Artigo de Reviso

Aspectos Diagnsticos e Teraputicos Atuais da Hipertenso

Arterial na Criana e no Adolescente, com nfase no Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure in Children and Adolescents de 2004
Vera Hermina Koch

RESUMO
O desenvolvimento da normatizao da medida de presso arterial na criana
e no adolescente tomou impulso na dcada de 70 e desde ento tem sido
motivo de amplas modificaes. Simultaneamente, o conhecimento sobre
diagnstico, avaliao e tratamento da hipertenso arterial peditrica desenvolveu-se, principalmente aps a instituio do Modernization Act pelo Food
and Drug Administration (FDA), que impulsionou a gerao de dados
peditricos de eficcia e segurana de medicamentos em geral, e especificamente de hipotensores. Esta publicao visa a apresentar uma atualizao sobre normatizao, diagnstico, avaliao e tratamento da hipertenso
arterial peditrica com nfase nas recomendaes do Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and
Adolescents, publicado em 2004, pelo National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.
(J Bras Nefrol 2005;27(2):84-92)
Descritores: Criana. Adolescente. Medida de presso arterial. Hipertenso
arterial. Diagnstico. Teraputica no farmacolgica. Teraputica farmacolgica.

ABSTRACT

Unidade de Nefrologia Peditrica,

Instituto da Criana, Hospital das
Clnicas, Universidade de So
Paulo, SP.

Recebido em 31/01/2005
Aprovado em 10/05/2005

Update on diagnosis and treatment of pediatric arterial hypertension

with emphasis on the recommendations of the "Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents", 2004.
The pediatric blood pressure norms have been a focus of important change
since its initial development in the late 70s. Simultaneously the body of
knowledge about the diagnosis, evaluation and therapy of pediatric
hypertension has expanded, especially after the institution of the Modernization
Act by the Food and Drug Administration (FDA), which stimulated the
generation of pediatric efficacy and safety data on medications in general, antihypertensive drugs included. This article presents an update on pediatric blood
pressure norms, diagnosis, evaluation and therapy of pediatric hypertension
with emphasis on the recommendations of the Fourth Report on the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents,
published in 2004, by the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. (J Bras
Nefrol 2005;27(2):84-92)
Keywords: Child adolescent. Blood pressure measurement. Arterial
hypertension. Diagnosis. Non pharmacological therapy. Pharmacological
therapy.

J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Junho de 2005

Normatizao de presso arterial na faixa etria

peditrica
Mltiplos estudos epidemiolgicos tm demonstrado que os valores de presso arterial (PA) na infncia e
na adolescncia so os melhores preditores dos valores de
PA no adulto 1-3.
Os primeiros dados peditricos normativos de PA
foram desenvolvidos em 19774, com revises e importantes mudanas conceituais em 19875 e 1996 6. A partir
de 1996, a PA da criana e do adolescente no foi mais
relacionada somente idade cronolgica e ao sexo, mas
tambm altura, utilizando-se dados antropomtricos do
estudo National Health and Nutrition Examination
Survey, 1988-91, ou NHANES III 7. Esta normatizao
definiu tambm o quinto rudo auscultatrio (K5), isto ,
o desaparecimento dos sons, como equivalente presso
diastlica para toda criana de 1 a 17 anos de idade. Em
2004, foi publicada uma reviso mais recente8, baseada
em dados antropomtricos do relatrio de 2000 do Centers
for Disease Control and Prevention e do National Center
for Health Statistics 9.
Define-se o valor normal de PA em Pediatria com
base em percentis, o valor de PA sistlica e diastlica
encontra-se normal quando inferior ao valor do percentil
90 para idade, sexo e percentil de estatura. A partir de
20048 incorporou-se o termo pr-hipertenso, definido a
partir de valores de PA iguais ou superiores ao percentil
90 e inferiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil
de estatura, ou para o adolescente, como valores
120/80mmHg e < percentil 95 para idade, sexo e percentil
de estatura. Hipertenso arterial peditrica considerada
a partir de valores de PA iguais ou superiores ao percentil
95 para idade, sexo e percentil de estatura, confirmados
em 3 ocasies subseqentes. Define-se tambm, a partir
de 20048, como hipertenso estgio 1, valores de medida entre o percentil 95 e 5mmHg acima do percentil 99 e,
como hipertenso estgio 2, para valores acima do
limite superior do estgio 1. A hipertenso do avental
branco definida como a situao clnica na qual o pa-

