Sidney Andrs Caldern Crespo

6to Ao - Grupo 5

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Facultad de Ciencias Mdicas

MIOCARDIOPATA DILATADA: A PROPSITO DE UN CASO
Revista Medifam 2003 Abril Vol 13
Autor: S. BERBELLEN, H. IGLESIASFRANCO
Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutor Extrahospitalario. Centro de Salud Pedro Lan Entralgo. Alcorcn, Madrid

CASO CLINICO
Pcte 52 aos con traumatismos repetidos.
Sin HTA, Db II, Dislipidemia, Alergias medicamentosas, ni consume frmacos
habitualmente.
Enfermedad actual: Se diagnostica inicialmente un Sind. Depresivo
Ansioso (tristeza, astenia, insomnio y suspiros desde hace 3 meses) y se
trata con Fluoxetina (antidepresivo) y Bromazepam (ansioltico) y solicita
analtica general con hormonas tiroideas
Once das despus acude de nuevo a la consulta por empeoramiento de su
sintomatologa y presencia desde hace 2 semanas de astenia intensa,
disnea de moderados esfuerzos, ortopnea de dos almohadas, disminucin
de la diuresis y tumefaccin en miembros inferiores.
Por las noches ha presentado episodios de palpitaciones en varias
ocasiones, sin dolor torcico.
Al cuestionario de ingesta etlica se calcula que su consumo asciende a 295
g/sem
Exploracin fsica: TA 130/86, estado nutricional normal. AC: rtmicos 100
lpm, sin soplos ni extratonos. AP: crepitantes bibasales. Abdomen:
hepatomegalia a cuatro traveses de dedo de reborde costal. EEII: edemas
en ambas piernas con fvea hasta rodillas.
Analtica: GOT: 52, GPT: 36, GGT:97. El hemograma y el resto de bioqumica
fueron normales. En ECG realizado en la consulta nicamente se objetiva
taquicardia sinusal y extrasstoles ventriculares frecuentes.
Radiografa: Cardiomegalia y Edema intersticial difuso (sugestivo de ICC)
Con esta sospecha diagnstica se inicia Tx con diurticos, se le cita para
revisin en 2 das y se le deriva a la consulta de Cardiologa para estudio,
recomendndole que si en algn momento presenta palpitaciones acuda al
mdico.
A los 2 das vuelve a la consulta. El paciente acude al hospital por
palpitaciones.
En el hospital se le realizan las siguientes pruebas complementarias:
ECG: FA con respuesta ventricular a 150 lpm con alteraciones inespecficas
de la repolarizacin y extrasstoles.
ECO 2D-Doppler: Derrame pericrdico global ligero. Dilatacin ligera de las
cuatro
cavidades.
AI 52 mm VI con severa hipoquinesia global. Disfuncin severa biventricular.

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FEVI:26%. Dilatacin de cava inferior y venas suprahepticas.

IT e IM moderadas (II/IV) PAP sistlica 45mmHg.
Se llega a la confirmacin del diagnstico de miocardiopata dilatada en
relacin con abuso etlico, e intrahospitalariamente se realiza digitalizacin
i.v., se pone Tx diurtico (furosemida), amiodarona, IECA (enalapril) y se
iniciaanticoagulacin oral (acenocumarol), siendo dadode alta para control
por el Servicio de Arritmias ypor su mdico de Atencin Primaria.
DISCUSIN
La miocardiopata dilata es una enfermedad 1 miocrdica caracterizada por
dilatacin del ventrculo izquierdo o biventricular y disminucin de la
contractilidad miocrdica, y como consecuencia disminuye la fraccin de
eyeccin o cantidad de sangre que el corazn expulsa en cada latido.
Sus causas se dividen en 3 grupos:

Idiopticas o de origen desconocido, son las ms frecuentes

Familiares o Primarias: asociado a antgeno DRW, DQW4 y/o DR4
Conocidas o Secundarias:
o Alcohlica: ms frecuente de las causas 2
o Vrica Aguda, Enferm. de Chagas, Toxoplasmosis
o Toxicidad o mixedema, Sarcoidosis, Mucopolisacaridosis
o Enferm. de Colgeno, Distrofia Muscular progresiva,
Hemocromatosis

Tiene una incidencia entre 2 a 8 casos c/100mil habitantes.

