cuidadoso podolgicos, cumplimiento en el tratamiento
diettico, farmacolgico,
de

*
..t..

Profesora Asistente, Facultad de Enfermera.


Cardiorres.piratoria.
Universidad Nacional.
Profesora Asociada,
Cardiorrespirastoria

Facultad de Enfermera.
Universidad Nacional

Especialista

Clnica

en Enfermera

r....
specialista

Clnica

en Enfermera

REVISfA AV ANCFS EN ENFERMERIA

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ejercicio e identificaci6n de riesgos son definitivos; estos aspectos requieren


de la orientaci6n e intervenci6n del profesional de enfermera en el manejo
de cada grado de lesi6n basndose en la identificaci6n de diagn6sticos reales
y/o potenciales prioritarios. Aprenda a identificarlos y actuar en consecuencia.
PIE DIABETICO
Las lesiones en el pie de los pacientes diabticos tienen como etiologa las
complicaciones neurovasculares (neuropata y vasculopata perifrica); los
procesos fisiopatol6gicos que se desencadenan y que constituyen la gnesis
de este tipo de complicaciones se describen detalladamente tomndose como
base fundamental, para el diseo de los diferentes planes de atenci6n de
enfermera.
l.

COMPLICACIONES

1.1

NEUROLOGICAS

Neuropata Diabtica

Puede afectar cualquier parte del sistema nervioso central, (SNC) con la
posible excepci6n del cerebro. Son varios los tipos de sndromes y tipos de
neuropata pero la ms frecuente es la Polineuropata perifrica a la cual se
dedicar esta parte.
Como posibles etiologas de la neuropata se han estudiado: una hip6tesis
vascular, hiptesis de la clula de Schwann y la hiptesis ax6nica.
1.1.1

Hiptesis Vascular:

Se cree que las neuropatas pueden estar causadas por la isquema vascular
al menos para el pie diabtico, adems se ha propuesto que los capilares de
los nervios en la persona con diabetes, pueden tener una permeabilidad au-

EL PIE DEL DIABETICO

39

mentada. Este aumento de permeabilidad puede conducir a la entrada de


toxina normalmente bloqueadas, y la salida normal de protenas conducira a
edema perineural. Todo lo anterior produce un efecto sobre los axones y las
clulas de Shwann de los nervios, lugares aparentes de la lesi6n en los
diabticos.
1.1.2 Hiptesis de la Clula de Schwann
En 1966 Thomas y Lacelles informaron sobre la presencia de desmielinizaci6n segmentara en los nervios de individuos con Polineuropata Diabtica
se han propuesto alteraciones bioqumicas por ej: anomalias lpdicas en el
tejido nervioso del diabtico. Las anomalias en la sntesis lipdica pueden
estar relacionadas con anomalias en la formaci6n de mielina ya que est
formada por compleja mezcla de Ipidos.
Otra alteraci6n bioqumica se refiere a la actividad en la va del Poliol del
metabolismo de la glucosa. Glucosa sin fosforilar se convierte en frutosa por
dos reacciones enzimtcas. Estas enzimas han sido halladas en los nervios
perifricos. El tejido nervioso no requiere insulina para la entrada de glucosa
y la actividad de la va del poliol se relaciona directamente con la cantidad
de glucosa disponible en el tejido, es por esto que a mayor cantidad de glucosa
mayor actividad de la va del poliol y mayor concentraci6n de sorbitol y
fruetosa, existe alguna evidencia de que el lugar de acci6n es la clula de
Schwann. El aumento de concentraci6n de sorbitol crea un efecto osm6tico
produciendo edema en el interior de la clula de Schwann y por tanto lesi6n.
1.1.3 Hiptesis Axonal
Es la hip6tesis de mayor inters actualmente; primero hay una degeneraci6n
axonal dada por una disminuci6n del flujo de sustancias: enzimas a travs
del ax6n, pueden dar como resultado la lexi6n del ax6n; otra posibilidad se
refiere al metabolismo del mio-inositol axonal, importante en la funci6n nerviosa.

1.2 Sistema Nervioso Autnomo


Al realizar estudios patolgicos se ha encontrado degeneraci6n axonal,
ganglios simpticos mayor de 10 normal, la filtraci6n inflamatoria de paquetas
nerviosas aut6nomas que hacen pensar en una alteraci6n inmunolgica, Estudios del nervio vago reflejan una perdida de axonas con mielina.
La neuropata perifrica, la mono-neuropata y la amiotrofa diabtica son
formas de neuropata diabtica presentes en el pie diabtico.

1.3 Polineuropata perifrica del Diabtico


Esta es probablemente la complicaci6n neurol6gica ms corriente de la
diabetes; se inicia con alteraciones sensoriales que afectan con mayor fecuencia los MMU y los sntomas referidos por los pacientes diabticos incluyen
aumento o disminuci6n de las sensaciones fsicas. La disminuci6n de la
sensaci6n incluye entumecimiento y sensaci6n de pesadez, hay disminuci6n
del sentido vibratorio, disminuci6n de la propiocepci6n, disminuci6n de la
sensibilidad a los cambios de temperatura y tacto. Casi siempre se produce
prdida del reflejo rotuliano y aquileo.
El aumento de sensaciones consiste en quemaz6n, hormigueo, dolor y
aumento de la sensibilidad de la piel. El dolor es profundo intenso, empeora

