1

Universidad Popular Del Estado De Puebla

Sistema de Universidad Abierta
Licenciatura en enfermera

CASO CLINICO
PACIENTE CON IAM

PRESENTA:
Susana del Carmen Martnez Orta
Josefina Ramrez Lpez
Isaura Morales Martnez

TUTORA: L.E. Francisca Torres Caldern

FECHA: 13 DE MAYO 2016

CONTENIDO

Introduccin3
Justificacin....5
Marco Terico6
Objetivos..... .19
Objetivo

General

19
Objetivos Especficos19
Proceso de enfermera...20
Valoracin inicial..20
Valoracin por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
21
Valoracin cefalocaudal....26
Plan de cuidados de enfermera.....27
Conclusiones.43
Bibliografa...44
Anexos......45

INTRODUCCION
El trmino infarto agudo de miocardio (IAM o IMA y conocido en el lenguaje coloquial
como ataque al corazn, ataque cardaco o infarto) hace referencia a una enfermedad de las
arterias coronarias de tipo riego sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una parte del
corazn producido por una obstruccin en una de las arterias coronarias, frecuentemente
por ruptura de una placa de ateroma vulnerable.
La isquemia o suministro deficiente de oxgeno que resulta de tal obstruccin produce la
angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce muerte del tejido cardaco,
mientras que si se mantiene la anoxia o hipoxia se produce la lesin del miocardio y
finalmente la necrosis, es decir, el infarto.
El infarto de miocardio es la presentacin ms frecuente de la cardiopata isqumica. La
OMS estim que en el ao 2008 el 12,6 % de las muertes a nivel mundial se debieron a una
cardiopata isqumica, que es la principal causa de muerte en pases desarrollados y la
tercera causa de muerte en pases en vas de desarrollo, despus del sida e infecciones
respiratorias bajas.
En pases desarrollados como Estados Unidos, las muertes por cardiopatas son ms
numerosas que la mortalidad por cncer. Las coronariopatas causan una de cada cinco
muertes en los Estados Unidos y donde ms de un milln de personas sufren un ataque
coronario cada ao, de las cuales un 40 % morir como consecuencia del infarto.
En nuestro pas, un tercio de las muertes durante el ao 2007 se debieron a una enfermedad
cardiovascular, cifra que se espera aumentar de un milln en 1990 y 1,6 millones en 2000;
a dos millones para el ao 2010 al 2013
Cada da se presenta en edades ms tempranas de la vida, precisamente en momentos en
que el individuo es ms til a la sociedad.
El infarto al miocardio generalmente se presenta por la oclusin de una arteria coronaria,
por ateroesclerosis o embolia que provoca un rea de necrosis en el miocardio.

La tasa de mortalidad se aproxima al 30%, y ms de la mitad de las muertes ocurren antes

de que el sujeto afectado llegue al hospital.
Existen factores de riesgo como la hipertensin arterial, la aterosclerosis, Diabetes Mellitus,
dislipidemias, sexo masculino, obesidad y el tabaco, as como factores precipitantes como
el ejercicio fsico intenso, la edad, estrs mental, hipoxemia, tromboembolia pulmonar,
hipoglucemia etc., que pueden desencadenar el 1AM.
Este se debe a diversas causas, pero se reconoce que los factores de riesgo tienen una
importancia decisiva en su aparicin y/o empeoramiento una vez que acontece el evento
cardiovascular, la mayor probabilidad para seguir disminuyendo su incidencia descansa
justamente en la prevencin de los factores que originan la presentacin clnica de la
enfermedad y el proceso ateroesclertico ello convoca a la modificacin de actitudes y
estilos de vida de riesgo para el padecimiento cardiovascular y la interiorizacin de
conductas de autocuidados de salud.
Es preciso lograr que el individuo reconozca su responsabilidad para cuidarse, para cumplir
tratamientos y para buscar alternativas que le ayuden a mejorar la calidad de la vida.

JUSTIFICACION

La enfermera tiene una importante funcin de rehabilitacin centrada en la educacin

del individuo y su familia ante la nueva situacin. Adems constituye el nexo de unin
entre los diferentes miembros del equipo y trabaja en colaboracin para cumplir sus metas
de restaurar y mantener la salud fsica y social, con especial nfasis en el funcionamiento,
independencia y calidad de vida para la persona con lesin cardiaca y la de su familia.
Por lo que llevaremos a cabo un plan de cuidados individualizado de un paciente con
enfermedad cerebrovascular resaltando as la importancia del proceso enfermero.
Utilizando los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon como instrumento de
valoracin, obteniendo la informacin necesaria para conocer los problemas de salud, el
cual nos permite realizar nuestros diagnsticos basndonos en la clasificacin taxonmica
II de la NANDA.
Obtenidos y formulados los diagnsticos enfermeros, detectamos los criterios de
resultados (NOC) que pretenden conseguirse tras la aplicacin de las intervenciones
enfermeras (NIC) y que al mismo tiempo y utilizando los indicadores propuestos,
permitirn evaluar continuamente el xito obtenido con cada intervencin con el fin de
obtener un resultado deseado.

MARCO TEORICO
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CORAZON
Es el rgano principal del aparato circulatorio, es un rgano musculoso y cnico situado
en la cavidad torcica. Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo
Se sita en la parte inferior del mediastino medio entre el segundo y quinto espacio
intercostal, donde est rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio.

Estructura del corazn

De adentro hacia afuera el corazn presenta las siguientes capas:
El endocardio, una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de revestimiento
interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye fibras elsticas y de colgeno, vasos
sanguneos y fibras musculares especializadas, las cuales se denominan Fibras de Purkinje.
En su estructura encontramos las trabculas carnosas, que dan resistencia para aumentar la
contraccin del corazn.
El miocardio, es una masa muscular contrctil. El msculo cardaco propiamente dicho;
encargado de impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contraccin. Encontramos
tambin en esta capa tejido conectivo, capilares sanguneos, capilares linfticos y fibras
nerviosas.
El pericardio es una membrana fibroserosa de dos capas, el pericardio visceral seroso o
epicardio y el pericardio fibroso o parietal, que envuelve al corazn y a los grandes vasos
separndolos de las estructuras vecinas. Forma una especie de bolsa o saco que cubre
completamente al corazn y se prolonga hasta las races de los grandes vasos. En conjunto
recubren a todo el corazn para que este no tenga alguna lesin.

DIVIDIDO EN 4 CAMARAS
Dos superiores: AD Y AI
Dos inferiores: VD Y VI
3 ARTERIAS:
Coronaria derecha
Descendente anterior
Arteria circunfleja
4 VALVULAS

Tricspide
Mitral
Pulmonar
Aortica

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Conocido tambin como ataque al corazn.
Es la necrosis o muerte de una porcin del musculo cardiaco que se produce cuando se
obstruye completamente el flujo sanguneo de una de las arterias coronarias.
INFARTO: necrosis por falta de riego sanguneo
AGUDO: sbito
MIO: msculo
CARDIO: corazn

EPIDEMIOLOGIA
Estudios comunitarios muestran consistentemente que el ataque agudo es fatal entre el 30%
y el 50% de los casos; la mitad de estas muertes ocurre en las dos primeras horas. La

mortalidad comunitaria no parece haber cambiado en los ltimos 30 aos. En contraste, la

fatalidad intrahospitalaria s ha disminuido significativamente.
Antes de generalizarse las unidades coronarias la mortalidad intrahospitalaria promedio
estaba en 25-30%.
Con el uso amplio de los medicamentos trombolticos, la aspirina y las intervenciones
coronarias precoces, la mortalidad total en el primer mes se ha reducido a 6- 7% en estudios
clnicos bien valorados.

PATOGNESIS DEL IAM

El sndrome agudo es causado por reduccin sbita en el flujo sanguneo coronario,
ocasionada a su vez por aterosclerosis con trombosis superpuesta, con o sin
vasoconstriccin concomitante. El cuadro clnico y sus consecuencias dependern de la
localizacin de dicha obstruccin, as como de la severidad y duracin de la isquemia. En el
IAM con elevacin del ST, la trombosis persistente con oclusin completa es la causa ms
frecuente: en 68-75% de los casos fatales, sta es precipitada por la ruptura de una placa
vulnerable.
Otros mecanismos son inflamacin, erosin de la placa y en raras ocasiones, embolizacin.
Casi de todos los trombos que evolucionan a infarto parecen desarrollarse sobre placas que
han venido causando estenosis leve o moderada; sin embargo, aquellas que causan
obstruccin severa ofrecen ms riesgo de causar eventos agudos.
El infarto causado por oclusin completa de una arteria coronaria empieza despus de 1530 minutos de isquemia severa e ir progresando del subendocardio al subepicardio con una
evolucin que depende del tiempo (el fenmeno llamado del frente de onda). La
reperfusin, incluyendo el reclutamiento de colaterales, puede salvar porciones de
miocardio a riesgo de necrosarse; ese flujo, subcrtico pero persistente, puede extender el
lapso de tiempo en que puede salvarse miocardio mediante la reperfusin. La circulacin
colateral se da ms en las obstrucciones crnicas (edad avanzada) que en las agudas.

