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Actualizaciones
Actualizacin en el diagnstico
y el tratamiento de la disfagia neurgena
M. Bernabeu Guitart, R. Terr Boliart y M. Martinell Gispert-Sach
Hospital de Neurorrehabilitacin. Fundacin Instituto Guttmann. Badalona. Barcelona. Espaa.
Puntos clave
Las cuerdas vocales verdaderas forman el ltimo nivel de
a disfagia se ha definido como un trastorno de la deglucin caracterizada por una dificultad en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde
la boca hasta el estmago1. Recientemente, han aparecido
otras definiciones que amplan las situaciones que incluimos
dentro de la palabra disfagia, al incluir aspectos conductua13
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La disfagia
neurgena la definiremos como
aquel trastorno
de la deglucin
que aparece en el
contexto de una
lesin del sistema
nervioso. Son
muchos los procesos neurolgicos que pueden
originar una disfagia neurgena
(tabla 1).
Anatoma de la deglucin
Para poder realizar una correcta evaluacin y tratamiento de
la disfagia es imprescindible conocer la anatoma y la fisiologa de la deglucin normal. Las reas anatmicas que participan en la deglucin son: la cavidad oral, la faringe, el
esfago y la laringe.
La cavidad oral se extiende desde los labios, en su parte
anterior, hasta la orofaringe, en sentido posterior, y en ella
se diferenciarn las siguientes estructuras: labios, dientes,
paladar duro, paladar blando, mandbula, suelo de la boca,
Dientes
Pilar anterior
Pilar posterior
Lengua
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lengua y pilares del velo del paladar. Entre los 2 pilares (anterior y posterior) se localizan las amgdalas palatinas. El paladar duro y el blando son las estructuras que separan la cavidad oral de la cavidad nasal (fig. 1).
La faringe se dirige desde la base del crneo en direccin
caudal hasta unirse con el esfago. En ella se pueden dividir
3 partes: nasofaringe (posterior a la cavidad nasal y por encima del paladar blando), orofaringe (posterior a la cavidad
oral) e hipofaringe, que es la porcin inferior que conecta
con el esfago a travs del msculo cricofarngeo. La pared
posterolateral de la faringe est formada por los msculos
constrictores superior, medio e inferior. Las fibras de estos
msculos nacen en estructuras seas y tejido blando que forman la pared anterior de la faringe (apfisis pterigoides del
esfenoides, paladar blando, base de la lengua, mandbula,
hueso hioides, cartlago tiroides y cartlago cricoides) para
desplazarse en sentido posterior e insertarse en el rafe medio.
El msculo constrictor inferior de la faringe tiene 2 porciones que se originan en el cartlago tiroides y cricoides,
respectivamente (tirofarngea y cricofarngea). Entre las fibras de la porcin tiroidea y el cartlago tiroides, a cada lado
de la lnea media, se originan unos espacios que reciben el
nombre de senos piriformes que finalizan caudalmente en la
porcin cricofarngea que constituye el esfnter esofgico
superior. La apertura de este esfnter permite el paso del bolo hacia el esfago.
El esfago es un tubo muscular colapsado de unos 2325 cm de longitud que desciende en sentido caudal por el
cuello, discurre posterior a la trquea y
entra en la caja torcica despus de
atravesar el diafragma para finalizar
en el estmago. En l hay 2 esfnteres,
uno superior y otro inferior que tiene
como funcin evitar el paso de aliLabio superior
mentos y secreciones cidas desde el
estmago al esfago. Esta estructura
anatmica tiene poca implicacin en la
Paladar duro
disfagia de origen neurolgico.