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en la noche, puede ser lancinante o como descarga elctrica. Estos sndromes,


de dolor extremo pueden resolverse espontneamente y durar de algunos
meses a aos. El dao de las fibras propioceptivas conduce a alteraciones de
la marcha y aparici6n de articulaciones de charcot tpicas en los pies (aplastamiento del arco del pie y mltiples fracturas de huesos del tarso). Tambin
se puede encontrar rechazo en el regreso del reflejo del tal6n, menos frecuente
en la neuropata del pie y se caracteriza por mejora espontnea.
1.4

La Amiotrotia Diabtica

Probablemente sea una forma de neuropata, aunque la atrofa y debilidad


de los grandes msculos en la porci6n superior de la pierna y la cintura plvica
semejan enfermedad muscular primaria. La amiotrofa puede acompaarse de
anorexfa y depresi6n. El comienzo es rpido y va acompaado de dolor y de
inflamaci6n evidente, que se demuestra por un nivel de sedimentaci6n elevado.
Generalmente el problema se resuelve lentamente. El individuo con atrofia
de los msculos del pie no puede separar los dedos de los pies, pueden
desarrollarse los dedos de los pies en forma de garra o martillo, echando el
peso del individuo sobre las diferentes reas del pie, produciendo presi6n y
desgarramiento de la piel.
11. COMPUCACIONES

VASCULARFS:

Angiopata diabtica

Las dos (2) complicaciones ms significativas en la angiopata diabtica


se relacionan con la macroangiopatfa y la microangiopatfa.
La macroangiopata afecta los vasos de gran tamao de las extremidades;
la lesi6n es de tipo arterioesclerotca, su comienzo es precoz y no hay diferencias entre hombres y mujeres. Los cambios fisopatol6gicos en la macroangiopata se relacionan con:
1. Lesin Endotelial
El endotelio vascular pierde capacidad para resistir adherencia yagregaci6n
plaquetaria. Los aspectos que favorecen la lesi6n endotelial tienen relaci6n
directa con:
Aumento del factor VIII (Von Willebrand).
Descenso en la liberaci6n de prostacilina (antiagregante plaquetario y
vasodilatador local).
Disminuci6n de la actividad del activador del plasmnogeno, lo cual favorece
la fonnaci6n de trombos.
Disminuci6n de la actividad de la lipasa lipoprotica (lesi6n del endotelio).
2. Aumento de adhesin de las plaquetas en las paredes de los vasos
lesionados
En el paciente diabtico la fase 11(la ms lenta) de la agregaci6n plaquetaria
est aumentada. Las razones de este cambio estn asociadas a:
Aumento del factor VIII (como consecuencia del aumento de la hormona
del crecimiento, la cual esta muy aumentada en el diabtico tipo 11).
El cido araquir6nico produce agregaci6n plaquetaria irreversible de las
plaquetas al encontrarse en menor concentraci6n en los diabticos. En los

EL PIE DEL DIABETlCO

r.d:~Mi:r~QU:CA
diabticos se produce por mayor conversi6n del cido araquir6nico en
prostaglandnas y trob6xanos.
3. Proliferacin de msculo liso
Se caracteriza por un engrosamiento gradual de la ntima. Las plaquetas
pueden estar agregndose continuamente y liberando material intracelular a
la circulaci6n para estimular la proliferaci6n del msculo liso.
Las causas de este cambio se relacionan con:
Alteraciones de los niveles de Iipoprotenas, facilitando el acmulo de
colesterol.
El diabtico tiene mayor nivel srico de Iipoprotenas de baja densidad
LAL y de muy baja densidad VLDL.
Aumento de los niveles de colesterol y triglicridos.
Disminuci6n de Iipoprotenas de alta densidad (HDL).
4. lIipercoagulabilidad
Este aspecto favorece la formaci6n de trombos especialmente por aumento
de los factores de coagulaci6n, plaquetas, fibron6geno y fibrina.
La macroangiopata es de tipo bilateral, multisegmentarias, los cambios en
la pared vascular se localizan tanto a nivel distal como proximal. Los cambios
vasculares producen prdida en el tejido subcutneo, piel brillante y apretada
a lo largo del pie, prdida del vello de la parte superficial del dorso del pie
y de los dedos, aspectos que favorecen la infecci6n observndose vasodilataci6n, calor y enrojecimiento. La infecci6n favorece la formaci6n de pequeos
cogulos que ocluyen el flujo sanguneo, facilitan la isquema tisular y conllevan a la gangrena.
La microangiopata se caracteriza por el engrosamiento de la membrana
basal capilar, ataca vasos distales, que ocasionan cambios vasculares y hematol6gicos que conllevan a hipoxa tisular.
Algunos pacientes presentan microangiopatas precoces antes que se les
diagnostique la diabetes o hiperglicema.
Los cambios fisiopatol6gicos en la microangiopata se relacionan con:
Dilataci6n venosa: cambio funcional reversible, que corresponde a un buen
control de glicemia. Este cambio se remplaza de modo gradual por una
esclerosis microvascular que conlleva a anoxa tisular la cual aumenta
gradualmente.
Agregaci6n de gl6bulos rojos: en el diabtico existe tendencia a aumentar
la agregaci6n espontnea de gl6bulos rojos. Los agregados de gl6bulos
rojos, interrumpen la circulaci6n temporalmente, distendiendo las paredes
de los vasos, lo cual contribuye a cambios escler6ticos. La agregaci6n de
gl6bulos rojos se cree que se debe a:
Cambios en las protenas del plasma por aumento del fibron6geno y acto
globinal y descenso en el nivel de albmina.
Los cambios hormonales ocasionados por aumentos en la glicemia afectan
o actan en los pequeos vasos originando respuestas inadecuadas.