Representacin de un infarto de la pared anterior del corazn.

La aparicin de un infarto agudo de miocardio se fundamenta en dos subtipos del
sndrome coronario agudo, a saber, el infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST y
el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST, los cuales son, con frecuencia, una
manifestacin de una coronariopata, es decir, de una enfermedad de las arterias coronarias.
El evento inicial ms comn es el desprendimiento de una placa aterosclertica de una de
las arterias coronarias del epicardio, es decir, de la cubierta del corazn, que conlleva a la
iniciacin de la cascada de la coagulacin, lo que en ocasiones genera la oclusin total de la
arteria.
Si el deficiente flujo sanguneo al corazn dura lo suficiente, puede iniciarse un proceso
llamado cascada isqumica, en la que las clulas del corazn mueren, principalmente por
necrosis, y ya no pueden regenerarse. En ese punto de muerte celular se forma una cicatriz
de colgeno permanente, que daa la arquitectura cardaca. Algunos estudios recientes han
indicado que el proceso de muerte celular denominado apoptosis tambin desempea un
papel importante en el proceso de dao tisular despus de un infarto de miocardio.32 En
consecuencia, el tejido fibrtico pone al paciente en una situacin de riesgo de la aparicin
de trastornos del ritmo cardaco que tiende a ser potencialmente peligroso para su vida,
incluida la aparicin de una aneurisma ventricular que puede desgarrarse con consecuencias
catastrficas, generalmente mortales.
El tejido cardaco as daado conduce los impulsos elctricos ms lentamente, y esa
diferencia en la velocidad de conduccin puede causar lo que se conoce como un circuito
de reentrada, uno de los posibles causantes de arritmias letales. En el circuito de reentrada,
el impulso elctrico que sale de un nodo llega a un punto fibrtico en su camino que hace
que el impulso regrese y estimule al mismo nodo que le dio origen, lo cual puede originar
un mayor nmero de contracciones que en condiciones normales. La arritmia ms severa es
la fibrilacin ventricular (abreviado en ingls VF, iniciales de ventricular fibrilation), que
consiste en contracciones extremadamente rpidas y caticas que llevan a una muerte sbita
cardaca.

10

Igualmente grave es la taquicardia ventricular, aunque el pronstico tiende a ser menos

letal. Una taquicardia ventricular y en especial una VF impiden que el corazn bombee la
sangre eficazmente, lo que hace que el gasto cardaco y la presin arterial caigan a niveles
peligrosos, y puede provocar una mayor isquemia y un infarto ms extenso.
ANATOMOPATOLOGICAMENTE
El IAM se define en anatoma patolgica como la muerte de la clula miocrdica debida a
isquemia prolongada. Tras el inicio de la isquemia del miocardio, la muerte celular no es
inmediata.
CLASIFICACION
Tipo 1: Infarto de miocardio espontneo
Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a desequilibrio isqumico
Tipo3: Infarto de miocardio que produce la muerte y no se dispone de valores de los
biomarcadores
Tipo 4: Infarto de miocardio relacionado con angioplastia intraluminal coronaria
Tipo 4b: Infarto de miocardio relacionado con trombosis del stent
Tipo 5: Infarto de miocardio relacionado con ciruga de derivacin aortocoronaria
Clasificacin de Killip y Kimball (para el IAM del VI) Mortalidad a las 24 hrs
A- Sin falla de bomba 0%
B- R3 y/o crepitantes en las bases 17%
C- Edema agudo de pulmn 38%
D- Shock cardiognico 81%
CAUSAS
La enfermedad que subyace al IAM es, de forma casi invariable la arterioesclerosis
avanzada de las arterias coronarias. El musculo cardiaco necesita constantemente el
suministro de sangre rica en oxgeno para llevar a cabo la tarea del bombeo de sangre,
suministro que llega a travs de la red de las arterias coronarias.

11

ATEROSCLEROSIS:
Trombosis coronaria
Aumento de las necesidades metablicas con lesiones coronarias significativas
SIN ATEROSCLEROSIS:

Con afeccin coronaria directa

Embolias a arterias coronarias
Patologa congnita de las arterias coronarias
Anormalidad entre la demanda y el aporte de oxigeno
Alteraciones hematolgicas
Abuso de cocana, contusin miocrdica, IAM con coronarias normales

FACTORES DE RIESGO
Hay factores de riesgo bien definidos para el desarrollo de aterosclerosis y de IAM:

Hipertensin arterial sistmica

Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Historia familiar de cardiopata isqumica
Obesidad

SIGNOS Y SINTOMAS
Es importante mencionar que entre el 20 % y 60 % de los pacientes con IAM presenta
prdromos, y el de mayor valor de prediccin es el patrn de agravamiento de la angina
(angina inestable) dura ms de 30 minutos y no se alivia con Nitroglicerina
Dolor torcico
El dolor torcico repentino es el sntoma ms frecuente de un infarto, por lo general es
prolongado y se percibe como una presin intensa, que puede extenderse o propagarse hasta
los brazos y los hombros, sobre todo del lado izquierdo, a la espalda, al cuello e incluso a
los dientes y la mandbula. El dolor de pecho debido a isquemia o una falta de suministro
sanguneo al corazn se conoce como ngor o angina de pecho, aunque no son poco
frecuentes los infartos que cursan sin dolor, o con dolores atpicos que no coinciden con lo

12

aqu descrito. Por eso se dice que el diagnstico es siempre clnico, electrocardiogrfico y
de laboratorio, ya que slo estos tres elementos juntos permitirn realizar un diagnstico
preciso. Cuando es tpico, el dolor se describe como un puo enorme que retuerce el
corazn. Corresponde a una angina de pecho pero prolongada en el tiempo, y no responde a
la administracin de los medicamentos con los que antes se aliviaba (por ejemplo, la
nitroglicerina sublingual) ni cede tampoco con el reposo. El dolor a veces se percibe de
forma distinta, o no sigue ningn patrn fijo, sobre todo en las personas ancianas y en las
personas con diabetes.
En los infartos que afectan la cara inferior o diafragmtica del corazn puede tambin
percibirse como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen que el individuo
podra, errneamente, atribuir a indigestin o acidez. El signo de Levine se ha categorizado
como un signo clsico y predictivo de un infarto, en el que el afectado localiza el dolor de
pecho agarrando fuertemente su trax a nivel del esternn.
Dificultad respiratoria
La disnea o dificultad para respirar, ocurre cuando el dao del corazn reduce el gasto
cardaco del ventrculo izquierdo, causando insuficiencia ventricular izquierda y, como
consecuencia, edema pulmonar. Otros signos incluyen la diaforesis o una excesiva
sudoracin, debilidad, mareos (en un 10 por ciento de los casos es el nico sntoma),
palpitaciones, nuseas de origen desconocido, vmitos y desfallecimiento. Es probable que
la aparicin de estos ltimos sntomas sea consecuencia de una liberacin masiva de
catecolaminas del sistema nervioso simptico, una respuesta natural al dolor y las
anormalidades hemodinmicas que resultan de la disfuncin cardaca.
Signos graves
Los signos ms graves incluyen la prdida de conocimiento debido a una inadecuada
perfusin cerebral, shock cardiognico e incluso muerte sbita, por lo general debido a una
fibrilacin ventricular.