Tabela 1. Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para

braos de diferentes tamanhos 8.
Max.
circunferncia
do brao (cm)
10
15
22
26
34
44
52

Denominao
do manquito
recm nascido
criana
infantil
adulto pequeno
adulto
adulto grande
coxa

Largura do
manquito
(cm)
4
6
9
10
13
16
20

Comprimento
da bolsa
(cm)
8
12
18
24
30
38
42

85

ciente apresenta valores de presso arterial acima do percentil 95 em ambulatrio ou consultrio mdico, com
medidas normais em ambientes no relacionados prtica
clnica; este diagnstico requer a utilizao da monitorizao ambulatorial de presso arterial8.
Comparando valores de PA obtidos na populao
infantil americana, de 8 a 17 anos, em 1988-94 e em19992000, verificou-se que a presso sistlica elevou-se em
1,4mmHg e a presso diastlica, em 3,3mmHg. Este incremento parcialmente atribuvel ao aumento na prevalncia de sobrepeso e obesidade, da populao infantil
neste perodo10. Dados normativos de PA para crianas
abaixo de 1 ano de idade esto disponveis no documento
de 1987 5 e em dois estudos mais recentes11,12.
A tabela 1 demonstra as dimenses aceitveis da
bolsa de borracha para braos de diferentes tamanhos, de
acordo com o padro preconizado nas diretrizes de 2004.
A tcnica sugerida de medida de presso arterial
em membros superiores na criana e no adolescente segue
a rotina apresentada na edio de 19967. A presso sistlica de membros inferiores deve ser avaliada sempre que
a presso medida em membros superiores estiver elevada.
Esta avaliao pode ser realizada com o paciente em posio deitada, com o manguito colocado na regio da panturrilha cobrindo pelo menos 2/3 da distncia entre o joelho e o tornozelo. A presso sistlica medida na perna pode ser mais elevada do que no brao devido ao fenmeno
da amplificao do pulso distal, esta diferena pode variar
de alguns milmetros no lactente at 10-20mmHg na criana maior ou no adulto, mas a PA medida no brao NUNCA deve exceder a medida da perna, pois esta variao, se
confirmada, sugere o diagnstico de coarctao da aorta.
As tabelas 2 e 3 demonstram os valores de presso
arterial de acordo com a idade, sexo e percentil de estatura
relacionados para os percentis 50, 90, 95 e 99, de acordo
com as diretrizes de 20048, para crianas masculinas e femininas de 1 a 17 anos de idade. As curvas de crescimento para meninos e meninas a partir das quais devem ser
obtidos os valores do percentil de estatura podem ser encontradas na pgina eletrnica www.cdc.gov/growthcharts9.
As diretrizes de 2004 inovam na recomendao
para avaliao de PA de toda criana com idade superior
a 3 anos em todas as consultas mdicas8, assim como de
crianas abaixo de 3 anos de idade quando portadoras dos
seguintes antecedentes ou condies clnicas 8: prematuridade, recm-nascido de muito baixo peso ao nascer, sobrevivente de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, cardiopatia congnita, infeco urinria de repetio, hematria,
proteinria, m-formao ou doena nefro-urolgica,
histria familiar de nefropatia congnita, transplante de
rgos, problemas oncolgicos ou transplante de medula
ssea, doenas sistmicas reconhecidamente associadas

Aspectos Atuais da Hipertenso Arterial Peditrica

86

Tabela 2. Valores de presso arterial para meninos de acordo com idade e percentil de estatura8.
Idade
(Anos)

PA
Percentil

50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99

10

11

12

13

14

15

16

17

10

80
94
98
105
84
97
101
109
86
100
104
111
88
102
106
113
90
104
108
115
91
105
109
116
92
106
110
117
94
107
111
119
95
109
113
120
97
111
115
122
99
113
117
124
101
115
119
126
104
117
121
128
106
120
124
131
109
122
126
134
111
125
129
136
114
127
131
139