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Disminuci6n de la deformidad de los gl6bulos rojos: hay enlentecimiento


del flujo por disminuci6n en la deformidad del glbulo rojo haciendo
resistencia a la circulaci6n de vasos pequeos. La disminuci6n de la
deformidad de los gl6bulos rojos, ms la agregaci6n plaquetara estimula
cambios microangioparicos en las clulas de las paredes arteriales.
Aumento en la hemoglobina Aic: ocasionndose cambios de la capacidad
del gl6bulo rojo para transportar 02, aspecto que contribuye a la hipoxia
celular.
La hemoglobina Aic ms la glucosa unida a ella, desplaza la curva de
disociaci6n de la hemoglobina a la izquierda, aspecto que disminuye la
Pa02 alterndose la perfusi6n tisular ya que se requiere una mayor
saturaci6n de 02 a nivel local.
Sensibilidad disminuida al 2,3 difosfoglicerato: es otro de los factores en
el transporte normal de 02 que est afectado. Normalmente una vez la
molcula de Hb suelta el 2 el 2,3 difosfoglicerato previene que esa
molcula capete 02 liberado por otras molculas de Hb. Como la Hb Aic
esta aumentada en la diabetes, esta forma de Hb es insensible al 2,3
difosfoglicerato, de modo que se reduce la cantidad de 2 que llega a los
tejidos.
Engrosamiento en la membrana basal: en la diabetes la membrana basal
se engrosa y la composici6n qumica puede variar aumentando el paso de

--

DIABETES
----_____________

________

NEUROPATlA

~.

SOIIAtico
Spnsor1a}-lftOtor

Dismlnuc16n
del
y proplocepc16n
Iabalance

1
I

Sensac16n

Alteraciones

dolor

FL~GUINEO

AUto-no

Alteraci6n
Requlaci6n

Disalnuc!n
Sudor

Fisuras

Cigarrillo
Hiperl1pode.la

,/

----

Creciente
FlujO

Enferaedad

AJIORMAL

-......

Enferwedad
Macro
vascular

Mlcrovilcular

muscular
DISMINUCION DEL FLUJO
SANGUINEO CAPILAR

pesadez
de

la

marcha

I --~-r-----

_.~

RESPUESTA lNEFD:Tl VA ----1


A LA INFD:CION

ULCERA DE

PIE

TOMADO DE: Al.M. BOULTON. MD. MEDICAL CLINICS OF NOR11I AMERICA.


Vol. 72. No. 6. Noviembre 1988. pg. 1534

EL PIE DEL DIABETICO

43

molculas mayores, hay cambios en el metabolismo de la membrana basal


que permite engrosamiento y no resiste el paso de molculas mayores.
Este engrosamiento aumenta con la edad y duraci6n de la diabetes.
Los procesos fisiopatol6gicos relacionados con la neuropata y angiopata
diabtica analizados anteriormente son los responsables de las lesiones en el
pie del paciente.
La aparici6n temprana de estas complicaciones tiene relaci6n con la presencia de otras deformidades de los pies tales como: hallux valgus, uas en
garra, antecedentes de lceras en los pies, lesiones cutneas previas, ingesta
habitual de alcohol, uso del cigarrillo, uso de ligas, medias estrechas y zapatos
apretados, tratamiento de zonas callicidas con sustancias qumicas.
Los factores contributorios en la formaci6n de las lceras del pie diabtico
se resumen en el diagrama de la pagina anterior

111. ClASIFICACION

DE lAS LESIONES DEL PIE DIABETICO

Teniendo en cuenta las complicaciones


neurovasculares
de factores de riesgo, el paciente diabtico puede presentar
lizadas o generalizada en el pie independientemente
de que
diabtico insulino dependiente o no insulino dependiente; es
las causas vasculares de las neurol6gicas en la presentaci6n
siones. La clasificaci6n de las lesiones del pie del diabtico
en la siguiente tabla.

GRADO

CARACTERISTI

Hay presencia de factores de riesgo


hay ulceraci6n obvia. Hay presencia
prominencias metatarsanas del pie,
y otras anormalidades de los huesos

y la presencia
lesiones locase trate de un
difcil separar
de estas lese presentan

CAS

Presencia de ulceraci6n superficial


signos clnicos de infecci6n.

en el pie. No
de callos,
dedos en garra
del pie.
en el pie, sin

Presencia de ulcera profunda en el pie a menudo


infectada pero sin compromiso oseo.

Presencia de ulcera profunda con formacin


absceso y compromiso 6seo.

Gangrena
pie.

Gangrena total del pie.

localizada

de

por ejemplo en un dedo del

TOMADO DE: AJ.M. BOULTON. MD. MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA.


Vol. 72 No. 6. Noviembre 1988. pg. 1522.

En el tratamiento de estas lesiones la triada: dieta, ejercicio y medicaci6n


son ineficaces si no van acompaadas de un programa educativo que involucre
al paciente y a la familia y que se lleve a cabo en forma individualizada
y
permanente garantizando su efectividad a travs de evaluaciones peri6dicas
que permitan hacer los correctivos y/o ajustes necesarios.