13

DIAGNOSTICO
El diagnstico de un infarto de miocardio debe formularse integrando aspectos clnicos de
la enfermedad actual del individuo y un examen fsico, incluido un electrocardiograma y
pruebas de laboratorio que indiquen la presencia o ausencia de dao celular de las fibras
musculares
Criterios de diagnstico
Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son los que clsicamente se
usan en el diagnstico de un infarto de miocardio. Un paciente recibe el diagnstico
probable de infarto si presenta dos de los siguientes criterios, y el diagnstico ser
definitivo si presenta los tres:
Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos;
Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos,
Incremento o cada de biomarcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo
MB y la troponina.
Examen fsico
La apariencia general de los pacientes con infarto de miocardio vara de acuerdo a los
sntomas. Se puede ver pacientes cmodos o pacientes agitados con una frecuencia
respiratoria aumentada. Es frecuente ver un color de piel plida, lo que sugiere
vasoconstriccin. Algunos pacientes pueden tener una fiebre leve (3839 C), con presin
arterial elevada o en algunos casos disminuidos y el pulso puede volverse irregular.
Si aparece una insuficiencia cardaca, se puede encontrar en la exploracin fsica una
elevada presin venosa yugular, reflujo hepatoyugular o hinchazn de las piernas debido a
edema perifrico. Varias anormalidades pueden ser odas durante la auscultacin, tales
como un tercer y un cuarto ruido cardaco, roce pericrdico, desdoblamiento paradjico del
segundo ruido y crepitantes sobre el pulmn.

14

ECG. Si una persona sufre sntomas compatibles con un infarto, se le har un

electrocardiograma inmediatamente, incluso en la ambulancia que le traslade. De hecho,
estar unido a un monitor de ECG durante todo el tiempo que est en el Hospital, al menos
si se ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazn o unidad coronaria. Se
debe realizar ms de un ECG en pocas horas dado que, en las primeras horas, el resultado
puede ser normal, incluso en presencia de infarto.
Marcadores cardacos
Las enzimas cardacas son protenas provenientes del tejido cardaco y que se liberan a la
circulacin sangunea como consecuencia del dao al corazn, tal como es el caso en un
infarto de miocardio. Hasta los aos 1980 se usaban de rutina las enzimas aspartato
aminotransferasa y lactato deshidrogenasa para la evaluacin de las injurias cardacas. Se
descubri luego la elevacin desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina quinasa
(CK) especficamente como producto de un dao miocrdico. Las regulaciones actuales
tienden a favorecer a las unidades I y T de la troponina, los cuales son especficos para el
msculo cardaco, hasta se piensa que comienzan a elevarse antes de que ocurra el dao
muscular. La elevacin de la troponina en un paciente con dolor de pecho puede
acertadamente predecir la probabilidad de un infarto de miocardio en el futuro cercano. Un
marcador cardaco reciente es la isoenzima BB de la glucgeno fosforilasa.
Cuando ocurre dao al corazn, los niveles de los marcadores cardacos suben con el
transcurso del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de sangre y analizar los
niveles de estos marcadores enzimticos en un perodo de 24 horas. Debido a que estas
enzimas cardacas no siempre se incrementan inmediatamente despus de un ataque al
corazn, aquellos pacientes con dolor de pecho tienden a ser tratados asumiendo que tienen
un infarto hasta que puedan ser evaluados en busca de un diagnstico ms preciso.
Angiografa
En los casos ms complicados o en situaciones donde se amerite una intervencin para
restaurar el flujo sanguneo, se puede realizar una angiografa de las coronarias. Se
introduce un catter en una arteria, por lo general la arteria femoral, y se empuja hasta
llegar a las arterias que irrigan al corazn. Se administra luego un contraste radio-opaco y

15

se toma una secuencia de radiografas (fluoroscopa). Las arterias obstruidas o estrechas

pueden ser identificadas con este procedimiento, pero solo debe ser realizada por un
especialista calificado.
Estudios isotpicos o cateterismo cardaco (coronariografa). Como elemento de
diagnstico, se plantean cuando ya ha pasado la fase aguda. No obstante puede plantearse la
realizacin de una cineangiocoronariografa por caterismo cardaco, a los efectos de
determinar el o los vasos obstruidos y plantear una desobstruccin en agudo, por
angioplastia percutnea con o sin colocacin de stents o, ms raramente por
endarterectoma.
Histopatologa
El examen histopatolgico del corazn puede mostrar un infarto, por lo general durante una
autopsia. Bajo el microscopio, un infarto de miocardio se presenta como una regin
circunscrita por isquemia y necrosis coagulativa, identificables en las primeras 12 horas del
incidente.
Uno de los primeros cambios que se muestran en un corazn infartado es la aparicin de
fibras ondeantes. Posterior a ello el citoplasma del miocito se vuelve rosado o eosinoflico y
pierden las estras transversales que las caracteriza y finalmente pierden la membrana
nuclear. El intersticio que rodea la regin infartada se infiltra inicialmente de neutrfilos,
luego linfocitos y macrfagos, los cuales ingieren la clula muerta. Esa regin circunvecina
se llena progresivamente de una capa de colgeno que cicatriza al rea. Puede tambin
verse infiltracin de glbulos rojos. Estas son caractersticas en casos donde no se restaur
la perfusin sangunea, pues los infartos reperfundidos pueden presentar otros elementos,
como bandas necrticas.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye otras causas repentinas de dolor de pecho, como
tromboembolismo pulmonar, diseccin artica, derrame pericrdico que cause
taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y desgarro esofgico.

16

CUIDADOS INMEDIATOS
Cuando aparezcan sntomas de un infarto de miocardio, la mayora de los pacientes esperan
en promedio tres horas, en vez de proceder de la manera recomendada: hacer una llamada
de auxilio de inmediato.
Al llegar a la sala de emergencia, el mdico probablemente administrar varias de las
siguientes terapias:
Oxgeno. Normalmente se suele administrar con gafas nasales a 2 3 litros. Puede ser la
primera medida en el hospital o la propia ambulancia.
Analgsicos (medicamentos para el dolor). Si el dolor torcico persiste y es insoportable, se
administra morfina (ampollas de cloruro morfico de 1 mililitro con 10 mg) o medicamentos
similares para aliviarlo (petidina-dolantina)
Antiagregantes plaquetarios. Son medicamentos que impiden la agregacin plaquetaria en
la formacin del trombo. Los ms empleados son el aspirina en dosis de 100-300 mg al da,
y el Clopidogrel.
Trombolticos. Son medicamentos para disolver el cogulo que impide que fluya la sangre.
Se ponen sustancias como la estreptoquinasa o un "activador del plasmingeno tisular",
bien en la vena, o bien directamente en el cogulo por medio de un catter (un tubito largo
y flexible). Este medicamento medicacin debe ser aplicada en las primeras seis horas de
iniciado el dolor, de all la importancia de una atencin rpida. Los trombolticos slo
pueden administrarse en un centro especializado, habitualmente una Unidad de Cuidados
Intensivos, aunque ya se ha comenzado a realizar la fibrinolisis extrahospitalaria por los
equipos de emergencias mviles con el fibrinoltico con el objeto de iniciar lo ms
rpidamente posible el tratamiento especfico.
Nitratos. Los derivados de la nitroglicerina actan disminuyendo el trabajo del corazn y
por tanto sus necesidades de oxgeno. En la angina de pecho se toman en pastillas debajo de
la lengua o tambin en spray. Tambin pueden tomarse en pastillas de accin prolongada o
ponerse en parches de liberacin lenta sobre la piel. En la fase aguda de un ataque al
corazn, suelen usarse por va venosa.

17

Betabloqueantes. Actan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en

particular el efecto estimulante sobre el corazn. El resultado es que el corazn late ms
despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxgeno. Tambin disminuyen la
tensin arterial.
Digitlicos. Los medicamentos derivados de la digital, como la digoxina, actan
estimulando al corazn para que bombee ms sangre. Esto interesa sobre todo si el ataque
al corazn produce insuficiencia cardaca en el contexto de una fibrilacin auricular
(arritmia bastante frecuente en personas ancianas) con respuesta ventricular rpida.
Los calcio antagonistas o bloqueadores de los canales del calcio impiden la entrada de
calcio en las clulas del miocardio. Esto disminuye la tendencia de las arterias coronarias a
estrecharse y adems disminuye el trabajo del corazn y por tanto sus necesidades de
oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial. No suelen usarse en la fase aguda de un
ataque al corazn, aunque s inmediatamente despus.
Intervencin coronaria percutnea
Angioplastia y baips coronario.
La intervencin coronaria percutnea consiste en un angiograma inicial para determinar la
ubicacin anatmica del vaso infartado, seguido por una angioplastia con baln del
segmento trombosado. En algunos abordajes se emplea la extraccin del trombo por un
catter aspirador. El uso de un stent no tiende a mejorar los resultados a corto plazo, aunque
disminuyen la cantidad de segundas operaciones en comparacin con la angioplastia de
baln.6
PRONSTICO Y COMPLICACIONES
Debido a la frecuencia de muerte sbita, las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar deben
aplicarse cuanto antes a cualquier persona que est sufriendo un ataque al corazn. La
mayora de los que estn vivos 2 horas despus de un ataque sobrevivirn. Una vez que
salen del hospital recomiendan reposo, dieta sin grasa y sin sal. Sin embargo, existen
algunas complicaciones posibles:

18

Arritmia cardiaca: Existe un sistema bio-elctrico que controla los latidos del corazn. Si se
daa en el infarto, pueden aparecer arritmias muy graves, como la llamada fibrilacin
ventricular, en la que los ventrculos se contraen de forma rpida, descoordinada e ineficaz
como una "bolsa de gusanos" y, a efectos de bombeo de sangre, el corazn se para. En otras
personas pueden aparecer arritmias lentas, es decir, el latido es demasiado lento para que el
corazn funcione normalmente, debido a bloqueos en el sistema de conduccin de los
impulsos elctricos a nivel del corazn o a muerte de los nodos ("automticos") que
generan este impulso. Esto puede requerir la implantacin temporal o definitiva de un
marcapasos artificial.
Insuficiencia cardaca: Cuando el rea de infarto es extensa, el resto del corazn puede ser
insuficiente para realizar el trabajo de bombeo.
Muerte: En una de cada cuatro personas que sufren muerte sbita, no existan sntomas
previos de cardiopata. Con mucho, la causa ms frecuente de muerte sbita por infarto es
la fibrilacin ventricular.
La clasificacin propuesta por Killip y Kimball permite establecer un pronstico razonable
de acuerdo a los signos y sntomas presentes al momento del ingreso a un centro
hospitalario.

19

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
Identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales
para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de
enfermera especficas que cubran tales necesidades.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Valorar al paciente utilizando los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon

como instrumento de valoracin

Aplicar las intervenciones de enfermera de acuerdo a las necesidades identificadas.

Minimizar complicaciones e incapacidades permanentes.

20

PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION INICIAL
Paciente masculino de 63 aos de edad, padece hipertensin arterial y diabetes Mellitus,
con una evolucin de ms de 19 aos, con hbitos de tabaquismo de 50 aos suspendido
hace 1 ao, alcoholismo de 42 aos suspendido hace 5 aos Tiene antecedente
cardiovascular tras una hospitalizacin por dolor torcico, tratado con
bezobrato200mg al da y cido acetilsaliclico 150mg por da. Veinticinco das
antes del ingreso actual, su angina estable progreso a angina inestable, con
ortopnea.

Ingresa al servicio de urgencias del IMSS, por dolor precordial opresivo, de alta
intensidad que lleva una hora sin desaparecer.
Al ingreso presenta los siguientes signos vitales:
F/C: 85X, F/R: 28X, TA: 140/98, Temp: 36.5,
Dext: 210mg/dL, SatO2: 86% Peso: 95kg Talla: 165cm.
A la exploracin se encuentra despierto, angustiado, consiente con mucosa
oral seca, ingurgitacin yugular, campos pulmonares con estertores crepitantes
de pequeas de predominio basal, con disminucin de ruidos cardiacos y la
impresin dela presencia de un soplo eyectivo en el foco artico que se irradia
hacia el hemicuello derecho.

21

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY

GORDON
Paciente F.L.S masculino de 63 aos de edad, casado, con 6 hijos, padece desde
hace 19 aos de hipertensin arterial y DM tipo 2, hace 8 aos fue intervenido
quirrgicamente por apendicitis aguda, el 1 de enero del 2016 al estar en casa presenta
dolor precordial opresivo de alta intensidad motivo por el cual es ingresado al

servicio de urgencias.

1. PATRN PERCEPCIN DE SALUD-MANEJO DE SALUD

Refiere que su salud no es buena ya que padece hipertensin arterial y diabetes
Mellitus, con una evolucin de ms de 19 aos, tubo hbitos de tabaquismo de 50 aos
logrando suspenderlo hace 1 ao as como 42 aos de alcoholismo crnico y suspendido
hace 5 aos . A pesar de tener indicado tratamiento farmacolgico-diettico, no genera
conductas saludables, refiere consumir abundantes carbohidratos y grasas.
Actualmente los medicamentos que toma son: losartan 1 tab cada 12 hrs, metformina
850mg dos veces al da y glibenclamida 10mg cada 12 hrs, Asiste a su consulta mensual o
trimestral segn le indique su mdico la ltima a la que asisti fue el 20 de marzo del 2016
su T/A fue 140/85mm/hg. Y su glucosa fue 164mg /dl.
Cuando ha padecido alguna enfermedad leve no se automedica pues no le gusta
consumir medicamentos, prefiere soportar el dolor o pedir remedios caseros.
Es originario y residente de Tehuacn, Puebla, casado vive con su esposa, habita en casa
propia, la cual cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacin, con piso de azulejo,
techo de cemento, cuenta con 2 dormitorios, y bao dentro de la casa, actualmente
cocinan con gas, zoonosis (+), 1 perro y 1 gato, tiene 6 hijos todos independizados que
viven cerca de su domicilio.
F.L.S. es jubilado de la empresa peafiel por lo que no trabaja, se dedica a realizar en
ocasiones trabajos de albailera con sus hijos. Se baa cada tercer da, con cambio de ropa
diaria.

22

2. PATRN NUTRICIONAL-METABLICO
F.L.S. Tena un apetito bueno hasta antes de su ingreso, por la maana consume caf y
pan todos los das, su alimentacin es a base de: frutas 1/7, verduras 3/7, carne 5/7 cereales
3/7, leguminosas2/7, consumo de agua de 1 a 2 litros de agua diario, No lleva dieta ni
utiliza suplementos alimenticios, acostumbra agregarle sal a sus alimentos. Los fines de
semana consume alimentos con abundantes grasas.
Refiere padecer de estreimiento continuo teniendo evacuaciones cada 2 o tres das siendo
dolorosas y molestas sus micciones son 2 o tres veces al da de color amarillo concentrado
Desde que est hospitalizado la cantidad de alimentos ingeridos ha disminuido, pues
solo le proporcionan lquidos. A dems de sentirse inapetente por varias ocasiones
especialmente por las maanas.
Es fumador desde los 13 aos, logrando suspenderlo hace 1 ao, adems de haber
ingerido bebidas alcohlicas desde muy joven y que tambin suspendi hace 5 aos
despus de haber entrado a A.A.
Se lava los dientes 2 A 3 veces al da, a la exploracin cuenta con toda su dentadura a
excepcin de los molares, piezas dentarias de color amarillo, se observan datos de
gingivitis y mucosa oral deshidratada.
Presenta una piel hidratada, sin signos de edema.
Medidas antropomtricas: peso de 95 kg, talla: 165cm su I.M.C, es de 34.89 presentando
obesidad grado 1.
.
3. PATRN DE ELIMINACIN
Sus micciones estn presentes aproximadamente 1000ml al da, evacuaciones semilquidas
en este momento. Con una frecuencia de cada 2 das,
En la exploracin fsica abdomen blando y deprecible sin datos de distensin y no
presenta globo vesical. En la auscultacin se escuchan ruidos intestinales.

23

4. PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO
La esposa del sr F.L.S. Refiere que nunca ha realizado ejercicio porque no le gusta, la
actividad que realiza en sus ratos libres es jugar con sus nietos. Adems de su trabajo que
realiza cuando lo llevan sus hijos.
Actualmente paciente encamado, con reposo relativo.
Ruidos cardiacos normales, F/C 85x presin arterial de 140/98, con presencia de
ingurgitacin yugular, diafortico, el color de su piel es apionada con una temperatura de
367c, su llenado capilar es normal.

5. PATRN SUEO DESCANSO

El paciente desde que est hospitalizado no descansa bien. Tiene el sueo invertido, se
pasa el da durmiendo y al llegar la noche se desvela. Refiere que los ruidos nocturnos del
hospital le molestan y le impiden conciliar el sueo. Se siente cansado durante el da,
generalmente sola dormir unas siete horas y una siesta de media hora despus de comer.

6. PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL
F.L.S. Usa lentes con graduacin 1.25 ya que padece astigmatismo. La esposa refiere que
hace seis meses curso con parestesia de cara pero que no le tomo importancia pues los
sntomas pasaron. A dems ltimamente mencionaba que tena lumbalgia.
Se le dificulta tomar decisiones ya que prefiere consultar primero con sus hijos y su
esposa antes de tomar una decisin.
En la exploracin fsica se observa que el paciente est orientado en tiempo y espacio,
No se queja de molestias o dolores. En este momento.