81
95
99
106
85
99
102
110
87
101
105
112
89
103
107
114
91
105
109
116
92
106
110
117
94
107
111
118
95
109
112
120
96
110
114
121
98
112
116
123
100
114
118
125
102
116
120
127
105
118
122
130
107
121
125
132
110
124
127
135
112
126
130
137
115
128
132
140

PA SISTLICA (mmHg)
Percentil de Altura
25
50
75
90
83
97
101
108
87
100
104
111
89
103
107
114
91
105
109
116
93
106
110
118
94
108
112
119
95
109
113
120
97
110
114
122
98
112
116
123
100
114
117
125
102
115
119
127
104
118
122
129
106
120
124
131
109
123
127
134
112
125
129
136
114
128
132
139
116
130
134
141

85
99
103
110
88
102
106
113
91
105
109
116
93
107
111
118
95
108
112
120
96
110
114
121
97
111
115
122
99
112
116
123
100
114
118
125
102
115
119
127
104
J17
121
129
106
120
123
131
108
122
126
133
111
125
128
136
113
127
131
138
116
130
134
141
118
132
136
143

87
100
104
112
90
104
108
115
93
107
110
118
95
109
112
120
96
110
114
121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
123
130
108
121
125
133
110
124
128
135
113
126
130
138
115
129
133
140
118
131
135
143
120
134
138
145

88
102
106
113
92
105
109
117
94
108
112
119
96
110
114
121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
122
130
107
120
124
132
109
123
127
134
111
125
129
136
114
128
132
139
117
130
134
142
119
133
137
144
121
135
139
146

95

89
103
106
114
92
106
110
117
95
109
113
120
97
111
115
122
98
112
116
123
100
113
117
125
101
115
119
126
102
116
120
127
104
118
121
129
106
119
123
130
107
121
125
132
110
123
127
135
112
126
130
137
115
128
132
140
117
131
135
142
120
134
137
145
122
136
140
147

34
49
54
61
39
54
59
66
44
59
63
71
47
62
66
74
50
65
69
77
53
68
72
80
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
58
73
77
85
59
74
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
60
75
80
87
61
76
81
88
63
78
82
90
65
80
84
92

PA DIASTLICA (mmHg)
Percentil de Altura
10
25
50
75
90

95

35
50
54
62
40
55
59
67
44
59
63
71
48
63
67
75
51
66
70
78
53
68
72
80
55
70
74
82
57
72
76
84
58
73
77
85
59
73
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
83
90
66
80
85
93

39
54
58
66
44
59
63
71
48
63
67
75
52
67
71
79
55
70
74
82
57
72
76
84
59
74
78
86
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
67
82
87
94
70
84
89
97

36
51
55
63
41
56
60
68
45
60
64
72
49
64
68
76
52
67
71
79
54
69
73
81
56
71
75
83
58
72
77
85
59
74
78
86
60
74
79
86
60
75
79
87
61
75
80
88
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
66
81
86
93

37
52
56
64
42
57
61
69
46
61
65
73
50
65
69
77
53
68
72
80
55
70
74
82
57
72
76
84
59
73
78
86
60
75
79
87
61
75
80
88
61
76
80
88
62
76
81
89
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
67
82
87
94

38
53
57
65
43
58
62
70
47
62
66
74
51
66
70
78
54
69
73
81
56
71
75
83
58
73
77
85
60
74
79
87
61
76
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
63
77
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
68
83
87
95

39
53
58
66
44
58
63
71
48
63
67
75
51
66
71
78
55
69
74
81
57
72
76
84
59
74
78
86
60
75
79
87
61
76
81
88
62
77
81
89
63
78
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
65
79
84
92
66
80
85
93
67
82
86
94
69
84
88
96

Nota: Adolescentes com presso arterial 120/80mmHg devem ser considerados pr-hipertensos, mesmo se o valor do percentil
90 for superior a esta marca. Esta situao pode ocorrer para presso sistlica em maiores de 12 anos e para presso diastlica
em maiores de 16 anos.

J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Junho de 2005

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Tabela 3. Valores de presso arterial para meninas de acordo com idade e percentil de estatura28.