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44

IV PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA CADA


GRADO DE ClASIFICACION
DE lAS LESIONES DEL PIE
DIABETICO
A continuacin se describen los planes de atencin de enfermera para
cada grado de clasificacin de las lesiones del pie diabtico que orientarn
al profesional de enfermera en el cuidado de este tipo de pacientes.
El diseo de cada plan incluye:
Descripcin del grado de lesin cutnea.
Diagnsticos de enfermera potenciales y/o reales.
Datos significativos que sustentan los diagnsticos.
Resultados esperados.
Actividades de enfermera especficas.

PIAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 1


GRADO O: PRESENCIA

DE FACfORES

DE RIESGO EN EL PIE

Diagnsticos de enCennera:
Riesgo de lesin: lcera del pie:

R/C Complicaciones vasculares y neurolgicas


Cuidados podolgicos inadecuados.
Tratamiento inadecuado
Sec: Diabetes.

Riesgo de alteracin en la motilidad R/C /enfermedad debilitante y/o trauma. Sec: diabetes.
Riesgo de infeccin R/C /alteracin procesos quimiotsicos por daos vasculares degenerativos.
Riesgo de alteracin en el bienestar: dolor R/C /polineuropata perifrica. Sec.: Diabetes
Hallazgos Significativos:
Presencia de factores de riesgo:

Deformaciones de los pies:


Callos
Uso de Callicidas:
Consumo de:
Uso de ligas
Medias estrechas
Zapatos estrechos

Falta de conocimiento sobre normas de seguridad.


Historia de Diabetes.

Hallux Valgus
Uas en garra
dedos en martillo
Parches
Sustancias Qumicas
Alcohol
Cigarrillo

45

EL PIE DEL DIABETICO

Signos incipientes de dficit vascular


y sensitivo en MMU:
Disminucin de percepcin
trmica en MMU.
Dolor, entumecimiento, hormigueo
y ardor.
Cambios en la temperatura, color
de los MMU.
Pulso arterial disminuido.

1.
2.

3.

4.

Resultados Esperados

Actividades de Enfermera

El paciente deber identificar factores que


aumenten el riesgo de lesin en MMU.
El paciente mantendr estrictas medidas
higinicas y de seguridad para prevenir
lesiones en MMU.
Pondr de manifiesto prcticas prescritas
en cuanto a tratamiento diabtico, farmacolgico, de ejercicio, as como el control
de su glucosa en sangre y orina.
Informar oportunamente signos y sntomas: de insuficiencia vascular perifrica
y alteraciones de la sensibilidad.

1. Anamnesis general y especfica para


MMU.
Determinar factores de riesgo para pie
diabtico.
Respecto a sistema nervioso y sistema
vascular perifrico:
Existe quemazn o dolor en las extremidades inferiores? describa el
dolor. Qu lo empeora? qu lo alivia?
Existe algo de entumecimiento, hormigueo o pesadez en pies?
Han existido episodios de debilidad
en piernas?
Han habido algunas rozaduras o lesiones en los pies que se hayan infectado o que hayan tardado en
cicatrizar?
Estn los pies fros? Sudan sus pies
mucho o !stn secos?

2.

Qu tipo de prcticas utiliza para el


cuidado de los pies?
Valoracin fsica completa y respecto a
los MMU tener en cuenta:
Observe el modo de andar.
Realice pruebas de potencia muscular
y observe presentacin de atrofia muscular en MMU.
Funcin de los nervios perifricos: valorar:
Sensibilidad: un ligero toque con un
trozo de algodn.
Aparicin de dolor ante un suave
pinchazo de alfiler.
Sentido de la vibracin con un diapasn.
Sentido de la temperatura mediante
tubos con agua fra y caliente, comparando partes distales y proxi males
de MMU.
Comprobar el sentido postural moviendo los dedos de los pies y pregunte al paciente la direccin del

REVISfA AVANCES EN ENFERMERIA

46

movimiento mantenindolo con los


ojos cerrados.
Prueba de reflejos: Verifique disminucin o ausencia reflejo rotuliano y aguiles.
Inspeccin de los pies:
Revise presencia de callos, deformidades, prominencias matatarsianas, heridas o cicatrices de lesiones
ya curadas.
Revise presencia de atrofia muscular.
Observe el calzado.
Compruebe la temperatura de los
MMII.

Palpe el pulso pedio, poplteo y femoral.


Observe la piel para ver su resequedad e higiene.
Observe estado de las uas de los
pies.

3.

Observe si el paciente puede extender los dedos de los pies, si se monta


alguno de los dedos de los pies.

Busque signos de insuficiencia vascular perifrica: cianosis, ausencia


crecimiento del vello, uas dbiles
y deformes.
Reduzca o elimine los factores causales si
es posible:
Ofrezca una sesin educativa (taller prctico si es posible) sobre los cuidados podolgicos, que incluya los siguientes
puntos:
Examen diario de los pies por encima, por debajo y entre los dedos
en busca de signos de mala circulacin perifrica.

Lvese los pies diariamente con


agua tibia no utilizar antispticos
fuertes que puedan deteriorar la piel.

Secarlos cuidadosamente con un


movimiento suave evitando la friccin, asegrese de secar completamente los espacios interdigitales.

Aplquese masaje con una crema o


base de lanolina o aceites minerales
para prevenir descamacin y la escoriacin.
Lmese o crtese las uas de los
pies en lnea recta, teniendo especial
cuidado de no lesionar el tejido
blando circundante, si las uas son

EL PIE DEL DIABETICO

47

muy duras o gruesas, deje que el


personal sanitario adecuado se las
corte.
Evite que se acumule humedad entre los dedos de los pies mediante
la aplicacin regular de polvos o
talco.
No utilice alcohol en los pies.