La laringe (fig. 2) se halla situada
anterior
a la hipofaringe en el extremo
Paladar blando
superior de la trquea suspendida por
los msculos que se insertan en el cartvula
lago hioides. Este rgano sirve como
sistema valvular que impide la entrada
del alimento en la va area durante la
deglucin. La estructura ms proximal
Mandbula
de la laringe es la epiglotis, que est
unida en su base al hueso hioides mediante el ligamento hioepigltico y al
Vestbulo de la boca
cartlago tiroides mediante el ligamento
tiroepigltico. El espacio que queda entre la raz o base de la lengua y la epi14
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cartilaginosos de la laringe son: el hueso hioides, la epiglotis, el cartlago tiroides, el cartlago cricoides y los cartlagos aritenoideos. Estos ltimos, en
nmero de dos, se articulan con la porcin posterosuperior del cartlago cricoides, y permiten el movimiento de las
cuerdas vocales verdaderas. Los componentes musculares que originarn este movimiento son el msculo cricotiValcula
roideo (desde la cara externa del cartlago cricoides hasta el borde caudal del
cartlago tiroides) que tensa las cuerdas
vocales, el msculo cricoaritenoideo
posterior (desde la cara posterior de la
Epiglotis
lmina del cartlago cricoides hasta la
apfisis muscular del cartlago aritenoides) que abduce las cuerdas vocales
Cuerdas vocales falsas
Laringe
verdaderas, el msculo cricoaritenoideo
lateral (desde el borde superior de la
porcin lateral del cartlago cricoides
Cuerdas vocales verdaderas
hasta la apfisis muscular del cartlago
aritenoides), cuya funcin es aducir las
cuerdas vocales cerrando la hendidura
gltica. Los cartlagos aritenoides tienen un movimiento anterior gracias a
Figura 2. Estructuras anatmicas que intervienen en la deglucin.
los msculos tiroaritenoideos lo que
contribuye al cierre de la glotis. Las
glotis es la valcula que, junto con los senos piriformes, forma
cuerdas vocales falsas se encuentran situadas por encima de
los espacios en los que el alimento puede quedar despus de
las cuerdas vocales verdaderas pero de forma paralela. El eshaberse disparado el reflejo deglutorio, con el consiguiente
pacio que queda entre ambas, bilateralmente, se denomina
riesgo de aspiracin posdeglutoria. Los componentes osteoventrculo larngeo. Las cuerdas vocales verdaderas forman el
ltimo nivel de proteccin de la va area antes de entrar en la
trquea.
TABLA 2. Control neurolgico de las aferencias en la deglucin
En el control sensitivo, sensorial y motor de la deglucin
intervienen
los siguientes pares craneales: el nervio trigmiAferencias
Inervacin
no o V par craneal, el nervio facial o VII par craneal, el nerSensibilidad general en los 2 tercios
Trigmino (V)
vio glosofarngeo o IX par craneal, nervio vago o X par craanteriores de la lengua
neal y nervio hipogloso o XII par. La distribucin sensitiva
Gusto en los 2 tercios anteriores de la lengua
Facial (VII)
y motora de estos nervios se expone en las tablas 2 y 3.
Sensibilidad general y gusto en el tercio
Glosofarngeo (IX)
Hay una modulacin suprabulbar de las fases oral y farnanterior de la lengua
gea con contribucin de la protuberancia, el mesencfalo, el
sistema lmbico y la corteza cerebral.
TABLA 3. Control neurolgico de las eferencias en la deglucin
Eferencias
15
Inervacin
Msculos masticatorios
Trigmino (V)
Facial (VII)
Lengua
Hipogloso (XII)
Glosofarngeo (IX)
Vago (X)
Esfago
Vago (X)
Fisiologa de la deglucin
normal
Clsicamente, se han descrito 4 fases en la fisiologa de la
deglucin:
1. Fase oral preparatoria en la que el alimento es manipulado con el fin de obtener la consistencia necesaria para la
deglucin.
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2. Fase oral en la que el bolo es conducido a la parte posterior de la lengua para desencadenar el reflejo deglutorio.
3. Fase farngea desde que se desencadena el reflejo deglutorio y paso del bolo por la faringe.
4. Fase esofgica, en la que el alimento es conducido desde la faringe al estmago a travs del esfago.
Estas fases han sido descritas con gran detalle por Logemann (1983, 1998)3.