24

7. PATRN AUTOPERCEPCIN-AUTO CONCEPTO

El paciente desea recuperarse para irse lo antes posible a su casa.

Sin embargo, se siente frustrado e impotente, adems de mostrar cierta tristeza cuando
tiene que pedir algo a alguien, no le gusta depender de los dems.

8. PATRN DE ROL-RELACIONES
El paciente siempre ha tenido un carcter fuerte. La esposa lo describe como una
persona indisciplinada. No suele iniciar una comunicacin a no ser que previamente se
dirijan a l o necesite algo determinado.
Se encuentra muy acompaado por su familia, su mujer se pasa el da entero con l,
excepto las noches que se va a casa para descansar y sus hijos vienen a diario en cuanto el
trabajo se lo permite. La mujer y los hijos nos han comentado que un par de amigos
vinieron a visitarle. Se muestra mucho ms alegre cuando hay dos o ms personas a su
alrededor, sobre todo si alguno de ellos es uno de sus hijos.

9. PATRN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Nos informa que no tiene vida sexual activa desde hace 1 ao porque simplemente a si
tomaron esa decisin como pareja.

10. PATRN DE ADAPTACIN-TOLERANCIA AL ESTRS

Se observa que su estado de nimo mejora al estar en contacto con sus hijos. A veces se
muestra inquieto y cansado de estar en el hospital, aunque refiere querer recuperarse para
irse lo antes posible.
La mujer muestra preocupacin por l, porque siente que avanza muy despacio, cuando
no est delante del paciente se encuentra afligida y decada. Nos pide ayuda para conocer

25

qu puede hacer para mejorar la situacin de su marido y qu opciones seran ms

adecuadas para proporcionarle los mejores medios. Est comprometida con la salud del
paciente. Los hijos se encuentran ms esperanzados que ella.
Cuando tiene problemas los resuelve mediante la comunicacin, con las personas que
ms le resulta platicar que son sus hijos. En ocasiones se inquieta cando no ve a sus nietos
por alguna circunstancia.
11. PATRN DE VALORES-CREENCIAS
Profesa la religin catlica, participa en los eventos y apoya en las faenas de la iglesia
siempre que se levanta le da gracias a Dios por haber despertado.

26

EXPLORACION CEFALOCAUDAL
Regin a
Explorar.
Cabeza
cuello.

Datos Encontrados.
y Cabeza: simtrica sin presencia de hematomas o abrasiones, cabello corto, delgado,
canoso con presencia de alopecia.
Cuello sin adenomegalias, con ingurgitacin yugular.
Ojos normoreflexicos a la luz.
Pabellones auriculares bien implantados.
Nariz simtrica con colocacin de puntas nasales.
Cavidad oral deshidratada, con ausencia de piezas dentarias (molares), Dentadura de
color amarillo, datos de gingivitis y placa dentobacteriana.

Trax.

Simtrico, con datos de dificultad respiratoria leve, con ligera disociacin

toracoabdominal, se ausculta campos pulmonares con estertores crepitantes de
pequeas de predominio basal, con disminucin de ruidos cardiacos y la
impresin dela presencia de un soplo eyectivo en el foco artico que se
irradia hacia el hemicuello derecho.

.
Abdomen.

Globoso a expensas de tejido adiposo con presencia de cicatriz de tipo queloide por
apendicetoma (Mc Burney). Se percute timpnico en hipogastrio, con reflejo de dolor a
la palpacin.

Genitales.

Fenotpicamente correspondientes a edad y sexo sin presencia de adenomegalias.

Columna
Vertebral.

Presencia de artrosis degenerativa tipo crnica

Miembros
Superiores
Inferiores.

Superiores: Simtricos, con amplitud de movimientos, uas cortas.

e

Inferiores: con amplitud de movimientos. Uas cortas con presencia de onicomicosis en

el primer dedo de ambos pies.
OBSERVACIONES.

27
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4 :
RESPUESTAS
CARDIOVASCUL
ARES
PULMONARES
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

ETIQUETA ( Problema) (P):

(00200) Riesgo de disminucin de la
perfusin tisular cardiaca

INFARTO AGUDO AL MIO

RESULTADO
(NOC)
(0401)
ESTADO
CIRCULATORIO

INDICADOR

ES
M

PRESION ARTERIAL
(4)

Flujo sanguneo
sin obstruccin,
SATURACION DE
Desvia
DEFINICIN: Riesgo de disminucin
unidireccional a
OXGENO (4)
ran
de la circulacin cardiaca que puede
una presin
comprometer la salud
adecuada a
PRESION DEL
De
travs de los
PULSO (2)
sustan
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)
ACTIVIDADES
grandes
vasos de DE ENFERMERIA (NIC)
(6200) CUIDADOS EN LA EMERGENCIA
(4256) MANEJO DEL SHOCK VASOGNICO
FACTORES RELACIONADOS (causas)
los circuitos
RELLENO CAPILAR
Realizar la evaluacin y aplicar medidas
Fomentar una perfusin tisular adecuada para
(E):
sistmico y
(3)
De
teraputicas en situaciones urgentes
paciente con grave prdida de tono vascular
Hipoxia
pulmonar
moder
Activar el sistema de urgencia mdica
Monitorear los cambios fisiolgicos relacionados con la
prdida del tono vascular
Monitoreo de signos vitales

Considerar la posicin Trendelemburg

Evaluar signos y sntomas de compromiso
Desvia
Administrar oxgeno FRECUENCIA
a alto flujo
neurolgico y hemodinmico
ran
(0416)
Controlar el ECG CARDIACA (2)
Solicitar ayuda si el paciente no respira o la
respiracin es
anormal.
RIESGO
DE DISMINUCION DE LA
Sin de
PERFUSION
Controlar las tendencias de los parmetros hemodinmic
Conectar elPERFUSION
DEA y aplicarTISULAR
las acciones
CARDICA R/C
TISULAR
HALLAZGOS
EN
EL
ran
Comprobar estudios de coagulacin
especcas segn sea apropiado
HIPOXIA
ELECTROCARDIOG
CARDIACA
Administracin de vasopresores,
segn corresponda
RAMA
Mantener la va area permeable
Pgina 244
Adecuacin del
(1)
Monitorear el nivel de conciencia
flujo sanguneo a
Instruir medidas para el manejo del shock
travs de los
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)
vasos
coronarios
PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERA
EN PACIENTE
CON
INFARTO
AGUDO AL MIOCARDIO
(4044) CUIDADOS
CARDIACOS
AGUDOS
para
mantener
la
Limitacin de las complicaciones en un paciente que ha
funcin
cardiaca.
experimentado recientemente un episodio
de
desequilibrio entre el aporte y la demanda miocrdicos de
oxgeno, con la consiguiente aparicin de insuficiencia
cardiaca.

Evaluar el dolor torcico

Ofrecer medios inmediatos y continuos para
cuidados cardiacos
Monitorizacin del ritmo y frecuencia cardiaca
auscultar ruidos cardiacos
Administracin de medicamentos antitromboliticos
Monitorear el estado neurolgico
Extraer muestras sanguneas para controlar los
niveles de CPK
ECG de 12 derivaciones
Manejo del dolor

28

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/
REPOSO

CLASE 4:
RESPUESTAS
CARDIOVASCULARE
S/
PULMONARES
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

ETIQUETA ( Problema) (P)

(00029)Disminucin del gasto
cardiaco
DEFINICIN: la cantidad de sangre
bombeada por el corazn es
inadecuada para satisfacer las
demandas metablicas del cuerpo
FACTORES RELACIONADOS (causas)
(E):
Alteracin del volumen de eyeccin
Alteracin de la contractibilidad

INFARTO AGUDO AL M

RESULTADO
NOC

(0414) ESTADO
CARDIOPULMONAR

Adecuacin del
volumen sanguneo
de los ventrculos e
intercambio alveolar
de dixido de
carbono y oxigeno

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
(signos y sntomas)
Cambios en el ECG
Ingurgitacin yugular

DISMINUCION DEL GASTO

CARDIACO R/C ALTERACION DEL
VOLUMEN DE EYECCION,
ALTERACION DE LA
CONTRACTIBILIDAD M/P CAMBIOS
EN EL ECG, INGURGITACION
YUGULAR

INDICADOR

INTOLERANCIA A
LA ACTIVIDAD
(2)

Desv
ra

PALIDEZ (1)