Evite cualquier remedio, tal como


callicidas o parches, no corte los
callos o callosidades.
Lleve calcetines o medias limpias
diariamente, evitar constriccin en
las piernas, evitar botellas de agua
caliente y las mantas o almohadilla
elctrica. Realizar ejercicios regularmente de rotacin, extensin, flexin en MMU. Si por el estado no
est realizando su programa de ejercicios que estn incluidos como parte de su tratamiento.
Los zapatos deben ser cmodos, se
recomienda que sean abiertos atrs
o adelante.
Sacuda los zapatos diariamente y
despus de caminar por zonas con
asfalto o hierva para sacar cualquier
objeto extrao. Los zapatos nuevos
se deben emplear de un modo gradual.
No ande descalzo.
Cubra los dedos de los pies que estn superpuestos con lana o algodn, cambindolo con frecuencia si
se humedece.
Solicite cuidados profesionales
siempre que note dolor, ampollas
enrojecimiento, edema, pequeas
heridas, piel delgada, grietas.
Si el paciente diabtico no puede
realizar al autocuidado de los pies
se debe instruir a un familiar cercano o ayudante.

4.

Si el paciente presenta algn tipo


de lesin en el pie, debe evitar el
peso sobre el mismo, tener reposo
y buscar atencin profesional inmediata.
Inicie la educacin sanitaria:
En forma peridica asegrese que el tratamiento prescrito para cada paciente se
est llevando a cabo segn indicaciones,
teniendo en cuenta los siguientes puntos:
dieta, ejercicios, tratamiento farmacolgi-

48

REVISTA AVANCES EN ENFERMERlA

co y automediciones de glucosa.
Puede ayudarse con las siguientes preguntas para identificar las deficiencias y planear la educacin del paciente:
Qu est haciendo para controlar su diabetes?
Qu est dispuesto a hacer?
Las pautas teraputicas se adaptan en
lo posible a sus actividades de la vida
diaria?
El paciente entiende la naturaleza de su
enfermedad y la jusitificacin de su
pauta teraputica?
Se siente cmodo y capaz de llevarla a
la prctica?
Explore el estado de vida y sugiera aspectos que deber modificar.
Detecte puntos en los que necesita instruccin o reafirmacin.
Logre que hable libremente sobre cualquier problema que encuentre en las
pautas del tratamiento.
Sugiera alternativas sobre cmo ajustar
el tratamiento para que se adapte a sus
necesidades y preferencias personales.
Verifique que el paciente cumple el rgimen diettico, mediante valoracin
nutricional y una anamnesis que incluya:
Tipo de alimentos que ingiere, hora.
Bebidas que ingiere, cantidad, hora.
Inconvenientes con algunos alimentos.
Quin prepara sus alimentos?
Come los alimentos que se le preparan?
Identifique los alimentos que puede
y no puede comer.
Es suficiente lo que come?
Deseara cambiar algo en sus hbitos alimenticios?
Ha ganado o perdido peso? (verifique).
Qu le gustara hacer al respecto?
Qu problemas tiene para cumplir
su dieta?
Plantea alguna modificacin en su
rgimen alimentario?
Respecto a la actividad y ejercicios determine:

EL PIE DEL DIABETICO

49

Tipo de actividades: laborales, de reposo, diversin en un da normal, hora de realizacin,


tipo de actividad recreativa que le complazca
en especial.
Tiempo de sueo habitual.
Considera que su relacin trabajo-reposo est
bien equilibrada?
Tiene problemas con los horarios de comidas
a causa del trabajo o el descanso?

Sobre la gente con la que trabaja que sabe que


usted es diabtico, le ocasiona esta situacin
algn tipo de problema, si es as existe otro
trabajo que usted pueda realizar?
En cuanto a mediciones:
Realiza el anlisis de azcar en la orina?,
Cundo lo hace?, Qu medios utiliza? (verifique el aprendizaje).

Analiza la presencia de cetonas?


Lleva un registro de estas pruebas, tragalo
permtame verlo.
Le afecta el hecho de realizar las pruebas de
orina?
Controla de alguna forma el azcar en la sangre? Cundo lo hace? Cmo han sido los resultados? Cundo lo realiz por ltima vez?
(verifique el procedimiento).
Sabe usted cundo los niveles de azcar son
altos o bajos? Cmo? De un ejemplo.
Hay algo en la vida que le altere emocionalmente? Cmo lo afronta?
Puede controlar sus emociones?
Tratamiento Farmacolgico:
Medicamentos que toma actualmente para sus
diabetes y/o por otros motivos?
Conoce cmo actan estos frmacos?
Tiene alguna duda sobre ellos o algn problema?
Se administra insulina? Qu tipo?
Cunto tiempo hace que la utiliza?
Con qu frecuencia? Sabe cundo tiene su
efecto mximo? Tiene algn problema en este
sentido?
Se administra usted mismo la insulina?
Por qu no lo hace? Quin lo hace? (verifique
tcnica).
Describa el equipo que utiliza para la administracin de insulina.
De acuerdo a los hallazgos en cada uno de
estos apartes del tratam iento y en forma individual
refuerce la educacin:
Medidas de prevencin de accidentes al paciente y a la familia.