Idade
(Anos)

PA
Percentil

50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99

10

11

12

13

14

15

16

17

10

83
97
100
108
85
98
102
109
86
100
104
111
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
98
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127
104
117
121
128
106
119
123
130
107
120
124
131
108
121
125
132
108
122
125
133

84
97
101
108
85
99
103
110
87
100
104
111
88
102
106
113
90
103
107
114
92
105
109
116
93
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121
99
112
116
123
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
106
120
123
131
108
121
125
132
108
122
126
133
109
122
126
133

PA SISTLICA (mmHg)
Percentil de Altura
25
50
75
90
85
98
102
109
87
100
104
111
88
102
105
113
90
103
107
114
91
105
108
116
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
98
112
115
123
100
114
117
125
102
116
119
126
104
117
121
128
106
119
123
130
107
121
125
132
109
122
126
133
110
123
127
134
110
123
127
134

86
100
104
111
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
94
108
111
119
96
109
113
120
98
111
115
122
100
113
117
124
102
115
119
126
103
117
121
128
105
119
123
130
107
121
124
132
109
122
126
133
110
123
127
134
111
124
128
135
111
125
129
136

88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
92
106
110
117
94
107
111
118
96
109
113
120
97
111
115
122
99
113
116
123
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
127
135
111
125
129
136
112
126
130
137
113
126
130
137

89
102
106
113
91
104
108
115
92
106
109
116
94
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121
99
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127
104
118
121
129
106
119
123
130
108
121
125
132
110
123
127
134
111
125
129
136
113
126
130
137
114
127
131
138
114
127
131
138

95

90
103
107
114
91
105
109
116
93
106
110
117
94
108
112
119
96
109
113
120
98
111
115
122
99
113
116
124
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
128
135
112
125
129
136
113
127
131
138
114
128
132
139
115
128
132
139

38
52
56
64
43
57
61
69
47
61
65
73
50
64
68
76
52
66
70
78
54
68
72
80
55
69
73
81
57
71
75
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
64
78
82
90
64
78
82
90

PA DIASTLICA (mmHg)
Percentil de Altura
10
25
50
75
90

95

39
53
57
64
44
58
62
69
48
62
66
73
50
64
68
76
53
67
71
78
54
68
72
80
56
70
74
81
57
71
75
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
64
78
82
90
65
79
83
90

42
56
60
67
47
61
65
72
51
65
69
76
54
68
72
79
56
70
74
81
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
92
67
81
85
93
68
82
86
93
68
82
86
93

39
53
57
65
44
58
62
70
48
62
66
74
51
65
69
76
53
67
71
79
55
69
73
80
56
70
74
82
57
71
75
83
58
72
76
84
59
73
77
85
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
90
65
79
83
91

40
54
58
65
45
59
63
70
49
63
67
74
52
66
70
77
54
68
72
79
56
70
74
81
57
71
75
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
91
66
80
84
91

41
55
59
66
46
60
64
71
50
64
68
75
52
67
71
78
55
69
73
80
56
70
74
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
65
79
83
90
66
80
84
91
66
81
85
92
67
81
85
92

41
55
59
67
46
61
65
72
50
64
68
76
53
67
71
79
55
69
73
81
57
71
75
83
58
72
76
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
65
79
83
90
66
80
84
91
67
81
85
92
67
81
85
93
67
81
85
93

Nota: Adolescentes com presso arterial 120/80mmHg devem ser considerados pr-hipertensos, mesmo se o valor do percentil
90 for superior a esta marca. Esta situao pode ocorrer para presso sistlica em maiores de 12 anos e para presso diastlica
em maiores de 16 anos.