Fase oral
Esta fase empieza cuando el bolo es recogido por la lengua,
cuya parte medial se eleva para presionarlo contra el paladar
duro4, y finaliza cuando se dispara el reflejo deglutorio. En
condiciones normales su duracin es de 1-1,5 s.
Una fase oral normal requiere un correcto funcionamiento
de la musculatura labial, para asegurar un buen sello y evitar
la salida del alimento; un movimiento lingual intacto para
propulsar el bolo en sentido posterior; una musculatura facial preservada para asegurar que el alimento no queda en el
vestbulo de la cavidad oral; un correcto funcionamiento de
la musculatura palatina, y la capacidad para respirar adecuadamente por la nariz5.
Fase farngea
Cuando se inicia la fase farngea, la lengua est retrada y presionando sobre el paladar duro, la masticacin cesa y se inhibe la respiracin. El reflejo deglutorio se dispara cuando el lmite anterior del bolo sobrepasa la base de la lengua. La fase
farngea de la deglucin empieza cuando el hioides y la laringe empiezan a elevarse y finaliza cuando el bolo pasa el esfnter cricofarngeo hacia el esfago. Los 4 procesos fisiolgicos
que acontecen en esta fase son disparados o programados en
el centro deglutorio localizado en el tronco del encfalo.
1. Cierre velofarngeo con el objetivo de prevenir la entrada del alimento en la nariz a travs de la nasofaringe.
2. Propulsin de la comida a travs de la faringe por accin
de la lengua seguida de un movimiento en sentido posterior
de la base de la lengua y la contraccin de la pared farngea6.
3. Proteccin de la va area debido el ascenso y el desplazamiento anterior de la laringe y a la accin de 3 sistemas
valvulares7,8: a) cierre de las cuerdas vocales verdaderas; b)
inclinacin anterior de aritenoides, y c) contraccin de las
cuerdas vocales falsas y cada hacia atrs de la epiglotis.
4. Relajacin del esfnter cricofarngeo.
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Fase esofgica
El tiempo de trnsito esofgico debe medirse desde que el
bolo entra en el esfago a travs del esfnter esofgico superior (cricofarngeo) hasta que entra en el estmago a travs
del esfnter esofgico inferior. Este tiempo suele oscilar entre 8 y 20 s. El desplazamiento del bolo se realiza gracias a
un movimiento peristltico, de modo que la onda peristltica
generada en la porcin ms proximal del esfago empuja el
alimento, de forma secuencial, en direccin caudal. Esta fase
apenas se altera en los diferentes procesos neurolgicos que
pueden ocasionar disfagia.
A modo de resumen y, tal como describe Logemann3, el tracto digestivo alto posee una serie de tubos y vlvulas. Los tubos
son la cavidad oral (horizontal) y la faringe (vertical). En ellos
hay una serie de vlvulas cuyo objetivo ser dirigir el alimento
en direccin correcta, aplicando la presin adecuada para su desplazamiento. Estas vlvulas se clasifican del siguiente modo:
1. Labios, cuya funcin es mantener la comida en la boca
evitando prdidas de alimento.
2. Porcin oral de la lengua, que puede contactar completamente con el paladar duro o blando y, de ese modo, enviar
el alimento en sentido posterior.
3. Regin velofarngea, que evita la entrada del alimento
en la cavidad nasal.
4. Laringe, cuya principal funcin es evitar que la comida
penetre en la va respiratoria y llegue a la trquea.
5. La base de la lengua y las paredes farngeas, responsables de generar una presin que empuje el bolo a travs de la
faringe.
6. Regin cricofarngea, que se abre de forma apropiada
para permitir el paso del bolo al esfago.
Exploracin de la deglucin
La disfagia neurgena incluye alteraciones en la fase oral preparatoria, oral y farngea de la deglucin. Los procedimientos
diagnsticos de la disfagia orofarngea debern cumplir 2 propsitos: el primero ser identificar anomalas anatmicas o fisiolgicas que ocasionan dificultad para deglutir, y el segundo
evaluar la efectividad de las intervenciones teraputicas que
permitan compensar los sntomas de disfagia y conseguir iniciar o mantener una alimentacin oral.