50

REVISfA AVANCES EN ENFERMERIA

Medidas de prevencin de quemaduras en


MMU.
Donde acudir si encuentran deficiencias motoras o sensoriales.
Examinar los beneficios de seguir el tratamiento segn presaipcin.
Explique al paciente que el incumplimiento
de estas medidas facilitarn la presentacin
precoz de lesiones en el pie que pueden progresar de una ulceracin hasta la gangrena.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 2


LFSION GRADO 1: ULCERA EN EL PIE DE TIPO SUPERFICIAL
CUNICAMENTE
NO INFECfADA
Diagnsticos de Enfermera:
1. Deterioro de la integridad de la piel y tejidos blandos del pie R/C neuropata y vasculopata
perifrica secundaria a la diabetes.
2. Prdida progresiva de la capacidad sensorial del pie R/C complicaciones vasculares y nerviosas perifricas Za. en la diabetes.
3. Alteracin de la perfusin tisular en el pie R/C insuficiencia vascular perifrica secundarias
a la diabetes.
4. Alteracin de la marcha R/C presencia de ulcera en el pie secundarias lesiones vasculares
y nerviosas perifricas.
5. Riesgo de infeccin R/C alteracin de los procesos quimiotxicos secundarias a daos
vasculares degenerativos en la diabetes y/o manejo inadecuado de la lcera.

Hallazgos Significativos:
Presencia de algn( os) factores de riesgo: vida sedentaria, uso del cigarrillo, dficit nutricional,
hbitos higinicos deficientes, uso de ligas.
Presencia de lcera superficial en el pie localizada preferiblemente en: regin plantar,
superficie metatarsiana de los dedos, espacios interdigitales, pulpejos de los dedos.
Ausencia de signos de infeccin en la lesin.
Presencia de algn(os) signos y/o sntomas de neuropata diabtica: parestesia de cosquilleo y
pinchazos, hiperalgesia, hiperestesia, sentido vibratorio disminuido, perdida progresiva de la
sensacin de dolor, disminucin sudor, presencia de callos, distensin de las venas del dorso.
Presencia de algn(os) signos o sntomas de disfuncin vascular perifrica: pulsos pedios
disminuidos o ausentes, alteraciones del color de la piel, claudicacin intermitente, piel
atrfica, uas deformadas, ciansis.
Actividades en Enfermera

Resultados Esperados
1.

El paciente reconocer las causas que le


desencadenaron la lesin grado 1.

1.

Realice la anamnesis con relacin a la presencia de la lcera.

51

EL PIE DEL DIABETICO

2.
3.
4.

5.

6.
7.

El paciente recuperar progresivamente la


integridad de la piel.
El paciente no presentar signos de infeccin en la lesin ulcerosa.
El paciente y/o familiar demostrar comprensin e inters por la realizacin de los
cuidados en la lesin del pie.
El paciente y/o la familia demostrar claridad para identificar riesgos y caractersticas de profundizacin en la lesin.
El paciente y/o la familia enumerar las
medidas de precaucin o proteccin del pie.
El paciente y/o familiar se responsabilizarn del cuidado de la lcera.

2.

Valore minuciosamente el estado de la lcera haciendo nfasis en la presencia de


hallazgos significativos.

3.

Dependiendo el resultado de la valoracin


determine los factores de riesgo para la
formacin de la lcera, explquele al paciente y a la familia la(s) razones de aparicin de la lesin y el riesgo de
complicacin de la lesin.

4.

Determine si puede responsabilizar al paciente o la familia el cuidado de la lesin.

5.

Si las condiciones del paciente y de la


familia garantizan el cuidado inicie el pIan
educativo sobre manejo de la lcera, haciendo la demostracin de la limpieza de
la lesin.

6.

Prepare el equipo: suero fisiolgico, guantes estriles, gasas estriles, recipiente estril, vendaje en caso necesario.

7.

Siguiendo la tcnica estril haga la limpieza de la lesin, enjuague con suero fisiolgico y seque los bordes externos.

8.

Cubra la lcera con gasa estril y fgela


de tal manera que se garantice su proteccin a fin de evitar riesgo de infeccin.

9.

Explquele al paciente la importancia de


extremar los cuidados higinicos de los
pies, la nutricin, el ejercicio, el reposo,
etc. (ver protocolo No. 1). No olvide recalcar los aspectos que desencadenaron la
aparicin de la lesin.

10. Establezca un plan de control de citas y


responsabilice al paciente y/o familia del
cumplimiento de ste.
11. Insistale al paciente que en la autovaloracin del rea de la lesin ante la presencia
de secrecin, olor ftido, calor local, cambio de color en la piel, malestar general
acuda inmediatamente al mdico (riesgo
de infeccin).

PIAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 3


LESION GRADO 2: ULCERACION PROFUNDA EN EL PIE,
FRECUENTEMENTE INFECfADA SIN COMPROMISO OSEO
magnsticos de enlermeria:
1. Alteracin de la integridad de la piel: lcera del paciente R/C complicaciones V3BCU1rea y
perifricas 2a. diabticas.