88

hipertenso arterial (esclerose tuberosa, neurofibromatose

etc.), aumento de presso intracraniana e uso de medicao crnica associada elevao de presso arterial.
A criana que apresentar medida de PA acima do
percentil 90 deve ser reavaliada, se possvel semanalmente, para confirmao de que se trata realmente de um paciente pr-hipertenso 8. Aps confirmao diagnstica do
estado de pr-hipertenso, recomenda-se monitorizao
clnica de seis em seis meses8. Se ao longo do tempo a PA
de consultrio atingir valor igual ou superior ao percentil
95, est firmado o diagnstico de hipertenso arterial, e a
criana deve ser encaminhada para investigao etiolgica.
A Pr-hipertenso e Hipertenso arterial
H poucos dados epidemiolgicos recentes sobre
etiopatogenia de hipertenso arterial na infncia e adolescncia. Balachandra e cols.13, em estudo retrospectivo
de uma populao predominantemente no caucasiana,
demonstrou que a distribuio por faixa etria dos
pacientes foi 7% de 0 a 1 ano de idade, 24% de 1 a 6 anos,
24% de 6 a 12 anos e 45% de 12 a 18 anos. A etiologia
predominante foi doena parenquimatosa renal, seguida
de hipertenso essencial e hipo-displasia renal. A hipertenso renovascular foi a causa mais prevalente na faixa
etria de 0 a 1 ano de idade. A hipertenso primria foi
mais freqente em crianas maiores, estando geralmente
associada obesidade e ao diabetes mellitus.
O aumento da prevalncia de obesidade na criana
e no adolescente deslocou a manifestao da hipertenso
primria associada sndrome plurimetablica, tradicionalmente encontrada no adulto, para a faixa etria
peditrica. A hipertenso primria na criana apresenta-se
em geral como hipertenso estgio 1, freqentemente
se associa a antecedentes familiares de hipertenso ou
doena cardiovascular e mais comumente diagnosticada
em crianas com sobrepeso/obesidade. A criana obesa
com freqncia demonstra algum grau de resistncia
perifrica insulina, uma condio pr-diabtica, assim
como outras alteraes tipicamente associadas sndrome
plurimetablica como hipertrigliceridemia, baixa concentrao do colesterol tipo HDL e obesidade truncal14. Em
estudos recentes, a resistncia perifrica insulina foi
diagnosticada em 30% dos adolescentes com ndice de
massa corprea igual ou superior ao percentil 9515. Estes
dados reforam a necessidade de nfase pesquisa destas
alteraes como parte da anamnese, exame fsico e investigao da hipertenso na faixa etria peditrica8.
O diagnstico clnico de hipertenso arterial se
baseia em anamnese cuidadosa e exame fsico detalhado.
Os sintomas de apresentao no neonato so em geral de
alta gravidade e pouca especificidade, como dficit de

Aspectos Atuais da Hipertenso Arterial Peditrica

ganho pondero-estatural, irritabilidade, m-aceitao

alimentar, vmitos, cianose, dispnia, insuficincia cardaca e convulses. Na criana maior a hipertenso
geralmente silenciosa, exceo dos casos mais graves.
Quanto menor a criana e mais elevado o valor da medida
de PA, maior a chance de se tratar de hipertenso de causa
secundria. Na grande maioria dos pacientes de at 10
anos de idade pode-se identificar uma causa para o
desenvolvimento de hipertenso arterial, em geral
associada a doena renal 16.
O exame fsico deve tentar identificar sinais sugestivos de hipertenso secundria, como manchas caf
com leite (neurofibromatose/feocromocitoma), massas
abdominais (tumor de Wilms, neuroblastoma), sopros
(coarctao de aorta, outras alteraes vasculares congnitas ou inflamatrias), diferencial de PA entre membros
superiores e inferiores, aumento de volume da glndula
tireide (hipertireoidismo), virilizao (doenas da glndula adrenal) ou estigmas de sndromes genticas (Bardet-Biedl, von Hippel-Landau, Williams, Turner). A hipertenso sistlica predomina na criana17. A presena de
alteraes de fundo de olho, cardiomegalia, insuficincia
cardaca ou dficit neurolgico, em geral se correlaciona
com a cronicidade e a gravidade da hipertenso arterial5.
A avaliao da histria familiar de doena deve
abordar a ocorrncia de eventos cardiovasculares, doena
vascular perifrica e diabetes mellitus em familiares de
primeiro e segundo grau. A PA de pais e irmos da criana afetada deve ser medida para que o diagnstico de hipertenso familiar de causa primria ou secundria possa
ser estabelecido.
A avaliao diagnstica da hipertenso na criana
e no adolescente deve ser adequada ao quadro clnico,
histria familiar, valor medido de PA e idade de apresentao5,16. A chance de detectar uma causa secundria
na avaliao da criana hipertensa diretamente relacionada gravidade da hipertenso e inversamente
relacionada idade da criana. Hipertenso grave na
criana (estgio 2) independentemente da idade deve ser
exaustivamente investigada procura de etiologia secundria. Indivduos com hipertenso estgio 1, apresentando
dados inocentes de anamnese e exame fsico, devem ser
avaliados atravs dos seguintes exames, considerados
como bsicos:
Exames de sangue: Hemograma completo, uria
e creatinina, eletrlitos, cido rico, perfil lipdico em
jejum, glicemia de jejum;
Exames de urina: Urina 1, cultura de urina;
Outros: Ultra-som de rins e vias urinrias com
Doppler, avaliao de rgos-alvo: fundoscopia ocular,
ecodopplercardiografia bidimensional, microalbuminria.