Desvi
del

DISTENSION DE
LAS VENAS DEL
CUELLO (2)

DISNEA EN
REPOSO (2)

Pag 337

E
M

RESPIRACION
CON LOS
LABIOS
FRUNCIDOS(2)

Desvi
del

Desv
ra

Sin
ra

29
PGINA 231

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
(2620) MONITORIZACION NEUROLOGICA
Recogida y anlisis de los datos del paciente para
evitar o minimizar las complicaciones neurolgicas

Comprobar el tamaa, forma, simetra y capacidad

de reaccin de las pupilas
Vigilar el nivel de conciencia
Comprobar el nivel de orientacin
Vigilar las tendencias de escala de coma de
Glasgow
Analizar la memoria, nivel de atencin, nivel de
conciencia pasada y conducta
Vigilar signos vitales
Comprobar el estado respiratorios
Monitorear los parmetros hemodinmicos
invasivos
Vigilar el reflejo corneal, tusgeno y nausea

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
(4150) REGULACION HEMODINAMICA
Optimizacin de la frecuencia , la precarga, la
poscarga y la contractibilidad cardiaca

ACTIVIDADES DE ENFERM
(4120)MANEJO DE LIQ
Mantener el equilibrio de lquid
complicaciones derivadas de
lquidos normal
Realizar un registro preciso d
Vigilar el estado de hidrataci
Monitorear los signos vitales
Administrar lquidos segn co
Distribuir la ingesta de lquid
corresponda
Observar si existen indicios d
sobrecarga/retencin de lqui

30

Realizar una evaluacin exhaustiva del estado

hemodinmico
Utilizar mltiples parmetros para determinar el
estado clnico del paciente
Reconocer la presencia de signos y sntomas
precoces de alerta indicativos de compromiso
hemodinmico
Determinar el estado de volumen
Monitorear la presencia de signos y sntomas de
problemas del estado de perfusin

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOS
O

CLASE 4:
RESPUESTAS
CARDIOVACULALRE
S/
PULMONARES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
ETIQUETA ( Problema) (P)
(00032) Patrn respiratorio ineficaz
DEFINICIN: La inspiracin o
espiracin no proporciona una
ventilacin adecuada
FACTORES RELACIONADOS (causas)
(E):
Dolor
Hiperventilacin

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
(signos y sntomas)
Alteraciones en la profundidad
respiratoria
Aleteo nasal
Respiracin con labios fruncidos
PATRON RESPIRATORIO INEFICAS
R/C DOLOR, HIPERVENTILACION M/P
ALTERACIONES EN LA PROFUNDIDAD
RESPIRATORIA,ALETEO
NASAL,
RESPIRACION
CON
LABIOS
FRUNCIDOS

INFARTO AGU

RESULTADO
NOC
(0415)
ESTADO
RESPIRATORIO
Movimiento del aire
hacia dentro y
fuera de los
pulmones e
intercambio
gaseoso alveolar
de dixido de
carbono y oxgeno

(0402)
ESTADO
RESPIRATORIO
INTERCAMBIO
GASEOSO
Intercambio
alveolar de CO2 y
O2 para mantener
las concentraciones
de gases arteriales

Pag 338

INDICADOR

USO DE
MUSCULOS
ACCESORIOS (3)

ES
M

DIAFORESIS (2)

Desvia
ran
FRECUENCIA
RESPIRATORIA (3)
PROFUNDIDAD
RESPIRATORIA (3)

SATURACION DE
O2 (4)

Desvia
del r

Desviac
del r

Desvia
ran

Sin d
ran

31

PAGINA 235

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)

(3320) OXIGENOTERAPIA
Administracin de oxgeno y control de su eficacia

Mantener la permeabilidad de las vas areas

Administrar oxigeno suplementario segn ordenes
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte
de oxigeno
Comprobar la ecacia de la oxigenoterapia

ACTIVIDADES DE E
(3350) MONITORIZA
Recopilacin y anlisis de
para asegurar la permeab
y el intercambio gaseoso
Vigilar la frecuencia, r
esfuerzo de las respir
Evaluar el movimiento
simetra, utilizacin d
retracciones de msc
supraclaviculares
Monitorear los patron
Monitorear los niveles
continuamente
Aplicar sensores de ox
invasivos

32
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)
(4232) FLEBOTOMIA: MUESTRA DE SANGRE
ARTERIAL
Obtencin de una muestra sangunea de una
arteria sin canalizar para valorar los niveles de
oxgeno y bixido de carbono y el equilibrio acidobase
Mantener las precauciones universales
Palpar la arteria braquial o radial para observar el
pulso
Realizar el test de Allen antes de la puncin de la
arteria radial
Proceder a tomar la muestra, conservacin y
transporte de dicha muestra a laboratorio.
Aplicar una venda compresiva sobre el sitio
Interpretar los resultados y ajustar el tratamiento.

DOMINIO:
CLASE: 1
12
CONFORT FISICO
CONFORT
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

INFARTO AGUDO AL MIIOCAR

RESULTADO

INDICADOR

ESCALA D
MEDICIO

DOLOR REFERIDO
(1)

1
Grave
2
Sustanci
3
Moderad
4
Leve
5
Ninguno

ETIQUETA ( Problema) (P)

Dolor agudo
(2102)
DEFINICIN: Experiencia sensitiva
y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular
real o potencial o descrita en tales
trminos; inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de leve a
grave con un final anticipado o
previsible y una duracin inferior a
6 meses.

NIVEL DEL
DOLOR
Intensidad del
dolor referido

EXPRESIONES
FACIALES DE
DOLOR (1)

AGITACION(3)
FACTORES RELACIONADOS (causas)
(E):
Agentes lesivos
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
(signos y sntomas)
Cambios en la frecuencia
respiratoria

DIAFORESIS (3)

TENSION
MUSCULAR (3)

33
Conducta expresiva
Expresin facial
Postura para evitar el dolor
DOLOR AGUDO R/C AGENTES
LESIVOS M/P CAMBIOS EN LA
FRECUENCIA RESPIRATORIA,
CONDUCTA EXPRESIVA, EXPRESION
FACIAL, POSTURA PARA EVITAR EL
DOLOR

PAGINA 436

PAGINA 476
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
(2210) ADMINISTRACION DE ANALGESICOS
Utilizacin de agentes farmacolgicos para
disminuir o eliminar el dolor

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
(1400) MANEJO DEL DOLOR
Alivio del dolor o disminucin del dolor a un n
de tolerancia que sea aceptable para el pacie

Determinar la ubicacin, caractersticas,

Asegurarse que el paciente reciba los cuid
calidad y gravedad del dolor antes de medicar
analgsicos correspondientes
Observar claves no verbales de molestias
al paciente
Comprobar las ordenes mdicas en cuanto al
Determinar el impacto de la experiencia del
medicamento, dosis y frecuencia del analgsico
sobre la calidad de vida
prescrito
Explorar
con
el
paciente
os
factore
Comprobar el historial de alergias a
alivian/empeoran el dolor
medicamentos
Disminuir los factores q precipiten o aument
Determinar el analgsico preferido, va de
experiencia del dolor
administracin y dosis para conseguir un efecto
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas
optimo
faciliten el alivio del dolor
Controlar los signos vitales antes y despus de
la administracin de los analgsicos
Registrar la respuesta del analgsico y
cualquier efecto
adverso
DOMINIO
5:
CLASE 4: CO
INFARTO AGUDO AL MIO
ACTIVIDADES
DE ENFERMERIA
PERCEPCION/
GNICIN
(0840) CAMBIO DE POSICION
COGNICION
Colocacin
deliberada
del paciente o de un
aporte
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERA
RESULTADO
INDICADOR
ESC
corporal para(NANDA)
favorecer el bienestar fisiolgico
y/o
NOC
MED
psicolgico
Animar al paciente a participar en los cambios de
posicin
Explicarle al paciente que se le va a cambiar de
posicin
Premeditar al paciente antes de cambiarlo de
posicin
Incorporar en el plan de cuidados la posicin
preferida del paciente para dormir, si no est
contraindicada
Evitar colocar al paciente en una posicin que no le
aumente el dolor
Colocar al paciente en una posicin que facilite la
concordancia ventilacin /perfusin

34
ETIQUETA ( Problema) (P)
Riesgo de confusin aguda
(0912)
DEFINICIN: Riesgo de aparicin
de trastornos reversibles de la
conciencia, la atencin, el
conocimiento y la percepcin que
se desarrollan en un corto periodo
de tiempo.
FACTORES RELACIONADOS
(causas) (E):
Deterioro de la cognicin,
anomalas metablicas

ESTADO
NEUROLOGICO:
CONCIENCIA
Despertar,
orientacin y
atencin hacia el
entorno

COMUNICACIN
CLARA SEGN LA
EDAD (4)

Grav
comp

ESTA ORIENTADO
(4)

Sustan
comp
ABRE LOS OJOS A
ESTIMULOS
EXTERNOS (4)

Moder
comp

OBEDECE
ORDENES (4)
RIESGO DE CONFUSION AGUDA
R/C DETERIORO DE LA COGNICION,
ANOMALIAS METABOLICAS

RESPUESTAS
MOTORAS A
ESTIMULOS
NOCIVOS (4)

PGINA 262
PAGINA 362

Leve
comp

No com

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
(2620) MONITORIZACION NEUROLOGICA
Recogida de anlisis de los datos del paciente para
evitar o minimizar las complicaciones neurolgicas.