La clnica inicial suele ser un cuadro de IC de predominio izquierdo
(Disnea, que, segn la gravedad, puede variar desde la forma ms leve; la
disnea de esfuerzo, pasando por la ortopnea, la disnea paroxstica nocturna
y en su estadio ms grave el edema agudo de pulmn), que suele aparecer
en una fase avanzada de la enfermedad. Tambin se puede manifestar
inicialmente
(< frec) como angina de pecho, embolias sistmicas, fibrilacin auricular o
arritmias ventriculares.
El diagnstico diferencial se realiza con: insuficiencia coronaria, prolapso
mitral, bronquitis crnica, asma, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
feocromocitoma, ansiedad, etc.
En la consulta de Atencin Primaria en un paciente de mediana edad con
auscultacin cardiaca normal, la causa ms frecuente de Disnea no
cardiaca
es
la
respiratoria.
Otras causas de disnea son: trastornos de angustia y ansiedad, anemia de
instauracin brusca, enfermedades del tiroides (hipertiroidismo) y la
obesidad (por la oposicin de la grasa abdominal a la expansin
diafragmtica de los pulmones en la inspiracin).
Una anamnesis minuciosa y una buena
exploracin fsica, nos harn sospechar la
existencia de IC o ICC en los estadios lo antes
posible. Con el fin de aumentar el valor
predictivo de la clnica, se usan los criterios
diagnsticos de Framingham.

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Cuando se sospecha de IC se debe solicitar un electrocardiograma (ECG),

una Rx de trax y una analtica, as como un Ecocardiograma, que nos
confirmar el diagnstico.
El ECG es inespecfico, aunque aporta datos indirectos como hipertrofia de
ventrculo izquierdo, isquemia o necrosis miocrdica.
Otras alteraciones frecuentes en la IC son la taquicardia sinusal o la
fibrilacin auricular. La presencia de arritmias auriculares o ventriculares
puede
descompensar
una
IC.
La presencia de un ECG normal debe cuestionar el diagnstico de IC, ya que
posee un valor predictivo negativo muy elevado.
La Rx de trax aporta informacin sobre la morfologa y tamao de las
cavidades cardiacas (especialmente AI y VI) y del grado de congestin
pulmonar. Adems permite descartar otras patologas y valorar posibles
factores precipitantes (TEP, neumona, etc.)
La Analtica permite descartar o sospechar enfermedades concomitantes
que pueden ser la causa delos sntomas o bien actuar como precipitantes
(p.e.anemia, poliglobulia, insuficiencia renal, patologatiroidea).

Funcin heptica es necesaria para evaluar si existe repercusin de la

IC sobre el hgado o enfermedades asociadas.
Funcin renal debe conocerse y monitorizarse en relacin con el Tx
(IECA, diurticos, di-goxina, etc).

El Ecocardiograma es imprescindible en todo paciente con dx clnico

fundado de IC, con la finalidad de confirmar el Dx clnico y etiolgico, y
objetivar de una manera ms precisa la funcin sistlica y diastlica
ventricular.
Hallazgos caractersticos: Reduccin global dela contractilidad (aunque
pueden identificarse defectos segmentarios), incremento de los dimetros y
volmenes ventriculares, dilatacin auricular, aumento de la masa cardiaca
total, disminucin de la apertura de la vlvula mitral y, si existe un aumento
del tamao del corazn >25%, podemos encontrar insuficiencia mitral.
Adems, se puede detectar la existencia de trombos de localizacin
ventricular o auricular.
En caso de considerarse necesario se solicitan las siguientes pruebas:

Ventriculografa isotpica (valoracin de metabolismo y perfusin de

miocardio)
Ergometra (valoracin objetiva dela capacidad funcional)
Holter (en pacientes con arritmias o sncope)
Cateterismo (en IC de origen isqumico, para valorar la posibilidad de
revascularizacin).