J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Junho de 2005

A avaliao de rgos alvo em hipertenso

peditrica de extrema importncia e deve ser realizada
em todos os pacientes diagnosticados (estgios 1 e 2)8,
uma vez que a hipertenso arterial leve e moderada na
faixa etria peditrica est associada a aumento da massa
de ventrculo esquerdo18,19, hiperfiltrao glomerular19 e
alteraes na fundoscopia ocular19 em grande nmero de
pacientes.
Outros recursos diagnsticos podem ser utilizados
para pacientes selecionados, seja devido a alteraes
verificadas na investigao bsica inicial, seja em continuidade busca etiolgica da hipertenso em pacientes
com hipertenso estgio 2. Em crianas com histria
prvia de infeco urinria, a cintilografia renal com
99mTc cido dimercaptosuccnico (DMSA) aconselhvel. A investigao de malformaes urinrias deve
incluir a uretrocistografia miccional e eventualmente a
cintilografia renal dinmica com 99mTc cido dietileno
triamino pentactico (DTPA) ou uma urografia excretora. A presena de hematria e proteinria, em associao hipertenso arterial, pode indicar a necessidade
de uma bipsia renal.
A monitorizao ambulatorial de presso arterial
est indicada em casos selecionados, para confirmao do
diagnstico de hipertenso do avental branco e em situaes clnicas nas quais a avaliao do ritmo circadiano de
presso arterial est indicada8, como na diabetes mellitus
tipo 1.
O estudo do sono, atravs da polissonografia, est
indicado para adolescentes com distrbio de sono detectado pela anamnese, uma vez que existe, na faixa etria
peditrica, associao entre estes distrbios e elevao da
presso arterial8.
Em caso de suspeita de feocromocitoma, uma
forma potencialmente curvel de hipertenso arterial, o
diagnstico se baseia na evidncia bioqumica da produo de catecolaminas pelo tumor, atravs da dosagem,
em amostra urinria, da normetanefrina e da metanefrina,
ou mais recentemente da metanefrina plasmtica livre20,
cuja determinao parece apresentar os melhores valores
de sensibilidade e especificidade para o diagnstico
laboratorial do feocromocitoma 21.
A prevalncia de doena renovascular na
hipertenso peditrica estimada em 3-5%; dentre as
etiologias mais freqentes destaca-se a neurofibromatose22,23 e a displasia fibromuscular 23. O avano tecnolgico tem permitido a realizao de tcnicas de imagem
pouco invasivas, como angio-ressonncia magntica e
tomografia computadorizada tridimensional tambm na
faixa etria peditrica24-27; no entanto, arteriografia renal
permanece como mtodo diagnstico de escolha para a
hipertenso renovascular peditrica, devendo ser indi-