52

REVISfA AVANCES EN ENFERMERIA

2. Infeccin de la lcera del pie RJC complicaciones vasculares y nerviosas perifricas 13.
diabetes y/o cuidado infectivo de la lcera grado 1 y/o tratamiento inadecuado de la diabetes.
3. Riesgo a presentar zona gangrenada en el pie R/C complicaciones neurovasculares e infeccin
en la ulceracin del pie.
4. Riesgo a presentar cuadro sptico R/C infeccin en lcera 13. gangrena del pie.
5. Riesgo de amputacin del pie R/C dificultades para tratar gangrena 13. complicaciones
vasculares y neurolgicas perifricas de la diabetes.
6. Riesgo de exacerbacin del estado hiperglicmico R/C estado infeccioso presente en la lcera
del pie.
7. Incapacidad o limitacin para la marcha R/C presencia de ulceracin profunda e infectada
en el pie.
8. Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria R/C enfermedad infecciosa en el pie
y/o inmovilidad.
Hallazgos significativos
Presencia de lcera en pie profundo e infectado.
Presencia de signos de vasculopata perifrica (ver hallazgos lesin grado 1).
Presencia de signos de neuropata perifrica (ver hallazgos lesin grado 1).
Presencia de signos de infeccin: fiebre, dolor, anema, VSG aumentada.
Incapacidad para la marcha segn localizacin y extensin de la lesin.
Presencia de signos locales de infeccin: eritema, calor, secrecin purulenta.

1.
2.

3.

4.

Resultados Esperados
El paciente demostrar signos de regresin
del cuadro clnico (lcera grado 1-0).
El paciente comprender la importancia
de su participacin en el tratamiento instaurado para promover la cicatrizacin
efectiva.
El paciente identificar los aspectos que
lo llevaron a la presencia de esta lesin y
a la infeccin.
El paciente identificar los fundamentos
racionales de la prevencin y el tratamiento.

Actividades en Enfermera
El paciente en esta etapa se encuentra hospitalizado.
1. Realice valoracin integral del paciente,
enfatizando en el grado de infeccin de la
lesin y la presencia de signos locales de
infeccin.
2. Controle las constantes vitales del paciente y valore signos generales de infeccin.
3. Prepare el equipo de curaciones incluyendo equipo para irrigacin, debridacin y
cultivo de secrecin.
4. Antes de realizar la limpieza de la lcera
observe las caractersticas del exudado, tome muestra para frotis, cultivo y antibiograma.
Enve
inmediatamente
al
laboratorio y est pendiente del reporte
del gram (este resultado permite la iniciacin de terapia antibitica eficaz).
S. Irrigue la zona afectada bajo estrictas condiciones de asepsia, realice una limpieza
extrema observando grado de compromiso
de tejido. Si hay orden mdica y/o protocolos de cuidado de lceras utilizados en
el servicio incluye el uso de sustancias
qumicas debridantes utilcelas antes de
cubrir la herida.

EL PIE DEL DlABETICO

53

6.

Realice la limpieza de la lcera 2 o 3 veces


al da segn su criterio.

7.

Coloque vendaje y asegrece que la presin ejercida no afecte la circulacin ni


facilite la presencia de zonas de presin.
Valore el estado de sensibilidad distal.

8.

Mantenga al paciente en reposo (relativo


o absoluto segn el estado general) y eleve
los miembros inferiores.

9.

Cercirece del cumplimiento de las rdenes mdicas relacionadas con la toma de


Rx. (verifique compromiso seo), hematologa, glicemia y angiograffa arterial.

10. Determine para el paciente un plan de cuidados integral que incluya: hidratacin,
nutricin, descanso, sueo, asistencia en
actividades de vida diaria, triada del tratamiento diabtico, deteccin de otras
complicaciones, tratamiento con antibiticos, monitoreo estricto de g1icemia.
11. Evale en cada curacin la evolucin de
la lesin. Puede observar dos aspectos:
Deterioro cuando hay signos marcados
de isquemia.
Mejora progresiva si hay signos de ulceracin grado 1.
12. Prepare al paciente para limpieza quirrgica de la lesin en caso necesario (aplique
el protocolo que la institucin tiene para
prepacin preoperatoria).

PIAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 4


LESION GRADO 3: ULCERA PROFUNDA, FORMACION
ABSCESO, COMPROMISO OSEO

DE

Diagnsticos de enfermera:
1. Alteracin de la integridad de la piel: lcera del pie R/C complicaciones vasculares y/o
perifricas 2a. a diabetes.
2. Riesgo a presentar cuadro sptico u osteomielitis R/C infeccin en lcera del pie.
3. Riesgo a presentar gangrena R/C complicaciones neurovasculares perifricas 2a. diabetes.
4. Riesgo a presentar amputacin del pie o dedos del pie R/C presencia de gangrena y/o manejo
inadecuado de la lcera.
5. Riesgo a presentar exacerbacin del cuadro hiperglicmico R/C estado infeccioso.
6. Incapacidad para la marcha R/C presencia de infeccin en el pie.
7. Incapacidad para realizar actividades de la va diaria R/C reposo obligado en cama.

REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA

54

8. Infeccin en la lcera del pie R/C implicaciones vasculares y nerviosas perifricas 2a. a
diabetes y/o cuidado inefectivo de la lcera grado 2 o tratamiento inefectivo de la diabetes.
Hallazgos signirlcativos:
Presencia de lcera en pie infectado con exudado o tumefaccin por absceso.
Presencia de signos locales de infeccin: cambios en la coloracin de la piel, exudado, olor
ftido, tumefaccin, eritema, calor.
Presencia de signos de vasculopata y neuropata perifrica.
Presencia de signos de infeccin general: fiebre, malestar general, cambios en el cuadro
hemtico.
Incapacidad para la marcha y para realizar actividades de la vida diaria.
1.
2.