Para su diagnstico y evaluacin, utilizaremos, en primer
lugar, la exploracin clnica, que se completar con la video16
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Exploracin clnica
Con la exploracin clnica podremos evaluar las fases oral y
farngea de la deglucin (la esofgica escapar a esta exploracin). Esta exploracin proporciona al clnico evidencia
indirecta de que el paciente tiene una alteracin de la deglucin, pero no proporciona informacin fisiolgica. Es decir,
identifica signos y sntomas de disfagia, facilita la identificacin de pacientes con riesgo de aspiracin, ayuda a determinar la necesidad de vas alternativas de nutricin y, en ltimo trmino, orienta sobre la necesidad de exploraciones adicionales para mejorar el diagnstico y el tratamiento de la
disfagia9,10.
La exploracin clnica se divide en los siguientes apartados:
Historia clnica
La primera parte de la exploracin se basar en la recoleccin de informacin a partir de la revisin y/o la elaboracin
de la historia clnica. Se valorarn los siguientes puntos:
1. Estado cognitivo. Es fundamental la conducta y la capacidad del paciente para seguir rdenes verbales.
2. Estado respiratorio. Se recogern los antecedentes de
neumona, historia de ventilacin mecnica o intubacin,
cnula de traqueostoma, etc. Se comprobar si se observa
drenaje por el traqueostoma o por la cavidad nasal, y si
existe antecedente de aumento de las secreciones bronquiales. Se valorar la aparicin de tos o la ausencia de reflejo tusgeno.
3. Estado nutricional y la va de alimentacin que est siguiendo el paciente en el momento de la exploracin.
4. Medicacin. Se recogern los frmacos que alteran el
nivel de conciencia, como las benzodiacepinas, los antidepresivos, los antipsicticos o los antihistamnicos, as como
aquellos que alteran la fase oral de la deglucin, como los
anticolinrgicos, a consecuencia de la sequedad de boca, y
otros, como el baclofeno, que produce un retraso en el disparo del reflejo deglutorio.
5. Historia del problema de deglucin. Tiempo de evolucin: se observar si su progresin ha sido lenta o rpida, la
variacin del problema con el uso de diferentes consistencias, la sensacin de dificultad de paso del alimento en algn
punto y la aparicin de tos o sensacin de ahogo.
Estudio anatmico de la cavidad oral
Se examinar con detalle la existencia de cicatrices en la cavidad oral o el cuello y de asimetras en las estructuras que
intervienen en la deglucin: labios, paladar duro, paladar
blando, vula, fauces, pilar anterior y posterior, lengua, surcos laterales, mandbula, estado de denticin y secreciones
orales.
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Exploracin funcional
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la cnula durante la deglucin y unos segundos posdeglucin; de esta manera, el aire espirado contribuye a aclarar
los alimentos de la va area alta y permite conseguir normales presiones subglticas para favorecer el cierre de las cuerdas vocales.
En cada deglucin se valorarn los siguientes parmetros:
1. Masticacin y manipulacin de los alimentos (babeo).
2. Ascenso larngeo.
3. Regurgitacin nasal o traqueal.
4. Cualidad de la voz despus de la deglucin (aparicin
de voz hmeda).
5. Tos posdeglucin.
6. Existencia de residuo en la cavidad oral.
Todos ellos son indicativos de disfuncin en la deglucin.
Sern claros signos de sospecha de alteracin en la seguridad de la deglucin, la salida de contenido del bolo por la
nariz o traqueostoma, el cambio en la cualidad de la voz y la
tos despus de la deglucin.
La exploracin clnica de la deglucin, en muchos casos, permitir establecer el diagnstico de disfagia, la indicacin de inicio o mantenimiento de la alimentacin va
oral, el tipo de dieta que se debe seguir, las estrategias teraputicas que se debe introducir y la necesidad de efectuar otras exploraciones complementarias, como la videofluoroscopia, para establecer el diagnstico definitivo de
disfagia.