Comprobar el tamaa, forma, simetra y capacidad

de reaccin de las pupilas
Vigilar el nivel de conciencia
Comprobar el nivel de orientacin
Vigilar las tendencias de escala de coma de
Glasgow
Analizar la memoria, nivel de atencin, nivel de
conciencia pasada y conducta
Vigilar signos vitales
Comprobar el estado respiratorios
Monitorear los parmetros hemodinmicos
invasivos
Vigilar el reflejo corneal, tusgeno y nausea

35
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
(6680) MONITORIZACION DE LOS SIGNOS
VITALES
Recogida y anlisis de datos sobre el esta
cardiovascular, respiratorio y de temperatu
de temperatura corporal para determina

Controlar peridicamente la presin sangun

pulso, temperatura y estado respiratorio
Anotar tendencias y fluctuaciones de la pre
sangunea
Controlar la presin sangunea, pulso y
respiraciones antes, durante y despus del
procedimiento
Observar la presencia y calidad de pulsos
Observar si hay pulso alterante
Controlar peridicamente el ritmo y frecuen
cardiaca
Observar si hay relleno capilar adecuado
Identicar posibles causas de los cambios d
signos vitales

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
(6490) PREVENCION DE CAIDAS
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto
riesgo de lesiones por cadas

Identicar conductas y factores que afecta al riesgo

de cada

Identicar las caractersticas del ambiente que puedan

aumentar las posibilidades de cada
mantener los dispositivos de ayuda en buen estado
Utilizar barandales laterales de longitud alturas
adecuadas para evitar cadas de la cama
Colocar seales que alerten al personal de que el paciente
tiene alto riesgo de cadas
Disponer de una estrecha vigilancia

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4 :
RESPUESTAS
CARDIOVASCUL
ARES
PULMONARES

INFARTO AGUDO AL MI

36
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ETIQUETA ( Problema) (P):

(05054)

(00203) Riesgo de perfusin renal

ineficaz

FUNCION RENAL

DEFINICIN: Riesgo de disminucin de

la circulacin sangunea renal que
puede comprometer la salud

FACTORES RELACIONADOS (causas)

(E):
Hipoxia

COLOR DE LA ORINA
Capacidad de los
riones para
regular los
lquidos
corporales, ltrar
la sangre y
eliminar los
productos de
deshechos a
travs de la
formacin de
orina

RIESGO DE PERFUSIN TISULAR

RENAL INEFICAZ R/C HIPERTENSION
MALIGNA

ELECTROLITOS DE LA
ORINA

BICARBONATO
ARTERIAL

pH d DE LA ORINA

Pgina 238

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)

(4120)MANEJO DE LIQUIDOS
Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las
complicaciones derivada de los niveles de lquidos
anormales

Vigilar el estado de hidratacin del paciente

Controlar el ingreso de lquidos por va intravenosa
Controlar el estado hemodinmico incluidos en los
niveles de lquidos
Monitorear los signos vitales
Observar si existen indicios de sobrecarga de
lquidos

ACTIVIDADES DE EN
(0580) SONDA
Insercin de una sonda en l
temporal o perman

Reunir el equipo necesa

Garantizar la intimidad y la
paciente con paos para p
Mantener una tcnica asp
Insertar la sonda con las m
necesaria
Monitorear la entradas y sa

37

Documentar los cuidados

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)

(4150)REGULACION HEMODINAMICA
Optimizacin de la frecuencia, la precarga, la
poscarga y la contractilidad cardiacas

Realizar una evaluacin exhaustiva del estado

hemodinmico
Utilizar mltiples parmetros para determinar el
estado clnico del paciente
Monitorear y documentar la presin del pulso
proporcional
Reconocer la presencia de signos y sntomas
precoces de alerta
Determinar el estado de volumen
Determinar el estado de perfusin
Observar los efectos de la medicacin

DOMINIO 2:
NUTRICION

CLASE 4:
METABOLISMO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

INFARTO AGUDO AL MI

RESULTADO
(NOC)

ETIQUETA ( Problema) (P):

(2300)

(00179) Riesgo de nivel de glicemia

inestable

NIVEL DE
GLUCEMIA

DEFINICIN: Riesgo de variacin de

los niveles normales de glucosa en
sangre, que pueden comprometer la
salud

FACTORES RELACIONADOS (causas)

(E):
Control inadecuado de la glucemia
Aporte diabtico

Medida en la que
se mantienen los
niveles de
glucosa en
plasma y en orina
dentro del rango
normal

INDICADOR

CONCENTRACION
SANGUINEA DE
GLUCOSA (3)

D
d

GLUCOSA EN ORINA
(4)

De

38
Pgina 430

Si

AUMENTO DE LA
DIURESIS
(2)

(2111)
RIESGO DE NIVEL DE GLICEMIA
INESTABLE R/C COKNTROL
INADECUADO DE LA GLUCEMIA,
APORTE DIABETICO

Pgina 238

SEVERIDAD DE
LA
HIPERGLUCEMIA

AUMENTO DE LA SED
(2)

Gravedad de los
signos y
sntomas por los
niveles elevados
de glucemia

FATIGA (2)

Pgina 520

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)

(5602) ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD
Ayudar al paciente a comprender la informacin
relacionada con un proceso de enfermedad
especifico
Evaluar el nivel actual de conocimientos del
paciente relacionado con el proceso de enfermedad
especco.
Revisar el conocimiento del paciente sobre su
afeccin.
Describir los signos y sntomas comunes de la
enfermedad
Identicar cambios en el estado fsico del paciente
Comentar cambios en el estilo de vida que puedan
ser necesarios para evitar futuras complicaciones
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)
(5246) ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Utilizacin de un proceso de ayuda interactivo
centrado en el necesidad de modificacin de la dieta
Establecer la duracin de la relacin de
asesoramiento
Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del
paciente
Establecer metas realistas a corto plazo para el
cambio del estado nutricional
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar
al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta
diettica
Comentar las necesidades nutricionales y la
percepcin del paciente de la dieta prescrita.

ACTIVIDADES DE ENF
(2120) MANEJO DE LA
Prevenir y tratar los niveles
superiores a lo

Vigilar la glucemia
Observar si hay signos y s
Vigilar la presencia de cuer
Fomentar el autocontrol de
Proporcionar ayude en el a
evitar y tratar la hipergluce

39

DOMINIO 2:
CLASE 1:
Nutricin
Ingestin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

INFARTO AGUDO AL MIOCA

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA

ETIQUETA (PROBLEMA) (P):

Ingesta de nutrientes (2)

Desequilibrio
nutricional
: (1004)
ingesta
superior
a
las Estado
necesidades
nutricional

Ingesta de alimentos (2)

FACTORES
RELACIONADOS
(CAUSAS) (E):

Hidratacin (3)

Aporte excesivo en relacin

con
las
necesidades
metablicas
(1854)
Conocimiento
CARACTERSTICAS
: dieta
DEFINITORIAS
(SIGNOS
Y saludable
SNTOMAS)
Peso corporal superior en un
20% al ideal segn peso y talla
y constitucin anatmica.