En lo que se refiere al Tratamiento de la IC en el seno de una

miocardiopata dilatada hay que tener en cuenta si la etiologa de la
enfermedad es conocida o desconocida, en cuyo caso carece de tx
especfico. En caso de ser secundaria se realizar un tx etiolgico, si la
patologa de base tiene tx especfico.
En el caso del consumo crnico de alcohol como causa de la dilatacin
ventricular y, secundariamente, de la disfuncin ventricular sistlica; el tx es

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la abstinencia alcohlica. (50% logran suprimir el consumo de por vida), el

resto debera apuntar a la reduccin de la ingesta enlica a menos de
60g/da mejora la evolucin de los pacientes con disfuncin ventricular ya
establecida.
El seguimiento del tx de la miocardiopata dilatada en el caso de nuestro
paciente consistira en:
Tratamiento no farmacolgico:

Deshabituacin etlica del paciente (apoyo psicolgico o psiquitrico)

Ingesta calrica adecuada y comidas menos copiosas y ms frecuentes.
Restriccin de sal a 2-3g al da en caso de IC establecida.
En fases de descompensacin reduccin a <1 g al da.
Restriccin hdrica en casos de hiponatremia dilucional o en
descompensaciones
Restriccin de tabaco y bebidas excitantes.
En situaciones de desestabilizacin el reposo est indicado siempre, sin
olvidar la prevencin de enfermedad tromboemblica e intentando
prevenir el decondicionamiento fsico.
En caso de enfermedad estable, el ejercicio fsico regular mejora
sntomas, capacidad funcional y calidad de vida
Educar para detectar signos de alarma: ganancia de peso inexplicada,
edemas, disminucin de la cantidad de orina, empeoramiento del grado
funcional, tos irritativa persistente (sobre todo nocturna), dolor torcico,
disnea brusca o cansancio intenso.
Recomendar vacunacin antigripal y antineumoccica
Evitar AINE, antiarrtmicos de clase I, antagonistas de los canales de
Ca+, antidepresivos tricclicos, corticoides, litio, bicarbonato sdico o
comprimidos efervescentes

Tratamiento farmacolgico
Se debe comenzar con diurticos a dosis altas y bajas de inhibidores de la
enzima conversora de angiotensina (IECA) lo antes posible, y si es posible,
comenzar de forma simultnea el tx, e ir reduciendo y aumentando dosis
respectivamente.
Si existe contraindicacin para IECA, se debe considerar la utilizacin de un
antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II). En el caso de nuestro
paciente slo se inici tx con diurticos, aunque lo ms correcto habra sido iniciar
el tx con un IECA unido al diurtico.

Una vez estabilizado se debe introducir un betabloqueante (carvedilol,

metoprolol, bisoprolol) en ausencia de CI, comenzando con dosis muy bajas.
Espironolactona, en ausencia de CI, a dosis bajas 25 mg/da. (controlando
funcin renal y K+)
Consideraciones: Digoxina en caso de FA. En caso de etiologa isqumica
considerar nitratos y en caso de HTA (HTA/angina) considerar amlodipino.
Tratamiento anticoagulante ante circunstancias tales como IC aguda que
requiera encamamiento, asociacin con FA, episodios previos de embolia y
si la FEVI <30%.
El INR que se debe mantener en estos pacientes debe estar entre 2 y 3.

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Circunstancias en que se debe derivar al paciente a consulta

especializada:
1. Cuando se diagnostica por primera vez
2. En las fases de descompensacin, cuando la IC es refractaria al tx.
3. Presencia de sntomas severos: disnea severa en reposo, anasarca,
isquemia miocrdica, arritmias, etc. o de enfermedades graves
concomitantes como embolismo pulmonar, neumona u otra infeccin
grave intercurrente, hemorragia digestiva, empeoramiento significativo
de la funcin renal, anemia severa, etc.
4. Para estudio de posible trasplante cardiaco: en <65 aos con IC
intratable, si no se ha observado mejora despus de 3 meses de
abstinencia etlica y si no existe contraindicacin.

CONCLUSIONES

Es fundamental confeccionar una historia clnica completa, as como una

exploracin fsica minuciosa.
Antecedentes de traumatismos de repeticin hacen sospechar de abuso
etlico.
Indagar en la cantidad de alcohol consumida, haciendo un clculo de la
ingesta enlica.
Ante un pcte con consumo crnico de alcohol hay que pensar en la
posible existencia de disfuncin miocrdica, aunque se encuentre
asintomtico
Ante un pcte con miocardiopata dilatada se debe iniciar tx con IECA
incluso cuando el pcte est asintomtico.
El manejo del pcte con miocardiopata dilatada debe ser conjunto entre
Atencin Primaria y Especializada. Debemos iniciar el tx farmacolgico
en Atencin Primaria y colaborar en el seguimiento del paciente,
derivndole a consulta Especializada en caso de que aparezcan
complicaciones no tratables ambulatoriamente.