Es importante destacar que la exploracin clnica de la
deglucin no podr identificar todas las aspiraciones, puesto
que en pacientes con disfagia neurgena existe un 40% de
aspiradores silentes (no se desencadena tos refleja despus
de una aspiracin).
Exploracin videofluoroscpica
Es una exploracin radiolgica de baja irradiacin que
permite el anlisis, en tiempo real, de la propulsin del
bolo de la boca al esfago, detectar disfunciones en la fase oral y farngea de la deglucin, orientar el tratamiento
de la disfagia orofarngea y evaluar su utilidad11,12. Como
medio de contraste se utiliza bario o Gastrografn (empleado en nuestra unidad). Se administran bolos de diferentes volmenes (3, 5, 10, 15 y 20 ml) y consistencias
(lquido, nctar y pudding). Se realiza un estudio radiolgico en una proyeccin anteroposterior y otra lateral, registrando las imgenes en una cinta de vdeo. La exploracin se iniciar con bolos de 3 ml y se incrementar de
forma progresiva hasta 20 ml, empezando con una consistencia segura (pudding) para pasar, de forma progresiva,
a nctar y lquido (se parar la exploracin si aparece aspiracin o el paciente no colabora en la deglucin). La
categorizacin de los sntomas videofluoroscpicos se
efectuar siguiendo el protocolo propuesto por Logemann, que define sntomas de disfuncin en las fases oral
y farngea13,14.
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Fase oral
1. Regurgitacin nasofarngea que se produce como consecuencia de un inadecuado sello velofarngeo o de una incapacidad del bolo para atravesar el esfnter esofgico superior, con lo que asciende a la nasofaringe.
2. Residuo valecular (fig. 3) que se produce por una reduccin del movimiento posterior de la base de la lengua. Si
es significativo, se traducir en un riesgo de aspiracin durante la respiracin posdeglutoria.
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Figura 4. Aspiracin.
3. Residuo en la cavidad farngea despus de la deglucin. Despus de una deglucin normal puede existir un mnimo residuo en la faringe, aunque es inhabitual. La acumulacin de parte del bolo en los senos piriformes se debe a
una disminucin de la fuerza de contraccin de las paredes
farngeas (propulsin). En estos casos, la proyeccin anteroposterior nos permite evaluar la existencia de una asimetra
en el residuo farngeo, lo que supone un riesgo de aspiracin
despus de la deglucin.
4. Penetracin/aspiracin. La penetracin se define como el
paso de contenido del bolo al vestbulo larngeo por encima de
las cuerdas vocales. Cuando el contenido alimentario atraviesa
las cuerdas vocales y entra en la va area se habla de aspiracin. Ambos son sntomas de diversas disfunciones deglutorias.
La penetracin puede producirse si la laringe asciende
inadecuadamente y deja la entrada de la va area parcialmente abierta, o bien si existe una disfuncin en el cierre de
la va area por parte del cartlago aritenoideo.
Las aspiraciones pueden producirse antes, durante o despus de la deglucin. Cuando la aspiracin se produce antes,
la causa es la cada del bolo a la hipofaringe antes de que se
dispare el reflejo deglutorio; si la aspiracin se produce durante (fig. 4), se debe a un cierre insuficiente de la va area durante la contraccin farngea; pero cuando la aspiracin se
produce despus de la deglucin, es secundaria a la acumulacin del residuo farngeo que se podr aspirar en la siguiente
deglucin. En este ltimo caso, se completar la exploracin
con la proyeccin anteroposterior, evaluando el residuo farngeo despus de la deglucin y las aspiraciones posdeglucin.
5. Tiempo de trnsito farngeo que, normalmente, es inferior a 1 s.
6. Anomalas en la apertura del esfnter esofgico superior.
Se ven, en la videofluoroscopia, como defectos de replecin
en la pared posterior de la faringe y se denominan barras del
19
Tratamiento de la disfagia
neurgena
Las tcnicas para
el tratamiento de
la disfagia se clasifican en 2 grupos: compensatorias y teraputicas 16 (tabla 4).