3.

Resultados Esperados
El paciente demostrar signos de regresin
del cuadro clnico (lcera grado 2, 1 o O).
El paciente comprender la importancia
de su participacin en el tratamiento instaurado para prevenir la ausencia de infeccin y cicatrizacin efectiva.
El paciente identificar los aspectos que
lo llevaron a la presencia de la infeccin
de la lcera.

Actividades de Enfermera
"Si existe compromiso seo (ostiomieltico) o hay cuadro clnico de sepsis el paciente necesita atencin en U.C.!."
1.

Realice valoracin integral del paciente


enfatizando en la deteccin de hallazgos
que indiquen sepsis y explore objetivamente la presencia o no de pulsos distales
y el estado de sensibilidad perifrica.

2.

Cercirece si el paciente ser sometido a


tratamiento quirrgico o no. Realice preparacin preoperatoria o inicie cuidado local de la lcera, siguiendo los numerales
del 3 al 12 del protocolo No. 3.

3.

Asista al paciente permanentemente en el


caso de iniciarse irrigacin local.

4.

Inicie terapia con antibiticos y lquidos


parenterales segn orden mdica.

5.

Asista al paciente en la toma de los diferentes medios diagnsticos: Rx. pie, doppler, angiografa.

PIAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 5


LESION GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA
(por ejemplo en un dedo)
LESION GRADO 5: GANGRENA TOTAL DEL PIE
Diagnsticos de enrermera:

1. Alteracin en la integridad de la piel: gangrena R/C complicaciones neurovasculares 2a. a


diabetes y/o tratamiento inadecuado de la lesin grado 3.
2. Ansiedad R/C tratamiento quirrgico (amputacin).

EL PIE DEL DIABETICO

55

3. Riesgo de alteracin del autoconcepto: imagen corporal y/o autoestima R/C prdida de uno
de los pies o partes del pie 13. amputacin.
4. Incapacidad para el autocuidado R/C perdida de pie o partes del pie (dedos) 13. a complicaciones neurovasculares por diabetes.
5. Incapacidad para la marcha R/C prdida de uno de los pies o prdida de 1 o ms dedos del
pie 2a. a la amputacin.
Hallazgos sgnicativose
Signos de insuficiencia neurovascular: ausencia de pulsos distales y de sensibilidad.
Zona necrtica en la piel, olor ftido, presencia de exudado.
Manifestaciones de depresin: llanto, insomnio, mutismo, negacin, irritabilidad, apata,
agresividad.
Sentimientos de invalidez e inutilidad.
Dependencia para la realizacin de las actividades de la vida diaria.
Incapacidad para la marcha.
Resultados Esperados
1. El paciente tendr un proceso de cicatrizacin y funcin ptima de la porcin distal del muon.
2. El paciente demostrar adaptacin a su
nueva imagen corporal y limitaciones secundarias a la amputacin.
3. El paciente participar activamente en el
plan de rehabilitacin y programa de auto-cuidado.
4. El paciente identificar los factores que
deterioren la evolucin de la enfermedad
(detectar precozmente bilateralidad de la
lesin).
5. El paciente demostrar aceptacin de s
mismo, de los cambios necesarios en su
vida con el mnimo de impedimento de
sus actividades.

1.

Actividades de Enfermera
Realice una valoracin integral del paciente.

2.

Explique al paciente el tipo de tratamiento


quirrgico que se le va a realizar, la rehabilitacin, la posibilidad de utilizar prtesis.

3.

Brinde al paciente los cuidados preoperatorios incluyendo la intervencin del especialista en salud mental. Valore el
estado de nutricin, hidratacin metablica y de eliminacin.

4.

Asista al paciente durante el perodo postoperatorio, evale la presencia de hemorragia en el mun y signos de compresin
o causa de vendajes apretados.

5.

Permtale al paciente que verbalice sus


temores, sentimientos relacionados con su
imagen corporal y verifique la continuidad
de la intervencin del especialista en salud
mental.

6.

Involucre a la familia del paciente en el


proceso del tratamiento y de la rehabilitacin.

Puntos a recordar!

Cuando se enfrente a un paciente diabtico con o sin lesiones en los


pies:
1. Evalue el cumplimiento de la triada del tratamiento.

56

REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA

2.

Identifique los factores de riesgo para la formacin de ulceraciones.

3.

Valore la perfusin y sensibilidad distal y enseele al paciente a realizarla.

4.

No espere encontrar lesiones neurovasculares perifricas en los pacientes


ms ancianos y con antecedentes largos de diabetes. La neurovasculopatfa
puede ser precoz.

5.

Disee y ponga en prctica el plan de cuidados preventivo para los pies


del diabtico y evite as la formacin de lesiones.

6.

Enfatcele al paciente la necesidad de reportar cualquier cambio o lesi6n


en los pies.

7.

Si el paciente tiene alteraciones en la estructura de sus pies (deformidades)


debe intensificar los cuidados de los pies.

8.

Recordarle al paciente las modificaciones en el estilo de vida para prevenir


complicaciones mayores.

BIBLIOGRAFIA
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BLOON, Arnold y IRELAND, John. Atlas de diabetes. Year Bock Medical Publishers. Chicago.
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Octubre 1983. pg. 12-30.
Diciembre 1984. pg. 32.
Enero-Febrero 1985. pg. 53.
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