ENTREVISTA PSICOLGICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES

DATOS GENERALES
1.- Nombre: ______________________________________________________________
2.- Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________
3.Edad:
______________________________
_____________________________

Sexo:

4.- Direccin y telfono: ____________________________________________________

5.Grado
escolar:
________________________________________

__________

Escuela:

6.- Motivo de consulta: _____________________________________________________

I: HISTORIA FAMILIAR
1.- Padre: ________________________________________________ Edad: __________
Ocupacin:
_____________________________ASdicciones:________________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva. Comunicacin: mucha, poca. Nada.

2.- Madre: _______________________________________________ Edad: __________

Ocupacin: _____________________________Adicciones:________________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva. Comunicacin: mucha, poca. Nada.
3.- Relacin de pareja: buena, regular, mala. Separados, divorciados, casados, unin libre
Especificar: ______________________________________________________________
4.- Hermanos: sexo y edad: _________________________________________________
________________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano): estable, inestable, conflictiva. Comunicacin:
mucha, poca, nada.
5.- Antecedentes familiares:
Mdicos: ________________________________________________________________
Psiquitricos: _____________________________________________________________
Txicos: _________________________________________________________________

6.Reaccin
de
los
_________________________

padres

ante

la

problemtica

del

menor:

________________________________________________________________________

II. HISTORIA PERSONAL

1.- Antecedentes:
Embarazo: ___________________________Hijo deseado: Si _____No ____
Dificultades prenatales (mdicas, intentos de aborto, psicolgicas):__________________
_______________________________________________________________________
Periodo perinatal: Parto: ___________________________________________________
(Normal, anoxia, problemas con el cordn umbilical, placenta, malformacin, ictericia,
preclamsia materna).
Peso al nacer: ____________________ Talla al nacer: ____________________________
Lactancia materna hasta
_____________meses.

los

___________meses,

con

bibern

hasta

los

Tipos de semislidos introducidos: ___________________________________________

Tipos de slidos introducidos: _______________________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao: ________________________
________________________________________________________________________
Dificultades para dormir: ___________________________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: _________________ Edad al ponerse de pie: ______________________
Edad al caminar: ____________________ Inicio del lenguaje: ______________________
Enfermedades mdicas: ____________________________________________________
Hospitalizacin
y
___________________________________________________

cirugas:

Problemas visoperceptivomotores: ____________________________________________

2. Antecedentes escolares:
Nivel escolar: ____________ Escuela: ________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?_______________________________

________________________________________________________________________
Problemas escolares, acadmicos o conductuales: _______________________________
Qu
le
gusta
ms
de
____________________________________________

la

escuela?:

Qu
no
le
gusta
de
______________________________________________

la

escuela?:

Cmo es con las tareas?: __________________________________________________

Cmo maneja los tiles escolares?: _________________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura o clculo?: _____________________
________________________________________________________________________
Cmo
se
relaciona
con
________________________________________

su

maestro/a?:

Cmo se relaciona con sus compaeros?: _____________________________________

3. Aspectos de socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad?: Si___________________ No ________________________
Es comunicativo, poco comunicativo?
Participa en grupo o muestra tendencia al aislamiento?
Pasivo o agresivo?
Dependiente o independiente?
De
qu
edad
son
los
____________________________

nios

con

Qu
hace
con
los
nios
____________________________________
Cmo
se
relaciona
con
_________________________________

los

Por
qu
cosas
se
pelea
______________________________________

los

de

que
su

nios

se
mismo

sexo?:

otro

sexo?:

de

con

relaciona?:

otros

Qu
lo
hace
________________________________________________________

nios?:
feliz?:

Qu lo entristece?: _______________________________________________________
Qu
lo
___________________________________________________________

enoja?:

Sobre
qu
aspectos
____________________

de

la

vida

pregunta

con

mayor

frecuencia?:

________________________________________________________________________
Qu tan bien se baa,
____________________

se

viste,

come,

duerme

en

la

actualidad?:

________________________________________________________________________

4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?: _______________________________________
Qu hace cuando est solo?: _______________________________________________
Qu no le gusta hacer?: ___________________________________________________
Qu
tipo
de
deportes
_____________________________________________
Cules
son
sus
____________________________________________

le
juegos

Qu
programas
de
____________________________________________

gustan?:
favoritos?:

televisin

ve?:

Hace algn quehacer en casa?_______ Qu?: ________________________________

5. Desarrollo psicosexual:
Destete:
__________
Qu
____________________________

tipo

de

alimentos

Alguna
vez
ha
dejado
________________________________________
Control anal: Vesical
_________________

diurno:

de

_________________

prefiere?:
alimentarse?:

Vesical

nocturno:

Tcnica: ____________________
Qu reacciones posee ante la defecacin?: asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado.
Succin del dedo: ________________ Masturbacin: _____________________________
Con quin duerme?: ______________________________________________________
Alguna
vez
ha
observado
_____________________________________
Qu
conocimientos
tiene
______________________________

acerca

actos
de

la

sexuales?:
sexualidad?:

Informacin
sexual
adquirida
_________________________________________

fuentes:

________________________________________________________________________
Pre adolescencia y adolescencia:
Menarqua: ________________________experiencia: ____________________________
Polucin (expulsin del semen de manera involuntaria): _______ Experiencia:
__________
Fue informado/a?, por quin?: _____________________________________________

Reacciones emocionales propias de la adolescencia:

Tmido o extrovertido
Tranquilo, mal humorado, lbil o ansioso
Noviazgo: __________________
Aceptacin
o
restriccin
_________________________________

familiar

ante

el

noviazgo:

6. Sntomas neurticos:
Pesadillas: ___________________ Terrores nocturnos: ___________________________
Sonambulismo: ________________Berrinches: _________________________________
Enuresis: _____________________Encopresis: _________________________________
Onicofagia (comerse
_____________

las

uas):

____

Tricotilomana

(arrancarse

Problemas
de
_____________________________________________________

los

pelos):
lenguaje:

Tics:
_______________________
_________________________________

Convulsiones:

Robo: ______________________ Mentira: _____________________________________

7. Castigos:
Quin
es
el
responsable
______________________________________
Qu
comportamientos
le
____________________________________

de
molestan

la

disciplina?:
al

nio?:

________________________________________________________________________
Qu
tipo
de
castigos
___________________________________

utiliza

frecuentemente?:

8 Observaciones finales:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________