Las estrategias
compensatorias
no requieren la
colaboracin del
paciente, son ti-
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Tcnicas compensatorias
Posturales
Volmenes y
consistencias
TABLA 5. Volmenes
(tablas 5 y 6)
2,5 ml
Restringir vol5 ml (cuchara caf rasa)
menes y consis10 ml (cuchara sopera rasa)
tencias es, gene15 ml
ralmente, la estra20 ml
tegia de ms fcil
aplicacin. En general, los alimentos de mayor consistencia y ms homogneos (tipo yogur) previenen la aspiracin, mientras que los lquidos finos la favorecen. En caso de insuficiente apertura
del esfnter esofgico superior, el lquido fino puede ser ms
fcil de deglutir; sin embargo, un residuo puede causar fcilmente aspiracin posdeglutoria. En cualquier caso, nos basamos en la evaluacin mediante videofluoroscopia, que determina las consistencias y los volmenes seguros.
Para la hidratacin se utiliza agua con espesante, gelatinas
u otros productos comerciales de consistencia similar. Los
alimentos tambin se pueden espesar con pur, harina de
maz, pan rallado, etc. Para disminuir la consistencia se utilizan caldos o zumos.
La mezcla de lquidos y slidos (sopa de pasta, fruta jugosa) favorece la aspiracin, como tambin es el caso de los
alimentos que se desprenden en trozos (arroz suelto).
Tratamiento previo del paciente, regulacin del entorno
y presentacin del alimento
La alerta y la cooperacin por parte del paciente son prerrequisitos necesarios, ya que el sopor o el rechazo a comer
pueden incrementar el riesgo de aspiracin18,19. Debe tenerse en consideracin los problemas cognitivos, perceptivos,
prxicos, sensitivos y motores. En la demencia, se requiere
una orientacin a la actividad mediante estmulos pertinentes. Citamos las recomendaciones aplicables generalmente a
todos los pacientes con disfagia:
1. Mantener un ambiente tranquilo (apagar la televisin,
evitar los ruidos).
2. Concentrarse en el acto de comer.
3. Correcta sedestacin.
4. Evitar hablar y rer mientras se come. Evitar las comidas en grupo ruidoso.
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Lquido
Dieta normal
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Maniobra
Accin
D. supragltica
D. supersupragltica
D. de esfuerzo
Maniobra de Mendelsohn
Deglucin descoordinada
Maniobra de Mendelsohn
Mejora de la coordinacin
Estn indicados en alteraciones de las fases oral y oral preparatoria, as como en algunos aspectos de la fase farngea. Su eficacia en enfermedades progresivas es limitada. Los ejercicios
tienen por objeto mejorar el tono, la sensibilidad y la movili-
Labios y mejillas
Mmica facial
Extensin y redondeo de labios
Cierre contrarresistencia (pantalla oral)
Hinchar y succionar mejillas
Lengua
Protrusin y retraccin
Movimientos laterales
Elevacin y descenso del pex
Elevacin del dorso
(chasquidos linguales)
Elevacin posterior (fonemas velares)
Rotacin entre labios y dientes
Control fino
Base de la lengua
Deglucin de esfuerzo
Movilidad de la lengua
Elevacin larngea
Avance larngeo
y apertura del EES5
Tcnicas teraputicas
Maniobras deglutorias (tabla 7)
Su objetivo es el control voluntario sobre determinados aspectos de la deglucin. Exigen capacidad de seguir instrucciones secuenciadas y de realizar un esfuerzo muscular. Pueden utilizarse como tcnica compensatoria pero, al mismo
tiempo, permiten ejercitar la musculatura en la deglucin de
alimentos o de saliva.
1. Deglucin supragltica:
Inspirar profundamente y aguantar el aire.
Continuar aguantando el aire mientras se deglute.
Toser o espirar inmediatamente despus de la deglucin.
2. Deglucin supersupragltica:
Inspirar y aguantar el aire fuertemente, empujando hacia abajo.
Seguir aguantando el aire empujando hacia abajo mientras se deglute.
Toser o espirar despus de la deglucin.
3. Deglucin de esfuerzo: al tragar, apretar con fuerza con
todos los msculos.
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