Relacin peso-talla

(2)

Ingesta diaria de nutrientes

adecuada para las
necesidades metablicas
(2)
Estrategias para aumentar el
cumplimiento de la dieta (2)
Estrategias para evitar
alimentos con alto valor
calrico y poco valor
nutricional
(2)

1.-Desviac
rango norm
2.-Desviac
del rango
3.-Desviac
del rango
4.-Desviac
rango norm
5.-Sin des
rango

1.-Ningun
2.-Conocim
3.-Conocim
moderado
4.-Conocim
sustancial
5.-Conocim

Comer
en
respuesta
a
estmulos internos distintos al (1841)
hambre.
Conocimiento Peso personal ptimo (1)
1.-Ningun
: manejo del
Practicas nutricionales
2.-Conocim
INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES (NIC)
Patrn
de
alimentacin
peso
saludables(2)
3.-Conocim
ACTIVIDADES MANEJO DE LA NUTRICIN
(2380)
ACTIVIDADES
MANEJO DEL PESO (1260)
disfuncional
Riesgos de salud relacionados moderado
Determinar el estado nutricional del paciente
con el sobrepeso (3)
4.-Conocim
y su capacidad para satisfacer
necesidades
las
Comentar
con el individuo la relacin que hay sustancial
nutricionales
entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la
5.-Conimie
Identificar las alergias o intolerancias
ganancia de peso y la prdida de peso
alimentarias del paciente
Comentar con el individuo las condiciones
Ajustar la dieta, segn sea necesario
mdicas que pueden afectar al peso
Administrar medicamentos antes
de comercon el individuo los hbitos, costumbres
Comentar
Ensear al paciente sobre las modificaciones
y factores culturales y hereditarios que ejercen
dietticas necesarias, segn se precise.
influencia sobre el peso
ensear al paciente sobre lasnecesidades
Comentar los riesgos asociados con el hecho de
dietticas especficas en funcinestar
del desarrollo
por encima o por debajo del peso saludable
o la edad
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Asegurarse de que la dieta incluya
alimentos
Animar
al individuo a consumir las cantidades
ricos en fibra para evitar el estreimiento
diarias adecuadas de agua.

40

41

CONCLUSION
La prctica de enfermera est dirigida al bienestar social apoyado de otras disciplinas su
naturaleza es el cuidado del ser humano en las dimensiones fsica, mental, emocional,
social y espiritual por lo que en este trabajo de investigacin que se realiz en el hgz#15 se
fundament en los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon como instrumento
sistemtico, el cual nos permiti valorar, diagnosticar, ejecutar y evaluar sus intervenciones
en el paciente con IAM con el fin de conservar y recuperar la salud, basndonos en la
clasificacin taxonmica II de la NANDA.
Las interrelaciones NANDA, NIC y NOC y su desarrollo son de gran ayuda para
comprender y simplificar el uso y aplicacin de las Taxonomas, el uso cada vez ms
extendido de estas herramientas nos permite desarrollar lneas de trabajo integradoras de las
mismas.
Se obtuvo informacin relevante para la elaboracin de planes de cuidados de enfermera
en el paciente con IAM disminuyendo el compromiso cardiorrespiratorio, y posibles
complicaciones posteriores
El paciente que ha sufrido un IAM sin complicaciones puede recuperarse de un ataque
cardiaco, con un adecuado plan de cuidados
Otro punto importantes de este estudio se pueden resumir planteando que existe un
deficiente nivel de conocimiento acerca de los factores de riesgo del IMA, as como del
estilo de vida a desarrollar una vez que se desencadena el evento cardiovascular, que
adems los sujetos tienen una percepcin distorsionada de lo que realmente es el
autocuidado de salud y por tanto no pueden poner en prctica acciones que favorezcan
estilos de vida saludables.
Los planes estandarizados de cuidados nos proporcionan una gua de accin vlida y
efectiva ante una situacin concreta de salud, en este caso el infarto, siendo necesario
posteriormente planificar los problemas inusuales o complejos en cada individuo, para
garantizar la satisfaccin de sus necesidades durante su proceso de salud.

42

BIBLIOGRAFIA

Berman A, Dnyder SJ, Kozier B. Fundamentos de enfermera. Conceptos, proceso y

prcticas. Volumen I. Madrid: Pearson Pretince Hall; 2008.

Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de edad y sexo del
fallecidohttp://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalid
ad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp

Heather Herdman T. Nanda Internacional Diagnsticos enfermeros. Definiciones y

clasificaion.2012-2014.Barcelona: Elsevier

Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificacin de resultados de

enfermera (NOC). 5 edicin. Barcelona: Elsevier; 2013

McCloskey Dochterman J, Bulechek G.M. Clasificacin de intervenciones de

enfermera (NIC). 6 edicin. Madrid: Elsevier;2013

Instituto Nacional de Estadstica (INE). Defunciones segn la causa de muerte 2008

[Internet]. Madrid: INE; 2009. [citado 8 noviembre 2010]. Disponible en:

http://www.ine.es/jaxi/tabla.do?
path=/t15/p417/a2008/l0/&file=01001.px&type=pcaxis&L=0

43

ANEXOS

VALORACIN FSICA GENERAL

ASPECTO GENERAL:
Limpio: ____X_____

Sucio: ___

_______Descuidado: _____________________

Uso de Prtesis (especificar) ______ NINGUNO_______________________________ _

ESTADO DE CONSCIENCIA:
Consciente: _x_

Confuso __ Somnoliento _____Soporoso ____

Ausente__________

ORIENTACIN:
Tiempo: SI ___NO ___Espacio: SI ___ NO ____X____ Persona: SI_X__NO______
SIGNOS VITALES:
Temp: ___36.5oC__

Pulso__85x____

Fr.Resp__28x___

Fr.Cardiaca____85x_

T.A:___140/98mmhg___ Glicemia capilar: 210mm/dl

PIEL Y MUCOSAS:
Hidratada _____ Reseca _x__ Cicatrices ____en flanco derecho por apendicetoma
Color y Aspecto _________Apionada limpia________ ___________________________
Drenajes / lesiones: _________Sin lesiones ______________________________________
CABEZA:
Simetrica___X_____Asimtrica______Malformacin____Ninguna________________
Presencia de golpes o cicatrices: SI (especificar) ________________NO____X__________
Cabello: ________

_________Delgado con datos de calvicie__________________

Cuero Cabelludo: _____________ ____Hidratado sin rastro de caspa, __________

OJOS:
Simtricos: ___X_______

Asimtricos: ________

Presencia de Secrecin _________

44

Cataratas___________

Lagrimeo____________

Glaucoma_________________

Prtesis (especificar) ________________________________________________________

OIDOS:
Simtricos: __X_____

Asimtricos ________Malformacin (especificar) _________

Presencia de dolor: ______NO______

Mareos: ___NO___

Cerumen: __________

Prtesis (especificar) ____________________NO_________________________________

BOCA:
Simtrica: _______x__

Asimtrica ___________

Mucosas Hidratadas __________________

Labios Resecos _ si_____

Mucosas secas __si______________

Prdida de Piezas Dentales_________ si molares_____________________________

Limitacin en la Masticacin: ______no________________________________________
NARZ:
Simtrica: ____X_____ Asimtrica ______
Dolor _______NO____________

Presencia de Secrecin ___NO_________

Obstruccin __________NO____________________

CUELLO:
Simtrico: __X___ Asimtrico: ______________ Presencia de Tumoracin: _____NO____
Ganglios Infartados: _____ingurgitacin yugular___________________
TRAX:
Simtrico: ____NO___

Asimtrico____________

Malformaciones: (especificar) _Tiraje intercostal, _____ Secreciones _____NO_______

Dolor (especificar): precordial
Estertores: __NO_______

Tos: _______NO_________

ABDMEN:
Simtrico: ___ADIPOSO ____

Asimtrico _______

Tumoraciones ________NO_

Cicatrices: ______EN ABDOMEN_ POR APENDICECTAMIA _____________

Peristaltismo: ___PRESENTE________

Dolor (especificar) _____NO______________

45

Distensin: _____NO____________
Vejiga Llena: _________________NO__________________________________________
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Simtricas __X___ __________

Asimtricas________

Dolor: _______NO_________________________________________________________
Tumoraciones_____NO____Resequedad__________NO___________________________
EXTREMIDADES INFERIORES:
Simtricas: ___X__ Asimtricas: _____ Dolor: ___
Tumoraciones: __NO____________ Resequedad: _____________________NO________
Uso de Prtesis (especificar):______________NO________-________________________
Uas con presencia de onicomicosis en ambos miembros

ESPALDA:
Simtrica: __X________

Asimtrica: _____________ Tumoraciones ______NO____

Dolor (especificar tipo y ubicacin): ______________EN AREA LUMBAR__________

Interaccin durante la entrevista: Colabora: ________________________________
No Colabora (especificar porqu) _____________________________________________

46