89

cada somente quando se estiver contemplando a possibilidade de correo anatmica por radiologia intervencionista ou revascularizao cirrgica28. A dosagem
da atividade plasmtica de renina (APR), quando baixa,
aponta para a possibilidade de hipertenso por mecanismo mineralocorticide 8. Pacientes com hipertenso
renovascular tendem a apresentar valores normais ou
elevados de APR8.
Bases Teraputicas da Hipertenso Peditrica
A teraputica no farmacolgica deve ser introduzida para todos os pacientes peditricos com valores de
PA acima do percentil 907,8. Envolve reduo de peso,
programao de exerccio fsico e interveno diettica7,8.
A massa corprea o maior determinante da PA na faixa
etria peditrica 7,8. A reduo de peso apresenta bons resultados no tratamento da criana hipertensa obesa29. O
exerccio fsico um bom instrumento para reduo de
peso e de PA, apresentando efeito melhor sobre os valores
de presso sistlica do que sobre a diastlica30,31. Recomenda-se atividade aerbica regular, isto , 30-60 minutos de exerccio fsico moderado, se possvel diariamente,
com reduo das atividades sedentrias de lazer, no
sentido de prevenir obesidade, hipertenso e outros riscos
cardiovasculares. O treinamento de resistncia pode ser
realizado pela criana portadora de hipertenso arterial,
exceo do levantamento de peso. Esportes competitivos
no so recomendados para pacientes com hipertenso
arterial em estgio 2 32.
Teraputica Farmacolgica da Hipertenso Peditrica
A teraputica farmacolgica deve ser iniciada para
casos peditricos com hipertenso sintomtica, hipertenso secundria, evidncia de leso de rgo-alvo, diabetes
mellitus tipo 1 ou 2 e hipertenso persistente no-responsiva a teraputica no-farmacolgica8 e objetiva, na hipertenso no-complicada, reduo da PA a valores inferiores ao percentil 95 e, na hipertenso complicada,
caracterizada por leso de rgo alvo, co-morbidades ou
presena de fatores de risco como a dislipidemia, reduo
para valores abaixo do percentil 90. Recomenda-se iniciar
com um agente anti-hipertensivo, otimizar a dose do
mesmo e, se o controle adequado da PA no for obtido,
utilizar adies de outros grupos medicamentosos em
seqncia, se necessrio. Considera-se aceitvel a introduo para uso peditrico das seguintes classes de
medicamentos anti-hipertensivos: inibidores da enzima
de converso da angiotensina, bloqueadores de receptor
de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de
canal de clcio e diurticos8.

Aspectos Atuais da Hipertenso Arterial Peditrica

90

Tabela 4. Medicamentos orais mais utilizados para o tratamento da hipertenso arterial crnica peditrica8.
Medicamento
Amlodipina
(6-17 anos)
Nifedipina XL
Captopril
Criana
Neonato
Enalapril
Losartan
Propranolol
Atenolol
Furosemide
Hidroclorotiazida
Triamterene
Espironolactona
Clonidina
( 12 anos)
Prazosin
Hidralazina
Minoxidil
< 12 anos
12 anos

Dose Inicial (mg/kg/dose)

Dose mxima (mg/kg/dia)

Intervalo

2,5 mg/dia
0,25 0,5

5 mg/dia
3 (mx: 120mg/dia)

24h
12 24h

0,3 0,5
0,03 0,15
0,08
0,7 (mx: 50mg/dia)
12
0,5 1
0,5 2
1
12
1

6
2
0,6
1,4 (mx: 100mg/dia)
4(mx: 640mg/dia)
2 (mx: 100mg/dia)
6
3 (mx: 50mg/dia)
3 4 (mx: 300mg/dia)
3,3 (mx: 100mg/dia)

8h
8 24h
12 24h
24h
8 12h
12 24h
4 12h
12h
12h
6 12h

0,2mg/dia
0,05 0,1
0,75

2,4mg/dia
0,5
7,5 (mx: 200mg/dia)

12h
8h
6h

0,2
5mg/dia

50mg/dia
100mg/dia

6-8h

mx: mximo; h: horas

A tabela 4 demonstra as doses peditricas atualizadas para os hipotensores mais prescritos para o
tratamento da hipertenso crnica. Crianas com hipertenso secundria devem ter a teraputica farmacolgica
adequada ao tratamento da doena de base. Aps a
instituio do Modernization Act pelo Food and Drug
Administration (FDA), houve um mpeto para o desenvolvimento de dados peditricos de eficcia e segurana
de medicamentos em geral, e de hipotensores especificamente33; estes dados, h muito esperados, tero efeito
positivo para o refinamento da introduo da teraputica
medicamentosa da hipertenso peditrica e demonstraro
quais as melhores classes de hipotensores para uso nas
diferentes condies associadas hipertenso arterial na
criana e no adolescente. A literatura peditrica envolvendo a utilizao de hipotensores ampla e a discusso
de cada classe em particular foge ao escopo deste artigo;
revises recentes sobre o assunto8,34 podem ser consultadas para informaes adicionais.
A crise hipertensiva
A crise hipertensiva pode ser classificada em urgncia e emergncia. A emergncia hipertensiva caracteriza-se por descompensao rpida de funes vitais
causada por grande elevao da PA em presena de leso
evidente e recente de rgos-alvo. Esta condio clnica
exige controle rpido dos nveis pressricos. A urgncia

hipertensiva se caracteriza por elevao tambm importante de presso arterial em paciente sob risco de evoluo
para leso progressiva de rgos-alvo, mas sem evidncia
de acometimento recente. Em termos prticos, a emergncia hipertensiva requer reduo imediata do nvel de PA,
enquanto a urgncia hipertensiva requer que se inicie uma
estratgia medicamentosa para que, sob monitorizao, a
presso arterial seja reduzida em 24-48 horas8,35.
Na emergncia hipertensiva, a reduo da PA deve
acontecer de maneira lenta e progressiva36,37 com reduo
de 30% do programado em 6-12 horas, 30% em 24 horas,
com ajuste final em 2-4 dias36. A reduo muito rpida de
presso arterial contra-indicada, pois leva hipotenso,
falncia de mecanismos auto-reguladores e possibilidade
de isquemia cerebral e visceral 37. A emergncia hipertensiva deve ser tratada com drogas por via parenteral,
enquanto a urgncia hipertensiva pode ser controlada com
os medicamentos por via oral38 usados para hipertenso
crnica. O medicamento mais utilizado em nosso meio
para o tratamento da emergncia hipertensiva o nitroprussiato de sdio, um agente vasodilatador de veias e
artrias, de ao instantnea e efeito efmero que evanesce em 30-60 segundos aps a parada de infuso. Recomenda-se iniciar com dose baixa de 0,5-1g/kg/minuto,
com aumento progressivo at 8g/kg/minuto, quando
necessrio8. Recomenda-se que o frasco e a linha de infuso do nitroprussiato permaneam encobertos durante a
infuso, pois o nitroprussiato sensvel luz. O nitro-

J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Junho de 2005

Tabela 5. Principais medicamentos e doses peditricas

utilizadas para controle da emergncia hipertensiva8.
Medicamento
Nitroprussiato
de sdio
Labetolol
Nicardipina
Hidralazina
Esmolol
Enalaprilato

Via
IV
IV
IV
IV
IM
IV
IV

DOSE
0,5-10g/kg/min

Incio da ao
Segundos

0,25-3mg/kg/h
5-10 minutos
1-3g/kg/min
Minutos
0,2-0,6mg/kg em bolo 10-30 minutos
IV ou via IM
100-500g/kg/min
Segundos
0,05-0,1mg/kg em bolo
15 minutos
(at 1,25mg/dose)
a cada 8-24h

prussiato metabolizado a cianeto, cianeto e tiocianeto

podem causar acidose metablica, confuso mental e
deteriorao do estado clnico, portanto administrao de
nitroprussiato por mais de 24 horas requer monitorizao
do nvel srico de cianeto37. Esta droga deve ser evitada
em adolescentes grvidas e em pacientes com hipoperfuso do sistema nervoso central35. Cuidado especial
necessrio tambm quando da administrao deste medicamento a pacientes com insuficincia renal. Recomenda-se
que imediatamente aps estabilizao do paciente e
controle inicial da presso arterial com nitroprussiato de
sdio seja associado hipotensor por via oral, para que a
reduo da dose do nitroprussiato se faa em vigncia do
mesmo e ocorra de maneira segura, mas rpida, evitandose assim a intoxicao por seus metablitos. importante
chamar a ateno que as diretrizes de 2004 enfatizam que
o tratamento da emergncia hipertensiva deva ser realizado somente com drogas de uso parenteral, como demonstrado na tabela 5.
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Endereo para correspondncia:

Vera Hermina Koch
E-mail:vkoch@terra.com.br